CC BY
14
Актуальн проблеми cy4acHo"ï медицини
Литература
Алексеева О.П., Курышева М.А. Цирроз печени и его осложнения. - Нижний Новгород: Изд-во НГМА. - 2004.
- 96 с.
Герасимов Д.В. Досвщ лкування стравохщно-шлункових кровотеч у хворих з портальною ппертензн ею // Шпитапьна xipyprifl. - 2001. - №1. - С.62-65. Гублер Е.В., Генкин А.А. Применение непараметрических критериев в медико-биологических исследованиях.
- Л. - 1973. - 140 с.
Garcia-Tsao G., Sanyal A.J., Grace N.D. et al. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis // Am. J. Gastroenterol. -2007. - Vol. 102. - P. 2086-2102.
Grace N.D., Groszmann R.J., Garcia-Tsao G. et al. Portal hypertension and variceal bleeding: an AASLD single topic symposium // Hepatology. - 1998. - Vol. 28. - P. 868-880. Harewood G.C., Baron T.H., Wong Kee Song L.M. Factors predicting success of endoscopic variceal ligation for
Реферат
10.
11.
secondary prophylaxis of esophageal variceal bleeding // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2006. - Vol. 21. - P. 237-241. Helmy A., Hayes P.C. Review article: current endoscopic therapeutic options in the management of variceal bleeding // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2001. - Vol. 15. - P. 575-594.
Patch D., Dagher L. Acute variceal bleeding: general management // World J. Gastroenterol. - 2001. - Vol. 7. -№4. - P. 466-475.
Samonakis D.N., Triantos C.K., Thalheimer U. et al. Management of portal hypertension // Postgrad. Med. J. -2004. - Vol. 80. - P. 634-641.
Sorbi D., Gostout C.J., Peura D. et al. An assessment of the management of acute bleeding varices: a multicenter prospective member-based study // Am. J. Gastroenterol. - 2003. - Vol. 98. - №11. - P. 2424-2434. Tessari L. Nouvelle technique d'obtention de la sclero-mousse // Phlébologie. - 2000. - Vol. 53. - P. 129.
ТАКТ ИКАЛ 1КУВАННЯ ХВОРИХ НА ЦИРОЗ ПЕЧ1НКИ 3 ВИСОКИМ РИЗИКОМ РЕЦИДИВУ КРОВОТЕЧ1 3 ВАРИКОЗНО РОЗШИРЕНИХ ВЕН СТРАВОХОДУ I ШЛУНКА. Бойко В.В., Васильев Д.В.
Ключов1 слова: цироз печшки, кровотеча ¡з варикозно розширених вен стравоходу \ шлунка, прогнозування рецидиву кровотеч1, вторинна профтактика, лкувальна тактика.
Розроблена \ застосована в клш1чнш практик тактика ведения пац1снт1в, як1 перенесли перший етзод кровотеч1 у кл1нщ1, з ура-хуванням прогнозування ризику рецидиву кровотеч1 (активно-профтактична тактика, що ¡ндивщуал1зована по вщношенню до ризику рецидиву кровотеч1), яка полягае у активному виконаны профгпактичних заход1в для попередження рецидиву кровотеч1 у пац1ент1в, як1 мають високий ризик його виникнення. Для визначення ступеня ризику кровотеч1 використана запропонована нами прогностична таблиця, що розроблена за допомогою неоднор1дноТ послщовноТ статистичноТ процедури. Запропонована тактика I диференцшований п1дх1д до вторинноТ профтактики кровотеч1 дозволяють знизити частоту рецидив1в кровотеч1 у хворих з ви-соким ТТ ризиком.
5
УДК 616.37-006:617.89:615.28
УСПЕХИ ХИМИОТЕРАПИИ ПРИ РАКЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ФАКТ ИЛИ МИФ? (ПО МАТЕРИАЛАМ ONCOLOGY OMI SEMINAR 2007)
Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, ''Львовский национальный медицинский университет им. Д. Галицкого Бутырский А.Г., 1Ващук В.В.
Резюме. Успехи химиотерапии при раке поджелудочной железы: факт или миф? (по материалам Oncology omi seminar 2007) Бутырский А.Г., 1Ващук B.B. В обзорной статье авторы представляют материалы, касающиеся тактики и (нео)адъювантной терапии рака поджелудочной железы в свете рекомендаций Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (New-York).
