CC BY
34
Л.А. Эфрос,
к.м.н., ассистент кафедры госпитальной терапии № 2 ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, г. Челябинск, Россия, [email protected]
УТИЛИТАРНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ГРУППЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
УДК 614.2
Эфрос Л.А. Утилитарный анализ эффективности медицинской помощи в группе больных после коронарного шунтирования (ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, г. Челябинск, Россия)
Аннотация. В основу исследования положен анализ регистра больных, прооперированных по поводу ИБС за период 2000-2009 гг. в Челябинском межобластном кардиохирургическом центре на базе Челябинской областной клинической больницы. Утилитарный анализ в кардиохирургии может сыграть решающую роль при принятии организационных, клинических и финансовых решений. Цель — провести клинико-экономический анализ с применением показателя полезности («utility») DALY's (disability adjusted life years) в группе больных ИБС после коронарного шунтирования. Результат — полученные значения позволили сделать вывод, что при уменьшении степени утраты трудоспособности продолжительность потенциально качественной жизни увеличивается.
Ключевые слова: инвалидность, экономическая эффективность, ДАЛИ, коронарное шунтирование.
Актуальность
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают ведущее место в структуре заболеваемости, инвалидности и смертности населения индустриально развитых стран мира, нанося тем самым значительный социальный и экономический ущерб современному обществу [1, 2, 10, 11].
Несмотря на успехи, достигнутые в медикаментозном лечении ишеми-ческой болезни сердца (ИБС), не уменьшается потребность в хирургическом лечении, особенно в таких наиболее сложных и дорогостоящих операциях, как операции коронарного шунтирования (КШ) [3, 4].
По мере дальнейшего развития коронарной хирургии перед кардиохирургами встает обширный перечень вопросов, касающихся эффективного лечения. В первую очередь это вопросы прогнозирования как самой жизни, так и ее качества, а также трудовой деятельности оперированных больных, управление которыми может улучшить прогноз и оптимизировать результаты лечения [12, 13].
Рынок медицинских товаров и услуг значительно отличается от обычного товарного рынка, где спрос и предложение регулируются ценовым механизмом, в этих условиях данные экономической оценки эффективности того или иного вмешательства служат основным источником информации при принятии решения о размещении ресурсов в здравоохранении [7].
Л.А. Эфрос, 2013 г.
Клинико-экономический анализ — это относительно новая сфера клинических исследований. Необходимость экономического анализа эффективности медицинских вмешательств определяется несколькими причинами: быстрые темпы роста стоимости лечения, появление альтернативных методов лечения одного и того же заболевания, существующее отставания финансирования высокотехнологичных и дорогостоящих методов лечения от темпов их создания [9].
В Российской Федерации (РФ) рекомендуются 5 основных видов экономической эффективности оценки качества медицинских технологий. К ним относятся анализ стоимости болезни, анализ минимизации стоимости (cost minimization analysis), стоимостной анализ эффективности (cost effectiveness analysis), стоимостной утилитарный анализ (cost utility analysis) и стоимостной анализ прибыли (cost benefit analysis) [5, 6].
Одним из основных методов клинико-эко-номического анализа является анализ «затраты—полезность» (утилитарность, ценность). Понятие «утилитарный метод определения качества жизни» было предложено G.Torrance в 1987 году. По его теории, человеческая жизнь может рассматриваться как состоящая из двух компонентов: количество жизни и качество жизни. Количество жизни — это число лет от рождения до смерти. Качество жизни — это качество в каждой точке времени от рождения до смерти [14]. При этом наиболее часто используется интегральный показатель — сохраненные годы качественной жизни КВАЛИ (QALY) и годы жизни с учетом нетрудоспособности с оценкой результата в ДАЛИ (DALY или disability adjusted life years) [8].
По данным литературы, применение стоимостного утилитарного анализа в кардиохирургии может сыграть решающую роль при принятии организационных, клинических и финансовых решений [15].
Показатель DALY, известный в здравоохранении РФ как показатель «Глобальное
Бремя Болезни» (ГББ), учитывает потери лет здоровой жизни в результате преждевременной смерти либо в результате наступления временной нетрудоспособности и инвалидности. Параметр DALY определяет годы жизни с учетом нетрудоспособности, то есть число лет «неполноценной жизни». При этом чем выше уровень потери трудоспособности у человека, тем количество неполноценных лет будет больше.
