CC BY
95
Успешная двусторонняя трансплантация легких у больной с лимфангиолейомиоматозом
А.Г. Чучалин2, М.М. Абакумов1, С.Н. Авдеев2, В.Х. Тимербаев1, И.В. Поплавский1, М.А. Годков1, М.Г. Минина3,
Е.А. Тарабрин1, Н.А. Карчевская2, С.В. Головинский1,
Н.Н. Левицкая1, В.А. Гуляев1, Н.Н. Мещерякова2,
М.В. Самсонова2, В.Б. Полищук4, Д.Ф. Ибрагимова1,
Д.Х. Цурова1, И.Е. Селина1, И.Е. Попова1, М.Ш. Хубутия1
Введение
Достижения медицины последних десятилетий позволяют оказывать помощь пациентам, находящимся в крайне тяжелом состоянии. При заболеваниях легких с необратимым нарушением их функции трансплантация является единственным эффективным методом лечения. В России трансплантация легких выполняется в единичных случаях, что не удовлетворяет всей потребности пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями в этом виде лечения. В то же время во многих странах трансплантация легких стала обычной практикой, и общее количество таких операций ежегодно растет, превысив в 2009 г. 3000 случаев, по данным регистра Международного общества трансплантации легких и сердца [1]. Причины низкого интереса к данному виду лечения в России не ясны, особенно с учетом постоянного увеличения числа выполняемых трансплантаций других органов, таких как сердце, печень, почки, поджелудочная железа [2].
Для решения указанной проблемы специалисты НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и НИИ пульмонологии начали совместную работу с целью создания долговременной программы по трансплантации легких.
В настоящей статье представлен первый опыт трансплантации легких больной с терминальной дыхательной недостаточностью вследствие лимфангиолейомиоматоза легких. Цель работы - показать функциональный эффект трансплантации легких у пациента с терминальной стадией хронического заболевания легких.
Клинический случай
Пациентка М., 34 лет, находилась в состоянии тяжелой хронической дыхательной недостаточности.
Впервые больная стала отмечать одышку при физической нагрузке в 2002 г. Тогда же, с промежутком в несколько месяцев, пациентка перенесла два пневмоторакса с разных сторон. В стационаре по месту жительства выявлены кистозные изменения легких, выполнены резекции верхних долей обоих легких. После этого в течение нескольких лет состояние оставалось стабильным.
В 2003 г. при плановом обследовании был обнаружен гепатит С. Проведенное противовирусное лечение интерфероном и рибавирином было эффективным. После лечения и в дальнейшем результаты неоднократных исследований по определению РНК вируса гепатита С были отрицательными, сохранялись только антитела класса 1дО.
Значительное ухудшение состояния, усиление одышки отмечено в 2009 г. на фоне беременности, когда пациентка впервые обратилась в НИИ пульмонологии.
Учитывая анамнестические данные (рецидивирующие пневмотораксы, значимое прогрессирование дыхательной недостаточности на фоне беременности), результаты компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки (выявлена тотальная типичная кистозная трансформация легочной ткани -рис. 1), наличие множественных ангиомиолипом в почках, установлен диагноз лимфангио-лейомиоматоза легких.
Для исключения лимфан-гиолейомиома-тоза как проявления туберозного склероза пациентке было проведено до-
1 НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва.
2 НИИ пульмонологии ФМБА России, Москва.
3 Московский координационный центр органного донорства.
4 НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН, Москва.
Таблица 1. Функциональные показатели внешнего дыхания пациентки М. (в % от должной величины)
Пока- затель До операции Через 6 мес после операции
ОФВ1 14 55
ФЖЕЛ 29 58
ОЕЛ 135 91
ФОЕ 238 128
ООЛ 385 169
0І-СО 11 69
Обозначения: ОФВ, - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду, ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких, ОЕЛ -общая емкость легких, ФОЕ - функциональная остаточная емкость, ООЛ - остаточный объем легких, DLco - диффузионная способность легких по оксиду углерода.
N
обследование (КТ головного мозга, внутренних органов, осмотр соответствующих специалистов). По результатам обследования изменений, характерных для туберозного склероза (неврологических нарушений, кожных изменений, гамартом внутренних органов), не было выявлено.
В последующем пациентка находилась под динамическим наблюдением сотрудников НИИ пульмонологии, получала лечение р2-агонистами длительного действия и постоянную оксигенотерапию в домашних условиях.
В октябре 2010 г. пациентку обследовали по программе трансплантации легких; противопоказаний к хирургическому вмешательству и последующему проведению имму-носупрессивной терапии не выявили, больная была включена в лист ожидания.
При функциональном исследовании наблюдалась выраженная бронхиальная обструкция, выраженная гиперинфляция легких и резкое снижение диффузионной способности легких (табл. 1).