Ключевые слова: поджелудочная железа, рак, лечение
Актуальность темы обусловлена большой частотой рака поджелудочной железы (ПЖ): в США в 2007 году было выявлено 31170 случаев, а смертность при этом составила 33370 случаев. По частоте рак ПЖ занимает 10-ое место, а по смертности - 4-е, составляя 6% от всех случаев смерти от рака [1]. Среди всех раков гепатобилиарной зоны рак ПЖ характеризуется наихудшим прогнозом. 5-летняя выживаемость при раке ПЖ составляет 3-4%, а риск возникновения - примерно 1 на 80.
Факторами риска рака ПЖ являются возраст, пол, расовая принадлежность, курение, обильная жирная диета, алкоголь, злоупотребление кофе, наличие фоновой патологии ПЖ (хронический панкреатит, сахарный диабет), профессиональные вредности (работа на коксохимическом производстве, металлосварочные работы),
семейная предрасположенность. Последняя подтверждается наличием семей с многочисленным поражением, но без специфических генетических аномалий. В то же время считается, что 7-10% рака ПЖ связано с генетическими факторами. К семейным синдромам, сочетан-ным с раком ПЖ, относятся наследственный панкреатит, наследственные заболевания молочных желез и яичников, синдром Пейтца-Йегерса, FAMMM синдром и др.
Современные подходы к раку ПЖ можно представить следующей схемой. Резектабель-ный рак (стадии 1-11Б, 15-20%) требует операции с последующей адъювантной хи-мио/химиорадиотерапией. Нерезектабельный рак: а) запущенный (стадия III, 30-40%) требует химио/химиорадиотерапии; б) метастатический (стадия IV, 40-50%) требует химиотерапии и
Том 7, Bunycê 1-2
37
В1СНИК Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
паллиативного (симптоматического) лечения.
Операбельный рак ПЖ. Что касается адъю-вантной терапии при раке ПЖ, то единых рецептов нет: в США принят комбинированный метод (химиорадиотерапия, сменяемая химиотерапией), в Западной Европе - только химиотерапия, в ряде стран адъювантное лечение вообще не используется, только наблюдение. По данным исследований, имеющих большое количество наблюдений, эффективными счита-
Т.о., результаты достаточно противоречивы, однако, становится ясным, что химиотерапия должна быть методом выбора для адъювантно-го лечения рака ПЖ.
Исследование С0ЫК0-001 [3] показало эффективность Гемцитабина в качестве средства для адъювантной терапии. Средняя безрецидивная выживаемость составила 13.4 мес (при наблюдении - 6.9 мес, р<0,001), общая выживаемость составила 22.1 мес (соответственно 20.2 мес, р=0,06). Продолжающееся исследование ЕЭРДС-3 предварительно показало, что пассивное наблюдение после удаления очага рака ПЖ недопустимо, химиотерапия обязательна (Гемцитабин или комбинации 5-ФУ+лейковорин).
Исследование РТОв 97-04 исследовало сравнительную эффективность адъювантной химио-радиотерапии только 5-ФУ и комбинацией 5-ФУ+Гемцитабин на 538 пациентах [4]. Були выбраны больные с опухолями Т1-4 (Т3-4 составили 76%), без метастазов, с локализацией в головке (85%) или в хвосте ПЖ (15%). Средняя выживаемость при химиорадиотерапии только 5-ФУ составила 16,9 мес, 3-летняя выживаемость 21%, при химиорадиотерапии с привлечением Гемцитабина соответственно 20,5 мес и 31%. Вывод этого исследования: адъювантно Гемцитабин предпочтителен для больных с раком головки ПЖ, он должен быть препаратом отчаяния при рецидиве болезни после операции.
Что касается неодъювантной терапии при раке ПЖ, то рандомизированных исследований пока нет (по понятным причинам), а те, что проведены, показывают ее преимущества по следующим позициям: помогает предотвратить ненужную операцию, обращает некоторые нере-зектабельные опухоли в резектабельные, позволяет раннее применение системной терапии. Целью проводимых исследований является интеграция всех методов лечения: облучения, операции и химиотерапии для получения наилучших результатов.
