CC BY
40
Евразийский Союз Ученых (ЕСУ) # 10 (19), 2015 | МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
73
устойчивость патогенной микрофлоры к
АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ХИРУРГИЧЕСКИМ СЕПСИСОМ.
Гребенюк В.В.1, Ковтунов К.А.2, Назаров А.А.3, Чумаченко И.В.4
1ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, г. Благовещенск,
кафедра анатомии и оперативной хирургии. 2ГАУЗ АО «АОКБ» урологическое отделение, г. Благовещенск.
3 ГБУЗ «Городская клиническая больница», отделение платных услуг
4 Филиал №3 ФГКУ «301 ВКГ» МО РФ, (Амурская обл., г. Белогорск).
АННОТАЦИЯ
Цель. Изучить в динамике антибиотикорезистентность микрофлоры биологических жидкостей у больных хирургическим сепсисом.
Метод. Проведен ретроспективный анализ 363 историй болезни пациентов с хирургическими инфекциями, госпитализированными в «МУЗ городская клиническая больница» (корпус 1 и 3) г. Благовещенска и Амурской Областной клинической больницы за период 1985 по 1996 гг. и 1997 по 2014 гг., а также архивных материалов бактериологических лабораторий.
Результат. Изучен спектр микроорганизмов, выделяемых при микробиологическом исследовании материала от хирургических и урологических больных. Выявлена этиологическая роль грамотрицательных бактерий у больных с хирургическим сепсисом. Возросла роль микробных ассоциаций (кишечной палочки с золотистым стафилококком, с эпидермальным стафилококком и бактериями рода Proteus); увеличилась доля синегнойной палочки в 1,4 раза и грибов рода Candida в 1,6 раза. Возросло число микст - инфекции до 16,9% случаев.
Выводы. По результатам анализа антибиотикограмм выделенных возбудителей сделан вывод о применении для эмпирической антибактериальной терапии хирургического сепсиса препаратов группы карбапенемов (меропенем, ими-пенем, дорипенем) и цефалоспоринов III - IV поколения (цефоперазон, цефепим, цефпиром).
Ключевые слова: бактериальный компонент, антибиотикорезистентность, хирургический сепсис.
ABSTRACT
A retrospective analysis of363 medical patient history with surgical infections, hospitalized in the «MUZ City Clinical Hospital» (building 3) and GAUZ AR “Amur Regional Clinical Hospital” city of Blagoveshchensk in the period 1985 to 1996 and 1997 to 2014 and analyses of archival materials of bacteriological laboratory.
The spectrum of microorganisms available for microbiological examination of material from surgical and urological patients was examined. The etiological role of Gram-negative bacteria in patients with surgical sepsis was detected. Increased the role of microbial associations (Escherichia coli with Staphylococcus aureus, with Staphylococcus epidermidis and bacteria Proteus spp.); Increased proportion of Pseudomonas aeruginosa in 1,4 times and fungi of the genus Candida in 1,6 times. The number of mix -infection to 16.9% of cases.
The analysis antibiotikogramm selected agents concluded the application for empirical antibacterial therapy of surgical sepsis drugs of Carbapenem’s (Meropenem, Imipenem, Doripenem) and Cephalosporin’s III - IVgeneration (Cefoperazone, Cefepim, Cefpirom).
Key words: bacterial components, resistance to antibiotics, surgical sepsis.
Известно, что своевременная и эффективная эмпирическая антибактериальная терапия хирургического сепсиса позволяет в 1,5 - 2 раза снизить летальность и предотвратить развитие септического шока у пациентов [1]. Поэтому изучение структуры и динамики антибиотикорезистентности микроорганизмов, выделяемых при микробиологическом исследовании материалов, полученных от септических больных, является актуальным.
Нами проведен ретроспективный анализ 363 историй болезни пациентов с хирургическими инфекциями, госпитализированными в «МУЗ городская клиническая больница» (корпус 1 и 3) г. Благовещенска и ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница» с 1985 по 1996 гг. и с 1997 по 2014 гг., получавших лечение в хирургическом, урологическом и реанимационном отделениях, а также архивных материалов бактериологической лаборатории.
В анализ включены верифицированные во время операции и подтвержденные микробиологическими методами хирургические инфекции, соответствующие диагностическим критериям сепсиса [3,4].
Нами была выделена группа пациентов с хирургическим сепсисом (ХС), внутри которой изучались причины и локализация его возникновения, с учетом тяжести септического процесса, особенностей бактериального компонента и его антибиотикорезистентности, а также времени начала антибактериальной терапии, схем ее проведения, общей продолжительности. Из исследования были исключены случаи местного или распространенного перитонита, если очаг внутрибрюшной инфекции был ликвидирован в ходе первой операции у пациентов, течение заболевания которых не соответствовало критериям диагностики сепсиса.
