Условно-патогенные грибы и язвенная болезнь Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОЗЫК МАКАЛА/ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ/ORIGINAL ARTICLE

УДК 616.- 002.72/44

Материал поступил в редакцию: 15-05-2014 Материал принят к печати: 29-07-2014

The opportunistic fungi and peptic ulcer disease

Omarov T.1, Omarova V.2, Omarova L.3, Sarsenova S.4

JSC “Republican Research Center for Emergency Care”, Astana, Kazakhstan 23 4JSC “Astana Medical University”, Astana, Kazakhstan

The aim. To study the course of gastric ulcer with H.pylori in the Candida infection of the gastric mucosa and the impact of antimycotic therapy on the efficiency of ulcer healing.

Methods. We have determined the microbial spectrum of large intestine in 30 patients with gastric ulcer with H.pylori. The patients were divided into two groups. The both group took standard anti-Helicobacter pylori therapy and probiotics. The first group also took antimycotic therapy. The identification of clean cultures selection was performed by microbiological computer analyzer “Microtax” of firm “Sy-Lab” (Austria).

Results. Before treatment the decrease of Bifidobacterium and Lactobacterium level in concentrations <108 and <106 UFC in 97% of patients and increase the opportunistic flora, especially Candida fungus were found. After treatment, in first group who took fluconazole than other group, in 93% patients, Lactobacterium, E.coli with normal and reduced enzymatic activity come to normal. In 13% of patients Bifidobacterium and Candida keep in high concentration. In second group, the indigenous and facultative microflora come to normal in 76%, but Candida keeps in high concentration in 53%.

Conclusions. To include antimycotic preparations to standard therapy for patients with gastric ulcer, Candida infection of the gastric mucosa and its high concentration in feces.

Key words: gastric ulcer, opportunistic fungi, probiotics, antimycotic therapy

J Clin Med Kaz 2014; 2(32): 49-53

Автор для корреспонденции: Омарова Венера Амиржановна, профессор АО «Медицинский университет Астана», моб.тел.87017695734. E-mail: [email protected]

ШАРТТЫ-ПАТОГЕНД1К САЦЫРАУ^¥ЛА^ТАР ЖЭНЕ ОЙЬЩЖАРА АУРУЫ Омаров Т.Р.1, Омарова В.А.2, Омарова Л.А.3, Сарсенова С.В.4

1 «Жедел мед шицалык кемектщ республикалык гылыми орталыгы» А^, Астана к., ^азакстан 2,3,4 «Астана медициналык университет!», Астана к., ^азакстан

Ж^мыстъщ максаты. Асказан сшемешнщ кандидозбен инфекциялануы кезшде асказаннын H.pylori-мен ассоциацияланган ойыкжара ауруыньщ агымын жэне ойыкжараны емдеуде колданылатын антимикоздык терапияньщ эсерш зерттеу.

Эдастерь Асказаннын H.pylori--мен ассоциацияланган ойыкжара ауруына шалдыккан 30 наукасттын тощшепндеп микробтык спектрд1 аныктадык. Наукастарды ею топка белдок. Ею топта стандарт антихеликобактериялык емді жэне пробиотиктерді кабылдады. Бірінші топка со-нымен катар микозга карсы терапия жYргізілді. Белінген таза есінділерді “Sy-Lab” (Austria) фирмасы шыгарган “Microtax” микробиологиялык компьютерлік анализаторда салыстырып тексердік.

Нэтижесь Ем жYргізгенге дешн наукастардын 97%-ынын <108 мен <106 КОЕ концентрациясында Bifidobacterium жэне Lactobacterium децгеш темен екені жэне шартты-патогендж флора, эсіресе Candida саныраук^лактар децгешнщ жогарылауы тіркелген. Ем жYргізгеннен кешн флуконазол кабылдаган бірінші топ, екінші топпен салыстырганда наукастардын 93%-ы Lactobacterium, E.coli калыпты жагдайга келген жэне ферменттж белсенділігі темен болган, тек 13%-ы гана Bifidobacterium жэне Candida жогары концентрацияда сакталып отыр. Екінші топта 76%-ынын индигендік жэне факультативтж микрофлорасы калыпты жагдайда, ал 53%-ында Candida жогары концентрацияда сакталып отыр.

