CC BY
8
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2010
17. употребление качественной воды и минеральной воды с диуретическим эффектом - Ундоровская минеральная вода;
18. внедрение функциональных продуктов питания из цельных зерновых продуктов и фитокомпонентов, для диетического, лечебного и профилактического питания по отечественному проекту «Самарский здоровяк»;
19. применение психотерапевтических методов и тренингов повышения стрессоустойчивости и нормализации нейрогенных механизмов регуляции кровообращения и АД;
20. оптимизацию антигипертензивной терапии и ее сокращение (экономическое, медико-социальное) за счет ведения ЗОЖ, качественного и сбалансированного диетического, лечебного и профилактического питания «Самарский здоровяк», применения инноваций ВМ;
21. расширение доступности информационных и телекоммуникационных консультаций: электронный паспорт здоровья, интернет, телемедицина.
Таким образом, путем внедрения системокомплекса инноваций ВМ при АГ, достигается сохранение здоровья и профессиональной пригодности работающего населения, а также увеличение работоспособности высококвалифицированного персонала, что ведет к успешному решению государственных социально-экономических задач.
ОСНОВНЫЕ КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ НПВП-ГАСТРОПАТИИ У БОЛЬНЫХ СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ
А.А. Рунова, Н.И. Жулина, Н.В. Смирнова, Л.А. Калинникова, И.Н. Кошеваров, В.А. Рябчевский
Нижегородская государственная медицинская академия, Нижегородский гериатрический центр
Целью работы было изучение основных клинико-инструментальных симптомов и частоты встречаемости НПВП-гастропатий у больных старшей возрастной группы с заболеваниями суставов. Согласно статистическим данным в Нижегородской области, за последние 10 лет отмечается снижение распространенности и заболеваемости язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) более, чем в 2-2,5 раза, снижение числа плановых операций на желудке более, чем в 5 раз. Однако, количество экстренных операций у больных с желудочно-кишечными кровотечениями не уменьшилось и летальность сохраняется на том же уровне, скорее всего это связано с расширением применения неселективных НПВП (нНПВП) врачами, так и самостоятельно больными для снятия различных болевых синдромов.
Материалы и методы. Нами исследовано 52 случая госпитализации больных в терапевтическое отделение Нижегородского гериатрического центра по поводу заболевания суставов. Средний возраст больных составил 63,1 ± 1,7 года, 13 мужчин и 39 женщин. В стационаре 39 больным были назначены нНПВП курсами на 7-14 дней с сопутствующей терапией ингибиторами протонной помпы (омепра-зол, ланзопразол).
Результаты. У 22 из 39 больных, несмотря на сопровождающую терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП) отмечалось появление жалоб на дискомфорт и периодически возникающий после еды болевой синдром в эпигастральной области, отрыжку и изжогу. При проведении ФГДС у 9-и больных были выявлены признаки билиарного рефлюкс-гастрита (наличие желчи в антральном отделе желудка на фоне тотальной или очаговой гиперемии и пастозности слизистой оболочки), у 5-и больных - катаральный рефлюкс-эзо-фагит, у 8-и больных - симптомы хронического хеликобактер-ассоциированного гастродуоденита (лимфоидная гастродуоденопатия с инвазией хеликобактера - НР+).
Выводы. Таким образом, более чем у половины больных старшей возрастной группы (56,4% по нашим данным), получающих периодически нНПВП, развивается осложнение в виде НПВП-эзофагогастродуоденопатии, не смотря на сопутствующую терапию ИПП. При этом клиника проявляется в виде неспецифических жалоб (симптомы диспепсии и периодической боли в эпигастрии) и развивается на фоне уже существующих желудочно-кишечных патологий (хронических рефлюкс-гастрита и рефлюкс-эзофагита, а также хронического хеликобактерного гастродуоденита), что необходимо учитывать при лечении больных неселективными НПВП.
УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ОСНОВНЫМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ У БОЛЬНЫХ СТАРШЕ 65 ЛЕТ Н.М. Савина, А.Ю. Александрова, О.И. Байдина, Б.А. Сидоренко
Учебно-научный медицинский центр УД Президента РФ, Москва
Цель исследования: оценить качество терапии основными лекарственными средствами госпитализированных больных с ХСН старше 65 лет и изменения за 10-летний период.
Материал и методы: выполнен клинико-статистичесий анализ историй болезни больных с клинически выраженной ХСН, госпитализированных в кардиологические отделения Центральной клинической больницы УД Президента РФ в 1998 г. (n = 459) и 2008 г. (n = 288). Среди госпитализированных больных старше 65 лет женщины составили 41% в 1998 г. и 51% в 2008 г. Средний возраст больных с ХСН увеличился от 74,5 лет в 1998 г. до 77,0 лет в 2008 г. (p = 0,02). В обеих группах около 90% больных страдали ИБС. Увеличилось число больных с артериальной гипертонией от 78% в 1998 г. до 88% в 2008 г. (p = 0,03). Число больных с тяжелой ХСН 11Б - III стадии по классификации Н.Д. Стражеско - В.Х. Василенко с 1998 г. по 2008 г. значимо не изменилось (около 50%). Средняя продолжительность госпитализации уменьшилась за 10 лет от 17,0 сут. до 14,9 сут. (p = 0,01).
