CC BY
74
Original article
© Коллектив авторов, 2016
УДК 616.643-007.253-089
Лоран О.Б.1, Велиев Е.И.2, Богданов А.Б.2, Соколов А.Е.1, Ивкин Е.В.2, Метелёв А.Ю.2, Томилов А.А.2
УСПЕШНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯТРОГЕННЫХ УРЕТРОРЕКТАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ ЗАДНИМ САГИТТАЛЬНЫМ ТРАНССФИНКТЕРНЫМ ДОСТУПОМ (ОПЕРАЦИЯ ЙОРКА-МАСОНА): 10-ЛЕТНИЙ ОПЫТ
1 ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, ул. Баррикадная, 2/1, Москва, 125993, Российская Федерация;
2 ГБУЗ «Городская клиническая больница имени С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы, урологическое отделение № 56, 2-й Боткинский пр-д, 5, Москва, 125284, Российская Федерация
Цель. Обобщить опыт лечения уретроректальных свищей по методу Йорка—Масона у пациентов после радикальной простатэктомии.
Материал и методы. В исследовании участвовали 13 мужчин, которым в урологическом отделении Городской клинической больницы имени С.П. Боткина г. Москвы (клиническая база кафедры урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии последипломного образования) с ноября 2005 г. по декабрь 2015 г. была выполнена операция Йорка—Масона по поводу уретроректальных свищей (УРС). Во всех случаях повреждение прямой кишки не было диагностировано во время операции. В исследование не включались пациенты, перенесшие указанную операцию по поводу УРС другой этиологии или какой-либо другой вариант пластики уретроректальных свищей. Возраст больных варьировался от 49 до 77 лет (62,9 ±0,9 года). Медиана уровня простатспецифического антигена составила 1,145 нг/мл.
Результаты. Ни у одного из пациентов после реконструкции УРС не было выявлено нарушений удержания стула ни в раннем, ни в позднем послеоперационном периоде. Медиана наблюдения составила 46 мес. Все больные после рентгенологического подтверждения закрытия УРС не отметили рецидива. У пациента, перенесшего радикальную роботассистированную простатэктомию в декабре 2014 г. по поводу аденокарциномы предстательной железы, несмотря на длительные сроки дренирования мочевого пузыря уретральным катетером (21 день) в послеоперационном периоде, закрытия свища не наступило. Больному наложен цистостомический дренаж, после чего он был выписан на амбулаторное лечение с последующей госпитализацией для повторной операции. Выводы. Техника, описанная Йорком и Масоном, предоставляет легкий и удобный доступ к УРС, снижает сроки госпитализации и число осложнений, являясь оптимальной для лечения ятрогенных уретроректальных свищей после радикальной простатэктомии. Длительное наблюдение пациентов нецелесообразно, так как мы ни разу не отметили рецидивов после подтвержденного рентгенологически закрытия свищей.
Ключевые слова: операция Йорка—Масона; транссфинктерный доступ; ректоуретральные свищи; уретроректальные свищи у мужчин.
Для корреспонденции: Лоран Олег Борисович, доктор мед. наук, профессор, член-корр. РАН, заведующий кафедрой урологии и хирургической андрологии, E-mail: olegloran@gmail.com
Для цитирования: Лоран О.Б., Велиев Е.И., Богданов А.Б., Соколов А.Е., Ивкин Е.В., Метелёв А.Ю., Томилов А.А. Успешное лечение ятрогенных уретроректальных свищей после радикальной простатэктомии задним сагиттальным транссфинктерным доступом (операция Йорка—Масона): 10-летний опыт. Анналы хирургии. 2016; 21 (1—2): 114—9. DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-1-114-119
Loran O.B.1, Veliev E.I.2, Bogdanov A.B.2, Sokolov A.E.1, Ivkin E.V.2, Metelev A.Yu.2, Tomilov A.A.2
SUCCESSFUL TREATMENT OF IATROGENIC URETHRORECTAL FISTULAS AFTER RADICAL PROSTATECTOMY USING POSTERIOR SAGITTAL TRANSSPHINCTERIC APPROACH (THE YORK-MASON METHOD): 10-YEAR EXPERIENCE
1 Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow, 125993, Russian Federation;
2 City Clinical Hospital named after S.P. Botkin, Moscow, 125284, Russian Federation
Objective. To summarize the 10-year experience of treating urethrorectal fistulas (URF) using the York—Mason method in patients after radical prostatectomy.
