CC BY
25
ловы, их топографические и размерные особенности пого твердого предмета как при единичных, так и при
позволяют решить вопрос о механизме черепно-мозго- множественных ударах в одну и в несколькие, кроме
вой травмы (удар-падение) и типе действовавшего ту- височных, области головы.
Литература.
1. АвтандиловГ. Г. Классификация качественных и количественных особенностей морфогенеза атеросклеротических изменений артерий человека. - Москва, 1963.
2. Веремкович Н. А. Повреждения головы при дозированных ударах затылочной области головы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 1969.
3. Громов А. П. Биомеханика травмы. - Москва, 1979.
4. Дербоглав В. В. Судебно-медицинская оценка повреждений костей черепа зависимости от условий падения на плоскости и характера поверхности соударения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 1975.
5. Исаев А. И. Судебно-медицинское значение топографического и морфометрического исследования травмы головного мозга при падении навзничь: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Москва, 1979.
6. Корсаков С. А.. Механические свойства свода черепа человека и их судебно-медицинское значение: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Москва, 1977.
7. Корсакове. А. Судебно-медицинская экспертиза повреждений головы (экспериментально - биомеханическое исследование) : Автореф. дисс. ...докт. мед. наук. - Москва, 1992.
8. Науменко В. Г. Повреждения черепа и головного мозга при воздействии тупыми предметами: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. - Москва, 1969.
© Г.В. Недугов, А.П. Ардашкин, В.В. Недугова, 2002 УДК 340.6:612.6:616.36
Г.В. Недугов, А.П. Ардашкин, В.В. Недугова УСТАНОВЛЕНИЕ ГЕСТАЦИОННОГО ВОЗРАСТА НА ОСНОВАНИИ МОРФОМЕТРИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВЕТВОРНОЙ АКТИВНОСТИ ФЕТАЛЬНОЙ ПЕЧЕНИ
Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. бюро - доц. А.П. Ардашкин);
Самарская городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова (главный врач - П.Н. Ромашев)
Проведено морфометрическое изучение кроветворной активности печени от трупов 60 плодов и новорожденных с гестационным возрастом20-39 недель. Выявлена линейная зависимость гемопоэтической активности фетальной печени от гестационного возраста. Полученныерезультатырекомендуютсядляпрактического использованияпри проведении судебно-медицинской экспертизы в случаях перинатальной смерти.
Ключевые слова: кроветворная активность печени, гестационный возраст, морфометрия.
H.V. Nedugov, A.P. Ardashkin, V.V. Nedugova THE DEFINITION OF INTRAUTERINE AGE ON THE BASIS OF MORPHOMETRICAL INVESTIGATION OF FETAL LIVER BLOOD PRODUCING ACTIVITY
Samara
60 fetuses and newborns of20-39 weeks of gestation have undergone a morphometrical investigation of liver blood producing activity. The obtained data have been statistically analysed and the linear dependence of the fetal liver heamopoiesis activity on intrauterine age has been found out. The obtained data are recommended for their practical use while carrying out legal medical findings in the case of prenatal death.
Key words: liver blood producing activity, intrauterine age, morphometry.
Установление продолжительности внутриутробной В связи с этим для установления ГВ представляют ин-
жизни является одним из наиболее важных вопросов, под- терес закономерности пренатального морфогенеза внут-
лежащих разрешению при проведении судебно-медицин- ренних органов плода. Принципиальная возможность су-
ской экспертизы в случаях перинатальной смерти. Опре- ществования легко выявляемых морфологически особен-
деление этого показателя необходимо для обоснованного ностей пренатального формирования органа, которые
суждения о доношенности, степени зрелости и жизнеспо- могут быть использованы при диагностике ГВ, показана
собности. Для диагностики гестационного возраста (ГВ) в на примере легких [ 13]. Особенности морфогенеза других
экспертной практике обычно применяется комплекс ли- органов плода в целях определения ГВ пока не изучались и
нейно-весовых показателей тела плода [ 1, 9, 11]. Однако в экспертной практике не используются.
его использование может быть затруднительным или не- Учитывая изложенное, а также тот факт, что печень
возможным при исследовании плодов и новорожденных является основным органом гемопоэза в период с 5 недель
с врожденными пороками развития, во многих случаях до 5 месяцев внутриутробного развития, после чего интен-
хромосомных болезней и генных синдромов, при много- сивность кроветворения в ней прогрессивно уменьшается
плодной беременности, при исследовании мацерирован- [3, 12], задачей настоящей работы явилось изучение зако-
ных и, особенно, расчлененных и подвергшихся повреж- номерностей изменения кроветворной активности феталь-
дению животными, трупов плодов. ной печени с целью возможности определения ГВ.
