CC BY
224
УСПЕШНЫЙ СЛУЧАЙ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ ФОРМЫ СИНДРОМА ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ У ПАЦИЕНТА С ПОЛИТРАВМОЙ
A SUCCESFULL TREATMENT CASE OF SEVERE FORM OF CRUSH SYNDROME IN PATIENT WITH POLYTRAUMA
Скопинцев Д.А. Кравцов С.А. Шаталин А.В.
Гилев Я.Х. Тлеубаев Ж.А.
Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»,
Skopintsev D.A. Kravtsov S.A. Shatalin A.V. Gilev Y.K. Tleubaev Z.A.
Federal State
Medical Prophylactic Institution
«Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Клинический пример лечения пострадавшего с тяжелой формой синдрома длительного сдавления, осложненного острой почечной недостаточностью. Примененная тактика интенсивной терапии с ранним включением экстракорпоральных методов детоксикации (гемодиализ) позволяет успешно бороться с таким грозным, а ранее и смертельным, осложнением синдрома длительного сдавления, как острая почечная недостаточность. Ключевые слова: синдром длительного сдавления; гемодиализ; острая почечная недостаточность.
The article presents the clinical case of treatment of the patient with severe form of crush syndrome complicated by acute renal failure. The used tactics of intensive care with early inclusion of extracorporeal detoxication methods (hemodialysis) permits successful prevention of such threatening (and fatal before) complication of crush syndrome as acute renal failure.
Key words: crush syndrome; hemodyalisis; acute renal failure.
В мире в течение одного года происходят в среднем 4-10 стихийных бедствий и техногенных катастроф, а также более 30 случаев локальных военных конфликтов, жертвами которых становится большое количество гражданского населения.
Травмы опорно-двигательного аппарата со сдавлением мягких тканей получают 15-25 % пострадавших. В результате травмы возникает синдром длительного сдавления — СДС (КРАШ-синдром, резорб-ционный синдром), являющийся особым видом тяжелой травмы с крайне тяжелым течением и высокой инвалидизацией, летальностью, достигающей, по разным источникам, 30-70 % [1].
В повседневной практике пострадавшие с тяжелыми формами СДС представляют большую редкость и часто являются жертвами производственных травм — завалов землей и камнями, придавливания автомобилем и др. В зависимости от площади и продолжительности, а также силы сдавления, различают СДС легкой, средней и тяжелой степени.
В результате длительного сдавле-ния мягких тканей конечностей и
прекращения кровотока развиваются глубокие некробиотические изменения в мышцах, клетчатке и коже, вплоть до полного омертвения конечности. При длительном нахождении под завалом может возникнуть даже трупное окоченение мышц конечностей. Развитие глубоких некробиотических изменений в мышцах, сопровождающихся выбросом в кровь миоглобина и других токсичных продуктов, является причиной тяжелого токсического шока. В дальнейшем миоглобин оседает в почечных канальцах, что приводит к окончательной их блокаде и развитию тяжелой почечной недостаточности. Основные причины смерти пострадавших с СДС в ранние сроки (первые 3 суток) — это травматический шок, в поздние сроки (3-7 дней) — почечная недостаточность [2].
В настоящее время используется клиническая классификация Э.А. Нечаева с соавт. (1993) [3], в рамках которой выделяют следующие периоды течения СДС:
1. Период компрессии.
2.Посткомпрессионный период:
2.1 — ранний (1-3 сутки);
2.2 — промежуточный (4-18 сутки);
2.3 — поздний (свыше 18 суток).
Классификация СДС основана на разработках, составленных до внедрения в широкую клиническую практику внепочечных методов очищения крови и, естественно, базируется на варианте клинического течения СДС с нефропатией, без развития острой почечной недостаточности (ОПН). В рамках классификаций СДС, составленных до широкого клинического применения гемодиализа (ГД), описание ОПН ограничивается констатацией того факта, что «прогрессируя, почечная недостаточность может дойти до полной анурии и тогда наступает смерть пострадавшего» [4].
Длительное сдавление мягких тканей — своеобразный вид травмы. Ее тяжесть увеличивается в зависимости от массы травмируемых тканей. При незначительной массе эта травма не представляет опасности для жизни пострадавших. Если масса травмированных тканей равна верхней конечности и больше, возникает угроза для жизни пострадавших. При этом тяжелые поражения жизненно важных органов и систем отмечаются главным образом после декомпрессии [5].
