УСПЕШНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У ПОЛИКОМОРБИДНОГО ПАЦИЕНТА С ОЖИРЕНИЕМ ПОСЛЕ БАРИАТРИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

СЛУЧАЙ ИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ

ВДУ1

УДК 616-056.257-089:616.98:578.834.1]-039.55-036.83 https://doi.org/10.20538/1682-0363-2022-2-207-211

Успешное лечение тяжелого течения коронавирусной инфекции у поликоморбидного пациента с ожирением после бариатрической операции

Сюткина И.П.1, Хабаров Д.В.1, 2, Булычев П.В.1, Демура А.Ю.1, Инёшина А.Д.2

1Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии - филиал Федерального исследовательский центра «Институт цитологии и генетики» Сибирского отделения Российской академии наук (НИИКЭЛ - филиал ИЦиГ СО РАН) Россия, 630117, г. Новосибирск, ул. Тимакова, 2

2Новосибирский государственный университет (НГУ) Россия, 630090, г. Новосибирск, ул. Пирогова, 1

РЕЗЮМЕ

Представлено клиническое наблюдение успешного лечения тяжелого течения полисегментарной пневмонии коронавирусной этиологии, развившейся в послеоперационном периоде бариатрической операции у пациента с морбидным ожирением, сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа, ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии в анамнезе, хронической обструктивной болезнью легких 3-й степени.

Приведенный клинический случай демонстрирует возможность успешного лечения коронавирусной инфекции у поликоморбидного пациента с крайне высоким риском неблагоприятного исхода при условии своевременной диагностики, комплексного лечения с использованием препаратов, блокирующих цитоки-новый шторм, и строгого выполнения клинических рекомендаций.

Ключевые слова: морбидное ожирение, коронавирусная инфекция, бариатрическая хирургия, цитокиновый шторм, тоцилизумаб

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении исследования.

Соответствие принципам этики. Получено письменное согласие пациента. Исследование одобрено локальным этическим комитетом НИИКЭЛ - филиалом ИЦиГ СО РАН.

Для цитирования: Сюткина И.П., Хабаров Д.В., Булычев П.В., Демура А.Ю., Инёшина А.Д. Успешное лечение тяжелого течения коронавирусной инфекции у поликоморбидного пациента с ожирением после ба-риатрической операции. Бюллетень сибирской медицины. 2022;21(2):207-211. https://doi.org/10.20538/1682-0363-2022-2-207-211.

Н Хабаров Дмитрий Владимирович, hdv@ngs.ru

Bulletin of Siberian Medicine. 2022; 21 (2): 207-211

207

Successful treatment of a severe course of coronavirus infection in the obese polymorbid patient after bariatric surgery

Siutkina I.P.1, Khabarov D.V.12, Bulychev P.V.1, Demura A.Yu.1, Inyoshina A.D.2

1Research Institute of Clinical and Experimental Lymphology - a branch of the Federal Research Center "Institute of Cytology and Genetics "

2, Timakova Str., Novosibirsk, 630117, Russian Federation

2Novosibirsk State University (NSU)

1, Pirogova Str., Novosibirsk, 630090, Russian Federation

ABSTRACT

We presented a clinical case of the successful treatment of a severe course of polysegmental pneumonia caused by the novel coronavirus infection, that developed in the postoperative period after bariatric surgery in the patient with morbid obesity, comorbid type 2 diabetes mellitus, ischemic heart disease, arterial hypertension, pulmonary embolism (in past medical history), and stage 3 chronic obstructive pulmonary disease.

The given clinical case demonstrates the possibility of successful treatment of coronavirus infection in the polymorbid patient at an extremely high risk of an unfavorable outcome, given timely diagnosis, combination therapy using drugs that block cytokine storm, and strict adherence to clinical recommendations.

Keywords: morbid obesity, coronavirus infection, bariatric surgery, cytokine storm, tocilizumab

Conflict of interest. The authors declare the absence of obvious or potential conflicts of interest related to the publication of this article.