Material and methods. From November 2005 to December 2015 13 York—Mason procedures were performed in Botkin Hospital (clinical base of the Department of urology and surgical andrology of the Russian Medical Academy of Postgraduate Education). In all cases, the damage of the rectum had not been diagnosed intraoperatively. Patients with other etiology of URF or other type of surgery were not included in this study. Mean age of the patients was 62,9 ± 0,9 (49—77) years. Prostate-specific antigen level median was 1,145 ng/ml. The median follow-up was 46 months.
Оригинальная статья
Results. After URF reconstraction no defecation disorders were recorded neither in early nor in late postoperative period. All patients after radiological confirmation of URF closure noted no recurrence of fistula. In a patient after robotic radical prostatectomy in December 2014, despite prolonged bladder drainage by a urethral catheter (21 days) in the postoperative period, fistula closure did not occurred. Cystostomic drenage was performed with the subsequent re-operation.
Conclusion. The technique described by York and Mason provides easy and convenient access to the URF, reduces the length of hospitalization and complications. This technique is an optimal choice for iatrogenic urethrorectal fistulas after radical prostatectomy. Long-term follow up of patients is not advisable, since we never observed relapses after radiographically confirmed closure of the fistula.
Keywords: York—Mason operation; transsphincteric approach; rectourethral fistula; urethrorectal fistulas in men.
For correspondence: Loran Oleg Borisovich, MD, PhD, DSc, Professor, Corresponding Member of RAS, Chief of the Department of Urology and Surgical Andrology, E-mail: olegloran@gmail.com
For citation: Loran O.B., Veliev E.I., Bogdanov A.B., Sokolov A.E., Ivkin E.V., Metelev A.Yu., Tomilov A.A. Successful treatment of iatrogenic urethrorectal fistulas after radical prostatectomy using posterior sagittal transsphincteric approach (the York—Mason method): 10-year experience. Annaly khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 2016; 21 (1—2): 114—9 (in Russ.). DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-1-114-119
Information about authors:
Loran O.B., http://orcid.org/0000-0002-7531-1511 Veliev E.I., http://orcid.org/0000-0002-1249-7224
Bogdanov A.B., http://orcid.org/0000-0001-5347-8364 Sokolov A.E., http://orcid.org/0000-0001-9725-0927
Ivkin E.V., http://orcid.org/0000-0003-4568-9561 Metelev A.Y., http://orcid.org/0000-0002-5685-5994 Tomilov A.A., http://orcid.org/0000-0001-9286-5930
Funding. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Received 17 March 2016
_Accepted 31 March 2016
Введение
Уретроректальные свищи (УРС) — редкое осложнение радикальной простатэктомии. Оно не является жизнеугрожающим, но приводит к резкому снижению качества жизни пациентов. До настоящего времени нет однозначного суждения относительно методов лечения подобных осложнений. Цель данного исследования — продемонстрировать собственный опыт лечения данной категории больных за длительный период.
Частота встречаемости УРС составляет менее 2% после радикальной простатэктомии, 0,2% после ин-терстициальной лучевой терапии и около 2,9% при комбинации брахитерапии и наружной лучевой терапии [1]. Также описаны случаи возникновения уретроректальных свищей после повторной биопсии простаты [2]. Как известно, спонтанные закрытия УРС после цистостомии и отведения кала путем наложения колостомы встречаются крайне редко. Существуют единичные упоминания о мало-инвазивном лечении УРС. Также следует отметить, что в литературе описано большое количество методик хирургического лечения, включающих использование местных тканей, лоскутов и графтов. Разработаны и предложены различные доступы, такие как транспромежностный, трансабдоминальный и трансректальный, что говорит об отсутствии единой хирургической тактики лечения УРС. Среди перечисленных методов, на наш взгляд, можно выделить методику транссфинктерного закрытия УРС, предложенную английским хирургом A.Y Mason. В
1960 г. он впервые применил технику чрессфинк-терного доступа к передней стенке прямой кишки для закрытия УРС [3]. Результаты использования данной техники были опубликованы в журнале «Труды Королевского общества медицины» в 1970 г. [4]. Длительное время считалось обязательным выполнение отведения мочи и кала в виде колостомии и цистостомии, что снижает качество жизни пациентов, а также повышает хирургические риски. Вместе с тем обобщенные литературные данные указывают на отсутствие такой необходимости [5].
Материал и методы
В основу настоящего исследования положены материалы обследований и лечения 13 мужчин, которым в урологическом отделении городской клинической больницы имени С.П. Боткина г. Москвы (клиническая база кафедры урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии последипломного образования) с ноября 2005 г. по декабрь 2015 г. была выполнена операция Йорка—Масона по поводу уретроректальных свищей. Во всех случаях повреждение прямой кишки не было диагностировано во время операции. В исследование не включались пациенты, перенесшие указанную операцию по поводу УРС другой этиологии или какой-либо иной вариант пластики уре-троректальных свищей (см. таблицу). Средний возраст больных варьировался от 49 до 77 лет (62,9 ±0,9 года). Медиана уровня простатспецифи-ческого антигена (ПСА) составила 1,145 нг/мл.
