CC BY
89
УДК: 616. 37-002. 4: 618. 3-06
ПАНКРЕОНЕКРОЗ У БЕРЕМЕННЫХ
(по данным аутопсийных исследований)
В.У.УБАЙДУЛЛАЕВА, Т.А.ВЕРВЕКИНА, Б.А.МАГРУПОВ
Pancreanecroze at pregnant women (datas of autopsycal recerches) V.U.UBAYDULLAEVA, T.A.VERVEKINA, B.A.MAGRUPOV
Республиканский научный центр экстренной мелииинской помощи
В статье описаны два случая деструктивного панкреатита у беременных, не диагностированного в клинике. Проводится сопоставление клинической и морфологической картины, указываются причины расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов. Обращается внимание на необходимость соблюдения стандартов диагностики и лечения данной патологии.
Two cases of destructive pancreatitis not being diagnosed at hospital at pregnant women are described in this article. Morphological and clinical cases are juxtaposed and the reasons of contradictions between clinical and patanatomy diagnoses were pointed. The special attention is paid to the necessaty of the observance of the standarts in the diagnostics and treatments of this disease.
Ключевые слова: острый панкреатит, панкреонекроз, лиагностическая ошибка, беременность.
Острый панкреатит относится к тяжелым заболеваниям желудочно-кишечного тракта. По частоте возникновения он занимает третье место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости после острого аппендицита и острого холецистита. В последнее десятилетие отмечается неуклонный рост числа пациентов с острым панкреатитом, особенно деструктивными его формами. Общая летальность при данном заболевании колеблется от 4,5 до 15%, при деструктивных формах летальность составляет 24-60%, а послеоперационная превышает 70% и не имеет тенденции к снижению. Острый панкреатит имеет свои особенности клинического течения, которые заключаются в том, что у части больных отмечаются признаки поражения как билиарной системы, так и поджелудочной железы. Болевой симптомокомплекс, тошнота и многократная рвота - основные признаки заболевания. Желтуха, которая наблюдается у 72,37% больных, обусловлена сдавлени-ем терминального отдела холедоха увеличенной головкой поджелудочной железы [2,4].
При анализе литературы мы не встретили данных, касающихся развития острого панкреатита у беременных. Между тем эта патология не является казуистической редкостью и ошибочно расценивается лечащими врачами как острый жировой гепатоз беременных, HELLP синдром и другие патологические состояния, связанные с беременностью.
Частота встречаемости панкреатита у беременных составляет 1 на 3-10 тыс. женщин. Среди факторов, предрасполагающих к развитию патологического процесса, основными являются гормональная перестройка организма, механическое давление матки с нарушением кровоснабжения железы, изменением жирового и белкового обмена и повышением секреции железы, что в конечном итоге сводится к нарушению оттока секрета. Изменения желудочно-кишечного тракта в процессе беременности связаны, главным образом, с анатомическим его смещением увеличивающейся маткой, в связи с чем ось желудка меняет свое положение от вертикального к горизонтальному, что ведет к нарастанию внутрижелудочного давления, дуоденостазу [1,3].
В РНЦЭМП за первый квартал 2009 года умерли 2 роженицы, у которых на секции выявлен деструктивный панкреатит, не диагностированный в клинике. Приводим описание этих случаев.
Больная X., 30 лет, беременность 1, срок 34-35 нелель, ухулшение самочувствия с 13.03.09 г., когла появились боли в эпигастрии, тошнота, рвота, пожелтение кожных покровов. С 20 по 24 марта женщина нахоли-лась на стационарном лечении в ЦРБ Сырларьинского района, гле получала симптоматическую терапию. В лабораторных показателях отмечалась гипербилируби-немия ло 157 ммоль/л, прямая фракция - 54 ммоль/л, при отсутствии роста ферментов, гипергликемия 16,9 ммоль/л, лейкоцитоз от 13-25 тыс. НВБ Ag отрицательный. С прогрессивным ухулшением состояния больная переволится в 1-й Республиканский перинатальный центр, гле она нахолилась ло 30.03.09 г. с лиагнозом острый жировой гепатоз беременных. За время нахож-ления в РПЦ больной проволятся 2 оперативных вмешательства. Кесарево сечение с перевязкой 3-х пар магистральных сосулов 24.03.09 г. и через 7 часов после 1-й операции 25.03.09 г. выполняется вторая операция - экстирпация матки с левыми прилатками и перевязкой полвзлошных артерий. За короткий периол от момента поступления и ло начала 2-й операции наблю-лалось резкое паление уровня гемоглобина со 123 ло 40 г/л, гематокрита с 34 ло 13,3%. Общий объем перелитой эритроцитарной массы - 1570 мл, свежезамороженной плазмы - 2930 мл.