Source of financing. The authors state that they received no funding for the study.

Conformity with the principles of ethics. The patient signed an informed consent to the publication of this clinical case. The study was approved by the local Ethics Committee at the Research Institute of Clinical and Experimental Lymphology - a branch of the Federal Research Center "Institute of Cytology and Genetics".

For citation: Siutkina I.P., Khabarov D.V., Bulychev P.V., Demura A.Yu., Inyoshina A.D. Successful treatment of a severe course of coronavirus infection in the obese polymorbid patient after bariatric surgery. Bulletin of Siberian Medicine. 2022;21(2):207-211. https://doi.org/lQ.20538/1682-Q363-2Q22-2-2Q7-211.

ВВЕДЕНИЕ

Пандемия COVID-19 стала огромным потрясением, но не стоит забывать об еще одной эпидемии XXI в. - ожирении. Пациент с ожирением - это всегда поликоморбидный пациент, как правило, в его диагнозе имеются: сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертония, гипертриглицеридемия (дислипидемия), синдром обструктивного апноэ сна, неалкогольная жировая болезнь печени. С начала пандемии ожирение расценивали в качестве предиктора высокого риска развития тяжелой пневмонии, острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), тромбоэмболических осложнений (ТЭО) и летального исхода [1-4].

При ожирении плацдармом вирусного поражения является исходно повышенный уровень провоспа-лительных цитокинов, включая интерлейкин (1Ъ) 6 и фактор некроза опухоли а, С-реактивного белка и

ферритина, что обусловливает более высокий риск развития цитокинового шторма, приводящего в конечном итоге к ОРДС, шоку и быстрому ухудшению состояния [4-8]. Активация каскада свертывания при COVID-19 у пациентов с ожирением имеет более высокие риски фатальных ТЭО на фоне имеющейся гиперкоагуляции [7]. Ожирение приводит к снижению резервов дыхательной системы, наличию микроателектазов, нарушению вентиляционно-пер-фузионного соотношения, дисфункции и ограничению экскурсий диафрагмы, увеличению работы дыхательных мышц при повышении потребления кислорода. Своевременное выявление признаков нарастания воспалительного ответа, включение в комплексную терапию препаратов, позволяющих блокировать цитокиновый шторм, являются залогом успешного лечения. К таким препаратам, в частности, относятся глюкокортикоиды, ингибиторы рецепторов Ш-6 и ГИР, ингибиторы янус-киназ [8, 9].

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациент П., 58 лет, поступил для проведения ба-риатрического вмешательства 12.10.2020 в хирургическое отделение клиники с диагнозом: ожирение морбидное (индекс массы тела 44,4 кг/м2) экзоген-но-конституциональное. Синдром обструктивного апноэ. Сахарный диабет 2-го типа. Целевой уровень гемоглобина НЬА1с менее 6,5%. Диабетическая периферическая сенсорная полинейропатия. Диабетическая автономная нейропатия, кардиоваскулярная форма. Диабетическая макроангиопатия (атеросклероз брахиоцефальных артерий). Ишемическая болезнь сердца. ПИКС (неизвестной давности). Гипертоническая болезнь III стадии, степень артериальной гипертензии 2, риск 4. Тромбоэмболия легочной артерии (мелких ветвей, 2008 г.). Хроническая сердечная недостаточность I степени. Функциональный класс I (ЫУБА). Дислипидемия. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) 3-й стадии, эмфизематозный тип, тяжелое течение, группа С (с частыми обострениями), стабильное состояние. Дыхательная недостаточность 2-й степени. Компенсированное хроническое легочное сердце. Варикозная болезнь нижних конечностей СЕАР 2. Гастроэзофа-геальная рефлюксная болезнь, вне обострения. По-лимеразная цепная реакция (ПЦР) на SARS-CoV-2 из зева и носа при поступлении - результат отрицательный.