^орытынды. асказаннын ойыкжарасына шалдыккан наукастарда асказаннын сілемейінде Candida болса жэне нэжктеп концентрациясы жогары болса стандарт емге микозга карсы препараттарды коса тагайындайды.

Манызды сездер: асказаннын ойыкжарасы, шартты-патогендік саныраук^лактар, пробиотиктер, антимикоздык терапия

JOURNAL OF CLINICAL MEDICINE OF KAZAKHSTAN 2014 VOLUME 2, NUMBER 32

JOURNAL OF CLINICAL MEDICINE OF KAZAKHSTAN 2014 VOLUME 2, NUMBER 32

■ УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫЕ ГРИБЫ И ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ Омаров Т.Р.1, Омарова В.А.2, Омарова Л.А.3, Сарсенова С.В.4

1АО «Республиканский научный центр неотложной медицинской помощи», г. Астана, Казахстан 2,3,4АО «Медицинский университет Астана», г.Астана, Казахстан

Цель исследования. Изучить течение язвенной болезни желудка (ЯБЖ), ассоциированной H. pylori при инфицированности слизистой желудка кандидозом и влияние антимикозной терапии на эффективность заживления язвенного дефекта.

Методы. Определяли микробный спектр слизистой желудка и содержимого толстого кишечника у 30 больных ЯБЖ, ассоциированной H. pylori. Больные были поделены на две группы. Обе группы принимали стандартную антихеликобактерную терапию и пробиотики. Первая группа принимала также противомикозную терапию. Идентификацию, выделенных чистых культур проводили на микробиологическом компьютерном анализаторе «Микротакс» фирмы «Sy-Lab» (Austria).

Результаты. До лечения установлено снижение уровня Bifidobacterium и Lactobacterium у 97% больных в концентрации КОЕ <108 и <106 соответственно и увеличение уровня условно-патогенной флоры и особенно грибов рода Candida.

После лечения в первой группе, получавших стандартную терапию и флуконазол, в отличии от группы сравнения, у 93 % пациентов статистически достоверно приходят к норме Lactobacterium, E.coli с нормальной и сниженной ферментативной активностью и только у 13% Bifidobacterium и Candida остаются в повышенной концентрации. Во второй группе индигенная и факультативная микрофлора приходит к норме только у 76%, а у 53% достоверно сохраняется в содержимом кишечника Candida в высокой концентрации.

Выводы. Больным ЯБЖ при наличии Candida в слизистой желудка и повышении концентрации в фекалиях подключать к стандартной терапии противомикозные препараты.

Ключевые слова: язвенная болезнь желудка, условно-патогенные грибы, кандида, пробиотики, антимикозная терапия

ВВЕДЕНИЕ

Условно-патогенные грибы (УПГ) при определенных условиях становятся причиной различных заболеваний, активируя свои патогенные свойства [1,2]. Наиболее частыми представителем условно-патогенных грибов являются грибы рода Candida. Согласно многочисленным исследованиям, Candida albicans выявляются не менее чем в 30-80% на неизмененной СО и в области язвенных дефектов желудка [3-5].

В последние годы Candida часто выделяют в ассоциации с Helicobacter pylori, причем стандартная противохеликобактерная терапия язвенной болезни способствует увеличению частоты кандидоза желудка [6,7]. Candida, выделенные от больных язвенной

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить течение язвенной болезни желудка, ассоциированной H. pylori при инфицированности слизис-

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Наблюдалось 30 больных ЯБЖ, ассоциированной

H. pylori, которые наблюдались амбулаторно. Для решения поставленной цели больные были поделены на две группы по 15 человек, рандомизированные по полу, возрасту, тяжестью клинического течения. До начала лечения все больные предъявляли жалобы на тяжесть в

Таблица 1. Сравнительные данные исследуемых групп больных по полу, возрасту,

сопутствующей патологии и размерам язвенного дефекта

Группы больных n=30 Муж жен Средний возраст-'" Муж жен Сопутствующая патология Диаметр язвенного дефекта

