CC BY
52
Клінічні випадки
УДК 616.133.33-007.64-007.251-089.819.7-06:615.47.004.7
УСКЛАДНЕННЯ ЕНДОВАСКУЛЯРНИХ НЕЙРОРЕНТГЕНОХІРУРГІЧНИХ ВТРУЧАНЬ ПРИ РОЗРИВАХ ВНУТРІШНЬОЧЕРЕПНИХ АРТЕРІАЛЬНИХ АНЕВРИЗМ, СПРИЧИНЕНІ ПОЛОМКОЮ ІНСТРУМЕНТАРІЮ, ТА ЇХ КОРЕКЦІЯ
В.М. ШЕВАГА1, В.М. САЛО2, А.М. НЕТЛЮХ1,
В.В. ДЯКІВ2, А.Т. КІХТЯК3, О.Я. КОБИЛЕЦЬКИЙ2
1 Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького
2 Комунальна міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги м. Львова
3 Львівська обласна клінічна лікарня
Відомо, що ендоваскулярна емболізація мішкоподібних аневризм судин головного мозку в гострий період часто супроводжується інтра- і післяопераційними ускладненнями, які значно підвищують рівень смертності та інвалідизації пацієнтів. Знання причин і характеру цих ускладнень допомагає нейрохірургу проводити активну їх профілактику та ефективно з ними боротися.
Наведено приклади інтраопераційного усунення ускладнень, які виникли при виконанні ен-доваскулярних операцій у двох пацієнтів із мішкоподібними аневризмами церебральних артерій. Ускладнення, пов’язані з поломкою інструментарію, виникають зазвичай непрогнозовано і загрожують розвитком незворотних порушень кровопостачання, зокрема головного мозку. Своєчасне використання технічних засобів та прийомів дає змогу видалити уламки інструментів. Послідовність застосування засобів і прийомів визначають під час операції, вони залежать від типу та локалізації чужорідного об’єкта. У разі трубчастих тіл, наприклад, фрагментів катетерів, ефективним ендоваскулярним засобом видалення із судинного русла є їх катетеризація мікропровідником і фіксація на балоні, що дає змогу уникнути розширених судинних втручань.
Ключові слова: внутрішньочерепна артеріальна аневризма, ендоваскулярна емболізація, ускладнення операції, поломка інструментарію.
Проблема інтраопераційних ускладнень у хірургії внутрішньочерепних артеріальних аневризм залишається актуальною, незважаючи на досягнення сучасної нейрохірургії, використання операційного мікроскопа, мікрохірургічного інструментарію та мікрохірургічної техніки [2]. За даними А.Д. Сидорак та співавт. (2015) [2], інтраопераційні ускладнення виникають у 27,7 % хворих з аневризмами дистальних відділів передньої мозкової
артерії. Відомо [1, 4, 5], що ендоваскулярна емболізація мішкоподібних аневризм судин головного мозку в гострий період часто супроводжується інтра- і післяопераційними ускладненнями, які значно підвищують рівень летальності та інвалідизації пацієнтів. Знання причин та характеру цих ускладнень допомагає нейрохірургу проводити активну їх профілактику та ефективно з ними боротися.
Як зазначають В.В. Чебурахін та співавт.
76
Ендоваскулярна нейрорентгенохірургія • 2015 • №4(14)
Клінічні випадки
(2015) [3], причинами ятрогенних емболічних ускладнень найчастіше є повітряна емболія, фрагменти атеросклеротичних бляшок, тромботичні маси. Інтраопераційна емболія судин головного мозку — одне із найзагроз-ливіших ускладнень під час виконання ен-доваскулярних операцій, яке часто призводить до інвалідизації пацієнтів. Ускладнення, пов’язані з ендоваскулярним інструментарієм, В.Ф. Кухарук та співавт. [1] відносять до найбезпечніших. У більшості випадків виникали складнощі при відділенні спіралей, також спостерігали деформацію і скручування мікрока-тетерів та мікропровідників при проблемних доступах до аневризми. Інколи це потребувало заміни інструменту.
Ю.В. Чередніченко та співавт. (2015) [4] описали два випадки, в яких при емболізації аневризми не відбулося відділення мікроспі-ралей. Видалення невідділеної мікроспіралі в обох випадках було визнано вкрай ризикованим і штовхач (пушер) залишили в артеріальному руслі. Віддалені ускладнення були пов’язані зі зміщенням штовхача в тілі пацієнтки. Тому при виникненні подібної ситуації під час ендоваскулярної емболізації церебральної аневризми автори рекомендують зафіксувати дистальний кінец фрагмента пушера до широкої фасції стегна безпосередньо після ембо-лізації аневризми. У разі розвитку віддалених ускладнень, пов’язаних зі зміщенням пушера, необхідно виконати операцію, спрямовану або на фіксацію пушера для запобігання подальшому його зміщенню, або на видалення металевої частини пушера з тіла пацієнта.
