CC BY
24
ПЕРСПЕКТИВЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
© Г.В. Недугов, 2003
УДК 618.2-079.5:618.29:611.36+51.001.57
Г.В. Недугов
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕСТАЦИОННОГО ВОЗРАСТА НА ОСНОВАНИИ МОРФОМЕТРИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ФРАГМЕНТОВ ФЕТАЛЬНОЙ ПЕЧЕНИ Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Администрации Самарской области
(нач. — доц. А.П. Ардашкин)
Осуществлено морфометрическое исследование фрагментов печени от 140 трупов плодов и новорожденных сгестационным возрастом 21-41 неделя. Полученные данные подвергнуты корреляционно-регрессионному анализу. Разработана математическая модель определения гестационного возраста. Результаты исследования рекомендуются для практического использования при проведении судебно-медицинских экспертиз в случаях перинатальной смерти.
Ключевые слова: гестационный возраст, математическая модель, фетальная печень.
H.V. Nedugov
THE FORENSIC MEDICAL DIAGNOSTIC OF THE GESTATIONAL AGE ON THE BASIS OF MORPHOMETRICAL
INVESTIGATION OF FETAL LIVER FRAGMENTS
Fragments of liver from 140 fetuses and newborns of 21-41 weeks of gestation are analyzed. The results of correlation and regression analysis of morphometrical data are presented. The mathematical model of gestational age diagnostic was developed. The obtained data are recommended for their practical use while carrying out forensic medical findings in the case of perinatal death.
Key words: gestational age,mathematical modelfetal liver.
Определение гестационного возраста (ГВ) является одним из важных для следствия вопросов, подлежащих разрешению при судебно-медицинских экспертизах (исследованиях) трупов плодов и новорожденных. Его решение в экспертной практике в настоящее время базируется лишь на определении некоторых линейно-весовых показателей плода и последа. Однако данные показатели, как известно, имеют относительное значение, что существенно ограничивает возможность и точность установления продолжительности внутриутробной жизни плода [7]. В связи с этим представляют интерес закономерности формирования фетальных органов, фрагменты которых могли бы служить информативными объектами для диагностики ГВ.
Ранее нами была показана принципиальная возможность определения ГВ по степени кроветворной активности (КА) фетальной печени [6]. Однако возможности данного метода имеют определенные ограничения, связанные с довольно большим разбросом фактических значений ГВ от рассчитанной прямой регрессии. Это определило необходимость дальнейшего изучения выявленных закономерностей, а также поиска других морфометрических параметров фетальной печени, оценка которых наряду с данными о КА могла бы применяться для более точного определения ГВ.
Материал и методы исследования
Проведено морфометрическое исследование фрагментов печени 35 плодов при позднем искусственном, 48 плодов при позднем самопроизвольном прерывании беременности, 56 плодов и новорожденных в случаях перинатальной смерти при гестационном сроке более 27 недель, 1 ребенка, погибшего в позднем неонатальном периоде. Акушерский срок гестации (post menstrualis) оп-
ределялся с помощью стандартных критериев [2, 5, 8] с учетом данных регулярного акушерского наблюдения, в том числе с использованием во всех случаях результатов многократной эхофетометрии. Плоды с мацерацией 2-3 степеней и плоды с гнилостными изменениями в изученную группу наблюдений не включались. Степень мацерации определялась с использованием общепринятых критериев [5].
Учитывая различное действие каждого из этапов гистологической техники на тканевые структуры, до начала количественного исследования была произведена стандартизация метода приготовления гистологических препаратов и на серии опытов определены коэффициенты усадки тканей. Кусочки печени иссекались с помощью ножа Автандилова с известным расстоянием между режущими кромками [1]. Это позволило получать фрагменты печени одинаковых размеров. Линейные коэффициенты усадки определялись по относительному уменьшению линейных размеров стандартных печеночных фрагментов до их фиксации и после изготовления окрашенных и залитых в полистирол гистологических препаратов. Поверхностный и объемный коэффициенты усадки вычислялись по значению линейного коэффициента. В настоящем исследовании линейный, поверхностный и объемный коэффициенты усадки печеночной ткани равнялись соответственно 1,203; 1,447 и 1,741. В ходе количественного исследования использовалась стандартная методика изготовления гистологических срезов с поддержанием величин коэффициентов усадки на неизменном уровне.