Original article
Характеристика пациентов, перенесших операцию Йорка-Масона, и результаты лечения
Порядковый номер пациента Вид перенесенной простатэктомии Вид лучевой терапии, Гр Вариант отведения мочи Вариант отведения кала Наличие рецидива УРС Недержание кала Сроки наблюдения, мес
1 ПРПЭ БТ, 150 цистостома колостома нет нет 99
2 ПРПЭ нет нет колостома нет нет 85
3 ПРПЭ НЛТ, 70 цистостома колостома нет нет 84
4 ПРПЭ нет цистостома колостома нет нет 76
5 ПРПЭ нет нет нет нет нет 69
6 ПРПЭ нет цистостома нет нет нет 62
7 ПРПЭ нет цистостома нет нет нет 58
8 ЛРПЭ нет нет колостома нет нет 20
9 ПРПЭ нет нет колостома нет нет 25
10 ЛРПЭ нет нет колостома нет нет 14
11 РРПЭ нет нет нет нет нет 3
12 ПРПЭ нет нет нет нет нет 3
13 РРПЭ нет нет колостома рецидив нет 1
Примечание. УРС — уретроректальный свищ; ПРПЭ — позадилонная радикальная простатэктомия; ЛРПЭ — лапароскопическая радикальная простатэктомия; РРПЭ — роботассистированная радикальная простатэктомия.
Клинический пример. Пациент П., 66 лет. Диагноз: аденокарцинома предстательной железы рТ2bNoMo. Лапароскопическая радикальная простатэктомия от 11.09.2012 г. Повреждение прямой кишки не выявлено интраоперационно. На 4-е сутки после операции отмечена гипертермия, жидкий многократный стул. По данным уретро-цистограммы диагностирован уретропрямоки-шечный свищ (рис. 1). Наложены цистостома, ко-лостома. После выписки из стационара в течение 3 мес сохранялись рентгенологические признаки УРС. ПСА - 0 нг/мл.
Всем пациентам в предоперационное обследование было включено ультразвуковое исследование органов мочевыделительной системы, уретроцистоскопия, уретроцистография. Непосредственно в утренние часы перед операцией выполнялась очистительная клизма. Операции проводились под комбинированной анестезией (эндотрахеальный наркоз и эпидуральная анестезия) с выполнением периоперационной антибио-тикопрофилактики цефалоспоринами 2-го поколения.
Основные этапы операции
Выполнялась установка уретрального катетера Фолея № 16 в положении лежа на спине. Затем
пациента размещали на операционном столе в обратной литотомической позиции, под грудь укла-
Рис. 1. Микционная цистоуретрограмма с затеком контрастного вещества в прямую кишку
Оригинальная статья
Рис. 2. Этапы операции:
а — укладка на операционном столе с фиксацией ягодичных мышц; б — диссекция анального сфинктера с маркировкой мышечных волокон внутреннего и наружного сфинктеров; в — урет-роректальный свищ, вид со стороны прямой кишки; г — катетеризация свища; д — свищ иссечен, наложены провизорные швы
а
в
г
д
Original article
дывали силиконовые прокладки («положение перочинного ножа»). Ноги фиксировались согнутыми под 90° в тазобедренных и коленных суставах. Важным с точки зрения улучшения визуализации являлось использование широкого пластыря для разведения ягодичных мышц (рис. 2, а). Затем производилась маркировка крестца с определением паракокцигеального доступа справа. Выполнялся паракокцигеальный доступ с послойным вскрытием анального сфинктера и стенки прямой кишки. Вскрытие наружного и внутреннего анальных сфинктеров, а также пересечение мышцы, поднимающей задний проход, сопровождались маркировкой мышечных волокон лигатурами для корректного сопоставления мышечных волокон анального сфинктера во время ушивания раны (рис. 2, б).
Для разведения краев раны мы использовали острые ранорасширительные крючки, а затем ретракторы Фритча для передней брюшной стенки. После визуализации свища (рис. 2, в) в зависимости от его размера выполняли его катетеризацию с применением уретрального катетера Фолея № 12 или мочеточникового катетера (рис. 2, г). В случае использования катетера Фолея его баллон раздувался в полости мочевого пузыря для улучшения визуализации свища во время его иссечения. Затем выполнялось собственно послойное иссечение свища до уретры (рис. 2, д). Важно отметить, что иссечение уретрального края свища должно быть минимальным, так как избыточное удаление тканей уретры приводит к сужению ее просвета и дополнительному натяжению тканей, повышая таким образом риск рецидива. После иссечения свища оценивали размер полученного дефекта. Дефект уретры ушивали продольно, тогда как стенку прямой кишки — поперечно. Дренирование мочевого пузыря осуществляли уретральным катетером № 16. Выполняли стандартное дренирование послеоперационной раны. В тех случаях, когда до операции у пациентов устанавливался цисто-стомический дренаж, последний сохранялся в послеоперационном периоде.
