CC BY
154
Опыт клинического использования фармацевтических препаратов
Использование ультразвуковой диагностики для контроля эффективности лечения атеросклероза сосудов нижних конечностей
Ивашкевич В.М., Крюк Н.В.
2-я городская клиническая больница, Минск, Беларусь
Ivashkevich V.M., Kruk N.V.
2nd City Clinical Hospital, Minsk, Belarus
Ultrasound diagnostics for control of treatment of leg vessels atherosclerosis
Резюме. Атеросклероз - это болезнь в основном интимы. На ранних стадиях заболевания происходит накопление в ней липидов из плазмы крови. Наиболее доступным, надежным методом диагностики и контроля за эффективностью лечения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей является ультразвуковая диагностика артерий нижних конечностей с использованием допплеровских и спектральных методик. Ультразвуковое сканирование артерий позволяет обследовать качественные и количественные характеристики кровотока. В отделении гнойной хирургии 2-й клинической больницы города Минска за год были обследованы 42 пациента с атеросклерозом сосудов нижних конечностей. При первичном обследовании оценивались гемодинамические индексы и скорости кровотока. Всем пациентам проведен курс сосудорегулирующей терапии (включающей Трентал 10 мл №10 и др.). При выписке скоростные показатели на осмотренных сосудах уменьшились и значения пульсационных индексов приблизились к нормативным. Вне зависимости от вида используемых вмешательств всем больным показана активная консервативная терапия. При этом основное воздействие должно быть направлено на реологические свойства крови и свертывающую систему.
Ключевые слова: атеросклероз, ультразвуковая диагностика артерий нижних конечностей, пиковая систолическая скорость, пульсационный индекс, сосудорегулирующая терапия.
Медицинские новости. — 2014. — №5. — С. 58-61. Summary. Atherosclerosis is mainly the disease of intima. At early stages of disease there takes place accumulation of lipids from plasma. The most available and reliable method of diagnostics and treatment control of obliterating atherosclerosis of leg vessels is ultrasound diagnostics using Doppler and spectral techniques. Ultrasound scanning of arteries lets to examine qualitative and quantitative characteristics of blood flow. In the Department of purulent surgery of the 2nd Clinical Hospital there were examined 42 patients wtth atherosclerosis of leg vessels. Hemodynamic indices and blood flow speed were assessed in initial examination. All patients underwent a course of vessel-regulating therapy (including Trental 10 ml №10 and other). At discharge the speed indices of the examined vessels reduced and the pulsation indices approached the normal values. Not depending on the type of the used interventions all patients should undergo an active conservative therapy. The main effect should be directed to rheological properties of blood and blood coagulation system.
Keywords: atherosclerosis, ultrasound diagnostics of leg arteries, peak systolic velocity, pulsation index, vessel-regulating therapy. Meditsinskie novosti. - 2014. - N5. - P. 58-61.
Все артерии имеют определенную структуру. Они состоят из интимы -внутреннего слоя, медии - мышечного слоя и адвентиции - наружного покровного слоя.
Интима выстлана однослойным эпителием - эндотелием, который выполняет несколько функций. Наиболее важные: предупреждение агрегации тромбоцитов и развития тромбозов, модуляция роста и миграции моноцитов, контроль за включением липопротеидов в сосудистую стенку и др. Внутри медии находятся пучки гладкомышечных волокон, эластичные волокна и коллаген. Наружный слой - ад-вентиция - обеспечивает прочность сосуда и отвечает за питание его стенок.
Атеросклероз - это болезнь в основном интимы. На ранних стадиях заболевания происходит утолщение интимы и накопление в ней пенистых клеток и белых кровяных телец, которые захватывают ли-пиды из плазмы крови. Места первичного накопления липидов называют жировыми полосками. Из них и формируются ате-
росклеротические бляшки (АСБ). Однако не все полоски трансформируются в АСБ. Развитие атеросклероза начинается с появления ранней фиброзной АСБ. Такие бляшки локальны и не захватывают всю поверхность сосуда, а эндотелий пока остается интактным. В дальнейшем, с ростом, структура бляшки становится неоднородной, в ее центре развивается некроз, представленный кристаллическими липидами и распавшимися клетками. Вокруг некроза формируется моноцитар-ный вал, что ведет к повреждению эдоте-лия и последующим тромбозам, которые могут стать причиной острой симптоматики. В бляшках откладываются кристаллы кальция - это обусловлено воспалительной реакцией в процессе развития бляшки; возникают очаги локальных кровоизлияний, что приводит к быстрому прогрессированию стеноза.
