CC BY
33
УДК: 616.37-002.4:618.3-06-08
УСПЕШНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА У БЕРЕМЕННОЙ
Ш.А.ХУДАЙБЕРГЕНОВ, Ш.Х.ХАЁТОВ, К.Ш.ХОДЖАЕВ, Т.Р.МУРОДОВ, И.Ш.ФАТТАХОВА, У.У.ДЖАББАРОВ
The successful treatment of acute pancreatitis at pregnant women
SH.A.KHUDAYBERGENOV, SH.H.HAYOTOV, K.SH.KHODJAEV, T.R.MURODOV, I.SH.FATTAKHOVA, U.U.DJABBAROV
Бухарский филиал РНЦЭМП
Описан случай успешного лечения деструктивного панкреатита у беременной. Показано влияние на результаты лечения этой категории пациентов наличия современного диагностического оборудования и квалифицированных специалистов в одном учреждении.
Ключевые слова: беременность, острый панкреатит, панкреонекроз, диагностика, лечение.
The article describes a case of successful treatment of destructive pancreatitis at pregnant women. It is stated in the article that the hospital has different facilities and modern equipments, diagnostic apparatus as well as highly qualified doctors which makes it easy to treat the patients of this type.
Key words: pregnancy, acute pancreatitis, pancreatonecrosis, diagnostics, treatment.
Число больных острым панкреатитом (ОП) в последние годы составляет 4-11,8% от поступивших в стационар с острыми заболеваниями органов брюшной полости [1,2,4]. Деструктивные формы панкреатита встречаются в 30-64% наблюдений [1,3,6]. Летальность при данном заболевании крайне высока и достигает порой 70% [2-4]. На догоспитальном этапе ошибочный диагноз ставится в 29,5-50% случаев, а в первые сутки в клинике заболевание сразу не распознается у 14% больных [1,3,4,6].
ОП с тяжёлым течением, как правило, сопровождается диффузным ферментативным перитонитом, некрозом забрюшинной и парапанкреатической клетчатки. Высвобожденные активные ферменты могут непосредственно или опосредованно (кинины, гиста-мин) вызвать осложнения со стороны отдаленных органов - легких, почек, печени, сердца, мозга, а также системы крови, электролитного, углеводного и жирового обмена (полиорганная недостаточность). Терапия ОП, особенно его деструктивных форм, является сложной задачей. До настоящего времени нет единой тактики лечения этого тяжелого заболевания. Еще сложнее обстоит дело при панкреонекрозе у беременных.
Между тем известно, что подобное сочетание встречается у 1 на 3-10 тыс. беременных женщин [8]. Среди факторов, предрасполагающих к развитию патологического процесса, основными являются гормональная перестройка организма, механическое давление матки с нарушением кровоснабжения железы, изменением жирового, белкового обмена и повышением секреции железы, что в конечном итоге приводит к нарушению оттока секрета. Изменение желудочно-кишечного тракта в процессе беременности связаны, главным образом, с анатомическим его смещением увеличивающейся маткой, что приводит к нарастанию внутрижелудочного давления, дуоденостазу [5,7]. Учитывая редкую встречаемость этой патологии у беременных, а также сложность диагностики и выбора тактики лечения, мы решили поделиться своим опытом успешного лечения пациентки с деструктивной формой панкреатита в Бухарском филиале
РНЦЭМП.
Описание случая
Больная Б., 29 лет, и/б №11612-1041, поступила в отделение 1-й экстренной хирургии по линии скорой помощи 28.08.09 г., через 2 суток от начала заболевания. Жалобы при поступлении на боли в правом подреберье и эпигастрии с иррадиацией в подлопаточную область, спину, опоясывающего характера, тошноту, многократную рвоту съеденной пищей, не приносящую облегчения, общую слабость. Заболела остро, начало заболевания связывает с приёмом жирной пищи 26.08.09 г.
Из анамнеза: беременность 1, срок 17 недель, страдает эпилептической болезнью. При поступлении состояние тяжелое, больная гиперстенического телосложения, повышенного питания. Кожные покровы обычного цвета, склеры иктеричные. В легких на фоне ослабленного дыхания выслушиваются единичные влажные хрипы. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 100/70 мм рт. ст. Пульс 112 уд в мин, слабого наполнения и напряжения. Язык сухой, обложен грязно-серым налетом. Живот увеличен за счет беременной матки, в верхней половине отстает в акте дыхания. Пальпатор-но определяется резкая болезненность в верхних отделах, здесь же определяется мышечное напряжение (положительный симптом Щеткина-Блюмберга). Положительные симптомы Мейо-Робсона, Воскресенского, Ортнера и Мерфи. Пальпируется болезненное дно желчного пузыря. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание не изменены. Температуры тела 37,4°С.