13.10.2020 выполнено лапароскопическое ми-ни-гастрошунтирование. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, пациент активизирован, начат прием жидкости и питание согласно послеоперационному протоколу при бариа-трических вмешательствах, проводилась антибиоти-копрофилактика цефазолином 3 г/сут, профилактика тромбо-эмболических осложнений эноксапарином натрия 0,4 мл/сут. 17.10.2020 г. зафиксирован подъем температуры до 38,5 °С, без катаральных явлений, снижение сатурации ^р02) до 89-90%. Состояние расценено как средней степени тяжести. Взяты мазки из носа и ротоглотки для ПЦР на SARS-CoV-2.

Больной был переведен в отделение реанимации. При оценке газов крови выявлена артериальная гипоксемия (Р02 62 мм рт. ст.), компенсируемая гипервентиляцией (рБ 7,48, РСО2 29,1 мм рт. ст., BEecf 2 ммоль/л). Начата инсуффляция увлажненного кислорода через лицевую маску со скоростью 3 л/мин, антибактериальная терапия - цефоперазон + сульбактам 2,0 г/сут по цефоперазону и левофлок-сацин 1,0 г/сут; профилактика тромбообразования -эноксапарин натрия 0,8 мл/сут; дексаметазон 24 мг/ сут; продолжена бронхолитическая терапия ингаля-

ционно (беродуал 2 раза/сут, будесонид 2 раза/сут, спиолто 2 раза/сут); гастропротекторы эзомепразол 40 мг/сут, коррекция гипергликемии инсулином короткого действия.

С учетом выраженного абдоминального ожирения пациент находился на правом и левом боку попеременно, в положении, приближенном к ргап-позиции. При малейшем улучшении состояния возобновлялись попытки активизации и расширения двигательного режима. С учетом нарастания гипопротеинемии стандартная схема питания бариатрического пациента дополнена нутризон эдванст диазоном в виде сипинга. Внутривенное введение жидкостей ограничено физиологическим раствором для разведения вводимых препаратов.

19.10.2020 получены положительные результаты ПЦР на SARS-CoV-2 из зева и носа (от 17.10.2020). Компьютерная томография не проводилась по техническим причинам, рентгенологически отрицательной динамики не выявлено. Выставлен конкурирующий диагноз: новая коронавирусная инфекция COVID-19, подтвержденная ПЦР, тяжелое течение.

С 23.10.2020 отмечалось нарастание дыхательной недостаточности, увеличение потребности в кислороде до 8-10 л/мин. С 25.10.2020 - усиление одышки, появление ощущения нехватки воздуха, снижение SpO2 до 83% на фоне инсуффляции кислорода 15 л/мин. Нарастание гипоксемии (Ра02 58-60 мм рт. ст., индекс оксигенации 125-130). Пациент был в ясном сознании, адекватен. Гемодина-мические показатели с тенденцией к гипотензии. При рентгенологическом контроле от 25.10.2020 отмечена двусторонняя полисегментарная пневмония, по всем легочным полям наблюдаются множественные участки вуалевидного затемнения по типу «матового стекла»; лабораторно выявлены признаки цитокинового шторма - прогрессирование лимфопе-нии, увеличение уровня С-реактивного белка (СРБ) и ферритина. Показатели прокальцитонина, тропо-нина I и мозгового натрийуретического пептида - в пределах референсных значений. В диагноз вынесено осложнение конкурирующего заболевания: двусторонняя полисегментарная пневмония. Острый респираторный дистресс-синдром. Острая дыхательная недостаточность.

С учетом клинической картины, исходного статуса пациента, признаков нарастания цитокинового шторма 25.10.2020 была проведена инфузия тоцилизумаба 560 мг (4 мг/кг). Отмечалось кратковременное улучшение непосредственно после инфузии. 26.10.2020 - возобновление одышки при минимальной физической нагрузке, Вр02 87-89% на фоне инсуффляции кислорода 15 л/мин, дальнейшее нарастание арте-

ВиИеНп of Б^епэп Ме^апе. 2022; 21 (2): 207-211

209

риальной гипоксемии (Ра02 до 55 мм рт. ст., индекс оксигенации 100-110). Проведена повторная инфузия тоцилизумаба в той же дозе, смена антибактериальной терапии на имипенем + циластатин 3 г/сут по имипинему и ванкомицин 2 г/сут, под контролем коа-гулограммы и показателей тромбоэластограммы увеличена дозировка эноксапарина до 1,6 мл/ сут.