74
Евразийский Союз Ученых (ЕСУ) # 10 (19), 2015 | МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
В ходе анализа микробиологическому исследованию подвергались: перитонеальный экссудат, желчь (пузырная и протоковая), отделяемое по дренажам, кровь, раневое отделяемое, моча, ткани и др. Посев материала производился на чашки с 5% кровяным агаром, ЖСА, агаром Эндо и Сабуро. Для выделения гемокультуры использовали двойную среду. Выявление облигатных анаэробов проводилось на среде Вильсона-Блера и агаре Цейслера. Протоковую желчь засевали при разведении 1:10, 1:100, 1:1000 в посевной дозе 0,1 мл. Инкубацию проводили при температуре 37°С в течение 24-48 часов, с последующим подсчетом числа колоний и определением титра выделенных микроорганизмов в КОЕ/г(мл). Идентификацию микроорганизмов осуществляли с учетом данных микроскопии, культуральных свойств, оксидазной и каталазной активности, а также общепринятых биохимических тестов. Антибактериальную чувствительность микроорганизмов изучали с помощью имеющихся антибактериальных дисков и уровнем подавления роста микробных колоний.
Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась с использованием программы «Statistica 6.0 for Windows».
Основными нозологическими причинами абдоминальной хирургической инфекции явились: инфицированные формы деструктивного панкреатита (48 случаев), перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (30 случаев), острый аппендицит (20 случаев), ишемия кишечника вследствие кишечной непроходимости (24 случаев), деструктивный холецистит (22 случаев), несостоя-
тельность ХДА (8 случая), желчеистечение в свободную брюшную полость (32 случаев), острый гнойный обтурационный холангит (119 случаев); причинами мочевой инфекции - острый пиелонефрит, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь (МКБ), доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) 2-3 стадии, больные с нефростомой и (или) эпицистостомой (60 человек).
С 1985 года значительно изменилось соотношение грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. По результатам микробиологического исследования раневого материала с 1985 по 1996 гг. в качестве этиологического фактора грамотрицательные микроорганизмы преобладали только при интестинальной форме абдоминального сепсиса и осложненной мочевой инфекции (Еscherichia coli - 62,5%, Pseudomonas aeruginosa - 24,8%). К 1997 году в этиологической структуре хирургического сепсиса частота выявления грамотрицательных микроорганизмов возросла. В 2008 г. отмечено почти равное соотношение частоты выявления грамположительной и грамо-трицательной флоры. С 2009 по 2014гг. зарегистрировано увеличение этиологической значимости грамотрицатель-ных микроорганизмов. Доля грамотрицательных микроорганизмов возросла за счет увеличения частоты выделения из раневого содержимого и других биологических жидкостей Pseudomonas aeruginosa, которая заняла 2 место в структуре возбудителей после Еscherichia coli, бактерий Proteus spp. с 5,5% в период до 2004 года, до 16,8% и более к 2014 году, а также частоты обнаружения грибов рода Candida до 6%.
1 Грамполо жительные микроорганизмы
Г рамотрицательные микроорганизмы
Рисунок 1.
Динамика изменений микробного пейзажа и соотношение грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, выделенных из биологических жидкостей больных хирургическим сепсисом. Отмечается рост грамотрица-тельной и снижение доли грамположительной микрофлоры.
Отмечено увеличение числа микст - инфекций: в период с 1985 по 2000 гг. частота их выделения варьировала от 1,7 до 2,5%, к 2007 г. возросла до 4,6% случаев и в 2014 г. составила 16,1%. Чаще обнаруживались ассоциации Exoli с Staphylococcus aureus - 7,7%.
Евразийский Союз Ученых (ЕСУ) # 10 (19), 2015 | МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
75
В посевах отделяемого из брюшной полости, полученного при первой операции, доминировала также грамотри-цательная флора (Е.сoli - 34,5%, Proteus spp.^ основном vulgaris, mirabilis) -16,5%). При повторных операциях в посевах из брюшной полости зарегистрирован преимущественный рост Pseudomоnas aeruginosa (37,2%), Klebsiella pneumoniae (26,3%), Staphylococcus aureus (26,5%).
Бактериологическое исследование протоковой желчи, полученной интраоперационно и эндоскопически, выявило наличие бактериохолии у 92,7% обследованных больных. Наиболее часто выявляли E.coli, Pseudomоnas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae в виде монокультуры (20,2%), либо в виде микст - инфекции (73,8%) чаще всего в сочетании с Staphylococcus aureus. Содержание бактерий варьировало от 1,8х103 до 1,27х108 КОЕ/г.