№ 4 [декабрь] 2009
К началу XXI века было доказано, что ведущим патогенетическим компонентом, опасным для жизни пораженных при длительном сдав-лении большой массы мягких тканей, является их реперфузионный цитолиз. Обоснована возможность регенерации сдавленных мышц в условиях их асептического некроза и последующей резорбции за счет сохранившихся жизнеспособных мышечных волокон скелетной мускулатуры [5, 6].
При декомпрессии нарастает плазмопотеря и тканевая токсемия, поэтому на месте должны быть решены вопросы о показаниях к применению жгута, транспортной иммобилизации и бинтованию конечности эластичным бинтом. В зависимости от длительности, обширности сдавления и тяжести состояния пострадавшего решается вопрос о последовательности начала транспортировки и проведении инфузионной терапии. Исходя из этого, в фазу декомпрессии целесообразно введение временных градаций длительности сдавления — до 4 ч., от 4 до 12 ч., от 12 до 24 ч., более 24 ч. [4].
Для лечения пострадавших с данной патологией необходимо доставлять их в специализированные клиники за максимально короткий промежуток времени для оказания узкоспециализированной помощи, включающей сложные оперативные вмешательства, проведение интенсивной терапии, длительной ИВЛ и экстракорпоральных методов лечения [7, 8].
За последнее десятилетие в нашей стране широкое применение гемодиализа (ГД) позволило резко снизить смертность у пострадавших СДС, осложненной ОПН [9].
Общее лечение СДС — прерогатива специалистов по интенсивной терапии и почечной недостаточности и заключается в коррекции водно-солевого обмена, прежде всего, метаболического ацидоза и гипер-калиемии, поддержании жизненно важных функций, при олиго- и анурии — в проведении искусственного гемодиализа. В задачи травматолога на реанимационном этапе входят хирургическая обработка ран, открытых переломов, стабилизация (иммобилизация) переломов,
решение вопроса об ампутации и т.д. [2].
В качестве примера успешного лечения тяжелой формы СДС представляем случай из собственной практики.
Пациент С., 1981 г.р., проходчик, был доставлен бригадой постоянной готовности ФГЛПУ «НКЦОЗШ» с места аварии на шахте «Зиминка» из г. Прокопьевска.
Пострадавший находился в угольном завале в течение 10 часов. После транспортировки бригадой горноспасателей на поверхность пострадавший был сразу осмотрен специалистами бригады постоянной готовности нашей клиники. В экстренном порядке проведена катетеризация центральной вены (КПВ справа) и начата инфузион-ная терапия: установлен мочевой катетер, получено около 100 мл мочи темно-бурого цвета. После чего пострадавший уложен в противошоковый костюм Каштан с пневмо-компрессией 15-20 мм рт. ст., а над поврежденной левой нижней конечностью — 35-40 мм рт. ст. Создание более высокого уровня компрессии над поврежденной конечностью позволило нам профилактировать развитие реперфузионного синдрома и, тем самым, продлить «золотой час».
Во время транспортировки в ФГЛПУ «НКЦОЗШ» непрерывно проводилась интенсивная терапия, направленная на стабилизацию состояния пострадавшего. Это, в первую очередь, инфузионная терапия (объем инфузии составил 800 мл кристаллоиды, 500 мл HES), коррекция ацидоза (сода 4 % — 400 мл) и обезболивание (Проме-дол 2 % — 1 мл в/в). Длительность транспортировки составила 1 час. 30 мин.
О тяжести состояния пострадавшего было заранее сообщено дежурной бригаде, что дало дополнительное время специалистам принимающего стационара подготовиться к поступлению пострадавшего с тяжелой формой СДС. При поступлении в ОРИТ состояние пациента оценивалось как тяжелое. Тяжесть состояния была обусловлена синдромом длительного сдавления тяжелой степени, общим переохлаждением, реперфузион-
ным синдромом, выраженными водно-электролитными нарушениями, нарушением КЩС, ОПН в стадии олигоанурии. Сознание угнетено до легкого оглушения. Непораженные кожные покровы бледные, холодные на ощупь. Температура тела — 35,5°С. Дыхание спонтанное, через естественные дыхательные пути, ЧД — 20-22 в мин. Гемодинамика стабильная, с тенденцией к гипертензии, АД — 160/100 мм рт. ст., ЧСС - 110 уд. в мин., ЦВД — 40 мм вод. ст. Живот мягкий, безболезненный, перистальтические шумы кишечника выслушиваются, вялые. Олигоанурия.
