CC BY
83
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Успешное консервативное лечение пролапса межпозвоночного диска в поясничном отделе у хорька
Двухлетнему хорьку был поставлен диагноз грыжи межпозвоночного диска в грудном и поясничном отделах по результатам миелографии с последующей компьютерной томографией. У животного была параплегия с непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. Через два месяца после начала консервативного лечения, включавшего ограничение подвижности (содержание в клетке), пассивные двигательные упражнения в течение трех недель и последующую интенсивную физио- и гидротерапию, животное полностью выздоровело. Хотя болезни межпозвоночных дисков уже описывались ранее, это первая публикация, описывающая компьютерную томографию как метод диагностики грыжи диска у хорьков, а также физиотерапию в качестве основного лечения.
I. Srugo, O. Chai, D. Yaakov, L. Sharon and M.H. Shamir
Journal of Small Animal Practice (2010) 51, 447-450 DOI: 10.1111/j.1748-5827.2010.00964.x
ВВЕДЕНИЕ
Первичные неврологические нарушения у домашних хорьков довольно редки. В некоторых из многочисленных описанных случаев присутствуют метаболические нарушения, гипоксия, анемия, заболевания печени, новообразования в каудальных отделах брюшной полости, мочекаменная болезнь и перитонит [2]. В литературе описаны следующие заболевания, сопровождающиеся параличом задних конечностей и недержанием мочи: переломы позвонков, заболевания межпозвоночных дисков, врожденное недоразвитие половины позвонка, гипогликемия, кровоизлияние в спинной мозг при длительной течке, новообразования, например плазмоцитарная миелома, хондрома и лимфома спинного мозга, алеутская болезнь, миелит грибковой природы, заражение микобактериями и бешенством [2, 6, 7, 24]. Описано четыре случая пролапса межпозвоночных дисков у хорьков, в двух из которых диагноз был поставлен по результатам миелографии; этих животных лечили хирургически и перевели на амбулаторное ле-
чение через один и два месяца после операции [14, 16]. Одному хорьку поставили предположительный диагноз грыжи диска на основании обзорных рентгенограмм, его лечили консервативно [8], а четвертому животному был поставлен предположительный диагноз травматической грыжи диска [15]. В этой работе была впервые описана диагностика пролапса межпозвоночного диска у хорька методом миелографии и последующей компьютерной томографии (КТ). С помощью лечения, включавшего строгое ограничение подвижности и физиотерапию, удалось добиться удовлетворительного восстановления.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Двухлетний кастрированный самец хорька поступил в ветеринарную клинику Иерусалимского Университета в связи с остро развившейся параплегией и недержанием мочи на протяжении трех дней. До развития паралича хорек был здоров, вакцинировался от бешенства и чумы, у него не было травм или доступа к токсичным веществам.
При клиническом осмотре была обнаружена болезненность на уровне поясничных позвонков L1-L3 и растянутый мочевой пузырь. Неврологическое исследование показало параплегию с сохранением глубокой болевой чувствительности и нормальными спинальными рефлексами обеих тазовых конечностей, что указывает на повреждение пояснично-грудных сегментов спинного мозга с поражением двигательных нервов тазовых конечностей (Т3^3). Результаты клинического анализа крови, анализа мочи и биохимического анализа сыворотки были в пределах нормы для данного вида, таким образом, причиной наблюдаемых клинических признаков не могло быть системное заболевание или нарушение обмена веществ. На основании результатов неврологического исследования и анализов крови заподозрили первичное неврологическое заболевание с поражением грудного и поясничного сегментов спинного мозга. Обзорный рентгеновский снимок позвоночника показал легкое сужение межпозвоночного пространства между вторым и третьим поясничными позвонками (рис. 1). Анализ спинномозговой жидкости, полученной из большой цистерны, обнаружил концентрацию клеток -2 ядерных клетки/мкл (нормальные пределы: 0-8 ядерных клеток/мкл), все клетки были мононуклеарными [18]. Концентрацию белка в СМЖ не измеряли из-за недостаточного объема полученной жидкости.
Миелографию проводили с 0,5 мл йогексола (Омнипак, 300 мг 1/мл; Никомед Имаджинг, Осло, Норвегия), который вводили путем поясничной пункции L5-L6 гиподе-рмической иглой - 21.