Цель исследования — провести клини-ко-экономический анализ с применением показателя DALY's (disability adjusted life years) в группе больных ИБС после коронарного шунтирования.
Материалы и методы
В основу положен анализ материалов регистра больных, прооперированных по поводу ИБС в Челябинском межобластном кардиохирургическом центре (ЧМКЦ) на базе Челябинской областной клинической больницы. Учитывали данные 2398 больных, которым было выполнено КШ по поводу ИБС в 2000-2009 гг., в том числе 2169 (90,5%) мужчин и 229 (9,5%) женщин. Средний возраст больных на момент операции составил 54,8+6,3 года: у мужчин — 54,5±5,8 лет, у женщин — 57,4±7,1 года.
Сведения о состоянии здоровья больных получены на основании жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, физикального осмотра, клинико-инструментального исследования, анализа медицинской документации, материалов отдела адресно-справочной работы УВД России по Челябинской области, материалов ФГУ «Главного бюро медико-социальной экспертизы по Челябинской области» и отражены в «Карте сбора информации о больном ИБС после реконструктивной операции на сосудах сердца».
Для проведения клинико-экономического исследования использовали один из основных методов — анализ «затраты—полез-ность» с оценкой результатов в единицах DALY (disability adjusted life years).
600 500 400 300 200 100 0
■ 337
' /
178/ 266
> 228
54 53 66 1 1 7
27 .___^ 130 » 52 *э4 Iii
п/операции всего до операции
2000 2002 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Рис. 1. Состояние инвалидности больных ИБС после КШ за 2000-2009 гг. (п=2398)
есть нет
Инвалидность до операции
Инвалидность после операции
Рис. 2. Распределение больных ИБС после КШ до и после операции за 2000-2009 гг.
(п=2398)
Статистическую обработку данных выполняли с пакета прикладных программ «Statisti-ca for Windows», версии 7.0 (Stat Soft, США).
Результаты и обсуждение
Ежегодно растет число выполняемых кар-диохирургических вмешательств у больных ИБС. Вместе с тем остается актуальным вопрос о социальной значимости результатов коронарного хирургического лечения. Изучение состояния инвалидности больных ИБС после КШ показало, что вместе с увеличением количества операций растет инвалидность, рис. 1.
Проведенное исследование у больных ИБС после КШ за период 2000-2009 гг.,
показало, что в 34,5% на операцию направляются больные ИБС, имеющие инвалидность в анамнезе, рис. 2.
При анализе материалов регистра в отдаленном периоде (от 1 года до 10 лет) подавляющее большинство пациентов, перенесших КШ, признаны нетрудоспособными. Процент больных ИБС, ставших после КШ инвалидами, увеличился на 26%. В отдаленном периоде доля лиц, имеющих инвалидность, составила 65,5%, рис. 2.
Анализ возрастно-половой характеристики больных ИБС после КШ показал, что в III группе инвалидности преобладают лица среднего возраста (45-55 лет), у мужчин в 48%, женщин в 50,8% по сравнению c инва-
Менеджер
Таблица 1
Возрастно-половая характеристика больных ИБС после КШ (n=1450)
I группа (п=10)
II группа (п=783)
III группа (п=657)
абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %
<34 1 10 0 0 4 0,5 0 0 3 0,5 0 0
35-44 1 10 0 0 35 5,0 1 1,3 51 8,6 3 4,6
45-54 2 20 0 0 257 36,5 12 16,6 284 48 33 50,8
55-64 3 30 0 0 330 46,8 48 61,5 222 37,5 23 35,4
>65 3 30 0 0 79 11,2 16 20,5 32 5,4 6 9,2
Всего 10 100 0 0 705 100 78 100 592 100 65 100
Таблица 2
Социально-трудовой статус больных ИБС после КШ в группе инвалидов
| I группа (п=10) | II группа (п=783) III группа (п=657) |
Трудоспособность у мужчин
<60 лет 6 (60%) 494 (63,1%) 500 (76,1%)
>60 лет 4 (40%) 211 (26,9%) 92 (14,0%)
Трудоспособность у женщин
<55 лет 14 (1,8%) 36 (5,5%)
>55 лет 64 (8,2%) 29 (4,4%)
лидами II группы, где пик инвалидности приходится на старший возраст (55-64 года), у мужчин он составил 46,8%, у женщин — 61,5%, табл. 1.