Иноперабельный рак ПЖ. Многочисленные
ются терапия 5-фторурацилом (5-ФУ) (2004) и сочетание 5-ФУ и радиотерапии (1985), 5-летняя выживаемость при которых составила соответственно 21% и 19%.
Исследование ЕЭРДС-1 (2004), проведенное на 289 больных после резекции ПЖ по поводу аденокарциномы (АК), показало: 237 человек (82%) умерло при среднем сроке наблюдения 47 месяцев [2]. Дальнейшие результаты приведены в таблице 1.
Таблица 1
Результаты исследования ЕЗРАО-1
исследования демонстрируют необходимость химиотерапии для продления жизни больного. Так, показано, что применение 5-ФУ, цикпофос-фамида, винкристина, метотрексата, митоми-цина продлевает жизнь до 44 недель против 9 недель при пассивном наблюдении [5]; комбинация 5-ФУ, доксорубицина и митомицина продлевает жизнь до 33 недель против 15 [6]; мета-анализ 29 исследований (3458 больных) показал эффективность различных комбинаций 5-ФУ с увеличением средней выживаемости до 6,4 мес против 3,9 [7].
Рандомизированное исследование [8], сравнивающее эффективность 5-ФУ и Гемцитабина, показало, что при использовании Гемцитабина клиническое улучшение состояния наступало у 24% пациентов, прогрессирование наступало через 2,1 мес, средняя выживаемость составила 5,6 мес, 12-месячная выживаемость - 18% (при использовании 5-ФУсоответственно - 5%, 0,9 мес, 4,3 мес и 2%). Возник вопрос о методике терапии Гемцитабином: какой метод предпочтительнее -2200 мг/м2/30 мин или 1500 мг/м /150 мин. Второй вариант оказался более эффективным, он обеспечивал время до начала прогрессирования 2,1 мес (против 1,8 мес, р=0,068), среднюю выживаемость 8 мес (против пяти, р=0,013), годичную выживаемость 29% (против 9%, р=0,014) и 2-летнюю выживаемость 18% (против 2%, р=0,007) [9] за счет более высокой внутриклеточной концентрации препарата. Кроме того, была доказана эффективность комбинации Гемцита-бин+Оксалиплатин [10], обеспечивающая более высокие показатели времени без прогрессирования (5,8 мес против 3,7 мес, р=0,04) и общей выживаемости (9 мес против 7,1 мес, р=0,13). Похожие результаты были показаны при сравнении комбинации Гемцтабин+ Капецитабин и Гемцитабина [11]. Путем мета-анализа было доказано, что Гемцитабин в комбинации с другими препаратами (5-ФУ, препараты платины) более активен, чем один [12]. Хотя исследование ГГСй-ЭГРО [13] доказало, что Гемцитабин в одиночку более эффективен, чем в комбинации с радиоте-
Средняя выживаемость 5-летняя выживаемость Р
Химиотерапия 20,1 мес 21% 0,09
Без химиотерапии 15,5 мес 8%
Химиорадиотерапия 15,9 мес 10% 0,05
Без химиорадиотерапии 17,9 мес 20%
Актуальт проблеми сучасно!" медицини
рапией и другими препаратами.
Новые препараты и новые комбинации. Было подмечено, что при более, чем 90% случаев рака ПЖ имеет место К-гав мутации, которые могут быть блокированы ингибиторами фарнезил-трансферазы. Последние проявили антипроли-феративную активность против ксенокультуры рака ПЖ в эксперименте [14]. Было проведено мультифокальное исследование по применению Гемцитабина +/- Типифарниб (200 мг перораль-но дважды в день) [15] у больных с неудаленным очагом рака ПЖ или отдаленными метастазами, которое показало отсутствие статистически значимого преимущества названной комбинации.
Следующее исследование было проведено за счет сравнения Гемцитабина и ингибитора матричной металлопротеиназы (которая выявляется при раке ПЖ, а ингибиторы блокируют рост и ангиогенез) - Маримастата (широкого спектра). И опять-таки была показана большая эффективность Гемцитабина как против одного Маримастата [16], так и против его комбинации с Гемци-табином [17].