Было показано смещение спинного мозга дорсально из-за экстра-дуральной компрессии над межпозвоночным пространством L2-L3 в
-Q-
Journal of Small Animal Practice • Российское издание • сентябрь 2010 • Том 1• № 3
37
I. Srugo, O. Chai, D. Yaakov, L. Sharon and M.H. Shamir
-e-
Рис. 1. Исходный обзорный рентгеновский снимок грудного и поясничного отделов позвоночника в правой боковой проекции. Отметьте суженное пространство между вторым и третьим поясничными позвонками (показано стрелкой) по сравнению с межпозвоночными пространствами И-Ь2 и 1_3-1_4
Рис. 2. Миелограмма грудного и поясничного отделов позвоночника в правой боковой проекции, показывающая смещение спинного мозга дорсально (показано стрелкой) из-за экстрадуральной компрессии с вентральной стороны над межпозвоночным пространством Ь2-Ь3
боковой проекции (рис. 2). Спиральная КТ пораженных сегментов спинного мозга (Elscint CT Twin Flash, толщина срезов: 0,5 мм, 120 кВп, 100 мА) показала наличие плотного материала в позвоночном канале на уровне межпозвоночных пространств L2-L3 (рис. 3). На основании представленных результатов и клинического осмотра был поставлен диагноз острой грыжи диска L2-L3.
Владельцы пожелали лечить животное консервативно. Был назначен метилпреднизолона натрия сук-цинат (Солу-Медрол, Фармациа, Мичиган, США) в дозе 15 мг/кг каждые восемь часов (всего 3 дозы), а затем 1 мг/кг преднизолона раз в сутки в течение недели. Затем хорька выписали из стационара с рекомендацией ограничения подвижности (содержание в клетке 25 х 30 х 30 см) и физиотерапии (пассивные двигательные упражнения) в течение трех недель, мочевой пузырь опорожняли путем мас-
сажа. Через неделю лечения неврологическое исследование показало возвращение способности к некоторым произвольным движениям левой тазовой конечности и нормальный контроль мочеиспускания ночью. Способность к произвольным движениям с полной амплитудой восстановилась через три недели после начала лечения, и хорька направили в отделение реабилитации. Двухнедельная программа реабилитации была начата с пассивных двигательных упражнений, коротких прогулок при поддержке и иглоукалывания в точках BL-40, BL-23, BL-60, BL-18, BL-10 и KI-1, как описано в работе Allen (2000), раз в неделю с помощью игл «Донг-банг» (АкуПрайм® 0,18 х 15 мм), оставлявшихся на 20 минут. Во время второй недели реабилитации добавили гидротерапию и ходьбу по наклонной плоскости вверх для укрепления мышц тазовых конечностей. К концу двух недель хорек
был на амбулаторном лечении; при этом все еще сохранялась некоторая слабость и проприоцептивный дефицит тазовых конечностей.
Через два месяца после постановки диагноза результаты исследования хорька были нормальными, неврологических дефицитов не выявлено. На протяжении 12-месячного периода последующего наблюдения рецидивов не отмечено.
ОБСУЖДЕНИЕ
Заболевания межпозвоночных дисков - самая распространенная аномалия спинного мозга у собак [4]; у кошек описано меньше случаев. Эта болезнь интенсивно исследовалась у собак, меньше - у кошек, а описания ее у других животных появлялись лишь спорадически [12, 20]. Патофизиология заболевания включает дегенерацию студенистого ядра (рано развивается у хондро-дистрофических пород), приводящую к разрыву дорсальной фиброзной связки и грыже диска. Еще один дегенеративный процесс в дисках, более характерный для крупных собак, заключается в хроническом набухании фиброзного кольца, приводящем к медленно прогрессирующей компрессии костного мозга [4, 5]. Этиология заболеваний межпозвоночных дисков у хорьков остается неясной. Из четырех описанных ранее случаев два животных были очень молодыми (7 и 12 мес.), и подозревалось, что поражение диска является следствием спондилита или травмы (соответственно). Возраст двух других хорьков был 3 и 6 лет, причина грыжи диска не была обнаружена [8, 14-16].
Признаков травмы или другого предрасполагающего к грыже диска заболевания не было. Обызвествление ткани диска на рентгеновских снимках отсутствовало.
У собак чаще всего поражаются межпозвоночные диски грудного и поясничного отделов [11, 13], а у кошек- поясничного [4, 9, 17]. Локализация грыжи диска в этом случае ^2^3) сходна с таковой в трех ранее описанных [14-16], что позволяет предположить тенденцию к
-Q-
Успешное консервативное лечение пролапса межпозвоночного диска в поясничном отделе у хорька
-е-
Рис. 3. Изображения, полученные при компьютерной томографии после миелографии: поперечное сечение на уровне И (А) и 1.2 (В). Обратите внимание на исчезновение контрастного вещества и плотную субстанцию в позвоночном канале на уровне Ь2 (показано стрелкой)
преимущественному образованию грыж межпозвоночных дисков у хорьков в данном отделе.
У четвертого описанного хорька была грыжа диска на уровне T15-L1 [8], что также соответствует поясничному и грудному отделу.