Общий анализ крови: Нв 103,1 г/л, эр. 3,32 млн, лейкоцитоз (10,7х109/л) с палочкоядерным сдвигом (12%), лейкоцитарный индекс интоксикации 8,0, повышение уровня диастазы в крови (256 ед.) и моче (1024 ед.), креатинин 1,2 мг/дл, мочевина 9,1 ммоль/л, общий белок 50,1 г/л, билирубин 15,3 ммоль/л. Остальные показатели крови в пределах нормы. Анализ мочи: белок 1,3 г/л, эр. 8-10 в п/з, относительная плотность 1033.
На экстренном УЗИ брюшной полости обнаружены признаки острого деструктивного панкреатита, сво-
Ш.А.Худайбергенов, Ш.Х.Хаётов, К.Ш.Ходжаев, Т.Р.Муродов, И.Ш.Фаттахова, У.У.Джаббаров
бодная жидкость в сальниковой сумке и брюшной полости, острый калькулёзный холецистит.
Осмотрена гинекологом, установлена беременность срок 17 недель, сердцебиение плода на УЗИ просматривается, родовые пути не подготовлены. Учитывая тяжесть состояния пациентки от родоразре-шения решено временно воздержаться.
На основании клинико-инструментальных данных установлен предварительный диагноз: «Острый деструктивный панкреатит, разлитой ферментативный перитонит, острый калькулезный холецистит. Беременность 17 недель. Эпилептическая болезнь». Начато консервативное лечение, которое оказалось неэффективным. 30.08.09 г. произведена экстренная операция - верхнесрединная лапаротомия.
При ревизии органов брюшной полости в подпече-ночном пространстве, обоих боковых каналах и малом тазу обнаружено около 150-200 мл серозного выпота (ферментативный перитонит). Печень обычных размеров, цвета и консистенции. Висцеральная брюшина и большой сальник покрыты стеариновыми бляшками. Желчный пузырь резко напряжен, отёчен, гиперемирован, в просвете прощупываются конкременты. Холедох не расширен, конкрементов не содержит. При вскрытии сальниковой сумки обнаружен серозный выпот до 50-60 мл и тотальный жировой панкреонекроз. Нижний этаж живота занят увеличенной маткой (17 недель). В операционную были приглашены гинекологи, которые рекомендовали из-за наличия разлитого серозного (ферментативного) перитонита вследствие тотального жирового панкрео-некроза от оперативного родоразрешения воздержаться. Произведена комбинированная холецистэкто-мия с дренированием и тампонированием ложа желчного пузыря, рассечение капсулы поджелудочной железы с последующим введением в её паренхиму ингибиторов протеаз (гордокс 100 тыс. ед), сальниковая сумка санирована, тампонирована и дренирована, проведены санация, тампонирование и дренирование брюшной полости.
Послеоперационный диагноз. Осн.: острый деструктивный панкреатит. Тотальный жировой панкрео-некроз, разлитой серозный (ферментативный) перитонит. Токсико-терминальная стадия. Эндогенная интоксикация тяжёлой степени. Синдром полиорганной недостаточности. Острый калькулёзный холецистит. Острая сердечно-сосудистая недостаточность II степени. Острая дыхательная недостаточность III степени. Острая печеночно-почечная недостаточность. Сепсис. Соп.: двусторонняя бронхопневмония тяжелой степени. Респираторный дистресс-синдром. Эпилептическая болезнь. Беременность срок 17 недель. На вторые сутки после операции у больной на УЗИ исчезло сердцебиение плода, и в тот же день произошел самопроизвольный выкидыш мертвым плодом, без акушерских осложнений. Таким образом, тяжелая эндогенная интоксикация привела к гибели плода.
Послеоперационный период протекал тяжело, отмечался синдром полиорганной недостаточности. Из-за наличия дыхательной недостаточности, нестабильной гемодинамики пациентке в течение 1 месяца (35 дней) проводилась продленная искусственная вентиляция лёгких в режиме SIMV через трахеостому.