1 группа n=15 10/5 40/50 лет Хр.гастрит, бронхит , АГ, ИБС 0,3х0,5см

2 группа n=15 11/4 38/48лет Хр гастрит, панкреатит, АГ, ИБС 0,3х0,8 см

Выявляемость хеликобактер в фундальном и ан- гическими тестами составила 85,3%. В слизистой же-тральном отделах желудка уреазным и микробиоло- лудка и вокруг язвы у всех больных бактериологически

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ

50

болезнью (65,6%), обладали высокой или умеренной вирулентностью. При выделении у больных язвенной болезнью ассоциации Candida и Helicobacter pylori заболевание принимает упорное, рецидивирующее течение, не поддающееся стандартной терапии [8]. Осо-

бенности течения ЯБЖ при увеличении уровня кандида в слизистой желудка достаточно не анализировались. В связи с увеличением распространенности микозов в последние десятилетия УПГ вызывают к себе пристальный интерес и необходимость проведения исследований, направленных на изучение эффективности различных видов терапии и совершенствования существующих [9-11].

той желудка кандидозом и влияние антимикозной терапии на эффективность заживления язвенного дефекта.

желудке, изжогу, отрыжку воздухом метеоризм, усиленное образование газов, неустойчивый стул запоры сменялись поносами. По данным эндоскопического исследования у всех больных выявлены язвы с локализацией в желудке (таблица1).

выявлены Candida. В фекалиях выявлены Candida в высокой концентрации и диагностирован дисбактериоз толстого кишечника 3 степени. Идентификацию, выделенных чистых культур проводили на микробиологическом компьютерном анализаторе «Микротакс» фирмы «Sy-Lab» (Austria). Статистическую обработку микробиологических исследований проводили методом вариационной статистики. Определяли средние величины, квадратичное отклонение средней 5, ошибку средней, частость и ее ошибку, коэффициент t по Стью-денту, уровень вероятности доверительного интервала р. Степень достоверности результатов оценивали по вероятности различий (р) на основании числа наблюдений

сравниваемых рядов (п1, п2) по критерию Стьюдента, где 1 = М1-М2/ V т12- т2 2.

Обе группы в течение 14 дней принимали стандартную антихеликобактерную терапию, а также би-фиформ по 2 капсуле 3 раза в день за 30 мин. до еды и ферталь по 1 капсуле 2 раза в день после еды в течении месяца. Первая группа также принимала про-тивомикозную терапию флуконазол (производитель вертекс Россия) по 150мг 1 раз в день в течение 4-х недель. Фиброгастродуоденоскопия, исследование биопсийного материала слизистой желудка на канди-доз и кишечную микрофлору изучалась до и после окончания лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При проведении микробиологического исследования было установлено, что до начала лечения в обеих группах обследованных больных отмечалось снижение уровня Bifidobacterium и Lactobacterium у 97% больных в концентрации КОЕ <108 и <106 соответственно, снижение количества E.coli с нормальной ферментативной

активностью у 66,6% больных в концентрации КОЕ <107 и увеличение E.coli со сниженной ферментативной активностью у 87% больных в концентрации КОЕ >107. У 97% больных повышен уровень Candida в концентрации КОЕ>105. Данные микробиологического исследования представлены в таблице 2.

Таблица 2. Микрофлора толстого кишечника у больных ЯБЖ, ассоциированной H. pylori и инфицированной Candida до лечения

Микрофлора кишечника до лечения n=30

абс.е число М±т% КОЕ/г

Bifidobacterium 29 97,0±3,2 <108

Lactobacterium 29 97,0±3,2 <106

E.coli с нормальной .фементативной . активностью. 20 66,6±10,5 <107

E.coli со сниженной ферментативной aктивностью 26 87,0±6,6 >107

Candida 29 97,0± 3,2 >105

Таким образом, до начала лечения у пациентов ЯБЖ выявлены выраженные нарушения микробного спектра тостого кишечника, которые можно охарактеризовать как дисбактериоз, обусловленный снижением индигенной микрофлоры толстого кишечника, факультативной и повышением условно-патогенной и особенно уровня кандида.

При проведении микробиологического исследо-

вания фекалий после лечения в первой группе больных, получавших флуконозол, в отличии от группы сравнения, у 93 % Lactobacterium, E.coli с нормальной ферментативной активностью и го сниженной ферментативной активностью достоверно приходят к норме, и только у 13% Bifidobacterium и Candida остаются в повышенной концентрации, как это представлено в таблице 3.