Фрагменты печени забирались по одному из каждого ее сегмента. Забранный материал фиксировали в нейтральном растворе формалина. После фиксации случайным
образом отбиралось 2-3 печеночных фрагмента, которые заливали в парафин. Изготовленные срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином.
Выбор подлежащих морфометрическому исследованию показателей определялся возможностью получения количественной оценки параметра с небольшой абсолютной погрешностью на основе изучения минимального объема печеночной ткани (не более 1-2 стандартных гистологических срезов). Сучетом этого морфометрии были подвергнуты 3 показателя: толщина капсулы (ТК), относительный объем портальных трактов (ООПТ) и КА. ТКи ООПТ фетальной печени оценивались по выборке из 31 плода. Степень КА определялась во всех 140 наблюдениях.
ТК оценивали с помощью винтового окулярного микрометра МОВ-1-15х, предварительно калиброванного по объект-микрометру ОМ-О. Оценка ООПТ производилась методом линейного интегрирования с использованием окулярной тест-системы с наличием линейки со 100 делениями. ООПТ определялся путем тотального сканирования 2-3 срезов с шагом тест-системы в 50 мкм по формуле [1]: Уп = Р1 ■ 100%/ Рт , где Уп — объемная доля исследуемого компонента; Р. — количество делений окулярной тест-системы, попавших на исследуемый компонент; Р — общее количество делений окулярной тест-системы.
КА определяли путем подсчета среднего количества профилей ядер миелоидных клеток в поле зрения микроскопа Микмед-2 при увеличении 1000х. Площадь поля зрения устанавливали по формуле: £ = м!2 /4;, где 5—площадь, а й — диаметр поля зрения, который измеряли с помощью объект-микрометра ОМ-О. В использованной светооптической системе площадь поля зрения, в единице которой определялось среднее значение КА, равнялась 29544 мкм2. Количество случайно выбранных полей зрения, подлежащих исследованию, в каждом случае определялось отдельно, исходя из подчинения значений КА конкретному виду распределения и их дисперсии. Независи-
мо от количества изученных полей зрения относительная погрешность определения средней величины КА не превышала 5%.
Полученные данные подвергали статистической обработке. Сила связи показателей с ГВ выражалась с помощью коэффициентов корреляции Пирсона и Спирмена, статистическая значимость которых определялась с использованием двустороннего варианта критерия Стьюдента. Выявление еди-ничныхвыбросов осуществлялось с использованием одностороннего критерия Диксона [4]. Обнаружение группы выбросов в упорядоченных рядах выборочных значений как с одного, так и с двух концов одновременно проводилось с использованием специальныхмодификаций методаГраббса [3]. Различия в степени КА выявлялись с помощью одностороннего варианта Ц-критерия Манна-Уитни. Данные КА подвергали одно- и многофакторному регрессионному анализу. Статистическая значимость уравнения множественной регрессии в целом и каждого из его коэффициентов проверялась с помощью Р-теста и двустороннего ^критерия соответственно. Во всех методах различия признавались значимыми на 5% уровне. Для создания регрессионных моделей определения ГВ использовались данные о степени КА с учетом усадки печеночной паренхимы под воздействием всех этапов приготовления гистологических срезов. Учитывая, что толщина гистологического среза значительно влияет на количество профилей фрагментов клеточных ядер в тестовой площади [1], определение истинной степени КА в тестовой площади нативной печеночной ткани толщиной 4-5 мкм производилось путем деления показателя КА гистологического среза данной толщины на величину объемного коэффициента усадки.