Оскільки спіралі тонкі, а дістатися до деяких аневризм можна лише крізь звивисту частину судинної мережі, іноді під час просування спіраль розтягується, що може призвести до поломки і її міграції [6].
У доступній літературі ми не знайшли опису способів інтраопераційного усунення ускладнень, пов’язаних з поломкою ендова-зального інструментарію, зокрема катетерів та мікроспіралей.
Нетлюх Андрій Михайлович кандидат медичних наук
доцент кафедри невропатології і нейрохірургії ФПДО
ЛНМУ імені Данила Галицького
Адреса: 79035, м. Львів, вул. Бучми, 22/32
E-mail: [email protected]
Тел. роб. : (032) 224-91-44
Проведено аналіз ходу виконання ен-доваскулярних операцій у двох пацієнтів з мішкоподібними аневризмами церебральних артерій шляхом перегляду інтраопераційних ангіограм та протоколів операцій.
Клінічний випадок № 1
Хвора Д., 50 років. Госпіталізована в нейрохірургічне відділення з приводу субарах-ноїдального крововиливу; 03.02.2015 р. проведено селективну церебральну ангіографію: мішкоподібна, частково тромбована аневризма сегмента С6 лівої внутрішньої сонної артерії (ВСА) розміром 5,34 х 5,30 х 4,56 мм, шийка 2,60 мм у прямій проекції. Стан після розриву аневризми 13 днів тому. Виражений полісег-ментарний вазоспазм проксимальних сегментів лівої передньої мозкової артерії (ПМА) і середньої мозкової артерії (СМА), судин басейнів правої ВСА та базилярної артерії.
Ендоваскулярну операцію проведено 05.02.2015 р. Ділянку операції оброблено де-зінфікуючим розчином, обкладено стерильним матеріалом. Крізь установлений в праву стегнову артерію інтродюсер (6 Fr) провідниковим катетером (направляючий пристрій Guider Softip, 6 Fr) катетеризовано ліву ВСА. З використанням режиму «дорожня карта» в правій косій проекції 17° мікрокатетер (направляючий пристрій Headway 17 Advanced Soft 2.4F/1.7F 150 см/30 см з кінчиком, зігнутим під кутом 90°) з двома маркерами на мі-кропровіднику Transend 0.014 205/39/2 softtip проведено в порожнину аневризми (рис. 1, А). Спроби завести мікроспіраль MikroPlex 10 Cosmos 5 х 22 (5 мм х 22 см) виявилися невдалими. При спробі перепозиціонування мікроспіраль у мікрокатетері самовільно від’єдналась.
На ангіограмі (див. рис. 1) можна побачити, що спіраль і мікрокатетер формують гострий кут у ділянці шийки аневризми. Позиціонування мікрокатетера на момент прийняття рішення про введення мікроспіралі було недостатньо стабільним (див. рис. 1, А). Згідно з інструкцією використання [6], якщо при витяганні спіралі, розташованої під гострим кутом до кінця мікрокатетера, відчувається опір, можна уникнути розтягування або поломки спіралі, якщо обережно перемістити дистальний кінець катетера до шийки аневризми або
Ендоваскулярна нейрорентгенохірургія • 2015 • №4(14)
77
Клінічні випадки
Рис. 1. Інтраопераційні ангіограми хворої Д.: А — в аневризму встановлено мікрокатетер на мікропровіднику; Б — при введенні мікроспіралі в аневризму спостерігається її деформація,
зміщення в артерію і «заклинення» мікроспіралі
злегка ввести його в шийку аневризми. При цьому аневризма та артерія направлять спіраль назад у мікрокатетер.
Спроба видалити мікрокатетер разом з мі-кроспіраллю виявилася невдалою. З огляду на високий ризик ішемічних ускладнень ендо-васкулярне оперативне втручання завершили. Для видалення мікроспіралі із судини вирішено виконати відкрите оперативне втручання з доступом, як при каротидній ендартеректомії
(рис. 2, А). Спіраль видалено за її проксимальний кінець.
По завершенні хірургічного втручання проведено контрольну ангіографію (див. рис. 2, Б). Церебральний кровотік не порушений. Під час операції використано 200 мл контрасту Омніпак 300. Послідовно видалено інструменти із судинного русла. Гемостаз. Накладено пов’язку, яка стискає, на стегно. Пульсація простежується на обох стопах, шкірні покри-
Рис. 2. Хвора Д.: А — рентгенограма під час проведення каротидної артеріотомії та видалення мікроспіралі із ВСА в ділянці шиї; Б — післяопераційна ангіограма
78
Ендоваскулярна нейрорентгенохірургія • 2015 • №4(14)
Клінічні випадки
Рис. 3. А — інтраопераційні ангіограми хворої Д. під час повторного втручання; Б — аневризма тотально виключена з кровотоку
ви і температура нижніх кінцівок не змінені. Рекомендовано динамічне спостереження.