Основной первичный симптом об-литерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей (ОАСНК) - боль в ногах при ходьбе, которая постепенно
проходит после того, как человек останавливается. Эта характерная симптоматика, присутствующая в большинстве случаев, определяется как «перемежающаяся хромота» и является результатом ишемии тканей, возникающей при нагрузке в связи с ограничением кровотока, в то время как в покое кровоснабжение достаточное. По мере прогрессирования заболевания расстояние, которое человек может пройти до появления боли, становится все короче. При ишемии ткани в состоянии покоя пациент жалуется на длительные боли в пораженной конечности, чаще всего по ночам (сон с опущенной вниз ногой или сидя). В этой ситуации (ишемия в состоянии покоя) развиваются трофические повреждения кожных покровов, некроз или гангрена. Другие симптомы ОАСНК: чувство холода, мышечные спазмы, парестезии в пораженной конечности.
Ангиохирург при оценке тяжести заболевания и выбора тактики лечения должен иметь в виду ряд основных объ-
Опыт клинического использования мн фармацевтических препаратов
ективных критериев. В первую очередь -клиническую картину с учетом тяжести ишемии, локализацию и распространенность поражения артериального русла, обмен липопротеидов и факторы риска. Основными факторами риска, помимо курения, гипертензии, являются низкая скорость кровотока в зоне поражения и низкая физическая активность. Именно эти факторы приводят к усилению адгезии и агрегации форменных элементов, повреждению эндотелия и образованию агрегатов. Наряду с этим очень большое значение имеет липопротеидный обмен, и прежде всего, уровень холестерина, липопротеидов низкой плотности и три-глицеридов.
При осмотре пораженной конечности обращает на себя внимание бледность кожных покровов, замедленное заживление ран и трофические изменения (сухая и шелушащаяся кожа, гиперкератоз, дистрофия ногтей и часто их грибковое поражение, отсутствие оволосения). Цианоз или синюшно-красный цвет кожи пальцев и стопы, особенно в вертикальном положении или сидя указывает на прогрессирующие нарушения артериального кровотока. При проверке пульса на симметричных участках обеих конечностей определяется его ослабление, в тяжелых случаях он отсутствует. Определение пульсации может быть затруднено, а иногда и невозможно, особенно при наличии у пациента мерцательной аритмии, периферических отеков или атеросклероза. Уже на ранних стадиях ОАСНК можно выявить замедление времени, с которым капилляры пальцев ног заполняются кровью: следует сдавить ногтевое ложе пальца ноги (например, большого пальца) и сравнить скорость восстановления кровотока в капиллярах после прекращения воздействия.
Ультразвуковое сканирование артерий нижних конечностей - один из наиболее доступных методов диагностики в арсенале ангиохирургов.
Показания для ультразвукового исследования артериальной системы нижних конечностей: наличие факторов риска развития ОАСНК, асимметрия и отсутствие пульсации артерий нижних конечностей, наличие вышеописанных клинических признаков ишемии нижних конечностей, острая ишемия, сахарный диабет.
УЗИ сосудистого русла требует много времени и высокой квалификации врача ультразвуковой диагностики (УЗД). УЗИ позволяет обследовать кровоток в сосудистой системе от брюшной аорты до
артерий стопы, причем бедренная и подколенная артерии доступны для визуализации особенно хорошо. Метод позволяет получить детальную информацию о состоянии сосудов (их стенки, просвета, о процессе образования и структуре АСБ в исследуемом сосуде) и окружающих тканей.
В-режим при поперечном срезе дает возможность оценить стеноз (процент по диаметру сосуда), при продольном срезе можно оценить размеры АСБ, ее протяженность, форму и эхогенность. В 2й-режиме производится оценка гемодинамики с применением допплеров-ских методик. Информацию о состоянии кровотока получают в режиме цветного допплеровского картирования (ЦДК), что позволяет воспроизводить скорость движения крови с цветной кодировкой и обследовать различные участки сосуда с определением направления кровотока. Кроме того, этот режим позволяет оценить пристеночный и центральный кровоток в сосуде, наличие возможных завихрений и препятствий. Количественную и качественную информацию получают в спектральном допплеровском режиме.