Материалом явились данные исследования 44 плодов при позднем самопроизвольном и искусственном прерывании беременности, 16 плодов в случаях перинатальной смерти при гестационном сроке 28-39 недель. Искусственное прерывание беременности (29 наблюдений) производилось по социальным и медицинским показаниям путем амниоцентеза или малого кесарева сечения. Медицинские показания для прерывания беременности со стороны матери (11 наблюдений) были представлены различными инфекционными(ВИЧ-ин-фекция, туберкулез) и психическими (олигофрения) заболеваниями, патологией почек и органов кровообращения, со стороны плода (7 наблюдений) - обусловлены пренатальной диагностикой тяжелых пороков развития. Акушерский срок гестации (post menstrualis) о п-ределялся с помощью стандартных критериев [5, 10, 12] с учетом данных регулярного акушерского наблюдения. Продолжительность раннего неонатального периода жизни новорожденных не превышала 2 суток. Аутопсии производились не позднее 1 суток с момента анте-, инт-ра- или постнатальной гибели. Мацерированные плоды и плоды с аутолитическими изменениями в исследованную группу наблюдений не включались. В каждом наблюдении помимо обычно изучаемых органов и тканей в полном объеме исследовался послед, для идентификации этиологии возможных врожденных пневмоний проводилось бактериологическое исследование легких. Учитывая данные о неодинаковом характере кро-
воснабжения и степени кроветворной активности различных отделов печени [15, 16], фрагменты ее ткани забирались из разных участков правой и левой долей общим количеством не менее 5 в каждом случае. Забранный материал фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина, заливали в парафин. Изготовленные срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, изучали на светооптическом уровне без применения иммерсионных систем. Активность гемо-поэза в паренхиме печени определяли путем подсчета среднего количества кроветворных клеток в поле зрения микроскопа "Биолам" при увеличении х945. Из-за небольшой величины фокусного расстояния объектива х90 срезы покрывали тонким слоем полистерола без использования покровных стекол. Подсчет гемопоэтичес-ких элементов осуществляли не менее чем в 100 случайно выбранных полях зрения. Площадь поля зрения устанавливали по формуле:
Б = пй2 / 4,
где Б - площадь, а й - диаметр поля зрения, который определяли с помощью объект-микрометра "ОМ-О". В использованной нами светооптической системе диаметр и площадь поля зрения при увеличении х945 равнялись соответственно 133 мкм и 13886 мкм2. Полученные морфометрические показатели подвергали регрессионному и корреляционному анализу с определением коэффициентов корреляции Пирсона и параметров уравнений регрессии. Возможные различия между параметрами уравнений регрессии в изученных группах наблюдений выявлялись с использованием критерия Стьюдента с поправкой Бонфер-рони для множественных сравнений [4].
Учитывая данные литературы о большей выраженности кроветворной активности печени при внутриут-
Рис. 1. Зависимость кроветворной активности печени от ГВ.
По оси абсцисс - среднее количество кроветворных клеток в 13886 мкм2 среза паренхимы печени; по оси ординат - ГВ в неделях.
1 - линия регрессии для плодов с ХПН;
2 - линия регрессии для плодов с ВИПП;
3 - линия регрессии для плодов без признаков внутриутробной гипоксии и внутриутробного инфицирования.
39 40
x
Таблица 1
Зависимость кроветворной активности печени от ГВ
Г руппы Объем Коэффициент Параметры уравнений регрессии
наблюдений выборки корреляции коэффициент сдвига коэффициент наклона
ХПН 5 - 0, 869 (Р>0, 05) * 209, 86 (Р<0, 05) - 5, 55 (Р>0, 05)
ВИПП 9 - 0, 825 (Р<0, 01) 183, 85 (Р<0, 001) - 4, 91 (Р<0, 01)
Контрольная 46 - 0, 803 (Р<0, 001) 179, 94 (Р<0, 001) - 4, 87 (Р<0, 001)
Объединенная 60 - 0, 836 (Р<0, 001) 177, 49 (Р<0, 001) - 4, 74 (Р<0, 001)
Примечание. * - в скобках указана статистическая достоверность коэффициентов.