Изучение социально-трудового статуса позволило выявить в группах инвалидов количество лиц, относящихся к трудоспособному населению, табл. 2.
По показателям трудоспособности в III группе инвалидности преобладают лица, способные к активной деятельности, у мужчин — 76,1%, у женщин — 5,5%
Как известно, различные группы инвалидности устанавливаются больным в зависимости от степени утраты трудоспособности. Больные, получающие I и II группы инвалидности, нетрудоспособны или их трудоспособность резко ограничена. В таблице 3 приведены критерии определения групп инвалидности с описанием критериев жизнедеятельности и указанием степени выраженности нарушений и утраты трудоспособности в процентах.
По нашему мнению, расчет интегрального показателя DALY целесообразно применить лишь к рабочей группе — инвалидам III группы.
Значение DALY определяется по формуле, рекомендованной ВОЗ (1994):
DALY =
[D)[Ce-(ßa))
(ß+r )2
{er(ß+r)L[1 + (ß+r )(L+a)]
-[1 +(r+в) а)]},
где D — весовой коэффициент заболевания или степень болезни (страдания), то есть коэффициент, характеризующий степень потери трудоспособности и находящийся в диапазоне от 0 (полное здоровье) до 1 (смерть); С — const = 0,16243 (согласно методике ВОЗ (1994));
е — const = 2,71; в — const = 0,04;
а — возраст начала заболевания или возраст, в котором наступила смерть от заболе-
м
м
м
Критерии определения групп инвалидности
Таблица 3
Группа Степень Степень утраты
инвалид- Категории жизнедеятельности выраженности трудоспособности
ности нарушений (в %)
I
группа
II
группа
III группа
Резко выраженное ограничение одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетания:
• способности к самообслуживанию 3 степени;
• способности к передвижению 3 степени;
• способности к ориентации 3 степени;
• способности к общению 3 степени;
• способности контроля за своим поведением 3 степени
Выраженное ограничение одной из следующих категорий из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетания:
• способности к самообслуживанию
2 степени;
• способности к передвижению 2 степени;
• способности к трудовой деятельности
3 и 2 степеней;
• способности к обучению 3 и 2 степеней;
• способности к ориентации 2 степени;
• способности к общению 2 степени;
• способности контролировать свое поведение 2 степени
Умеренно выраженное ограничение одной из следующих категорий из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетания:
• способности к самообслуживанию 1 степени;
• способности к передвижению 1 степени;
• способности к обучению 1 степени;
• способности к ориентации 1 степени;
• способности к общению 1 степени;
• способности контролировать свое поведение 1 степени
Третья степень -
неспособность к трудовой деятельности
Вторая степень —
способность к выполнению трудовой
деятельности в специально созданных условиях с использованием вспомогательных средств и (или)
специально оборудованного рабочего места, с помощью других лиц
Первая степень —
способность к выполнению трудовой деятельности при условии снижения квалификации или уменьшения объема производственной деятельности, невозможности выполнения работы по своей профессии
Полная утрата способности к трудовой деятельности, в том числе в специально созданных производственных или иных условиях труда;
100% утрата профессиональной трудоспособности
Частичная утрата трудоспособности,
Выполнение профессионального труда (работы) лишь в специально созданных
производственных условиях труда; от 70 до 90% утраты профессиональной трудоспособности
Частичная утрата трудоспособности,
выполнение профессионального труда с выраженным
снижением квалификации либо с уменьшением объема выполняемой работы; от 40 до 70% утраты профессиональной трудоспособности
Примечание: Таблица составлена на основе Положения о порядке установления врачебно-трудовыми экспертными комиссиями степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах работникам, получившим увечье, профессиональное заболевание либо иное повреждение здоровья, связанное с исполнением им трудовых обязанностей, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 23 апреля 1994 года, № 392.