Таблица 3. Микрофлора толстого кишечника у больных ЯБЖ, ассоциированной H. pylori и инфицированной Candida после лечения

Микрофлора кишечника после лечения (1группа) n=15 после лечения(2группа) n=15

абс чис М±т% КОЕ/г Р1 абс чис М±т% КОЕ/г Р2

Bifidobacterium 2 13,0±23,8 <108 <0,001 4 4 27,0±22,2 27,0±22,2 <108 <106 <0,001 <0,001

Lactobacterium 1 7,0±25,5 <106 <0,001

E.coli с нормальной ферментативной. активностью. 1 7,0±25,5 <107 <0,05 4 27,0±22,2 <107 <0,05

E.coli со сниженной ферментативной aктивностью 1 7,0±25,5 >107 <0,001 3 20,0±23,1 >107 <0,001

Candida 2 13,0±23,8 >104 <0,001 8 53,0±17,6 >104 <0,05

Примечание: сравнение с больными до лечения

абс. чис.- абсолютное число

E.coli - Escherihia coli

КОЕ/г-колонизационные единицы в 1 грамме

JOURNAL OF CLINICAL MEDICINE OF KAZAKHSTAN 2014 VOLUME 2, NUMBER 32

JOURNAL OF CLINICAL MEDICINE OF KAZAKHSTAN 2014 VOLUME 2, NUMBER 32

Во второй группе сопоставления также отмечалась позитивная динамика со стороны микробиологических показателей, однако существенно менее выраженная. В этой группе после лечения только у 73% больных индигенная и факультативная флора приходит к норме, но у 53% больных в толстом кишечнике достоверно сохраняется Candida в высокой концентрации. Исследование Candida в биоптате слизистой желудка в динамике показала отсутствие Candida в слизистой желудка у больных первой группы и наличие у пациентов второй группы.

Клинически в группе сопоставления существенно чаще встречались остаточные явления дисбактериоза кишечника в виде вздутия, распирания, газообразования. Итак, в группе сопоставления почти у 30% больных клинически сохранялись признаки дисбактериоза, что требует дополнительных мероприятий, направлен-

ОБСУЖДЕНИЕ

Наши данные совпадают с данными других авторов, которые отмечаю клинические и микробиологические признаки дисбактериоза у больных ЯБЖ, ассоциированной H. pylori [12,13]. Применение в комплексной схеме лечения пробиотических и антимикотических препаратов способствует повышению уровня индиген-ной микробной флоры и снижению условно-патогенной микрофлоры, Candida, и тем самым повышают иммунологическую реактивность организма и оказывают гастропротекторное действие и ускоряют заживление язвенного дефекта [14,15,16,17]. Однако в группе больных, где противомикотическая терапия не проводилась,

ВЫВОДЫ

1.Всем больным с ЯБЖ рекомендуется проводить исследование биоптата слизистой желудка не только на H. pylori, но и наличие Candida, а так же исследование фекалий на дисбиоз до и после лечения.

ных на устранение нарушенного микробного спектра тостого кишечника и качества жизни больных.

Фиброгастроскопическое исследование в первой группе выявило 100% рубцевание язвы и отсутствие

H. pylori. Во второй группе заживление язвы и отсутствия H. pylori в слизистой желудка наблюдалось у 75% больных. Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что присоединение условно- патогенных грибов, при отсутствии антимикотической терапии, замедляется рубцевание язвы желудка у 25% больных и подключение к комплексной терапии системных противогрибковых препаратов является целесообразным. Исходя из полученных данных, можно считать патогенетически обоснованным и клинически перспективным включение пробиотических и антимикотических препаратов в комплексную схему антихеликобактерной терапии язвенной болезни.

восстановление микробной флоры кишечника, положительная динамика клинических проявлений были менее выражены. Учитывая, что микрофлора кишечника у части больных остается нарушенной считаем целесообразным пролонгированная терапия пробиотическими и антимикотическими препаратами.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости комплексного обследования больных язвенной болезнью, включая исследование микробной флоры желудка и содержимого толстого кишечника, и совершенствование существующих схем лечения, исходя из результатов обследования.