Качественные параметры: форма допплеровской кривой, наличие спектрального окна. Количественные параметры: пиковая систолическая скорость кровотока, конечная диастолическая скорость кровотока, усредненная по времени максимальная скорость кровотока, индекс периферического сопротивления, или индекс резистивности, пульсацион-ный индекс, или индекс пульсации, и др. Индекс резистентности косвенно характеризует состояние периферического сосудистого сопротивления в исследуемой артерии, а пульсационный индекс косвенно характеризует состояние периферического сопротивления в исследуемом бассейне. Основным и наиболее достоверным признаком стеноза магистральной артерии в месте локации является увеличение максимальной систолической амплитуды допплерограммы. Наряду с увеличением линейной скорости кровотока в участке сужения обнаруживают признаки повышения циркуляторного сопротивления сосуда в виде нарастания величины индекса пульсации (Р1), индекса циркуляторного сопротивления и снижения величины максимального диа-столического сопротивления.
Важный признак сужения магистральной артерии при допплеровском исследовании - регистрация турбулентного потока с заметным расширением спектра как в систолу, так и в диастолу. Это со-
провождается уменьшением амплитуды максимальной интенсивности кровотока и увеличением спектрального расширения. Несмотря на отсутствие заметного увеличения максимальной систолической амплитуды линейной скорости, определяется широкое распределение частот и уменьшение площади «окна», характерного для нормального ламинарного движения крови в магистральном сосуде, что является важным указанием на наличие турбулентного кровотока. При критическом сужении просвета магистральной артерии на 90% и более пиковая систолическая частота значительно снижается. При полной окклюзии магистральной артерии ниже места окклюзии регистрируется спектр с типичными признаками так называемого коллатерального кровотока: низкая систолическая и относительно высокая диастолическая скорость со значительным уменьшением средней скорости кровотока и низкими значениями индекса пульсации.
Комплексный анализ параметров во всех трех режимах (В, 2Ц ЦДК) позволяет получить представление об исследуемом сосудистом бассейне, характере патологического процесса, а также сделать заключение о функциональной и гемоди-намической значимости обнаруженных нарушений.
Использование УЗД в процессе лечения позволяет определить эффективность подобранных лекарственных препаратов и всего курса терапии. Сравнивая скоростные и спектральные показатели, значения индексов резистентности и пульсации в начале и в конце лечения можно сделать определенные выводы об объективном улучшении гемодинамиче-ских показателей у пациента с ОАСНК либо об отсутствии эффекта.
УЗД применяется также при необходимости оценки состояния сосудистого русла с целью назначения повторных профилактических курсов сосудорегули-рующей терапии. Так, имея заключение о спектральных и скоростных характеристиках при выписке из стационара (в эпикризе), при повторном осмотре можно объективно судить о необходимости консервативного лечения в момент обследования.
Таким образом, допплеровская и дуплексная ультразвуковая диагностика - это методы точной локализации нарушений кровообращения и их гемодина-мической оценки.
Лабораторные исследования как метод диагностики ОАСНК важны прежде всего для определения путей терапии
№5^ 2014
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |59
Опыт клинического использования фармацевтических препаратов |мн
в рамках вторичной профилактики. Необходимо определять уровень глюкозы, триглицеридов, общего холестерина, холестерина ЛНП, мочевой кислоты и гомоцистеина. Кроме того, проводятся обычные лабораторные исследования: оценка уровня гемоглобина, количества тромбоцитов, уровня креатинина, мочевины, С-реактивного белка, СОЭ.
Внутриартериальная цифровая суб-тракционная ангиография (DSA), «золотой стандарт» сосудистой диагностики, -метод инвазивный и дорогостоящий, он должен назначаться лишь в том случае, когда исчерпаны возможности неинва-зивных методик, и только при планировании ангиопластики или реконструктивной операции или ампутации.
Лечение
Начиная лечение больного с ОАСНК, важно понимать, что консервативная терапия необходима на всех стадиях хронической артериальной недостаточности (ХАН). Она используется вне зависимости от вида лечения и назначается пожизненно. При этом локализация и распространенность окклюзионного поражения не влияет на назначение консервативной терапии. Выявлена достоверная разница в ускорении процесса развития атеросклеротического поражения в зависимости от состояния регионарного кровообращения.
Кроме описанных выше изменений в сосудистой стенке, связанных с формированием АСБ, следует учитывать изменения в гемодинамике, микроциркуляции и обменных процессах, которые сопутствуют ОАСНК. Так, возникают нарушения функции эритроцитов и снижение их деформируемости, то же самое происходит с полиморфноядерными нейтрофи-
лами, увеличивается содержание фибриногена. Эти три составляющие приводят к увеличению адгезии форменных элементов к эндотелию и образованию агреган-тов (впоследствии АСБ). По мере нарастания ишемии возникает вазодилатация и открытие артериовенозных шунтов. Исследования показали, что в зоне ишемии вазодилатация близка к максимальной, и причиной тому накопление недоокислен-ных продуктов и ацидоз.