Следующей исследованной комбинацией являлась Гемцитабин + ингибитор рецепторов эн-дотелиального фактора роста Эрлотиниб. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании [18] была показана эффективность этой комбинации по всем параметрам: средняя и годичная выживаемость, контроль опухоли (р=0.025). Однако было показано, что чем больше токсический эффект Эрлотиниба, тем лучше результат: при максимальной токсичности годичная выживаемость достигала 43%, а средняя выживаемость - 10.5 мес.
Гемцитабин+Цетуксимаб: эта комбинация также не обеспечивает каких-либо преимуществ при раке ПЖ, ни в качестве неоадъювантной, ни адъювантной терапии. Но способствует стабилизации процесса в 38% случаев.
А сосудисто-эндотелиальный фактор роста? Показано, что ангиогенез при раке ПЖ коррелирует с местным рецидивированием, потенцированием метастатического процесса и снижением общей выживаемости [19, 20]. В плацебо-контролируемом исследовании было доказано, что при использовании комбинации Гемцита-бин+Бевацизумаб (ингибитор СЭФР-рецепторов) контроль течения болезни достигнут в 47% случаев, в основном за счет стабилизации заболевания.
Таким образом, Гемцитабин остается базовым препаратом для химиотерапии рака ПЖ. Из новых комбинаций предпочтение следует отдать Эрлотинибу и Капецитабину, а также препаратам платины. Дальнейшие исследования следует сосредоточить на возможности использования ингибиторов р-фактора некроза опухолей, новых анти-гав препаратов, а также препаратов типа Сорафениб (ингибиторах тирозинкиназы).
Литература.
1. www.cancer.org
2. Neoptolemos J.P. et al. A Randomized Trial of Chemoradio-therapy and Chemotherapy after Resection of Pancreatic Cancer//N Engl J.Med 350:1200, March18,2004
3. Oettle H. et al. Adjuvant Chemotherapy With Gemcitabine vs Observation in Patients Undergoing Curative-Intent Resection of Pancreatic Cancer: A Randomized Controlled Trial // JAMA. - 2007. - Vol.297 (№3): 267-277.
4. Regine W.F. et al RTOG 9704 a phase III study of adjuvant pre and post chemoradiation (CRT) 5-FU vs. gemcitabine (G) for resected pancreatic adenocarcinoma // Journal of Clinical Oncology, 2006 ASCO Annual Meeting Proceedings Part I. Vol 24, No. 18S (June 20 Supplement), 2006: 4007.
5. Mallinson C.N. et al. Chemotherapy in pancreatic cancer: results of a controlled, prospective, randomised, multicentre trial // Br Med J. 1980 December 13; 281(6255): 1589-1591.
6. Palmer K.R. et al. Chemotherapy prolongs survival in inoperable pancreatic carcinoma // British Journal of Surgery June 1994 Volume:81 , Issue:6 , p. 882-885.
7. Fung M.C. et al. Survival benefit of chemotherapy treatment in advanced pancreatic cancer: A meta-analysis // Proc Am Soc Clin Oncol 22: 2003 (abstr 1155).
8. Burris H.A. et al Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine as first- line therapy for patients with advanced pancreas cancer: a randomized trial // JCO Jun 1 1997: 2403-2413.
9. Tempero M. et al. Randomized Phase II Comparison of Dose-Intense Gemcitabine: Thirty-Minute Infusion and Fixed Dose Rate Infusion in Patients With Pancreatic Adenocarcinoma // JCO Sep 15 2003: 3402-3408..
10. Louvet C. et al Gemcitabine in Combination With Oxaliplatin Compared With Gemcitabine Alone in Locally Advanced or Metastatic Pancreatic Cancer: Results of a GERCOR and GISCAD Phase III Trial // JCO May 20 2005: 3509-3516.
11. Webb A. et al. Cisplatin and protracted venous infusion 5-fluorouracil (CF) improves survival and symptoms in pancreatic carcinoma // European Journal of Cancer,Volume 31, Supplement 6, November 1995, P. S122.
12. Heinemann V. et al. Gemcitabine-based combinations (gem+x) vs gemcitabine (gem) alone in the treatment of advanced pancreatic cancer: a meta- analysis of sixteen randomized trials // Journal of Clinical Oncology, 2007 ASCO Annual Meeting Proceedings Part I. Vol 25, No. 18S (June 20 Supplement), 2007: 4515.