2. При наличии Candida в слизистой желудка и повышенного уровня его концентрации в фекалиях, подключать к стандартной терапии ЯБЖ пробиотики и ан-тифунгальные препараты, под контролем микрофлоры толстого кишечника.

ЛИТЕРАТУРА

1. Веселов А.В. Ведение пациентов с кандидозом: обзор новых рекомендаций IDSA// Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. - 2004.-№ 6( 2).-С. 168-185.

2. Лесовой В.С., Липницкий А.В., Очкурова О.М. Микозы пищеварительного тракта (Обзор) // Пробл. мед. микологии.- 2004. -Т.6, №20.-С. 19-21.

3. Safdar N., Maki D.G. The commonality of risk factors for nosocomial colonization and infection with antimicrobial-resistant Staphylococcus aureus, Enterococcus, gram-negative bacilli, Clostridium difficile and Candida.// Ann. Intern. Med.- 2002.-№ 136(4).-С. 834-844.

4. Митрофанов В.С. Системные антифунгальные препараты.// Пробл. мед. микологии.- 2001.-Т. 3.№2.-С. 6-14.

5. Шевяков М. А. Стандартные подходыкдиагностике и лечению кандидоза слизистыхоболочек пищеварительного тракта // Пробл. мед. микологии. -2000. -Т.2.№2.-С. 53.

6. Safdar N., Maki D.G. The commonality of risk factors for nosocomial colonization and infection with antimicrobial-resistant Staphylococcus aureus, Enterococcus, gram-negative bacilli, Clostridium difficile and Candida.// Ann. Intern. Med. -2002.-№136 ( 4).-С. 834-844.

7. Баженов Л.Г., Артемова Е.В., Баженова С.С. и др. Роль грибов рода Candida в микробиоценозе желудка при хеликобактериозе. //Успехи медицинской микологии. В сб. «Материалы первого всероссийского конгресса по медицинской микологии».- М. , 2003.-№1.- С.8-9.

8. Баженов Л.Г., Таирова Л.М., Артемова Е.В. Изучение вирулентности грибов рода Candida, выделенных

52

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ

от больных язвенной болезнью с помощью Parameilum caudatum. //Успехи медицинской микологии в сб. «Материалы первого всероссийского конгресса по медицинской микологии». - М., 2003.- №1.-С.7-8.

9. Хмельницкий О.К. О кандидозе слизистых оболочек// Арх. патол.- 2000.-№ 6.-С. 3-10.

10. Шевяков М.А. Диагностика и лечение кандидоза пищевода . //Фарматека. —2005.- №7 (102).-С. 60-63.

11. Шевяков М.А. Диагностика и лечение кандидоза желудка. //Пробл. мед. микологии. - 2002.-Т. 4, №2.-С. 50.

12. Белова И.В. Конструирование нового многокомпонентного пробиотика и использование его в комплексной терапии хеликобактер-ассоциированных заболеваний.//Автореф....кан.мед.наук.-2007.- С.145.

13. Ткач С.М., Николаева А.П. Эрадикация инфекции Helicobacter pylori: современное состояние проблемы с точки зрения доказательной медицины. //Сучасна гастроентерологія.- 2008.-Т. 1, №39.- С.55-61.

14. Шевяков М.А., Хмельницкая Н.М., Рассохин В.В. и др. Случай успешного лечения флуконазолом кандидоза желудка.// Проблемы медицинской микологии.- 2001.-Т. 3, №4.-С.12-14.

15. Файзуллина Е.В., Файзуллин В. А., Глушко Н.И. Новые подходы к диагностике и лечению кандидоза желудка// Проблемы медицинской микологии.- 2003.-Т.5, №2.-С.47.

16. Грачева Н.М., В.М. Бондаренко Пробиотические препараты в терапии и профилактике дисбактериоза кишечника// Инфекционные болезни. -2004.- Т.2, №2.-С. 53-58.

17. Бондаренко В.М., Воробьев А. А. Дисбиозы и препараты с пробиотической функцией. //. Микробиол. -2004.-№

1.-С. 84-92.

JOURNAL OF CLINICAL MEDICINE OF KAZAKHSTAN 2014 VOLUME 2, NUMBER 32