Результаты исследования и их обсуждение
Проведенным исследованием зависимости ООПТ фетальной печени от ГВ не выявлено. Знаки коэффициентов корреляции Пирсона и Спирмена для значений ООПТ и ГВ оказались противоположными, но их абсолютные значения очень небольшими и статистически не значимыми (табл. 1).
Таблица 1.
Характер силы связи между ГВ и морфометрическими параметрами фетальной печени
Параметр п г < Р г2 < Р
КА 140 -0,788 -15,037 <0,001 0,621 -0,831 -17,520 <0,001
ТК 31 0,291 1,641 0,112 0,085 0,412 2,435 0,021
ООПТ 31 0,047 0,254 0,801 0,002 -0,073 -0,395 0,696
Возможно, это объясняется сильной дисперсией значений относительного объема печеночной паренхимы плодов вследствие зависимости данного показателя от топографической локализации исследованных фрагментов печени, а также от причины и характера анте-, интра- или постнатальной смерти [9,10]. Выраженность и направление связи показателей КА и ТК печени с ГВ оказались различными (табл. 1). Несмотря на то, что асимптотическая эффективность коэффициента корреляции Спирмена равна 91% [4], его значения для обоих морфометрических параметров превысили соответствующие величины коэффициента корреляции Пирсона. Для ТК и ГВ корреляция Пирсона при данном объеме выборки вообще оказалась статистически незначимой (р>0,1). Данное обстоятельство указывает на наличие выбросов, на возможное разделение двумерных совокупностей на группы (кластеринг) или на наличие нелинейной зависимости указанных показателей от ГВ.
Дальнейшему анализу были подвергнуты только значения КА печени, характеризующиеся наличием сильной зависимости от ГВ. При проверке на выбросы выявлено 7 экстремальных значений: одно в сроке 25 недель гестации, четыре — в 28 недель и два—в 30 недель (рис. 1). В области максимальных значений упорядоченных рядов обнаружился только один выброс, который имел место в случае искусственного аборта из-за наличия множественных врожденных пороков развития (тяжелые аномалии мочеполовой системы с персистенцией протока аллантоиса и гипоплазией легких, дефект межжелудочковой перегородки, аплазия пупочной артерии, гипоплазия желудка). Следует отметить, что из 140 исследованных плодов и новорожденных детей врожденные аномалии развития разнообразного характера имели место в 36 (25,7%) наблюдениях. При этом данное наблюдение было единственным, в котором четко прослеживалась инфекционная этиология пороков в виде следов пе-
ренесенного в эмбриональном периоде экссудативного перитонита.
Остальные экстремальные значения выявлены только в области минимальных концов упорядоченных рядов значений КА. Каждому из них соответствовали преждевременные роды в сроке 25-30 недель незрелым плодом с последующим развитием у последнего сразу после рождения тяжелой респираторной патологии (гиалиновые мембраны, первичный ателектаз, врожденная пневмония). Вследствие дыхательной недостаточности новорожденным проводилась аппаратная ИВЛ с жесткими параметрами. У 5 (83%) новорожденных постнатальная асфиксия осложнилась развитием внутриже-лудочковых кровоизлияний. Наиболее характерным момен-
том явилась продолжительность неонатальной жизни (ПНЖ) не менее двух суток. На диаграмме рассеяния (рис.
1) заметно, что помимо указанной группы выбросов в сроке 29 недель гестации имеются еще два низких значения КА, соответствующие плодам с аналогичными клиническими проявлениями и ПНЖ более двух суток. Указанные наблюдения не были опознаны как экстремальные из-за малого объема выборки (всего 5 значений, 2 из которых вероятно являются выбросами). Данное обстоятельство свидетельствует о возможном лавинообразном снижении миелоидной инфильтрации печени на протяжении 3-5 суток раннего неонатального периода жизни у незрелых плодов с тяжелой патологией, развившейся сразу после рождения.