Таблица 4
Расчет показателя DALY для инвалидов III группы
Возраст Весовой коэффициент Число лет жизни, которые Показатель DALY,
начала заболевания, характери- осталось прожить человеку число лет «неполно-
заболева- зующий степень потери от возраста а (Ь) ценной жизни»
ния (а) трудоспособности (D) мужчины женщины мужчины женщины
30 лет 0,70 34,60 45,78 8,95 9,05
0,65 -//- -//- 8,31 8,41
0,60 7,67 7,76
0,55 -//- 7,03 7,11
0,50 6,39 6,47
0,45 -//- 5,75 5,82
0,40 -//- -//- 5,11 5,17
40 лет 0,70 26,99 26,70 7,45 7,65
0,65 -//- -//- 6,92 7,10
0,60 6,39 6,56
0,55 -//- -//- 5,85 6,00
0,50 5,32 5,46
0,45 -//- -//- 4,79 4,92
0,40 -//- -//- 4,26 4,37
50 лет 0,70 19,96 27,94 5,76 6,09
0,65 -//- -//- 5,35 5,66
0,60 4,94 5,22
0,55 -//- -//- 4,53 4,79
0,50 4,12 4,35
0,45 -//- -//- 3,70 3,92
0,40 3,29 3,48
вания; год начала анализа состояния здоровья (5-й, 10-й и т.п.); r — ставка дисконтирования; L — число лет жизни, которые осталось прожить человеку, от возраста а (как возраста начала заболевания).
Применение дисконтирования означает, что потеря здоровья из-за болезни или инвалидности может распространяться на будущие годы, поэтому необходимо оценить будущие потери в режиме настоящего времени. В работах, содержащих расчет DALI [42а], ставка дисконтирования составляла 3%. Поскольку при вычислениях используются таблицы смертности, нам представляется более логичным принять значение ставки дисконтирования, равное 10% годовых. Так как в таблицах
смертности и коммунитационных чисел по населению РФ в 2005 году уже была принята норма доходности 6%, а в аналогичных таблицах 2008 года она составила 7%.
Проведем соответствующие расчеты для инвалидов III группы, используя формулу 1. Расчеты будем проводить для возрастной категории 30, 40 и 50 лет (а) как для мужчин, так и для женщин. Значение весового коэффициента заболевания (D) будет меняться от 0,7 до 0,4 с интервалом 0,05. Ставка дисконтирования принимается нами на уровне 10% годовых (r). Число лет жизни, которое осталось прожить человеку от возраста а (начала заболевания), берется из таблицы смертности населения России для календарного года 2008.
В качестве примера рассмотрим следующую ситуацию. У пациента в возрасте 40 лет было обнаружено заболевание и проведено оперативное вмешательство (АКШ). После чего он получил III группу инвалидности. Степень утраты им трудоспособности составила 70%. Ожидаемая продолжительность предстоящей жизни в возрасте 40 лет в соответствии с данными таблицы смертности 26,99 лет.
В данном расчете значение DALY составит 7,45 года.
Расчет показателя DALY для инвалидов III группы различных возрастных категорий и с разной степенью утраты трудоспособности представлен в таблице 4.
Как видно из приведенных расчетов, при снижении степени утраты трудоспособности с 70 до 40%, число лет «неполноценной жизни» значительно сокращается по каждой возрастной категории. Можно предположить, что в случае прохождения реабилитации и санаторно-курортного лечения увеличение трудоспособности хотя бы на 1% приведет к снижению числа лет «неполноценной жизни». При изменении шага расчета с 1 до 5% и изменении степени утраты трудоспособности
с 70 до 65% количество лет «неполноценной жизни» сократится с 7,45 лет до 6,92 лет у мужчин и 7,65 лет до 7,10 лет у женщин. Таким образом, продолжительность потенциально качественной жизни увеличится более чем на 6 месяцев (у мужчин на 6,4 мес., у женщин на 6,6 мес., соответственно).
Выполненный анализ подтверждает обоснованность использования подхода «затра-ты-полезность» в сфере организации и планирования здравоохранения. Полученные значения показателя DALY сравнимы с будущей ценностью выигрыша здоровья больных инвалидов ИБС после КШ.