Status lokalis: В области левой ягодицы и всей левой нижней конечности умеренно выраженный плотный отек. Окружность левого бедра на границе проксимальной и средней трети в диаметре на 3 см больше, чем справа, окружность левой голени в средней трети на 3,5 см больше в сравнении с правой. Кровоснабжение нижних конечностей сохранено. Признаки нейропатии по седалищному, бедренному, большеберцовому и малоберцовому нервам слева. Пульсация на задней большеберцовой артерии слева и артерии тыла стопы определяется, игра капилляров на ногтевых пластинках пальцев левой стопы определяется. В области левой нижней конечности множественные серозно-геморра-гические фликтены. Движения в левом коленном и голеностопном суставах ограничены из-за болевого синдрома. Движения в левом тазобедренном суставе болезненны в полном объеме.
На склерах множественные кровоизлияния. В области грудной клетки множественные подкожные кровоизлияния.
Выставлен диагноз: Политравма. Комбинированная травма. Синдром длительного сдавления левой ягодичной области, левого бедра, левой голени, левой стопы тяжелой степени, ранний период; ОПН, стадия олигоурии. Нейропатия бедренного, седалищного, больше-берцового и малоберцового нервов слева. Сдавление грудной клетки, застойная форма. Ушиб головного мозга легкой степени тяжести. Общее переохлаждение тяжелой
■
64
ПОЛИТРАВМА
степени. Ушиб поясничного отдела позвоночника. Шок 2 ст.
Дежурным травматологом выполнено вскрытие фликтен левой нижней конечности, наложены асептические повязки с водным раствором хлоргексидина. С целью профилактики резкого нарастания реперфузионного синдрома на левую нижнюю конечность наложена пневматическая шина.
Учитывая тяжесть состояния пациента и большой массив повреждения, было принято решение о включении в комплекс интенсивной терапии ранней заместительной почечной терапии (гемодиализ). Через 8 часов от момента поступления в клинику был проведен первый сеанс гемодиализа. Всего проведено 20 гемодиализов: 15 гемодиализов проводились каждый день, затем 5 — через 1 день.
Сеансы гемодиализа проводились по вено-венозному контуру (использовался двухпросветный катетер) на бикарбонатном диализате. Продолжительность — от 2 до 4 часов (рис. 1). Гепарини-зация — дозированная 5-8 тыс. ед. Скорость 220-240 мл/мин., по показаниям удаляли от 0,8 до 3,0 л ультрафильтрата. Основные пара-
метры гемодинамики оставались стабильными, с медленной тенденцией к нормализации. Осложнений не было. Ежедневно у пациента проводилась оценка основных лабораторных показателей (табл. 1).
Также проводился тщательный контроль вводимой жидкости, физиологических потерь, учет суточного диуреза (табл. 2). В динамике на фоне проводимого лечения отек левой нижней конечности постепенно уменьшался, появились чувствительность и движения (рис. 2-4).
С третьей недели после травмы в комплексную программу лечения была включена лечебная физкультура. Пациент находился в ОРИТ с 16.02.09 г. по 16.03.09 г. (28 к/д). После стабилизации состояния и восстановления функции почек пациент был переведен для дальнейшего лечения в отделение травматологии.
Таким образом, примененная тактика интенсивной терапии с ранним включением экстракорпоральных методов детоксикации (гемодиализ) позволяет успешно бороться с таким грозным, а ранее и смертельным, осложнением СДС, как острая почечная недостаточность.
Необходимо всех пациентов с СДС в максимально ранние сроки госпитализировать в специализированные травмоцентры, имеющие возможность проведения «диализной терапии».
Для обеспечения безопасности состояния пациента при транспортировке необходимо использование специальных компрессионных шин или тугое бинтование поврежденных конечностей. На наш взгляд, при травмах нижней половины туловища оптимальным методом выбора является применение противошокового костюма «Каштан», для верхних — пневмошины с дозированной компрессией.
Инфузионная терапия, направленная на коррекцию основных нарушений водно-электролитного баланса, должна начинаться с первых минут оказания медицинской помощи. От ее объема и качества зависят степень и тяжесть развития синдромокомплекса посткомпрессионного периода СДС уже при транспортировке.
Раннее начало заместительной почечной терапии, в комплексе интенсивной терапии, позволяет снизить летальность у данной категории пострадавших.