гестационныи возраст
Рис. 1. Зависимость КА фетальной печени от ГВ.
н — значения КА, подвергшиеся регрессионному анализу, с подогнанной для них регрессионной кривой; ^ — значения КА, опознанные как выбросы; в — значения КА, не опознанные как выбросы, но также исключенные из регрессионного анализа, как принадлежащие кластеру глубоко недоношенных плодов с ПНЖ более 48 часов. По оси абсцисс — ГВ, нед; по оси ординат — КА, число профилей ядер в поле зрения.
Для проверки данной гипотезы все наблюдения с неонатальной смертью были разделены на две группы (табл. 2).
Первую составили 8 плодов с ГВ до 30 недель включительно и с ПНЖ более 48 часов. Вторую группу образовали 27 наблюдений неонатальной смерти глубоко недоношенных плодов с аналогичной респираторной патологией, проживших менее двух суток, и новорожденные 31-41 недель гестации с ПНЖ до 196 часов. С помощью Ц-критерия Манна-Уитни проверялась гипотеза о неоднородности значений КА фетальной печени у живорожденных плодов вследствие более низких значений КА у плодов первой группы. Несмотря на то, что плоды второй группы отличались более высокими значениями ГВ, степень КА у плодов первой группы статистически значимо была ниже (_р<0,005).
Для уменьшения неоднородности выборочной совокупности значений ГВ из дальнейшего рассмотрения были
исключены данные, признанные как экстремальные или принадлежащие кластеру глубоко недоношенных плодов с ПНЖ более 48 часов (всего 9 наблюдений). После исключения выбросов абсолютное значение коэффициента корреляции Пирсона для показателей КА и ГВ возросло с 0,788 до 0,840.
Анализ диаграммы рассеяния показал, что выборочная совокупность данных КА фетальной печени лучше сглаживается не прямой, как предлагалось нами ранее [6], а параболой второго порядка (рис. 1). Многофакторное регрессионное уравнение, описывающее данную кривую, статистически высоко значимо (Р = 311,18; _р<0,0001) и характеризуется высокими точечными оценками коэффициентов множественной корреляции (г=0,911) и детерминации (г2=0,829). Каждый из коэффициентов данного уравнения также статистически высоко значим (р<0,0001).
Таблица2.
Показатели ГВ, ПНЖ и КА печени для плодов различных групп наблюдений
Показатель Первая группа (п = 8) Вторая группа (п = 27)
Х 5 Хтах хтп Х 5 Хтах хтп
ГВ, нед. 28,1 1,46 30 25 32,5 4,99 41 25
ПНЖ, ч 82,3 28,41 132 54 33,8 37,88 196 1
КА, абс. число 16,0 8,76 30,5 7,2 60,6 43,26 154,9 6,2
сии, что выражается снижением остаточного стандартного отклонения с 3,13, полученного при использовании соответствующего линейного регрессионного уравнения, до 2,39 недель.
Выводы
Проведенным исследованием создана регрессионная модель определения ГВ по значениям КА фетальной печени, применимая независимо от метода изготовления гистологических препаратов при исследовании печеночных фрагментов любой топографической локализации как у плодов от физиологически протекающей беременности, так и с разнообразной перинатальной патологией. Исключением являются лишь глубоко недоношенные новорожденные с выраженными респираторными расстройствами, прожившие более двух суток, у которых на протяжении раннего неонатального периода жизни наблюдается резкое снижение миелоидной инфильтрации печени. Полученные данные представляются важными как для судебно-медицинской экспертной практики, так и для изучения других аспектов перинатальной морфологии. Других гистоструктур фетальной печени с аналогичной диагностической значимостью в плане определения ГВ не выявлено.
Литература:
1. Автандилов Г.Г. Основы количественной патологической анатомии: Учебное пособие. —М., 2002.
2. Глуховец Н.Г., Глуховец Б.И. Антропометрические показатели и масса органов плода при позднем прерывании беременности: Метод. пособие. — СПб., 1995.