Работников системы здравоохранения интересуют такие показатели, как потерянные годы потенциально активной жизни, снижение трудового потенциала, показатели полезности. Проведенные исследование и расчеты доказывают эффективность восстановительного этапа лечения и целесообразность создания реабилитационного модуля. Представленные расчеты позволяют определить тяжесть последствий данной отдельной нозологии для сферы здравоохранения и общества в целом.
Литература
1. Авалиани В.М. Особенности аортокоронарного шунтирования у больных системным атеросклерозом. — Архангельск: СГМУ, 2007. — 223 с.
2. Акчурин P.C., Беляев A.A., Ширяев A.A. и др. Минимально инвазивные операции коронарного шунтирования//Хирургия. — 2001. — № 1. — С. 12-17.
3. Бокерия Л.А. Оптимизация расчета потребности кардиохирургической помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями//3дравоохранение Российской Федерации. — 2008. — № 4. — С. 25-27.
4. Дебейки М., Гетто-младший А. Новая жизнь сердца//Пер. с англ./Под ред. член-корр. РАМН проф. Р.С. Акчурина. — М.: ГЭОТАР медицина, 1988. — 500 с.
5. Кучеренко В.З, Вялков А.И.,Таранов А.М., Воробьев П.А., Якимов A.C., Авксентьева М.В, Шашкова Г.В., Новолодский В.М. Основы стандартизаций в здравоохранении в условиях обязательного медицинского страхования. — М.: «БИМПА», 2000. — C. 307-336.
Э-
6. Методические рекомендации по оценке экономической эффективности лечебно-профилактической помощи. — М., Минздрав РФ, 1983.
7. Орлов В.А., Гиляревский С.Р. Экономическая оценка эффективности лечения// Здравоохранение Российской Федерации. — 1997. — №2. — С. 13-16.
8. Решетников А.В, Шамшурина Н.Г., Алексеева В.М, Кобяцкая Е.Е, Жилина Т.Н. Применение клинико-экономического анализа в медицине (определение социально-экономической эффективности): учебное пособие/Под ред. А.В. Решетникова.
— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 179 с.
9. Ступаков И.Н., Самородская И.В. Доказательная медицина и сердечно-сосудистые заболевания/Под ред. Л.А.Бокерия. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2006. — 256 с., иллюстр.
10. Харченко В.И, Какорина Е.П, Корякин М.В. и др. Смертность от болезней системы кровообращения в России и в экономически развитых странах. Необходимость усиления кардиологической службы и модернизации медицинской статистики в Российской Федерации//Российский кардиологический журнал. — 2005.
— № 2.
11. Чазов Е.И. Пути снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний// Терапевтический архив. — 2008. — № 8. — С. 11-16.
12. Шевченко ЮЛ, Шихвердиев Н.Н, Оточкин А.В. Прогнозирование в кардиохирургии. — СПб.: Питер Паблишинг, 1998.
13. LerroniL.I. Risk adjustment for medical effectiveness research: an overview of conceptual and methodological consideration//Journal of the Investing in Medicine. — 1995. — V. 43. — P. 36-43.
14. Torrance G.W. Utility approach to measuring health related quality of life//Jour-nal of Chronic Disease. — 1987. — V. 40. — P. 593-600.
15. Weinstein M.S., KamietM.S., Russell L.B. Recommendations of the panel on cost effectiveness in health and medicine//Journal of the American Association of Medicine. — 1996. — V. 276. — P. 1253-1258.
UDC 614.2
Efros L.A. Utilitarian analysis of the health care effectiveness in the group of patients with disabilities after coronary bypass surgery («Chelyabinsk State Medical Academy» of Federal Agency for Healthcare and Social Development the Russian Federation, Chelyabinsk, Russia)
Summary. The research is based on the analysis of the register of patients operated on for CHD in the period 2000-2009 in Chelyabinsk interregional cardiac center on the basis of the Chelyabinsk Regional Clinical Hospital. Utilitarian analysis of cardiac surgery may play a crucial role in making organizational, clinical and financial decisions. The purpose — to carry out clinical and economic analysis with the use of the utility index («utility») DALY's (disability adjusted life years) in patients with coronary artery disease after coronary bypass surgery. The result — the values obtained allowed to conclude that a decrease in the degree of disability potentially duration of the life quality increases.
Keywords: disability, economic efficiency, DALY, coronary bypass surgery.