На этом фоне было отмечено уменьшение проявлений дыхательной недостаточности: значительное

уменьшение одышки, потребности в кислороде, с 30.10.2020 пациент не нуждался в кислородной поддержке, также отмечалось улучшение лабораторных показателей. 30.10.2020 в связи с получением повторно положительного результата ПЦР на SARS-CoV-2 (забор 27.10.2020) начата этиотропная терапия фави-пиравиром 1 800 мг 2 раза/сут в 1-е сут, далее по 800 мг 2 раза/сут. Динамика основных клинико-лабора-торных показателей представлена в таблице.

Таблица

Динамика клинико-лабораторных показателей

Показатель 19.10 . 2020 21.10 . 2020 23.10 . 2020 25.10 . 2020 26.10 . 2020 27.10 . 2020 28.10 . 2020 29.10 . 2020 31.10 . 2020 02.11 . 2020

Лейкоциты, 109/л (4,00-10,00) 4,17 5,21 8,93 9,30 5,86 5,37 5,92 5,81 7,46 5,32

Лимфоциты, % (20-40) 16,6 13,1 2,3 5,5 9,3 8,4 10,4 11,9 6,8 9,9

Лимфоциты,*107л (0,8-4,0) 0,7 0,68 0,2 0,52 0,55 0,45 0,61 0,69 0,51 0,53

Тромбоциты, *109/л (100-300) 181 183 216 265 279 339 372 334 348 300

СОЭ, мм/ч 15 21 29 31 38 27 24 18 7 7

СРБ, мг/л (0-5) 34,1 34,9 43,9 72,7 91,6 33,3 12,9 5,4 2,1 0,8

Ферритин, мкг/л (20-250) 281,7 317,8 343,0 379,8 465,4 460,3 374,1 330 348,3 316,8

Д-димер нг/мл (200-443) 365 273 244 283 349 394 319 302 336 267

Фибриноген, г/л (2,0-4,0) 5,8 4,3 4,9 5,3 5,1 4,1 3,8 3,5 2,9 2,4

8рОг %, минимум 91 87 86 81 87 86 89 90 93 94

ЧДД, максимум 18 19 16 28 26 20 20 23 18 16

Примечание. СОЭ - скорость оседания эритроцитов; ЧДД - частота дыхательных движений.

Пациент переведен из отделения реанимации в обсервационное отделение 03.11.2020г. Результат ПЦР от 05.11.2020 отрицательный, выписан 09.11.2020.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данный клинический случай демонстрирует возможность успешного лечения тяжелого течения коронавирусной инфекции у пациента с крайне высоким риском неблагоприятного исхода. Своевременная диагностика, патогенетически направленная терапия, строгое соблюдение клинических рекомендаций, своевременное назначение тоцилизумаба в комбинации с дексаметазоном позволили предотвратить фатальную декомпенсацию дыхательной недостаточности и избежать перевода на искусственную вентиляцию легких. Назначение антибактериальной терапии, несмотря на отрицательные бактериологические посевы мокроты и крови, было оправданным с учетом сопутствующего сахарного диабета и ХОБЛ, с одной стороны, и массивной иммуносу-прессивной терапией - с другой.

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

1. Stefan N., Birkenfeld A.L., Schulze M.B., Ludwig D.S. Obesity and impaired metabolic health in patients with COVID-19.

Nat. Rev. Endocrinol. 2020;16(7):341-342. DOI: 10.1038/ s41574-020-0364-6.

2. Palaiodimos L., Kokkinidis D.G., Li W., Karamanis D., Og-nibene J., Arora S. et al. Severe obesity, increasing age and male sex are independently associated with worse in-hospital outcomes, and higher in-hospital mortality, in a cohort of patients with COVID-19 in the Bronx, New York. Metabolism. 2020;108:154262. DOI: 10.1016/j.metabol.2020.154262.