Послеоперационный уход
В специальном послеоперационном уходе пациенты не нуждаются. Активизация больных происходила на утро следующего дня, обезболивание осуществляли стандартными дозами нестероидных противовоспалительных препаратов. Прием твердой пищи стоит ограничить на 24 ч с момента операции. Дренаж удаляли на 2-3-е сутки после операции, чаще всего после полной активизации больного. Уретральный катетер оставался на 2 нед, до получения контрольной перикатетерной урет-рограммы, по которой оценивалась целостность уретры в зоне иссеченного уретроректального сви-
ща (рис. 3). В случае экстравазации контрастного препарата дренирование уретральным катетером продолжалось еще 7—10 дней с последующим рентгенконтролем. Восстановление проходимости кишечной трубки выполняли после успешного закрытия УРС [6].
Результаты
В нашем исследовании 5 из 13 пациентов не имели колостомы. Однако ее отсутствие не привело к рецидиву УРС. Единственный больной с рецидивом УРС, которому ранее была выполнена ро-ботассистированная простатэктомия, за 10 мес до транссфинктерной пластики свища перенес коло-стомию. В связи с этим мы считаем, что рутинное выполнение колостомии показано не всем пациентам, а лишь тем, кто получал лучевую терапию по поводу рака предстательной железы в конвенциональных дозах, а также ранее перенес безуспешные пластики свища.
Ни у одного из пациентов после реконструкции УРС не было выявлено нарушение удержания стула ни в раннем, ни в позднем послеоперационном периоде. Медиана наблюдения составила 46 мес. Все больные после рентгенологического подтверждения закрытия УРС не отметили рецидива. У пациента, перенесшего радикальную роботас-систированную простатэктомию в декабре 2014 г. по поводу аденокарциномы предстательной железы рТ2с^М0, Глисон 7 (4+3), несмотря на длительные сроки дренирования мочевого пузыря уретральным катетером (21 день) заживления УРС не наступило. Больному был наложен цисто-стомический дренаж, после чего он был выписан
Рис. 3. Контрольная ретроградная цистоуретрограмма. Цистостомический дренаж удален
на амбулаторное лечение с последующей госпитализацией для повторной операции.
Выводы
1. Рутинное выполнение колостомии и цис-тостомии не показано пациентам с неосложнен-ными УРС и является необходимым только в случае перенесенной лучевой терапии и безуспешных предыдущих попыток пластики УРС.
2. Техника, описанная Йорком и Масоном, предоставляет легкий и удобный доступ к УРС, снижает сроки госпитализации и количество осложнений, являясь оптимальной для лечения ятроген-ных УРС после радикальной простатэктомии.
3. Длительное наблюдение пациентов нецелесообразно, так как мы ни разу не отметили рецидивов свищей после подтвержденного рентгенологически закрытия УРС.
Оригинальная статья
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература/References
1. Keller D.S., Aboseif S.R., Lesser T. et al. Algorithm-based multidis-ciplinary treatment approach for rectourethral fistula. Int. J. ColorectalDis. 2015; 30 (5): 631-8.
2. Loran O.B., Veliev E.I., Sokolov EA., Dadashev E.O., Guspanov R.I. Rectourethral fistula after repeat transrectal prostate biopsy. Urology. 2013; 82 (3): 18-9.
3. Mason A.Y. Trans-sphincteric exposure of the rectum. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1972; 51: 320-31.
4. Mason A.Y. Surgical access to the rectum — a transsphincteric exposure. Proc. R. Soc. Med. 1970; 63 (Suppl.): 91—4.
5. Crippa A., Dall'Oglio M.F., Nesrallah L.J.,Hasegawa E., Antu-nes A.A., Srougi M. The York Mason technique for rectourethral fistulas. Clinics. 2007; 62 (6): 699—704.
6. Cathelineau X., Sanchez-Salas R., Flamand V., Barret E., Galia-no M., Rozet F., Vallancien G. Surgery Illustrated — Surgical Atlas. The York Mason operation. BJUI. 2010; 106 (3): 436—47.
Поступила 17.03.16 Принята к печати 31.03.16