13. Chauffert et al. Phase III trial comparing initial chemoradiotherapy (intermittent cisplatin and infusional 5-FU) followed by gemcitabine vs. gemcitabine alone in patients with locally advanced non metastatic pancreatic cancer: A FFCD-SFRO study // Journal of Clinical Oncology, 2006 ASCO Annual Meeting Proceedings Part I. Vol 24, No. 18S (June 20 Supplement), 2006: 4008.
14. Patnaik A. et al. A Phase I, Pharmacokinetic, and Biological Study of the Farnesyltransferase Inhibitor Tipifarnib in Combination with Gemcitabine in Patients with Advanced Malignancies // Clin. Cancer Res. 2003 9: 4761-4771.
15. Van Cutsem E. Phase III Trial of Gemcitabine Plus Tipifarnib Compared With Gemcitabine Plus Placebo in Advanced Pancreatic Cancer//JCO Apr 15 2004:1430-1438.
16. Bramhall S.R. et al. Marimastat as First-Line Therapy for Patients With Unresectable Pancreatic Cancer: A Randomized Trial // JCO Aug 1 2001: 3447-3455.
17. Bramhall S.R. et al. A double-blind placebo-controlled, randomised study comparing gemcitabine and marimastat with gemcitabine and placebo as first line therapy in patients with advanced pancreatic cancer // Brit. J. Cancer. - 2002, 87, 161-167
18. Moore M.J. et al. Erlotinib plus gemcitabine compared to gemcitabine alone in patients with advanced pancreatic cancer. A phase III trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group [NCIC-CTG] // Journal of Clinical Oncology, 2005 ASCO Annual Meeting Proceedings. Vol 23, No. 16S, Part I of II (June 1 Supplement), 2005: 1.
19. Itakura J. et al. Enhanced expression of vascular endothelial growth factor in human pancreatic cancer correlates with local disease progression // Clin. Cancer Res. 1997 3: 1309-1316.
20. Ikeda N. et al. Prognostic significance of angiogenesis in human pancreatic cancer // BJC. - 1999, 79, 1553-1563.
Том 7, Выпуск 1-2
39
BiCHHK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
Резюме.
УСП1ХИ Х1М10ТЕРАП11 ПРИ РАКУ П1ДШЛУНК0В01 ЗАЛОЗИ: ФАКТ АБО М1Ф? (ЗА МАТЕР1АПАМИ ONCOLOGY OMI SEMINAR 2007). Бутирський О.Г., 'Ващук В.В.
Ключов1 слова: п1дшлункова залоза, рак, л1кування
В оглядов1й статт1 автори подають деяк1 матер1али, що стосуються тактики та (нео)адъювантноТ xiMioTepanii раку пщшлунковоТ запози в CBiTi рекомендац1й Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (Нью-Йорк).
УДК 616,33-089:611-053
АНАТ0М1ЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ДОЩЛЬНОСП ФОРМУВАННЯ ТРУБЧАСТО1 ФОРМИ ШЛУНКОВО1 КУКСИ ПРИ РЕЗЕКЦ1ЯХ ШЛУНКУ 3 ПОЗИЦ1Й МОРФОГЕНЕЗУ
Донецький нацюнальний медичний университет ¡м.М.Горького Василенко Л.1.
В робот{ наведет лтературт морфогенетичт дант онто- г фшогенетичного розвитку шлунку у людини з метою анатомгчного обгрунтування доцшъностг формування трубчастог форми шлунковог кукси при резекщях шлунку (РШ). Зроблено висновок, що прагнення х1рург1в покра-щити резулътати оперативного лжування ускладненог виразковог хвороби повинш бути спря-моваш на вгдтворення резервуарно-трубчастог структури шлунковог кукси тсля РШ, як най-бшъш оптималъног в морфогенетичному г функцюналъному вгдношент.