3. Дубров А.М., Мхитарян В. С., Трошин Л.И. Многомерные статистические методы: Учебник. —М., 2000.
4. Закс. А. Статистическое оценивание: Пер. с нем. —М., 1976.
5. Милованов А.П. Патология системы мать — плацента — плод: Руководство для врачей. —М., 1999.
6. Недугов Г.В., Ардашкин А.П., НедуговаВ.В. //Пробл. эксперт. в мед. —2002. —№4. — С. 7-11.
7. Недугов Г.В. //Пробл. эксперт. в мед. — 2003. — № 1. — С. 11-14.
8. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству. —М., 1997.
9. ЧеремныхА.А. //Гипоксия плода и новорожденного (патогенез и диагностика) /Подред. М.А. Петрова-Маслакова, Н.Л. Гарма,-шевой. —Л., 1964. — С. 69-76.
10. ЧеремныхА.А. //Тамже. — С. 83-89.
Это позволяет определять ГВ любых плодов по имеющимся значениям КА с помощью следующей морфологоматематической модели:
у = 40,6375- 0,3534х + 0,0017х2 ± 2,39• ta.12S ^ 1 + XT0CX0
где у — точечная оценка ГВ в неделях; х — среднее значение КА фетальной печени с учетом коэффициента усадки; *а;128 — табличное значение критерия Стьюдента при любом требуемом уровне значимости и указанных степенях
свободы; Х0 — вектор-столбец, определяемый как
ХТ —транспонированный вектор Х0 в форме (1 х х2); С — матрица, имеющая вид:
Г 0,061686842 - 0,00199507 1,36156 • 10- 4
- 0,00199507 8,6078 • 10 ~5 - 6,7161 • 10 “7
1,36156 • 10-5 - 6,7161 • 10~7 5,72716 • 10~9
Ч У
Применение указанного полинома значительно уменьшает разброс значений ГВ вокруг кривой регрес-
© С.А. Коренев, С.В. Рыков, 2003 УДК 340.67: 615.011.17
С.А. Коренев, С.В. Рыков СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ПИРОГЕННЫХ РЕАКЦИЙ Пермское областное бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. — В.И. Перминов)
В статье проанализированы судебно-медицинские экспертизы, выполненные в связи с развитием у пациентов пирогенныхреакций. Приведено определение пирогенов, дана характеристика пирогенныхреакций, установлены критерии оценки вреда здоровью вызываемых пирогенными реакциями.
Ключевые слова: судебно-медицинская экспертиза, пирогенные вещества, пирогенные реакции.
S.A. Korenev, S.V. Rykov FORENSIC MEDICAL EVALUATION OF PYROGENIC REACTIONS
Results of forensic medical examinations in cases of pyrogenic reactions are analyzed. The characteristics of pyrogenic reactions are described,definition of pyrogens is adduced and criterions of evaluation of harm are established.
Key words: forensic medical evaluation, pyrogenic substances, pyrogenic reactions.
Неудовлетворенность пациентов оказанной медицинской услугой нередко приводит к жалобам в судебно-следственные органы, что, как правило, влечет за собой назначение судебно-медицинских экспертиз (СМЭ). Вопросы, возникающие при этом разнообразны, что связано с индивидуальностью каждого случая.
В 2003 г. в отдел сложных экспертиз Пермского областного бюро СМЭ поступили материалы уголовного дела, возбужденного по заявлениям 4-х пациентов одной
из районных больниц в местный отдел внутренних дел. Суть жалоб заключалась в том, что у больных после внутривенного введения растворов лекарственных препаратов возникли расстройства здоровья. В связи с этим была назначена СМЭ для разрешения вопросов, имело ли место в конкретном случае отравление лекарственными препаратами.
Для экспертизы были представлены 4 медицинские карты больных терапевтического отделения ЦРБ, находив-
