CC BY
15
Наблюдения из практики
© Коллектив авторов, 2011 УДК 616.13-031.14-004.6-089
A.С. Немков, А.Е. Кобак, И.А. Лембриков, И.В. Баталин, С.А. Белый,
B.И. Лукашенко, И.Ю. Сенчик
УСПЕШНАЯ СИМУЛЬТАННАЯ ОПЕРАЦИЯ У БОЛЬНОГО С МУЛЬТИФОКАЛЬНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ
Кафедра факультетской хирургии (зав. — проф. В.М. Седов) ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздравсоцразвития РФ
Ключевые слова: атеросклероз, критическая ишемия нижних конечностей, ишемическая болезнь сердца, оперативное лечение.
Облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей (ОАСНК) в настоящее время страдают от 3 до 20% населения [6]. Необходимость в оперативном лечении этих пациентов в развитых странах ежегодно равна 600 человек на 1 млн населения [1]. При этом к наиболее тяжелой категории пациентов относятся больные с критической ишемией нижних конечностей. К тому же, периоперационная летальность при больших ампутациях находится на уровне 10-15%, а в последующие пять лет жизни достигает 60% [2]. Основной причиной столь высокой частоты
Рис. 1. Коронарограммы больного Я., 60 лет (объяснение в тексте).
летальных исходов являются острый инфаркт миокарда, внезапная смерть, жизнеугрожающие аритмии как следствие атеросклеротического поражения коронарных артерий, что также требует оперативного лечения.
Согласно данным TASC II (2007) [6], которое основывается на таких исследованиях, как CARP [3] и DECREASE [5], превентивное аор-токоронарное шунтирование (АКШ) не имеет преимуществ по отношению к выживаемости и частоте сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с пациентами, у которых была оптимизирована медикаментозная терапия. Однако исследование M.Monaco [4] за 2009 г. доказывает обратное.
А.С. Немков и др.
«Вестник хирургии»^2011
Рис. 2. Аортоартериография того же больного (объяснение в тексте).
Поэтому проблема лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей в сочетании с ишемической болезнью сердца крайне важна и требует дополнительных усилий как в плане предоперационного обследования пациента, так и в плане периоперационного его ведения и определения хирургической тактики.
Больной Я., 60 лет, поступил в клинику факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова 03.02.2009 г. с диагнозом: мультифокальный атеросклероз. ИБС: атеро-склеротический и постинфарктный кардиосклероз (1990, 2007 гг.), стенокардия напряжения III функционального класса (ФК), СН - III ФК (NYHA), ОАСНК. Критическая ишемия правой нижней конечности. Сухая гангрена I пальца правой стопы.
При эхокардиографии обнаружено замедление скорости кровотока на аортальном клапане (0,79 м/с), акинезия базальных отделов нижнеперегородочной и нижней стенок левого желудочка (ЛЖ), диффузная гипокинезия стенок ЛЖ, снижение фракции выброса ЛЖ до 32%. На корона-рографии выялена окклюзия передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) в проксимальном отделе, стеноз огибающей ветви на 50% диффузно, окклюзия правой коронарной артерии (ПКА) в проксимальном отделе (рис. 1). По данным аортоартериографии, у больного имеются гемодинамически значимые стенозы правой поверхностной бедренной артерии (ПБА) в дистальной трети до субокклюзии (рис. 2).
Принято решение выполнить симультантную операцию на коронарных артериях и артериях правой нижней конечности. Риск анестезии по ASA IV степени, риск оперативного вмешательства IV степени.
04.02.2009 г. выполнено симультантное хирургическое вмешательство: 1) маммарно-коронарное шунтирование ПМЖВ, АКШ ПКА на работающем сердце; 2) открытая эндартерэктомия из правой ПБА с аутовенозной пластикой. Операцию выполняли в условиях многокомпонентной комбинированной анестезии с ИВЛ: комбинация внутри-
венного введения фентанила (10 мкг/кг) с ингаляционным анестетиком (форан 1-2 об%). Показатели центральной гемодинамики пациента определялись методом термодилю-ции с помощью катетера Свана—Ганца. Для профилактики реперфузионного синдрома до запуска кровообращения в ишемизированной конечности проводили инфузию маннита в общей дозе 0,46 г/кг. Профилактику развития коагулопа-тии осуществляли внутривенным введением транексамовой кислоты по общепринятой схеме. Во время оперативного вмешательства исходные показатели центральной гемодинамики характеризовались выраженной гиподинамией, что характерно для пациентов с низкой фракцией сердечного выброса и больных с ОАСНК и требовало инотропной поддержки эпинефрином. Полная реваскуляризация миокарда совпала с запуском кровообращения в ишемизированой конечности. После этого у больного развились явления острой лево-желудочковой недостаточности, что потребовало начать инотропную поддержку левосименданом в сочетании с инфузией вазопрессора — фенилэфрина под контролем параметров центральной гемодинамики. По окончании операции доставлен в отделение реанимации для продленной ИВЛ и продолжения интенсивной терапии. Переведен на отделение сердечно-сосудистой хирургии в состоянии средней тяжести на 5-е сутки после операции. После того как на правой стопе сформировалась четкая демаркационная линия, через 21 день после основной операции, была выполнена некрэктомия (экзартикуляция I и IV пальцев правой стопы с резекцией головки I плюсневой кости) под субарахноидальной анестезией. Заживление раны — первичным натяжением. На 29-й день больной был выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. При контрольной эхокар-диографии фракция выброса ЛЖ с 32 увеличилась до 49%. Диффузная гипокинезия стенок ЛЖ отсутствует.
Таким образом, выполнение симультантной операции позволило сохранить конечность и предотвратить развитие осложнений со стороны сердца за счет адекватной реваскуляризации миокарда.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Золоев Г.К. Облитерирующие заболевания артерий.—М.: Медицина, 2004.—C. 26.
2. Маклакова М.П., Рудуш В.Э. Прогнозирование и профилактика кардиальных осложнений у больных, оперированных по поводу атеросклероза терминального отдела аорты и артерий нижних конечностей // Ангиол. и серд.-сосуд. хир.—2003.— № 3.—С. 111-115.
3. McFalls E., Ward H., Moritz T. et al. Coronary artery revascularization before elective major vascular surgery // New Engl. J. Med.—2004.—Vol. 351, № 27. — P. 2795-2804.
4. Monaco M., Stassano P., Tomasso L. et al. Systematic strategy of prophylactic coronary angiography improves long-term outcome after major vascular surgery in medium to high-risk patients // J. Am. Coll. Cardiol.—2009.—Vol. 54, № 11. — P. 989-996.
5. Poldermans D., Schouten O., Vidacovic R. et al. A clinical randomized trial to evaluate the safety of a noninvasive approach in high-risk patients undergoing major vascular surgery. The DECREASE V pilot study // J. Am. Coll. Cardiol.—2007.—Vol. 49, № 17. — P. 1763-1769.
6. TASCII // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surgery.—2007. —Vol. 33, № 1. — P. 5-12.
Поступила в редакцию 05.03.2011 г.