Таким образом, наиболее обосновано назначение препаратов, воздействующих на реологию крови и функцию форменных элементов.
«Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей» Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (2013) препаратом первой линии указывают цилостазол. Он эффективен в качестве терапии для уменьшения симптомов и увеличения проходимой дистанции у пациентов с ОАСНК и перемежающейся хромотой (уровень доказательности А). Однако в Беларуси и в России он пока не зарегистрирован.
Исходя из вышеуказанных рекомендаций, препаратом второй линии терапии, альтернативной цилостазолу, для увеличения максимально проходимой дистанции у пациентов с ОАСНК являет-
ся пентоксифилин (Трентал) (уровень доказательности А).
По данным зарубежных клинических исследований, использование Трента-ла 400 в дозе 1200 мг в сутки улучшает все показатели перфузии на 60-90% от исходных. По воздействию на регионарное кровообращение его следует отнести к реологическим спазмолитикам за счет увеличения деформируемости форменных элементов. Трентал достоверно снижает агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, а также уровень фибриногена. Обнаружено, что чем более выражена ишемия, тем значительнее положительный эффект. Применение препарата не ухудшает метаболизм, повышает уровень липопротеидов высокой плотности в плазме. Улучшение реологических свойств крови реализуется в увеличении индекса кислорода в коже стопы на 18-32%, так как улучшение текучести крови - основная причина повышения ок-сигенации.
Стандартная терапия в большинстве случаев представляет собой схему внутривенного введения 0,25% новокаина в комбинации с глюкозой, аскорбиновой и никотиновой кислотами. Раствор новокаина вводится ежедневно, начиная с 50 мл, затем доза увеличивается на 50 мл в сутки, доводится до 350 мл. Кро-
Таблиц^ Динамика усредненных значений пиковой систолической скорости (Vps) и индекса пульсации (Р!) у пациентов с ОАСНК
Артерия При поступлении При выписке
Vps, см/с PI Vps, см/с PI
Обшие бедренные артерии 130 6,9 118 6,6
Поверхностная бедренная артерия 102 7,1 86 6,9
Подколенная артерия 86 7,4 69 7,2
Рисунок 1
| Динамика усредненных значений пиковой систолической скорости (Vps) у пациентов с ОАСНК, см/с
Рисунок 2
| Динамика усредненных значений индекса пульсации (Р!) у пациентов с ОАСНК
П р и м е ч а н и е к рис. 1 и 2: ОБА - общие бедренные артерии, ПБА - поверхностная бедренная артерия, ПКА - подколенная артерия.
Опыт клинического использования мн| фармацевтических препаратов
ме того, в зависимости от стадии ОАСНК и переносимости препаратов стандартная терапия включает в себя внутривенные капельные инфузии реополиглюкина, трентала, в ряде случаев дополнительно применяются антиоксиданты: ксантинола никотинат 15% и а-токоферол, а также препараты, влияющие на сосудистую стенку (солкосерил, актовегин).
В отделении гнойной хирургии 2-й клинической больницы города Минска за период с марта 2013 по март 2014 г. нами были обследованы 42 пациента с ОАСНК (ХАН 1-2 ст.). В том числе 12 женщин и 30 мужчин; в возрасте 45-55 лет -18 человек, 55-65 лет - 17, старше 65 лет - 7. Исследование артерий нижних конечностей проводилось по стандартным методикам на аппаратах Aloka Alfa 5 и Aloka Alfa 6. При первичном обследовании оценивались гемодинамические показатели. Основное внимание обращали на КИМ (коэфициент интима медиа) на общих бедренных артериях (ОБА); пиковую систолическую скорость (Vps) и пульсаци-онный индекс (PI) на ОБА, поверхностной бедренной артерии (ПБА), подколенной артерии (ПКА). Всем пациентам проведен курс сосудорегулирующей терапии (Трентал внутривенно капельно №10, Солкосерил (Актовегин), капельные ин-фузии реополиглюкина (400 мл), ксан-тинола никотинат 15% (внутримышечно 2 мл через 12 ч). При выписке повторно определялись вышеуказанные показатели. Динамика изменений Vps и PI приведена в таблице и на рис. 1, 2. Значения в процессе консервативного лечения КИМ не изменялись.