Результьты: характер медикаментозной терапии в период госпитализации больных с ХСН за 10 лет существенно изменился. Частота назначения ингибиторов АПФ увеличилась от 60% в 1998 г. до 84% в 2008 г. В 1998 г. в 41,0% случаев назначался каптоприл в средней дозе 29,4 мг/сут., в 30,8% - квинаприл в средней дозе 13,2 мг/сут., в 21,6% - эналаприл в средней дозе 13,9 мг/сут., в 5,9% случаев назначался периндоприл в средней дозе 3,9 мг/сут. и в 0,7% - фозиноприл в средней дозе 7,5 мг/сут. В 2008 г. наиболее часто назначался эналаприл (44,8%) в средней дозе 18,5 мг/сут., периндоприл (24,9%) в средней дозе 4,1 мг/сут., квинаприл (19,9%) в средней дозе 16,1 мг/сут., с меньшей частотой - фозиноприл (7,7%) в средней дозе 18,5 мг/сут., лизиноприл (1,4%) в средней дозе 12,5 мг/сут., рами-прил (1,4%) в средней дозе 10,0 мг/сут. Назначений каптоприла в 2008 г. не было. За 10-летний период увеличилась частота назначения и средние дозы эналаприла, частота назначения периндоприла, уменьшилась частота назначения квинаприла. При непереносимости ингибиторов АПФ назначались блокаторы ангиотензиновых рецепторов - в 1998 г. в 1% случаев (лозартан), в 2008 г. в 7% случаев (лозартан, валсартан).
Значимые изменения отмечены и в отношении качества терапии бета-адреноблокаторами. В 1998 г. бета-адреноблокаторы принимали 59% больных, из них в 75% случаев назначался атенолол. Частота назначения бета-адреноблокаторов, рекомендованных для лечения и улучшения прогноза больных с ХСН, в 1998 г. составила только 6%, через 10 лет - 58% (карведилол - 11% в средней дозе 18,0 мг/сут., бисопролол - 34% в средней дозе 5,0 мг/сут., метопролол - 13% в средней дозе 40,0 мг/сут.).
Частота назначении спиронолактона увеличилась от 12% в 1998 г. до 34% в 2008 г. За последнее десятилетие изменились показания к применению антагонистов альдостерона в терапии ХСН. Спиронолактон назначался как нейрогуморальный модулятор госпитализированным больным с клинически выраженной ХСН.
Диуретики в 1998 г. и в 2008 г. были назначены 70% и 73% больных, соответственно. В 100% случаев диуретики назначались при 11Б и III стадиях ХСН. Применение фуросемида составило около 60% в исследуемые годы.
XV МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
Сердечные гликозиды в 1998 г. принимали 28,4% больных, в 2008 г. их назначение уменьшилось до 22%. За этот период изменились и подходы к применению сердечных гликозидов, согласно которым в подавляющем большинстве случаев дигоксин назначался при наличии мерцательной аритмии. В 1998 г. мерцательная аритмия имелась у 45% больных с ХСН, получавших сердечные гликозиды, в 2008 г. - у 87,5% больных.
Выводы: на госпитальном этапе лечения больных с ХСН пожилого возраста отмечено повышение качества лечения, положительные тенденции в терапии основными группами лекарственных средств, в целом соответствующие современным национальным и международным рекомендациям по лечению ХСН.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ МУЖЧИН И ЖЕНЩИН ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Н.М. Савина, А.С. Гладких, Б.А. Сидоренко
Учебно-научный медицинский центр УД Президента РФ, Москва
Цель исследования: изучить и сравнить особенности клинического течения хронической сердечной недостаточности (ХСН) у мужчин и женщин старше 65 лет, госпитализированных в кардиологические отделения Центральной клинической больницы УД Президента РФ в течение 2008 г.
Материал и методы: в исследование были включены 288 больных (148 мужчин, 140 женщин) с клинически выраженной ХСН II—IV функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов. Средний возраст мужчин (77,2 ± 10,4 лет) и женщин (78,8 ± 7,9 лет) статистически значимо не различался. Продолжительность госпитализации как мужчин, так и женщин составила в среднем 15 сут. Изучалась и сравнивалась этиология ХСН и значимая сочетанная патология, оценивалась клиническая выраженность ХСН, функциональное состояние левого желудочка по данным ЭхоКГ. Анализ полученных данных проводился с использованием программного обеспечения Statistica 6.0.