робной гипоксии и внутриутробном инфицировании [2, 5], исследованный материал в зависимости от причины смерти распределен на 3 группы.
Первую группу составили 5 наблюдений антенатальной гибели плодов вследствие декомпенсированной хронической плацентарной недостаточности (ХПН), обусловленной как различными вариантами ее патологической незрелости [ 12], так и наличием распространенных хронических истинных геморрагических инфарктов. Помимо общеасфиктических явлений хронический характер внутриутробной гипоксии в этой группе документировался наличием гипотрофии плода с синхронной гипоплазией плаценты, а в случаях мертворождения на протяжении 8-
10 месяцев гестации - также обильным выделением меко-ния с диффузным окрашиванием амниона.
Во вторую группу вошли 9 наблюдений поздних самопроизвольных абортов и перинатальной смерти вследствие восходящего бактериального инфицирования плодного пузыря (ВИПП) с развитием 3-ей стадии воспалительного поражения последа и легких плода [ 7, 8]. При этом во всех наблюдениях данной группы наличие диффузного гнойного мембранита со провожда-лось разрывом плодных оболочек и преждевременным излитием околоплодных вод, вследствие чего проводилось родоразрешение, а новорожденные затем погибали от врожденной пневмонии.
Третью (контрольную) группу составили 46 наблюдений поздних искусственных абортов и обусловленной острым нарушением маточно-плацентарного и плацентарно-плодного кровотока (преждевременная отслойка плаценты, истинное узлообразование пуповины, выпадение петель пуповины с их сдавлением) перинатальной смерти при отсутствии признаков ХПН и внутриутробного инфицирования.
Проведенное исследование показало, что между ГВ и ге-мопоэтической активностью печени имеется линейная зависимость, позволяющая по значению одного признака опре-
Рис. 2. Зависимость кроветворной активности печени от ГВ, объединенная группа наблюдений.
По оси абсцисс - среднее количество кроветворных клеток в 13886 мкм2 среза паренхимы печени; по оси ординат - ГВ в неделях.
Непрерывными прямыми показаны линия регрессии и 95 % доверительная область для значений активности гемопоэза. Пунктирными линиями показаны среднее значение и 95 % доверительный интервал для значений ГВ при заданной (в данном примере равной 44) величине кроветворной активности печени.
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
X
У
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
делять значение второго. Активность кроветворения в печени обратно пропорциональна сроку гестации (рис. 1).
При этом по мере увеличения ГВ отмечается переход от диффузного распределения кроветворных элементов по ходу синусоидных капилляров паренхимы печени к их постепенному группированию в очажки, размеры которых резко уменьшаются при доношенной беременности. Кроме того, увеличение ГВ со про-вождается снижением степени клеточной инфильтрации портальных трактов и возрастанием доли зрелых клеточных популяций в кроветворной ткани.
При сравнении параметров уравнений регрессии для различных групп наблюдений (таблица 1) статистически значимых различий не выявлено (Р>0,05).
Поскольку отклонить нулевую гипотезу о том, что исследованные группы являются случайными выборками из одной совокупности нельзя, все наблюдения были объединены в одну группу, для которой уравнение линейной регрессии имеет следующий вид:
Уср = 177,49 - 4,74 х, где х - значение ГВ в неделях, уср - значение уравнения регрессии в точке х, а 100 (1-а) - процентный доверительный интервал для значений -
у - 1 • Б < у < у + 1 • Б ,
' ср а у ' ' ср а у
где у - значения среднего количества кроветворных клеток в 13886 мкм2 паренхимы печени плодов с ГВ, равным х недель, 1:а - табличное значение критерия Стьюден-та для любого заданного уровня значимости су=п-2 = 58 степенями свободы, а Бу - дисперсия суммы остаточного стандартного отклонения и стандартной ошибки регрессии, которая определяется по формуле:
= 14^/ 1,017 + (х - 26,26) 2 /1178 ,87 Искомый ГВ можно определять, пользуясь графиком, представленным на рис. 2.
Для этого на оси абсцисс необходимо найти значение полученного среднего количества кроветворных клеток в поле зрения и провести перпендикуляр через эту точку до его пересечения с линией регрессии и границами доверительных областей. Из точекпересечения проводятся перпендикуляры на ось ординат. При этом значение оси ординат, соответствую щее перпендикуляру от линии регрессии, является средним значением ГВ, а значения оси ординат, соответствую щие перпендикулярам из границ доверительных областей, являются границами доверительного интервала значений ГВ для 95 % уровня значимости.