3. Emami A., Akbari A., Basirat A., Zare H., Javanmar-di F., Falahati F. et al. The role of comorbidities on mortality of COVID-19 in patients with diabetes. Obes. Med. 2021;15:100352. DOI: 10.1016/j.obmed.2021.100352.

4. Zhou F., Yu T., Du R., Fan G., Liu Y., Liu Z. et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020;395(10229):1054-1062. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3.

5. Chiappetta S., Sharma A.M., Bottino V., Stier C. COVID-19 and the role of chronic inflammation in patients with obesity. Int. J. Obes. (Lond). 2020;44(8):1790-1792. DOI: 10.1038/ s41366-020-0597-4.

6. De Lucena T.M.C., da Silva Santos A.F., de Lima B.R., de Albuquerque Borborema M.E., de Azevêdo Silva J. Mechanism of inflammatory response in associated comorbidities in COVID-19. Diabetes Metab Syndr. 2020;14(4):597-600. DOI: 10.1016/j.dsx.2020.05.025.

7. Jose R.J., Manuel A. COVID-19 cytokine storm: the interplay

between inflammation and coagulation. Lancet Respir. Med. 2020;8(6):e46-e47. DOI: 10.1016/S2213-2600(20)30216-2. 8. Ye Q., Wang B., Mao J. The pathogenesis and treatment of the 'Cytokine Storm' in COVID-19. J. Infect. 2020;80(6):607-613. DOI: 10.1016/j.jinf.2020.03.037.

9. Heimfarth L., Serafini M.R., Martins-Filho P.R., Quintans J.S.S., Quintans-Júnior L.J. Drug repurposing and cytokine management in response to COVID-19: A review. Int. Immu-nopharmacol. 2020;88:106947. DOI: 10.1016/j.intimp.2020. 106947.

Информация об авторах

Сюткина Ирина Павловна, канд. мед. наук, науч. сотрудник, лаборатория оперативной хирургии и лимфодетоксикации, врач анестезиолог-реаниматолог, НИИКЭЛ - филиал ИЦиГ СО РАН, г. Новосибирск, komarok777@mail.ru, http://orcid.org/0000-0002-3941-4521

Хабаров Дмитрий Владимирович, д-р мед. наук, вед. науч. сотрудник, лаборатория оперативной хирургии и лимфодетоксикации, зав. отделением анестезиологии и реанимации, НИИКЭЛ - филиал ИЦиГ СО РАН; профессор, зеркальная кафедра анестезиологии, НГУ, Институт медицины и психологии Зельмана, г. Новосибирск, hdv@ngs.ru, http://orcid.org/0000-0001-7622-8384

Булычев Павел Валерьевич, мл. науч. сотрудник, лаборатория оперативной хирургии и лимфодетоксикации, врач анестезиолог-реаниматолог, НИИКЭЛ - филиал ИЦиГ СО РАН, г. Новосибирск, paulbulychev@gmail.com https://orcid.org/0000-0003-4032-6315

Демура Александр Юрьевич, мл. науч. сотрудник, лаборатория оперативной хирургии и лимфодетоксикации, врач анестезиолог-реаниматолог, НИИКЭЛ - филиал ИЦиГ СО РАН, г. Новосибирск, dx_@bk.ru https://orcid.org/0000-0001-8470-5400

Инёшина Алиса Денисовна, студент 5-го курса, НГУ, Институт медицины и психологии Зельмана, г. Новосибирск, a.ineshina@g.nsu.ru http://orcid.org/0000-0001-7794-9095

(*) Хабаров Дмитрий Владимирович, hdv@ngs.ru

Поступила в редакцию 21.06.2021; одобрена после рецензирования 28.06.2021; принята к публикации 05.10.2021

Bulletin of Siberian Medicine. 2022; 21 (2): 207-211

211