Результаты: мужчины и женщины пожилого и старческого возраста с клинически выраженной ХСН госпитализировались одинаково часто. В этиологической структуре ХСН значимые различия отмечены в частоте перенесенного инфаркта миокарда и дилатационной кардиомиопатии. Инфаркт миокарда в анамнезе имели 49,3% мужчин и 34,2% женщин (p = 0,008, %2=7,1). ДКМП страдали 4,3% мужчин и 0,7% женщин (p = 0,047, %2 = 3,95). Более 85% мужчин и женщин старше 65 лет страдали артериальной гипертонией. Мерцательная аритмия у мужчин выявлена в 51% случаев и превышала частоту мерцательной аритмии у женщин (39,2%, p = 0,04, %2 = 4,4). Частота инсульта в анамнезе, ХПН, ХОБЛ не имела статистически значимых различий. Сопутствующим сахарным диабетом 2 типа мужчины и женщины страдали с одинаковой частотой (23,6% и 21,6% соответственно). Частота выявленной анемии у мужчин (21,7%) и женщин (24,8%) также не различалась. У мужчин значительно чаще выявлялась гиперурикемия (41,7%) по сравнению с женщинами (21,5%, p = 0,001, х2 = 13,7).
По тяжести ХСН у мужчин и женщин статистически значимые различия не выявлены. Число мужчин и женщин с тяжелой ХСН III—IV ФК также не различалось (72,1% и 66,9% соответственно, p = 0,3). Существенные различия выявлены при исследовании систолической функции левого желудочка по данным ЭхоКГ. У женщин в 73% случаев выявлялась сохраненная систолическая функция. У 53,5% мужчин установлена систолическая дисфункция миокарда (фракция выброса левого желудочка менее 45%).
Выводы: среди госпитализированных больных с ХСН старше 65 лет преобладали женщины с сохраненной систолической функцией левого желудочка и мужчины с инфарктом миокарда в анамнезе, сниженной функцией левого желудочка, мерцательной аритмией и ги-перурикемией.
БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ АНТИРЕФЛЮКСНЫХ ОПЕРАЦИЙ А.В. Сажин, А.Е. Тягунов, С.В. Мосин, А.А. Коджоглян
Российский государственный медицинский университет, Городская клиническая больница № 4, Москва
Исследования эпидемиологии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в развитых странах свидетельствуют о распространённости данной патологии у 25—32% населения. При этом отмечено, что 20—40% больных резистентны к медикаментозному лечению.
В настоящее время мы располагаем опытом 64 лапароскопических антирефлюксных операций. Женщин было 54 (84,3%), мужчин 10. Средний возраст больных составил 47,6 ± 4,1. У 70,3% (45 больных) имелось сочетание ГЭРБ с ЖКБ, в связи с чем у них выполнялись симультантные операции. В предоперационном периоде помимо общеклинического обследования, выполняли ЭГДС с биопсией слизистой терминального отдела пищевода, полипозиционное рентгеносконтрастное исследование желудка, 24-часовая пищеводно-желу-дочная РН-метрия выполнена у 24 больных (44,4%). Показанием к антирефлюксной операции являлся рефлюкс-эзофагит 2—4 степени по SavarY-Miiier; стойкое отсутствие клинического эффекта от медикаментозной терапии при наличии патологического рефлюкса по данным РН-метрии; сочетание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с ЖКБ.
У всех больных антирефлюксное вмешательство включало протяжённую мобилизацию нижней трети пищевода с обязательной визуализацией и сохранением стволов блуждающих нервов, эзофагокрурорафию и формирование манжеты, протяженностью 2,5 см с подхватыванием стенки пищевода. Проходимость манжетки после процедуры контролировалась проведением толстого желудочного зонда (60 Fr), который удаляли сразу после экстубации пациента. У 10 больных выполнена фундопликация по Nissen-Rosetti (15,6%), у остальных 54 (81,8%) — фундопликация по Nissen, включаюая полную мобилизацию дна желудка с пересечением коротких сосудов желудка. Холецистэктомия выполнялась вторым этапом, без изменения позиции троакаров.
Среднее время изолированной фундопликации составило 94,5 ± 5,8 мин, фундопликации с холецистэктомией — 137,3 ± 6,9 минут
Жидкое питание назначалось на 1-е сутки послеоперационного периода. В раннем послеоперационном периоде у 1 больной (1,6%) возникло кровотечение из коротких артерий желудка, что потребовало повторного вмешательства (лапаротомии). У 52 больных (81,2%) отмечались явления дисфагии, причем у всех больных после операций Nissen-Rosetti дисфагия носила стойкий характер (от 2 до 5 недель) и у 3 больных (30,3%) сопровождалась болевым синдромом. После фундопликации по Nissen во всех случаях дисфагия была кратковременной (до 1 недели) и не столь выраженной. Дисфагия в раннем послеоперационном периоде у пациентов после хирургической коррекции желудочно-пищеводного перехода рассматривается нами не как послеоперационное осложнение, а как неизбежное явление, связанное с операционной травмой нижней трети пищевода, приводящее к нарушению акта глотания. Однако у 2 больных отмечен стойкий болевой синдром в верхних отделах живота в течении 2 месяцев после операции, сопровождающийся вздутием живота и поносами. При обследовании данных пациентов органической причины болевого синдрома не установлено. Природу таких болей мы связываем с травмой блуждающих нервов, обуславливающей нарушение моторики ЖКТ. Данные явления самопроизвольно исчезали спустя 2 месяца. Отдаленные результаты изучены в сроки до 5 лет и показывают исчезновение симптомов гастроэзофагеальной реф-люксной болезни у всех больных. Явлений соскальзывания манжеты не выявлено ни у одного пациента.