ГВ по имеющимся значениям активности экстра-медуллярного гемопоэза можно также определять с помощью соответствующего уравнения регрессии: уср = 34,07 - 0,15 х,
где х - среднее количество кроветворных клеток в 13886 мкм2 площади среза паренхимы печени, а уср - значение уравнения регрессии в точке х. Доверительная область значений ГВ определяется следующим интервалом: у - 1 • Б < у < у + 1 • Б ,
' ср а у ' ' ср а у
где у - значения ГВ в неделях плодов со средним количеством х кроветворных клеток в 1388 6 мкм2, а Бу вычисляется по формуле:
= 2,37^1,017 + (х - 53,03) 2/37854,93 .
Следует отметить, что уравнения регрессии рассчитывались только для плодов с ГВ более 20 недель, поскольку именно этот внутриутробный период имеет наибольшее значение в экспертной практике. Значения среднего количества кроветворных клеток в использованной нами площади зрения легко могут быть адаптированы для любой другой площади зрения микроскопа, посредством пересчета по формуле: х = 13886 х /Б,
ад
где хад - адаптированное среднее количество кроветворных клеток в 13886 мкм2 среза паренхимы печени, Б - площадь поля зрения использованной светооптической системы, х -среднее количество гемопоэтических элементов в поле зрения использованной светооптической системы.
Выводы.
Проведенным исследованием установлено, что в сроке более 20 недель гестации между ГВ и кроветворной активностью фетальной печени существует линейная зависимость (г = - 0, 836) . Эта зависимость одинакова как у плодов без каких-либо патологических изменений, так и при наличии врожденных пороков развития, внутриутробной гипоксии и внутриутробного инфицирования. Полученные данные могут быть использованы для установления ГВ плодов на основании морфометрического изучения гнилостно не измененных фрагментов фетальной печени. Указанный метод прост для практического применения, однако его возможности имеют определенные ограничения, обусловленные большой дисперсией значений активности гемопоэза. Последнее определяет целесообразность дальнейшего изучения различных аспектов гемопоэза фетальной печени для создания многофакторной морфолого-математической модели с целью сужения границ доверительной области для значений ГВ.
Литература
1. Автандилов Г.Г. Основы патологоанатомической практики. Руководство. - М., 1994. - С. 201-244.
2. Барботько А.А., Гуревич П.С., Милованов А.П. // Арх. пат. - 1993. - Вып. 6. - С. 57-61.
3. Гистология (введение в патологию) / Под ред. Э.Г. Улумбекова, Ю.А. Челышева. - М., 1997. - С. 199-211.
4. Гланц С. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ. - М., 1998.
5. Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. // Арх. пат. - 1997. - Вып. 5. - С. 74-77.
6. Глуховец Н.Г., Глуховец Б.И. Антропометрические показатели и масса органов плода при позднем прерывании беременности: Метод. пособие. - СПб., 1995.
7. Глуховец Н.Г. // Арх. пат. - 2000. - Вып. 2. - С. 33-37.
8. Глуховец Н.Г. // Там же. - Вып. 4. - С. 41-45.
9. Кильдюшов Е.М., Плаксин В.О., Ломовицкий М.С. и др. // Перспективы развития и совершенствования судебномедицинской службы Российской федерации - Материалы 5 Всероссийского съезда судебных медиков / Под ред. В.Н. Крюкова и др. - М., 2000. - С. 104-105.
10.Кравцова Г.И. // Болезни плода, новорожденного и ребенка: Нозология, диагностика, патологическая анатомия: Справ. пособие / Под ред. Е.Д. Черствого, Г.И. Кравцовой. - Минск, 1996. - С. 62-99.
11 .Крюков В.Н., Кильдюшов Е.М. // Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской службы Российской федерации - Материалы 5 Всероссийского съезда судебных медиков / Под ред. В.Н. Крюкова и др. - М., 2000. - С. 92-94.
12.Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод: Руководство для врачей. - М., 1999.
13.Романова Л.К. // Клеточная биология легких в норме и при патологии: Руководство для врачей /Под ред. В.В. Ерохина, Л.К. Романовой. - М., 2000. - С. 72-95.
14.Хлыстова З.С., Калинина И.И., Шмелева С.П. и др. // Арх. пат. - 2002. - Вып. 2. - С. 16-19.