При эхокардиографии систолическая и диастолическая функции левого желудочка не были нарушены, правые отделы сердца не расширены, отмечалось повышение систолического давления в легочной артерии до 45 мм рт. ст.
Во время теста с 6-минутной ходьбой пациентка смогла пройти 193 м, при этом отмечено снижение сатурации до 76%.
Пациентке провели вакцинацию против вакциноконтролируемых инфекций (краснуха, паротит, менингококковая инфекция, столбняк, полиомиелит, дифтерия, гепатит А и В,
S. pneumoniae, H. influenzae, грипп, корь).
В мае 2011 г. состояние больной ухудшилось, при госпитализации было выявлено прогрессирование дыхательной недостаточности, резкое снижение толерантности к физической нагрузке. Газовый состав артериальной крови на фоне кислородной поддержки 5 л/мин через носовые канюли указывал на гиперкапническую форму дыхательной недостаточности (табл. 2).
Возможность выполнить трансплантацию легких представилась 27.05.2011 г.
Донором стал мужчина 32 лет, умерший в результате массивного нетравматического субарахноидального кровоизлияния и соответствовавший реципиенту по группе крови и антропометрическим данным (табл. 3). Диагноз смерти головного мозга был установлен согласно действующему законодательству [3].
Продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) составила 16 ч. На догоспитальном этапе не было эпизодов аспирации желудочного содержимого или крови в трахеобронхиальное дерево, а также асистолии или неуправляемой гипотонии. По данным рентгенографии и бронхоскопии патологических
Рис. 1. Изменения в легких у пациентки М. до выполнения трансплантации на рентгенограмме (а) и КТ (б) (объяснение в тексте).
изменений паренхимы легких, просветов и слизистой оболочки трахеобронхиального дерева не было выявлено. При экстренном цитологическом исследовании материала бронхоальвеолярного лаважа обнаружены единичные грамположительные микроорганизмы [4].
Таблица 2. Газовый состав и pH артериальной крови пациентки М.
Таблица 3. Критерии подбора пары донор-реципиент
Пока- До опе- Через 6 мес
затель рации после операции
pH 7,38 7,43
Ра02, 49,1 80,2
мм рт. ст.
РаС02, 61,4 42,3
мм рт. ст.
Обозначения: РаС02 - напряжение углекис-
лого газа в артериальной крови, Ра02 - на-
пряжение кислорода в артериальной крови.
Критерий Донор Реципиент
Группа крови 0(I) 0(I)
Рост, см 175 180
Окружность грудной клетки, см 91 91,5
Cross-match тест (перекрестная совместимость донора и реципиента) Отрицательный
Рис. 2. Донорские легкие после эксплантации.
Рис. 3. Хирургический доступ - двусторонняя торакото-мия с поперечной стернотомией.
С целью защиты легочного трансплантата на этапе кондиционирования применяли протективные режимы ИВЛ с периодическими маневрами рекрутирования легких, выполняли программированные санационные фибро-бронхоскопии и использовали методы ротационной терапии и перкуссионного массажа, проводили коррекцию метаболических нарушений при строгом ограничении водной нагрузки.
При изъятии донорских легких доступ был осуществлен путем полной продольной стернотомии. Холодовая консервация трансплантата была выполнена с помощью перфузии охлажденного низкокалиевого внеклеточного раствора (Perfadex) антероградно через легочную артерию. При визуальной оценке трансплантата после эксплантации не было выявлено очагов гипоперфузии и изменений легочной паренхимы (рис. 2).
Транспортировка трансплантата была осуществлена в условиях фармакохолодовой консервации в растворе Perfadex при температуре +4°С.
Операция у реципиента. Доступ был выполнен путем двусторонней торакотомии в четвертом межреберье с поперечной стернотомией (Clamshell) (рис. 3). При ревизии был выявлен тотальный спаечный процесс, что затрудняло проведение операции. Преимущественно острым путем с использованием электрокоагуляции выполнили тотальный пневмолиз. Вначале провели операцию на правом легком. Выделили элементы корня правого легкого, сделали пробу с пережатием правой легочной артерии, при этом не возникло гемодинамических нарушений. Нам удалось избежать значительного снижения показателей оксигенации путем повышения концентрации кислорода во вдыхаемой смеси до 100% и динамического изменения параметров вентиляции легких в зависимости от этапа операции. Затем выполнили правостороннюю пневмонэктомию. Для наложения анастомозов сохранили максимальную длину культей легочных сосудов и правого главного бронха. Дыхательные пути восстановили путем анастомоза правого главного бронха трансплантата (2 дистальных хрящевых полукольца) и культи главного бронха реципиента. Мембранозную часть сопоставили непрерывным швом, на хрящевую часть наложили узловые швы (рис. 4а).