С 30.03 по 8.04.09 г. женщина нахолилась на лечении в РНЦЭМП. Состояние оценивалось как крайне тяжелое, уровень сознания кома 1-111 ст., на ЭФГЛС - острые язвы желулка, осложненные кровотечением, на МСКТ -гиполенсные зоны в теменной зоне и залней черепной ямке обоих полушарий.
На 20-е сутки от момента поступления в ЦРБ Сырла-рьинского района и на 27-е сутки от начала развития заболевания наступил летальный исхол.
Заключительный клинический лиагноз:
Осн.: Состояние п/о КС при Б-1, в сроке 34-35 нелель, по поволу ОЖГБ от 24.03.09. Со-стояние п/о рела-
Рис.1. Крупноочаговый жировой панкреонекроз (макропрепарат).
Рис.3. Обширные инфицированные очаги некрозов в жировой ткани. Окуляр 10, объектив 10. Окраска гематоксилином и эозином.
паротомии, экстирпации матки с левыми прилатками от 24.03.09, 2-ст. полисегментарная пневмония, сепсис, респираторный листресс-синлром.
Осл.: ПОН, ОППН, ОЛН, 2-х ст. гилроторакс, ПГА тяжелой степени, отек мозга, ЛВС-3 фаза, множественные язвы желулка, желулочное кровотечение по Ф-2Б. Нагноение и расхожление краев послеоперационной раны.
На секции диагностирован жировой панкреонекроз, флегмона забрюшинного пространства, развернутая картина ДВС-синдрома с глубокими необратимыми полиорганными поражениями: ишемические инфаркты почек, сердца, легких, головного мозга (рис.1-8). На основании макро- и микроскопического исследований выставлен следующий патологоанатомический диагноз:
Осн.:1.Крупноочаговый жировой панкреонекроз (фаза гнойного расплавления и секвестрации - морфологическая классификация по Пермякову).
Фон: Хронический холецистит, хронический панкреатит.
2.Операция «Кесарево сечение с перевязкой 3-х пар магистральных сосудов. Санация и дренирование брюшной полости» от 24.03.09 (1945-2040) при Б-1,34-35 недель.
Рис.2. Флегмона забрюшинного пространства справа (макропрепарат).
Рис.4. Очаги некрозов в поджелудочной железе. Окуляр 10, объектив 10. Окраска гематоксилином и эозином.
Осл.: Гипотоническое маточное кровотечение, операция от 25. 03.09 (0415 -0710 ) «Релапаротомия. Экстирпация матки с левыми придатками. Перевязка внутренних подвздошных артерий», ДВС-синдром (подострая форма):ишемические инфаркты почек, сердца, легких, головного мозга, 2-ст. очагово-сливная пневмония ( бак. посев: Klebsiella pneumo-niae), флегмона забрюшинного пространства справа и слева, корня брыжейки, боковых каналов, сепсис, септицемия, острые язвы желудка, рецидивирующее кровотечение, на-гноение п/о раны с частичным расхождением швов (бак. посев: Klebsiella pneumoniae), ОПГА, ОССН, отек мозга, 2-ст. гидроторакс, гидроперикард, асцит-перитонит. Реанимация и интенсивная терапия: гемотрансфузия - 3 л 020 мл плазмотрансфузия - 6 л 870 мл
Осложнение РИТ: пристеночный тромбоз в области ПиК v. subclavia dextra.
Соп.: Хронический гепатит.
Отсутствие элементов дифференциальной диагностики, этиологической терапии, два оперативных вмешательства, развитие ДВС-синдрома, переливание значительных объемов крови (синдром массивной трансфузии) утяжелили состояние больной и способствовали
B^Sfe* щ
Рис.5. Множественные некрозы в сердце (макропрепарат).
Рис.6. Некрозы в ткани головного мозга (макропрепарат).
'it* "
^Ss&^f é i «A ' í, -V i '
Рис.7. Очаги некрозов в сердечной мышце.
Рис.8. ДВС-синдром: фибриновые тромбы в
Окуляр 10, объектив 10. Окраска гематоксилином просвете сосудов МЦР. Окуляр 10, объектив 40.
и эозином.
летальному исходу.