Скоростные показатели на осмотренных сосудах уменьшились, значения пульсационных индексов приблизились к нормативным. Исходя из полученных данных (см. таблицу и рисунки), можно сделать заключение, что интенсивно прове-
денная консервативная терапия ОАСНК является эффективным методом, позволяющим отсрочить операцию, что также подтверждается данными УЗИ.
Выводы:
1. Сложность лечения больных с ОАСНК состоит в том, что атеросклероз -системное заболевание. При этом в 17% случаев выявляются гемодинамически значимые поражения экстракраниальных артерий, в 20% - аневризма брюшного отдела аорты, в 20% - патология висцеральных артерий. Это усложняет обследование и выбор тактики лечения.
Лечение должно быть комплексным, с обязательным устранением факторов риска (отказ от курения, нормализация артериального давления, лечение гипер-холестеринемии), определением возможности немедикаментозного улучшения кровотока, увеличением физической нагрузки как очень важного лечебного фактора и, наконец, медикаментозной терапией, которая назначается всегда и проводится постоянно. Основной критерий (принцип) оперативного лечения -максимально возможное улучшение регионарного кровообращения.
2. Современные результаты эндо-васкулярных процедур сравнимы с реконструктивной хирургией, а в ряде зон даже превосходят их. Медикаментозное лечение при доказанной ХАН 2-й стадии (лимитированной перемежающейся хромоте) позволяет сохранить конечность в среднем в течение 7 лет. Ангиопластика при ее проведении и поддержании результатов дает эффект в среднем в течение 6-10 лет. То есть считается, что ангиопластика со стентированием является методом выбора в лечении ОАСНК. Предпочтение ангиопластики - общемировая тенденция, и объективно это объясняется улучшением регионарного кровообращения, быстрой реабилитаци-
ей, удовлетворительными отдаленными результатами при проведении адекватной консервативной терапии, возможностью повторных неоднократных вмешательств и отсрочки реконструктивной операции.
3. Активная консервативная терапия показана всем больным, вне зависимости от вида используемых вмешательств. При этом основное воздействие должно оказываться на реологические свойства крови и свертывающую систему, и в этой связи, несомненно, наибольшее значение имеет использование препаратов, улучшающих реологические свойства крови (пентоксифиллин, Трентал).
4. Наиболее доступным, надежным и достаточно информативным методом диагностики и контроля за эффективностью лечения ОАСНК может быть ультразвуковая диагностика артерий нижних конечностей с использованием доппле-ровских и спектральных методик.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Дроздов С.А. // Трудный пациент. - 2005. - №10. -С.11.
2. Жерко О.М. Ультразвуковая диагностика патологии сосудов: практ. рук. для врачей. - Минск, 2013.
3. Национальные рекомендаций по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей (Рос. об-во ангиологов и сосудистых хирургов, Ассоц. сердеч.-сосуд. хирургов России, Рос. науч. об-во рентгенэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов, Всерос. науч. об-во кардиологов, Ассоц. флебологов России). - М., 2013.
4. Цвибель В., Пеллерито Дж. Ультразвуковое исследование сосудов. - М., 2008. -С.327-329.
5. Fussi P., Schterk T // Die Medizinische Welt. -2001. - Vol.4. - Р.16-22.
6. De Backer TL., Vander Stichele R.H., Warie H.H., Bogaert W.G. // Eur. J. Clin. Pharmacol. - 2000. -Vol.56. - P.199-206.
7. RiegerH., Schoop W. (HSRG). Klinische Angiologie. -Berlin, Heidelberg, New York: Springer, 1998.
8. Schulte K.L. (HSRG). Kappert-Lehrbuch und Atlas der Angiologie. - Bern, Gottingen, Toronto, Seattle: Hans Huber, 1998.
Поступила 11.04.2014 г.
Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
К сведению авторов!
Предлагаем авторам, публикующимся за рубежом на английском языке, разместить свои статьи в переводе на русский язык в журнале «Медицинские новости» с тем, чтобы затем продублировать размещение обеих версий статей (русской и английской) на сайте www.mednovosti.by в разделе «Архив МН». Наш сайт имеет посещаемость свыше 320 000 в месяц из 114 стран мира. Публикация Ваших статей в высокоцитируемом журнале «Медицинские новости» с последующим размещением их текста на двух языках на высокопосещаемом сайте www.mednovosti.by существенно повысит Вашу цитируемость, в том числе за рубежом.
Справки по телефонам: (+375 17) 327-07-54, (+375 17) 226-03-95