Подготовку к восстановлению венозного оттока трансплантата произвели путем рассечения перикарда вокруг устьев легочных вен. Выполнили наложение зажима Са-тинского на участок левого предсердия и после рассечения последнего наложили анастомоз с площадкой легочных вен донорского легкого (рис. 4б). Легочную артерию восстановили непрерывным сосудистым швом.
Реперфузию донорского легкого осуществили поэтапно с использованием методов профилактики воздушной эмболии. Сначала сосудистое русло трансплантата заполнили ретроградно через легочные вены, затем постепенно, в течение 10 мин, был снят зажим с легочной артерии и осуществлена антероградная реперфузия (рис. 4в).
Трансплантация левого легкого выполнена с использованием аналогичной техники, при этом пересаженное правое легкое вентилировали с помощью ИВЛ. Существенных нарушений оксигенации не было.
В течение всей операции проводили профилактику первичной дисфункции легочного трансплантата, которая включала в себя наружное охлаждение донорских легких непосредственно в плевральной полости реципиента (до момента реперфузии), использование препаратов проста-циклина, антиоксидантов, сурфактанта. Индукцию иммуносупрессии провели метилпреднизолоном и антитимоци-тарным иммуноглобулином.
В послеоперационном периоде продолжили терапию, направленную на профилактику первичной дисфункции трансплантата и инфекционных осложнений. Иммуносупрессию проводили по стандартной трехкомпонентной схеме.
64
2*2012
Рис. 4. Этапы операции: а - наложение бронхиального анастомоза, б - наложение сосудистого анастомоза, в -реперфузия правого легкого.
Рис. 5. КТ пациентки М. через 1 мес после трансплантации.
В послеоперационном периоде развились осложнения: некроз слизистой крупных бронхов трансплантата с исходом в стеноз промежуточного бронха (“синдром исчезающего промежуточного бронха”) и левого главного бронха, которые разрешились благодаря использованию эндоскопических методик.
Результаты
При наблюдении за пациенткой в течение последующих 6 мес ее состояние оставалось удовлетворительным, одышки не было, газообменная функция легких была нормальной (см. табл. 2). На КТ легких через 1 мес после операции легочные поля прозрачные, отмечалось некоторое усиление легочного рисунка без инфильтративных и очаго-
вых теней (рис. 5), такая же картина сохранялась и на рентгенограмме легких через 6 мес после операции (рис. 6). При проведении функциональных тестов наблюдалось значительное увеличение жизненной емкости легких, уменьшение остаточных объемов и повышение диффузионной способности легких (см. табл. 1). По данным эхокар-диографии систолическое давление в легочной артерии снизилось до 27 мм рт. ст.
В настоящее время у пациентки продолжается поддерживающая иммуносупрессивная терапия циклоспорином А, микофенолата мофетилом, метилпреднизолоном и профилактика инфекционных осложнений.
Пациентка полностью социально реабилитирована. Ограничений в физической активности нет.
Обсуждение
Обоснование технической возможности и методика пересадки легких впервые представлены в СССР В.П. Деми-ховым в условиях эксперимента [5]. Первым использовал метод в клинической практике J.D. Hardy, который выполнил двустороннюю трансплантацию легких пациенту с тяжелым течением хронической обструктивной болезни легких и раком левого главного бронха [6]. Интенсивное развитие данного направления началось в 1980-е годы с открытием циклоспорина А. К настоящему времени накоплен достаточно большой мировой опыт трансплантации лег-
ких, четко определены показания и противопоказания к применению этого метода лечения [7]. В России пересадка легких проводилась эпизодически, более чем за 20 лет выполнено менее 10 операций (на момент проведения описанной операции). Однако потребность в данном виде лечения очень большая, что связано с высоким уровнем легочных заболеваний в стране. Выполнением данной операции с участием двух институтов, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и НИИ пульмонологии, начата долговременная программа по лечению больных с терминальными заболеваниями легких.
Таким образом, трансплантация легких позволяет достичь хорошего функционального эффекта у пациентов с терминальными легочными заболеваниями при отсутствии или неэффективности альтернативных методов лечения.
Список литературы
1. Christie J.D. et al. // J. Heart Lung Transplant. 2011. V. 30. № 10. P. 1104.
2. Готье С.В. и др. // Вестн. трансплантол. и искусств. органов. 2011. № 13(2). С. 6.
3. Закон Российской Федерации № 4180-1 от 22 декабря 1992 г “О трансплантации органов и (или) тканей человека”.
4. Bhorade S.M. et al. // J. Heart Lung Transplant. 2000. V. 19. P. 1199.
5. Демихов В.П. // Вопросы грудной хирургии. М., 1949. С. 42-46.
6. Hardy J.D. et al. // JAMA. 1963. V 186. P. 1065.
7. Orens J.B. et al. // J. Heart Lung Transplant. 2006. V. 25. № 7. P 745.
N