Наибольшая бактериальная обсеменённость и разнообразие микробного пейзажа обнаружены у больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолити-азом, острым гнойным обтурационным холангитом, механической желтухой и тяжелым билиарным сепсисом (60 случаев). Микрофлора протоковой желчи практически всегда соответствовала пузырной желчи, монокультуры были выделены всего в 18,0% случаев. Анаэробная флора была обнаружена в 1 случае (Clostridium perfringens) у больной флегмонозным калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом с рубцовым папиллостенозом и гнойным обтурационным холангитом. Наиболее частыми представителями бактериальной микрофлоры желчи у больных тяжелым билиарным сепсисом были (как и у других больных с абдоминальным сепсисом) грамотрица-тельные бактерии: Escherichia roli, Pseudomоnas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae. Аналогичные результаты получены у больных с мочевой инфекцией. Монокультуры были выделены в 21,0% случаев. Ассоциации Exoli с Pseudomоnas aeruginosa - 10%, с грибами рода Candida - 6.8%, Klebsiella - 7%. Данный микробиологический пейзаж выявлялся в моче у больных преимущественно с мочекаменной болезнью (коралловидным нефролитиазом), нарушениями уродинамики верхних и нижних мочевых путей, после инструментальных и оперативных вмешательств на мочевой системе, особенно при длительном дренировании мочевой системы.
При посевах крови на стерильность результаты были положительны у 28% больных, наиболее часто идентифицирована грамотрицательная флора: Escherichia coli (28,6%), Pseudominas aeruginosa (25%), Klebsiella pneumoniae (14,0%). Во всех случаях лечение проводилось по всем правилам гнойной хирургии [8,9,10].
Нами были проанализированы антибиотикограммы выделенных возбудителей в 1997 г. и 2014г. Чувствительность изучалась у штаммов микрофлоры с приготовлением ино-кулюма к отдельным антибактериальным препаратам, применявшимся в отделении для лечения внебольничных и внутрибольничных гнойно-септических инфекций. Значительная часть штаммов была устойчива к большинству применяемых антибиотиков, что отражает общую тенденцию в отделениях гнойной хирургии и урологии [6].
По результатам анализа выявлено, что наибольшую полирезистентность показали грамотрицательные микроорганизмы: Escherichia coli, Pseudomоnas aeruginosa и Klebsiella pneumoniae. Полирезистентность штаммов Е. шИ возросла с 73,0% в 1997 г. до 89,6% в 2014 г., а Ps. аeruginosa с 80,4% до 87,0% соответственно. Устойчивость изученных штам-
мов распространялась на применяемые ранее антибактериальные препараты: ампициллин, оксациллин, гентамицин, цефазолин. В связи с чем, с 2009 года данные препараты были исключены из применения у септических больных.
В последние десятилетия отмечены значительные изменения антибиотикорезистентности и у грамположи-тельных микроорганизмов. В 2004 году стафилококки и энтерококки были высоко чувствительны к ванкомицину, карбапенемам и амикацину, при этом отмечена высокая резистентность стафилококков к левомицетину. С 2009 г. отмечено повышение устойчивости стафилококков к цефа-лоспоринам, фторхинолонам (особенно ципрофлоксацину), амикацину, эритромицину. Максимальная чувствительность сохранялась только к препаратам группы карбапенемов. К цефалоспоринам III-IV поколения оказались чувствительны 70,3% выделенных штаммов стафилококков. В отношении стрептококков (Streptococcus haemolyticus) также наиболее эффективными оказались цефалоспорины III-IV поколения, тогда как к ампицилину, ципрофлоксацину, эритромицину они проявляли высокую резистентность. Препаратами выбора для этой группы стали карбапенемы и фторхиноло-ны (кроме ципрофлоксацина), к ним выявлена чувствительность у 86,0% выделенных штаммов.
Наиболее эффективными в настоящее время в отношении псевдомонад оказались цефалоспорины III-IV поколения и карбапенемы. Энтеробактерии чувствительны к цефа-лоспоринам III-IV поколения, карбапенемам и амикацину, высокая резистентность энтеробактерий зарегистрирована к цефалоспоринам I-II поколения и гентамицину.
Таким образом, бактериальный пейзаж в этиологии хирургического сепсиса в современный период характеризуется превосходством грамотрицательных бактерий, увеличением частоты микробных ассоциаций и чувствительностью возбудителей, в основном, к препаратам группы карбапенемов и цефалоспоринов III - IV поколения.
Список литературы:
1. Галкин, Д.В. Оптимизация антибактериальной терапии сепсиса в многопрофильных стационарах: автореф. дис.... канд. мед. наук / Д.В. Галкин. - Смоленск, 2005. - 26 с.
2. Гостищев, В.К. - Инфекции в хирургии. Руководство для врачей / В.К. Гостищев. - Издательская группа «ГЭОТАР - Медицина», 2007. - 761 с.