Ежедневно производилась санационная бронхоскопия. Гемодинамика оставалась крайне нестабильной в течение 26 дней (АД поддерживалось под воздействием вазопрессоров и гормонов).
Через 3-4 недели после операции у больной развилось гнойное осложнение - абсцесс поджелудочной железы. При бактериологическом исследовании гноя из сальниковой сумки обнаружен Enterobacter aerogenеs. При бактериологическом исследовании крови выявлен Streptococcus aureus. Больная получила комплексное консервативное лечение в условиях отделения интенсивной терапии, включая цитостати-ки, ингибиторы протеаз, Н2-блокаторы, антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры, переливание компонентов крови и кровезаменителей, антистафилококковую плазму, внутрисосуди-стое лазерное облучение крови, проточный лаваж сальниковой сумки, противогрибковые препараты. Ежедневно проводили перевязки с промыванием полости сальниковой сумки антисептическими средствами с введением антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры. После всех этих мероприятий состояние больной постепенно стало улучшаться, и она была переведена в отделение, где лечение продолжили.
26.10.09 г. (на 59-е сутки) больная была выписана в удовлетворительном состоянии домой. Дренажные трубки, установленные в сальниковой сумке, были оставлены для дальнейшего промывания полости абсцесса в амбулаторных условиях. На УЗИ поджелудочной железы от 05.12.09 г.: в области головки полостное образование значительно уменьшилось в размере до 1,8х1,2 см. На обследовании от 10.01.10 г. полостное образование исчезло, из дренажных трубок выделений нет, трубки удалёны. Осмотрена через 5 месяцев после операции. Жалоб не предъявляет. Больная полностью выздоровела.
Заключение
Благодаря тому, что женщина была доставлена к нам через 2-е суток после начала приступа машиной скорой помощи, наличию квалифицированных специалистов (врачи скорой, хирурги, гинекологи) в одном учреждении, а также современным диагностическим возможностям (УЗИ-диагностика, лабораторная диагностика), удалось дифференцированно подойти к патологии, развившейся у пациентки (отдифференцировав её от HELLP-синдрома, острого жирового гепатоза беременных), и выбрать правильную тактику ее лечения. Приведенное клиническое наблюдение свидетельствует о том, насколько тяжело протекает острый деструктивный панкреатит у беременных. Вместе с тем своевременная дифференциальная диагностика, выбор оптимального способа операции и правильная тактика ведения больной в послеоперационном периоде позволила добиться хороших результатов.
Литература
1. Борисов А.Е. Ошибки, осложнения и летальность у
больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. СПб 2000; 162.
2. Буянов В.М., Жадкевич М.Л. Вестн хир 1979; 3: 101108.
www.sta.uz
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2011, № 2
65
Успешное лечение острого панкреонекроза у беременной
3. Винник Ю.С., Гульман М.И., Попов В.О. Острый панкреатит: вопросы патогенеза, клиники и лечения. Красноярск 1997; 208.
4. Гостищев В.К., Глушко В.А. Панкреонекроз и его осложнения, основные принципы хирургической тактики. Хирургия 2003; 3: 23-26.
5. Милованов А.П. Патологоанатомический анализ причин материнских смертей. Арх пат 2003; 76.
6. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Вопросы классификации и хирургического лечения при панкреонекрозе. Анналы хир 1999; 4: 34-38.
7. Тимофеев И.В. Патология лечения. СПб 1999.
8. Убайдуллаева В.У., Вервекина Т.А., Магрупов Б.А. Панкреонекроз у беременных. Вестн экстр мед 2009; 3: 68-72.
*ОМИЛАДОР АЁЛДА УТКИР ПАНКРЕОНЕКРОЗНИ САМАРАЛИ ДАВОЛАШ
Ш.А.Худайбергенов, Ш.Х.Хаётов, К.Ш.Ходжаев,
Т.Р.Муродов, И.Ш.Фаттахова, У.У.Джаббаров РШТЁИМ Бухоро филиали
Маколада хомиладор аёлда деструктив панкреатит-ни самарали даволаш холати ёритилган. Битта даво-лаш муассасасида барча замонавий диагностика жихозлари ва юкори малакали хар хил мутахассислар-нинг мавжудлиги бу турдаги беморларни даволашда яхши натижаларга олиб келиши курсатилган.
Контакт: Худайбергенов Шухрат Абдуллаевич.
Бухара, ул. Б.Накшбанд, 159.
Тел.: +99891-405-2808.