Таблица 1
Динамика лабораторных показателей
Дата/ показатель 1 сут. (16 фев) 3 сут. (18 фев) 5 сут. (20 фев) 7сут. (22 фев) 14 сут. (1 март) 21 сут. (8 март) 28 сут. (15 март) 36 сут. (23 март)
Na 135,0 136,0 137,7 137,4 137,7 140,6 138,8 146,8
K 5,61 5,96 5,08 4,86 4,31 6,32 4,62 3,33
Cl 91 90,3 97 97,1 97,5 95,6 103,4 108,2
Ca 0,8 1,8 1,8 2,1 1,7 2,1 2,8 2,4
Urea 8,9 24,4 27,8 25,8 22,1 27,3 19,3 9,0
Cre 144,8 453,2 536,6 494,3 475,8 788,9 589,4 198
CM 0,485 0,656 0,840 0,738 0,505 0,504 0,380 0,244
RBC 6,45 4,54 3,53 3,75 3,02 3,66 3,39 3,74
HCT 60,2 40,2 32,8 34,7 28,8 33,6 32,6 33,4
HGB 193 117 108 114 92 104 104 107
PLT 259 176 130 151 240 135 370 326
WBC 18,1 15,15 13,0 15,6 17,6 6,9 7,43 7,32
Таблица 2 Динамика восстановления выделительной функции почек
Дата/ показатель 1 сут. (16 фев) 3 сут. (18 фев) 5 сут. (20 фев) 7сут. (22 фев) 14 сут. (1 март) 21 сут. (8 март) 28 сут. (15 март) 36 сут. (23 март)
Диурез (мл) 500 200 100 100 200 1050 3750 2500
№ 4 [декабрь] 2009
65
Рисунок 1 Рисунок 2
Проведение гемодиализа Сдавленная конечность на 5 сутки после травмы
Литература:
1. Безаппаратный мембранный плазмаферез в комплексной терапии пострадавших с КРАШ-синдромом на этапах эвакуации в условиях аэромобильного госпиталя МЧС России /С.А. Попов, С.П. Логинов, Н.Л. Образцов, А.В. Скоробулатов //Анестезиология и реаниматология. - 2007. - № 4. - С. 28-30.
2. Соколов, В.А. Множественные и сочетанные травмы /В.А. Соколов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 512 с.
3. Нечаев, Э.А. Синдром длительного сдавления /Э.А. Нечаев, А.К. Ревской, Г.Г. Савитский. - М., 1993. - С. 7.
4. Ярмагомедов, А.А. Клинико-технологическая классификация краш-синдрома, осложненного острой почечной недостаточностью /А.А. Ярмагомедов //Вестник интенсивной терапии. - 2000.
- № 2. - С. 52-55.
5. Кричевский, А.Л. Тяжелая компрессионная травма конечности и ее эфферентная терапия /А.Л. Кричевский. - Томск, 1991.
- 262 с.
ПОЛИТРАВМА
Секамова, С.М. Морфология и патогенез СДР: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук /С.М. Секамова. - М., 1987. - 41 с. Тимохов, В.С. Патогенетические принципы заместительной почечной терапии у больных реанимационного профиля /В.С. Тимохов, И.И. Яковлева //Анестезиология и реаниматология. - 2001. - № 6. - С. 73-76.
Rationale for the use of extracorporeal treatments for sepsis /C. Ronco, V. Dintini, R. Bellomo, Z. Ricci //Анестезиология и реаниматология. - 2005. - № 2. - C. 87-90.
Гранкин, В.И. Внепочечное очищение крови при СДС /В.И. Гран-кин //Постоянная заместительная почечная терапия и антикоагуляция в лечении критических состоянии: тезисы докладов VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - М., 1998 - С. 25.
Сведения об авторах:
Скопинцев Д.А., врач отделения реанимации и интенсивной терапии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Кравцов С.А., д.м.н., заведующий центром реанимации, интенсивной терапии и анестезиологии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Шаталин А.В., к.м.н., заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Гилев Я.Х., к.м.н., врач отделения травматологии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Тлеубаев Ж.А., врач отделения травматологии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Адрес для переписки:
Шаталин А.В., 7-й микрорайон, № 9, ФГЛПУ «НКЦОЗШ», г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509
Тел: 8 (38456) 2-39-99
Information about authors:
Skopintsev D.A., physician of reanimation and intensive care department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Kravtsov S.A., head of center of reanimation, intensive care and anesthesiology, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Shatalin A.V., MD, head of reanimation and intensive care department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scien-tific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Gilev Y.K., MD, physician of traumatology department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Tleubaev Z.A., physician of traumatology department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Address for correspondence:
Shatalin A.V., 7th district, 9, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509
Tel: 8 (38456) 2-39-99
m
m 4 [декабрь] 2OO9
И
6
7
s
9