15.Черемных А.А. //Гипоксия плода и новорожденного (патогенез и диагностика) /Под ред. М.А. Петрова-Маслакова, Н. Л. Гармашевой, - Л., 1964. - С. 69-76.
16. Черемных А.А. // Там же. - С. 83-89.
© O.A. Дмитриева, О.С. Громашёва, Т.М. Федченко , 2002 УДК 61:340.61-032.22:519.273.8
О.А. Дмитриева, О.С. Громашёва, Т.М. Федченко ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ И КЛАСТЕРНЫЙ АНАЛИЗ СЕКСУАЛЬНОГО НАСИЛИЯ
Кафедра судебной медицины (зав. кафедрой - проф. Т.М. Федченко)
Владивостокского государственного медицинского университета
На возникновение сексуальных дисфункций и связанных с ними половых преступлений могут влиять следующие факторы: биологические, антропогенные, личностные, социальные, общественные. Предложеннаяэпидемиологическая модель и кластерный анализ (кактупень математической модели) могут служить инструментом длямониторинга криминогенной обстановки по сексуальному насилию, а также являться основой для разработки рекомендаций и проведении профилактическихмероприятий прирешении вопросов, связанньхспредотвращениемгендерного насилия Ключевые слова: сексуальное насилие, влияющие факторы, эпидемиологическая модель, кластерный анализ.
O.A.Dmitrieva, O.S.Gromasheva, T.M.Fedchenko EPIDEMIOLOGICAL AND CLUSTER ANALYSIS OF SEXUAL VIOLENCE
Vladivostok
Biological, anthropogenic, personal and social factors can influence on sexual dysfunction and sex crimes. Suggested epidemiological model and cluster analysis can help to monitoring criminology situation and also can be recommended for preventive measures working out.
Key words: sexual violence, influence factors, epidemiological model and cluster analysis.
При расследовании уголовных дел по поводу сексуального насилия назначается судебно-медицинскаяэкс-пертиза, которая может и должна, опираясь на знания и достижения смежных дисциплин и собственные исследования, определить причины сексуального насилия и составить его эпидемиологическую и математическую модели. Принято считать, что преступниками, становятся, в основном, лица, имеющие сексуальную патологию или сексуальные расстройства, укладывающиеся в картину сексуальных дисфункций [3, 5]. Однако, "взрыв насилия" в СМИ может стимулировать появление нездоровых фантазий у раннее совершенно здоровых людей, а повторяющаяся стимуляция такого рода может провоцировать их к антисоциальному и девиантному поведению [6, 8]. По данным Ибрагимова P.A. [2], 35% "нормальных" мужчин склонны к сексуальной агрессии. Доказано, что половые преступления связаны с пропагандой насилия и порнографии, вовлечением детей в индустрию коммерческого секса, алкоголизмом, наркоманией, проституцией [7, 9,
10, 17, 18].
Материал и методы исследования.
Для построения эпидемиологической модели сексуального насилия мы использовали анонимные карты-опросники (400), которые заполнялись в однополых мужских коллективах (воинские части, экипажи судов после долгих океанических рейсов, пациенты психиат-
рических стационаров с длительными сроками лечения, заключенные). В качестве контроля использовались карты, заполненные студентами вузов (100). Карты-опросники содержали 55 вопросов с ответами от 2 до 12. Математическая обработка полученных результатов проводилась методами вариационной статистики на компьютере типа IBM PC, в операционной системе Windows 98 с использованием программ Microsoft Excel, Statistica и Microsoft Word. Применялась математическая модель, разработанная с помощью многомерного дискриминантного анализа параметров, полученных в результате судебно-медицинских экспертиз подозреваемых в изнасиловании и насильственных действиях сексуального характера
Результаты и их обсуждение
А) эпидемиологическая модель. Преобладающий возраст анкетированных 19 - 25 лет (36%), в основном из неполных семей (54 %), наблюдавшие за насилием в детстве (18%), сами ранее подвергшиеся сексуальному насилию (14%). По данным Margolin L. [24] этот процент значительно выше и достигает 33%. Анализ материала показал следующее: раннее начало половой жизни - 24%, злоупотребление алкоголем - 72%, наркотиками - 15%, легкость обсуждения сексуальных вопросов и ссылки на провоцирующее поведение женщины - 46%, низкий уровень образования - 82%, бравирование своими сексуальными способностями - 21%, агрессивные