На протяжении многих лет ми-елография считается «золотым» стандартом для подтверждения заболевания межпозвоночных дисков у собак. Сейчас миелография вытесняется магнитно-резонансной томографией, которая более точна и не имеет побочных эффектов, связанных с введением контрастного вещества в субарахноидальное пространство [4]. Согласно опубликованным данным, у хондродистрофи-ческих пород собак с обызвествлением ткани диска применение КТ в качестве единственного диагностического метода позволяет с достаточной чувствительностью определить локализацию грыжи [19].
Однако оптимальные параметры КТ еще не установлены. Так как обызвествление межпозвоночных дисков у хорьков не описано, возможно, для диагностики достаточно одной КТ. КТ после миелографии, как в этом случае, позволяет получить лучшее изображение сдавленного спинного мозга, точнее определить локализацию грыжи и объем экстрадурального материала. В литературе имеется много публикаций о нежелательных явлениях после ин-тратекального введения контрастных веществ у собак и кошек; они включают судороги, апноэ, ухудше-
ние неврологических симптомов и сердечные аритмии [З]. Хотя йогек-сол является относительно безопасным контрастным веществом для миелографии у людей, собак и кошек [22], у хорьков он использовался не так широко, чтобы можно было сделать заключение о его безопасности для данного вида. Сообщалось, что метилпреднизолона натрия сук-цинат помогает предотвратить судороги у хорьков [2], поэтому мы профилактически вводили нашим пациентам метилпреднизолон для снижения вероятности нежелательных явлений при миелографии.
Консервативное лечение заболеваний межпозвоночных дисков у собак подробно описано и включает ограничение подвижности (содержание в клетке), физическую реабилитацию и применение обезболивающих и противовоспалительных препаратов. Необходимость применения противовоспалительных препаратов для лечения грыж диска в грудном и поясничном отделах вызывает много споров. В ретроспективном исследовании по оценке консервативного лечения заболеваний межпозвоночных дисков у собак [1З] сообщалось об отрицательных явлениях глюкокортикоидов. Однако введение преднизолона в противовоспалительных дозах в сочетании с ограничением подвижности в клетке до сих пор используется для консервативного лечения заболеваний межпозвоночных дисков в поясничном и грудном отделах позвоночника [5]. Кроме того, опубли-
кован случай успешного излечения хорька с подозрением на грыжу диска дексаметазоном и затем предни-золоном орально [8].
Механизм благоприятного действия иглоукалывания при лечении заболеваний межпозвоночных дисков неизвестен. Возможно, роль играет уменьшение мышечных болей и ригидности, активация роста аксонов и уменьшение локального воспаления и отека спинного мозга [1]. Хотя в литературе еще не описывалось иглоукалывание в плане консервативного лечения заболеваний межпозвоночных дисков у хорьков, сообщалось о некотором обезболивающем эффекте иглоукалывания у собак с заболеваниями межпозвоночных дисков I типа [21], также описан случай ее успешного применения для лечения множественного поражения межпозвоночных дисков [10]. Выбор точки и протокола лечения описан в ветеринарной литературе [1].
У собак консервативная терапия заболеваний межпозвоночных дисков в грудном и поясничном отделах обычно применяется амбулаторно, в легких случаях с неврологическими симптомами от гипер-эстезии до парапареза; при этом вероятность выздоровления составляет около 90 %. Примерно 50 % собак с параплегией и недержанием мочи также выздоравливают [13, 23]. В более тяжелых случаях, по данным большинства авторов, лучшее и быстрейшее выздоровление обеспечивает хирургическое лечение, следовательно, это предпочтительный способ лечения заболеваний межпозвоночных дисков у собак [23]. Согласно опубликованным данным, исход и процент излечения в данном случае сходны с таковыми для хорьков, получавших хирургическое лечение, или лучше [14, 16]. По-видимому, консервативное лечение может оказаться эффективным для хорьков с тяжелыми клиническими проявлениями грыжи, однако для установления предпочтительного метода необходимо исследовать больше случаев.
Учитывая быстрое развитие атрофии мышц у животных данного вида
-Q-
I. Srugo, O. Chai, D. Yaakov, L. Sharon and M.H. Shamir
-e-
[16], возможно, что прогрессивная программа физических упражнений и интенсивная физиотерапия, описанные в данной работе, играет основную роль в успешном исходе у этих животных, независимо от консервативного или хирургического подхода.
Конфликт интересов
Ни один из авторов данной статьи не состоит в финансовых или личных взаимоотношениях с другими лицами и организациями, способными повлиять на содержание данной работы или объективность сведений.
Литература
1. Allen M.S. Acupuncture In small animals. In: Veterinary Acupuncture: Ancient Art to Modern Medicine. 2nd edn. Mosby-Elsevier, St Louis, MO, USA. 2000, 140-190.
2. Antinoff N. Musculoskeletal and neurological diseases. In: Ferrets, Rabbits and Rodents: Clinical Medicine and Surgery. 2nd edn. Eds K.E. Quesen-berry and J.W Carpenter. W.B. Saunders, Philadelphia, PA. 1997, pp 115-120.