3. Конференция «Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии». Раздел 3. «Стандарты классификации, диагностики и лечения хирургического сепсиса» // Хирургия. - 2002. - №8. С. 67 - 68.
4. Молчанов, И.В. Сепсис 2008: клинические рекомендации / И.В. Молчанов, Т.К. Болякина, А.В. Власенко // Клиническая анестезиология и реаниматология. - 2008. - Т.5, №2. - С. 17 - 23.
5. О санитарно - эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2007 году: Государственный доклад. - М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2008. - 397 с.
6. Сажин, В.П. Ранняя диагностика внутрибольничной инфекции на основе мониторинга раневой микрофлоры в отделении гнойной хирургии / В.П. Сажин, А.Л. Авдовенко, Н.Г. Бодрова // Хирургия. - 2007. - № 10. - С. 32-35.
76
Евразийский Союз Ученых (ЕСУ) # 10 (19), 2015 | МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
7. 7. B.H. Горленко, С.И. Лежнин, К.А. Ковтунов и др. Роль хронического простатита в развитии осложнений после ТУР//Всероссийский пленум урологов. Саратов-2003// Сборник тезисов
8. 8. Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Гельфанд Е.Б. Антибактериальная терапия абдоминального сепсиса // Вестн. интенс. тер.: Сб. Антибактериальная терапия. — М., 2008. — 32-38.
9. 9. Перити П., Маццеи Т. Новые критерии для выбора правильного антимикробного лечения тяжелого
сепсиса и септического шока // Int. Дж Antimicrob. - 2010. - 12; 2. - 97-106.
10. 10. Bone R.C., Балк R.A.B., Серра F.B. и другие. Американский колледж пульмонологов / Общество Critical Care Medicine согласительной конференции: Определения сепсиса и полиорганной недостаточности и основных принципов для использования инновационных методов терапии при сепсисе // Crit. Care Med. - 2009. - 20; 6. - 864-874
ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПОВОЗРАСТНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ НАСЕЛЕНИЯ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ЦЕНТРА
Жиляева Тамара Петровна
Заведующая поликлиникой, Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Клинический консультативнодиагностический центр» г. Кемерово, Россия.
Строкольская Ирина Леонидовна
Научный сотрудник лаборатории моделирования управленческих технологий, Научно-исследовательский институт
комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, г. Кемерово, Россия.
Макаров Сергей Анатольевич
Доктор медицинских наук, Заведующий лабораторией моделирования управленческих технологий, Научноисследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, г. Кемерово, Россия.
АННОТАЦИЯ
В исследовании рассматриваются вопросы повышения эффективности диспансеризации населения с использованием современных информационных технологий.
ABSTRACT
The study deals with the increase of efficiency of prophylactic medical examination of population using modern information technologies.
Ключевые слова: болезни системы кровообращения, факторы риска, профилактика, диспансеризация, информационные технологии
Keywords: cardiovascular disease, risk factors, prevention, medical examination, information technology
Наиболее полное выявление факторов риска у практически здоровых людей и у лиц с уже имеющимися заболеваниями, возможно только при проведении периодических профилактических обследованиях населения в рамках диспансеризации населения. Для оптимизации диспансеризации, актуальным следует считать научное обоснование организационных подходов с пересмотром содержательной части диспансеризации и внедрением современных профилактических технологий на основе медицинских информационных систем
Цель исследования: Разработать и научно обосновать методы повышения эффективности диспансеризацией населения на основе медицинских информационных систем.
Материалы и методы: В работе представлены результаты обследования городского населения в рамках проведения диспансеризации в муниципальной поликлинике МБУЗ ККДЦ г. Кемерово в 2014-2015 году
Программа обследования включала методики диагностики на выявление основных и дополнительных ФР,
утвержденные приказом Минздрава России от 03.12. 2012 № 1006н. Для определения сердечно-сосудистого риска и формирования программы диспансерного наблюдения использовалась медицинская информационная система (МИС) КОРУНД- (свидетельство государственной регистрации программы для ЭВМ №2010615687, НИИ КПССЗ и КОМИАЦ). Исследование выполнено при финансовой поддержке РГНФ в рамках проекта проведения научных исследований «Разработка и внедрение методов повышения эффективности диспансеризации болезней системы кровообращения населения крупного промышленного центра», проект № 15-06-10782.
Обследовано 1796 человек, 52% пациентов составили женщины, 48% - мужчины (р=0,4). Средний возраст составил 54±2,8 лет. Пациенты были распределены на 2 группы: В основную группу случайным методом было отобрано (1112 человека) - пациенты которым в программе диспансеризации для определения сердечно - сосудистого риска (ССР) использовалась медицинская информационная си-