Ключов1 слова: морфогенез, шлунок
Одним ¡з найбтьш розповсюджених ! патоф!з!-олопчно обгрунтованих способ! в оперативного л!кування хрон!чних ! ускладнених гастродуоде-нальних виразок (ГДВ), залишаеться резекц!я шлунку (РШ) [3-6,11,15-16] та ¡нш.). Однак виб!р способу РШ ! виду формування шлунковоТ кукси (ШК) (м!шкопод!бна форма, у вид! конуса, ретор-то-под!бна, трубчаста) р!зними х!рургами вир!-шуеться по-р!зному ! являеться дискус!йним [36,11,23-24,33] та ¡нш. Бажання х1рург1в покращи-ти функц1ональн1 результати оперативних втру-чань диктуе необх1дн1сть пошуку \ розробки но-вих, б1льш досконалих способ1в операц1й [36,11,23-24,36] та ¡нш.
3 метою об'ективЬаци вибору вида \ форми ШК при РШ нами вивчено, за даними л1тератури, стан \ особливост1 морфогенезу шлунку. Загаль-но зв1сно, що в скпаднм систем! травления про-в1дна роль належить шлунку [27]. Тому, вивчен-ня особливостей будови шлунку, деталей його морфогенезу \ х1рург1чно1 анатом1| дозволяють визначити законом¡рност1 будови в процеа його розвитку, що мае велике практичне значения для розробки бтьш досконалих способа х1рург1-чного л1кування ускладнених ГДВ. У зв'язку з цим, представляе певний ¡нтерес форми м1нли-вост1 шлунку в пре- \ постнатальному онтогенез!.
Початковим етапом в скпаднм систем! ембрю-генезу травноТ систем людини являеться формування первюноТ кишки у вид! трубки ¡з зарод-кового листка ентодерми (Л.Г.Барт, 1951) [2] в перш! 2-3 нед!л! внутр!шньоутробного розвитку (ВУР) у зародка довжиною в 0,3 см. 3 подовжен-ням зародка майбутн!й травний канал все б!льш приймае вид трубки [8]. В процес! онто - ! ф!ло-генезу перв!сна кишка, що сформована у вид! трубки, подтяеться на 3 в!дд!ли: передню, сере-дню ! задню кишки ! служить основою для розвитку орган!в травления, дихання ! сечостатево!'
системи, що представлен!, вщповщно, у вид| травноТ, дихальноТ ! сечостатевоТ трубок. Утво-рення в утробному пер!од! трубок ! Тх отвор!в в!-дображуе процес фтогенезу [28]. Органи травного тракту, що побудован! за трубчастим типом, характеризуються неравном!рним ростом р!зних частин, що ускладнюються за своею формою. Саме в цих видозм!нах просл!жуеться загальний принцип: в найменшому об'ем! трубки органи одержують найбтьшу поверхню об'ему (П.Ф.Лесгафт [цит.за [28]). Формоутворюючим фактором, що визначае трубчасту будову травного каналу (ТК) у р!зних тварин ! людини в процес! еволюци, сл!д вважати впливання зовн!ш-нього середовища та характера харчування (С.М.Касатк!н [цит.за [28]).
Розвиток шлунку в!дбуваеться з заднього в!д-д!лу передньоТ кишки. За даними [2,8,9,29,39] шлунок анатом!чно вщособлюеться у вид! вере-тенопод!бного розширення перв!сно1 ембр!она-льноТ кишки на 3-4-й нед!л! у зародк!в довжиною 0,32-0,35 см, що росташований в подовжньому напрям!, зб!гаеться з подовжньою в!ссю т!ла ! мае довжину в 100 ммк, коли вся травна система ембр!ону представлена единою трубкою. Вже на 4-й нед!л! ВУР травна трубка значно зм!нюеться: трубка зб!льшуеться у поперечному напрямку; спочатку становиться веретенопод!бною, а пот!м реторто-под!бною з вигином випукл!стю в дорза-льну сторону [14]. До початку 6-1 нед!л! шлунок збтьшуеться в 6 раз!в [20]. В ход! раннього емб-рюгенезу швидко зм!нюеться форма, положения ! внутр!шньоорганний об'ем шлунку А.Андр!еску, 1970; [8,9] !з саптальноТ площини переходить в косо-фронтальну ! до 6-1 недел! ВУР шлунок за своею формою нагадуе дефенетивний [29,39]; ¡нтенсивно росте в ширину, утворюючи велику кривизну шлунку (ВКШ) (дорзально) ! малу кривизну шлунку (МКШ) та спрямований допереду