Больная М., 38 лет, беременность 7, срок 38-39 нелель, перевелена в РНЦЭМП из Сурханларьинского областного перинатального центра, кула госпитализирована 16.02.09 г. Из анамнестических ланных слелова-ло, что ухулшение самочувствия больная связывала с алиментарным фактором, когла после приема пиши появились тошнота, рвота ло 5-6 раз в сутки, опоясываю-шие боли и боли в поясничной области. С 16-24.02.09 г. женшина нахолилась на стационарном лечении с лиаг-нозом «Б-7, 39-40 нелель, Р-5. Хронический гепатохоле-цистит. Анемия II ст.» Получала симптоматическую терапию. В связи с нарастанием уровня билирубина ло 200 ммоль/л 21.02.09 г. провелена операция «Нижне-срелинная лапаротомия. КС в нижнем маточном сегменте». Причина повышения уровня билирубина была расценена лечашими врачами как токсический гепатит. В холе операции был извлечен мертвый плол, ввилу инт-раоперационно развившейся гипотонии матки, прове-лена налвлагалишная ампутация матки с обоими при-латками. В послеоперационном периоле показатели гемоглобина 80 г/л, гематокрита 34%, мочевины 21,6 ммоль/л, креатинина 0,59 ммоль/л, обшего билирубина 199 ммоль/л, прямого 90 ммоль/л, непрямого 109 мкмоль/ л. Показатели АЛТ 1,5, АСТ 0,4. HBS Ag отрицательный.
Окраска гематоксилином и эозином.
Уровень лейкоцитов 7,9. Больная консультирована инфекционистом, лиагноз: «Механическая желтуха, вторичный гепатит», хирургом: «Токсический гепатохоле-цистит». Провелена плазмотрансфузия обшим объемом 700 мл. Состояние больной при переволе в РНЦЭМП граничило с тяжелым, преоблалала клиника острой почечной нелостаточности. Лабораторные показатели: OAK: Hb 81 г/л, лейкоциты 15,7*109, миелоциты 12, ме-тамиелоциты 19, п. 33, с. 13, глюкоза 2 ммоль/л, мочевина крови 28,5 ммоль/г, креатинин 0,24 ммоль/л, об-ший билирубин 202,8 ммоль/л, прямой 192,4, лиастаза крови 24,1 мл/час. В линамике обший билирубин 18056,5 ммоль/л, прямой 156,2-36,5, лиастаза крови 30 мл/ ч, глюкоза крови от 5 ло 22 ммоль/л, АСТ 80,8 u/l, АЛТ 38,58 u/l.
На 4-е сутки после первого оперативного вмешательства провелена релапаротомия. Интраоперационно в брюшной полости обнаружено ло 2 л серозно-геморра-гической жилкости, фибрин на петлях кишечника, париетальной брюшине, паретически расширенные петли кишечника. Аанная картина оценена как серозно-фиб-ринозный асцит-перитонит, тяжелая паралитическая кишечная непрохолимость. Провелена восхоляшая интубация кишки, санация брюшной полости. Летальный исхол наступил на 10-е сутки от первичного обрашения
Рис.9. Сальниковая сумка: очаги некрозов в жировой ткани (макропрепарат).
Рис.11. Панкреатический и общий желчный протоки (вид на разрезе, макропрепарат).
больной в стационар.
Заключительный клинический лиагноз:
Осн.: Состояние п/о КС по поволу токсического гепатита в сроке 38-39 нелель с послелуюшей налвлага-лишной ампутацией матки с обоими прилатками от 21.02.09. Серозно-фибринозный асцит-перитонит. Тяжелая паралитическая кишечная непрохолимость. 2-ст. сливная пневмония, ПОН, ОЛН, ЛВС-синлром, анемия II ст.
При патологоанатомическом исследовании выявлена картина жирового панкреонекроза с поражением преимущественно головки и тела поджелудочной железы, забрюшинная флегмона с поражением жировой клетчатки околопочечного пространства, обилием стеариновых бляшек, вторичная токсическая дистрофия всех паренхиматозных органов (рис.9-12).
На основании морфологического исследования выставлен диагноз:
Осн.: 1.Острый панкреатит: крупноочаговый жировой панкреонекроз.
Фон: Хронический холецистит.
2. Операция от 21.02.09.«Кесарево сечение» с последующей надвлагалищной ампутацией матки с обоими придатками при Б-7, сроком 38-39 недель.
Осл.: Забрюшинная флегмона, разлитой серозно-фиб-
Рис.10. Некрозы в области хвоста поджелудочной железы (макропрепарат).
Рис.12. Эндогенная токсическая жировая дистрофия печени (макропрепарат).
ринозный перитонит, 2-сторонняя сливная пневмония, релапаротомия от 25.02.09 «Трансанальная интубация тонкой и толстой кишки. Санация и дренирование брюшной полости», токсическая дистрофия внутренних органов: некроз эпителия извитых канальцев, кровоизлияния в серозные и слизистые оболочки, эрозии и острые язвы желудка и кишечника, двусторонний гидроторакс, отек легких, отек головного мозга.