3. Barone G., Lisa S.Z., Frances S.S. & Sheldon A.S. Risk factors associated with development of seizures after use of iohexol for myelography in dogs: 182 cases // Journal of the American Veterinary Medical Association, 2002, 220, 1499-1502.
4. De Lahunta A. & Glass E. Small animal spinal cord disease. In: Veterinary Neuroanatomy and Clinical Neurology. 3rd edn. Eds A. De Lahunta and E. Glass. W.B. Saunders CO, St Louis, MO, USA. 2007, pp 243-285.
5. Dewey C.W. Myelopathies: disorders of the spinal cord. In: A Practical Guide to Canine and Feline Neurology. 2nd edn. Eds C.W. Dewey. Wiley-Blackwell, Ames, IA, USA. 2008, pp 323-388.
6. Diaz-Figueroa O. & Smith M.O. Clinical neurology of ferrets // Veterinary Clinics Exotic Animal Practice, 2007, 10, 759-773.
7. Fox J.G. Other systemic diseases. In: The Biology and Diseases of the Ferret. 2nd edn. Eds J.G. Fox. Wiley-Blackwell, Hoboken, NJ, USA. 1998, pp 307-319.
8. Frederick M.A. Intervertebral disc syndrome in a domestic ferret // Veterinary Medicine: Small Animal Clinician, 1981, 76, 835.
9. Harris J.E. & Dhupa S. Lumbosacral intervertebral disc disease in six cats // Journal of the American Animal Hospital Association, 2008, 44, 109-115.
10. Keum H.C. & Hill S.A. Acupuncture treatment for feline multifocal intervertebral disc disease // Journal of Feline Medicine and Surgery, 2009, 11, 706-710.
11. Knipe M.F, Vernau K.M., Hornof W.J. & Lecouteur R.A. Intervertebral disc extrusion in six cats // Journal of Feline Medicine and Surgery, 2001, 3, 161-168.
12. Kolmstetter C., Munson L. & Ramsay E.C. Degenerative spinal disease in large felids // Journal of Zoo and Wildlife Medicine, 2000, 31, 15-19.
13. Levine J.M., Levine G.J., Johnson S.I., Kerwin S.C., Hettlich B.F. & Fosgate G.T. Evaluation of the success of medical management for presumptive thoracolumbar intervertebral disc herniation in dogs // Veterinary Surgery, 2007, 36, 482-491.
14. Lu D., Lamb C.R., Patterson-Kane J.C. & Cappello R. Treatment of a prolapsed lumbar intervertebral disc in a ferret // Journal of Small Animal Practice, 2004, 45, 501-503.
15. Morera N., Valls X. & Mascort J. Hernia discal
traumática en un hurón // Clínica veterinaria de pequeños animals, 2005, 25, 221-225 [in Spanish].
16. Morera N., Valls X. & Mascort J. Intervertebral disc prolapse in a ferret // Veterinary Clinics of North America: Exotic Animal Practice, 2006, 3, 667-671.
17. Munana K.R., Olby N.J., Sharp N.J. & Skeen TM. Intervertebral disc disease in 10 cats // Journal of the American Animal Hospital Association, 2001, 37, 384-389.
18. Platt S.R., Dennis PM., McSherry L.J., Chrisman C.L. & Bennett R.A. Composition of cerebrospinal fluid in clinically normal adult ferrets // American Journal of Veterinary Research, 2004, 65, 758-760.
19. Sarah K.I., Jonathan M.L., Sharon C.K., Gwendolyn J.L. & Geoffrey T.F. The relative sensitivity of computed tomography for identification of thoracolumbar intervertebral disc herniation in dogs // Veterinary Radiology & Ultrasound, 2009, 50, 247-252.
20. Spriggs M., Arble J. & MyersG. Intervertebral disc extrusion and spinal decompression in a binturong (Articitis binturong) // Journal of Zoo and Wildlife Medicine, 2007, 38, 135-138.
21. Still J. Analgesic effects of acupuncture in thoracolumbar disc disease in dogs // Journal of Small Animal Practice, 1989, 30, 289-301.
22. Wheeler S.J. & Davies J.V Iohexol myelography in the dog and cat: a series of one hundred cases, and a comparison with metrizamide and iopamidol // Journal of Small Animal Practice, 1985, 26, 247-256.
23. Wheeler S.J. & Sharp N.J.H. Thoracolumbar disc disease. In: Small Animal Spinal Disorders: Diagnosis and Surgery. 2nd edn. Elsevier, London, UK. 2005, pp 122-135.
24. Williams B.H., Eighmy J.J., Berbert M.H. & Dunn D.G. Cervical chordoma in two ferrets (Mustela putorius furo) // Veterinary Pathology, 1993, 30, 204-206.
-Q-