Соп.: Хронический персистирующий гепатит.
Как видно из представленных данных, обе женщины страдали хронической патологией гепатобилиарной системы, имели повышенную массу тела, ухудшение состояния и начало заболевания связывали с алиментарным фактором. На догоспитальном этапе у обеих женщин основными жалобами были тошнота, рвота, боли в верхнем этаже брюшной полости. В лабораторных анализах отмечалось повышение уровня билирубина при отсутствии роста ферментов в динамике, увеличение показателей глюкозы крови и при появлении деструкции со стороны поджелудочной железы и распространении процесса рост лейкоцитов.
Таким образом, отсутствие дифференциальной диагностики, а также «настроенности» врачей-гинекологов на 1-м этапе поступления рожениц в стационар на патологию гепатобилиарной системы, связанную исключи-
При сравнительном анализе лвух ланных случаев обращает на себя внимание опрелеленная схожесть ситуаций:
Характеристика случаев Срок беременности, нед.
Хроническая патология гепатобилиарной системы
Конституция Анамнез
Жало бы
Длительность заболевания до поступления в стационар Срок пребывания в 1 стационаре, дн.
Срок пребывания во 2 -м стационаре, дн. Срок пребывания в РНЦЭМП, дн. Лабораторные показатели
Больная Х.,30 лет
Больная М.,38 лет
Оперативные вмешательства: 1
Ребенок Морфология
Б-1, Р-1, Б-7, Р-5,
34-35 39-40
-хронический холецистит -хронический холецистит
-хроническии гепатит -хроническии гепатит
-хроническии панкреатит
повышенная масса тела повышенная масса тела
погрешности в питании погрешности в питании
тошнота, многократная рвота, тошнота, многократная рвота, боли в
боли в эпигастрии поясничной области
в среднем 7 дней неизвестно
5 8
6 9 2
-леикоцитоз со сдвигом влево -билирубинемия до 157 ммоль/л (увеличение за счет прямой фракции)
-отсутствие роста ферментов в динамике
-НВя Agотрицательный -гипергликемия
-леикоцитоз со сдвигом влево -билирубинемия до 202,8 ммоль/л (увеличение за счет прямой
фракции)
-отсутствие роста ферментов в динамике
-НВБ Ag отрицательный -периодическое повышение глюкозы
кесарево сечение с перевязкой 3-х пар сосудов
Релапаротомия. Экстирпация матки с левыми придатками Перевязка внутренних подвздошных артерий(ч-з 7 ч)
кесарево сечение с последующей надвлагалшцной ампутацией матки с обоими придатками Релапаротомия, трансанальная интубация тонкой и толстой кишки Санация и дренирование брюшной полости( ч-з 4 дн.)
мертворожденный
жировои панкреонекроз, флегмона забрюшинного пространства, перитонит
жировои панкреонекроз, за брюшинная флегмона, разлитой серозно-фибринозный перитонит
тельно с гестацией - ОЖГБ, HELLP-синдром, приводит к действиям, не соответствующим стандартам лечения больных с данной патологией, потере времени, запуску каскада необратимых процессов.
Переводы таких женщин в РНЦЭМП осуществляются поздно, больные находятся в крайне тяжелом состоянии с картиной полиорганной недостаточности, и мероприятия в центре направлены лишь на поддержание у этих больных жизненных функций.
ЛИТЕРАТУРА
1. Милованов А.П. Патологоанатомический анализ причин материнских смертей. Арх пат 2003; 76.
2. Савельев B.C., Буянов В.М., Огнев Ю.В. Острый панкреатит. М Медицина 1983.
3. Тимофеев И.В. Патология лечения. СПб 1999.
4. Шотт A.B., Бойко Ю.Г., Кухта В.К. Острый панкреатит. Беларусь 1981.
¥омиладор аёлларда панкреонекроз (аутопсия тадцицотлари маълумотларига кура)
В.У.Убайдуллаева, Т.А.Вервекина, Б.А.Магрупов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Хомиладор аёлларда ривожланган ва клиникада аникланмаган деструктив панкреатита боглик, икки вок,еа ёритилган. Панкреатитнинг клиник куриниши аутопсияда аникданган морфологик узгаришлар билан солиштирилган, бунинг асосида эса клиник ва патологоанатомик диагнозлар орасидаги тафовутлар сабаблари курсатилган. Ушбу хасталикда диагностика ва даволашнинг стандартларига амал к,илиш зарурлиги яна бир бор уктирилган.