27.02.2015 р. проведено повторну ендо-васкулярну операцію. При спробі введення в порожнину аневризми — перестановки мі-кроспіралі GDC 10 3D 4 х 10 (4 мм х 10 см) мікроспіраль самовільно відділилася в мікро-катетері. Мікроспіраль видалено. У порожнину аневризми введено мікроспіраль MikroPlex 10 COSMOS 4 х 12 (4 мм х 12 см). Витки мі-кроспіралей зафіксовано в тілі та шийці аневризми. Послідовно видалено мікрокатетерну систему. Проведено контрольну ангіографію лівої ВСА: церебральний кровотік не порушений, спазм судин не збільшився, аневризма контрастом не заповнюється (рис. 3).
Клінічний випадок № 2
Хворий Т., 62 роки. Госпіталізований в нейрохірургічне відділення з приводу суб-арахноїдального крововиливу, 24.10.2014 р. проведено селективну церебральну ангіографію за Сельдингером. Ділянку пункції правої стегнової артерії оброблено дезінфікуючим розчином, обкладено стерильним матеріалом. Під місцевою анестезією 0,5 % новокаїном пунктовано за Сельдингером праву стегнову артерію. В артерію встановлено інтродюсер (6 Fr). Ангіографічні катетери типу «Headhunter'» і «Sim-2» (6 Fr) проведено почергово в обидві сонні артерії та ліву хребтову артерію.
Виконано селективну ангіографію зазначених басейнів та ротаційну ангіографію басейну правої ВСА візипаком-320, розведеним до 60 % розчину. Під час обстеження використано 200 мл контрасту. Висновок: мішкоподібна аневризма правої ПМА розміром 2,6 х 2,5 мм.
Під час проведення ангіографії відірвався кінчик діагностичного катетера «Sim» і мігрував у праву стегнову артерію до її середньої
Рис. 4. Інтраопераційна ангіограма хворого Т. Фрагмент діагностичного катетера в правій підколінній артерії (вказано стрілкою)
Ендоваскулярна нейрорентгенохірургія • 2015 • №4(14)
79
Клінічні випадки
Рис. 5. Інтраопераційна ангіограма хворого Т. Комплекс «провідниковий катетер-балонний ттетер-мікроттетер-мікропровідник PV-фрагмент діагностичного катетера» на етапі видалення із судинного русла: А - у правій клубовій артерії; Б - у лівій клубовій артерії
третини. Інтродюсер з правої стегнової артерії видалено. На ділянку пункції накладено пов’язку, яка стискає.
Ділянку пункції лівої стегнової артерії оброблено дезінфікуючим розчином, обкладено стерильним матеріалом. Під місцевою анестезією 0,5 % новокаїном пунктовано за Сель-дингером ліву стегнову артерію. В артерію встановлено інтродюсер (6 Fr). Направляючий пристрій Envoy (6 Fr) проведено у праву стегнову артерію. Провідником фрагмент катетера проштовхнуто до підколінного сегмента (рис. 4).
У просвіт фрагмента проведено коронарний мікропровідник PT2. По ньому введено в початкові відділи фрагмента катетера балонний катетер Sprinter розміром 1,5 х 15 мм і роздуто під тиском 6 атм. Фрагмент зафіксовано до балонного катетера і разом з мікро-провідником видалено із судинного русла (рис. 5).
Проведено контрольну ангіографію правої нижньої кінцівки. Кровотік не порушений. Провідниковий катетер та інтродюсер видалено із судинного русла. На ділянку пункції накладено пов’язку, яка стискає. Пульсація простежується на обох стопах, шкірні покри-
ви і температура нижніх кінцівок не змінені. Рекомендовано динамічне спостереження.
Успішну емболізацію аневризми правої ПМА мікроспіралями, які відділяються, виконано під час повторної планової операції 28.10.2014 р.
Висновки
1. Ускладнення, пов’язані з поломкою інструментарію, виникають зазвичай непрогно-зовано і загрожують розвитком незворотних порушень кровопостачання, зокрема головного мозку.
2. Своєчасне використання технічних засобів і прийомів дає змогу видалити уламки інструментів. Послідовність та характер використання засобів і прийомів визначають під час операції, вони залежать від типу і локалізації стороннього об’єкта.
3. У разі наявності трубчастих сторонніх тіл, наприклад, фрагментів катетерів, ефективним ендоваскулярним засобом видалення із судинного русла є їх катетеризація мікропровідником і фіксація на балоні, що дає змогу уникнути розширених судинних втручань.
80
Ендоваскулярна нейрорентгенохірургія • 2015 • №4(14)
Клінічні випадки
Список літератури
1. Кухарук В.Ф., Бобрик І.С., Бобрик С.І. та ін. Ускладнення при емболізації мішкоподібних аневризм судин головного мозку // Ендоваскулярна не-йрорентгенохірургія. — 2015. — № 1. — С. 16-22.
2. Сидорак А.Д., Мороз В.В., Цімейко О.А. Інтра-операційні ускладнення в хірургії аневризм дистальних сегментів передньої мозкової артерії // Ендоваскулярна нейрорентгенохірургія. — 2015. — № 2. — С. 16-22.
3. Чебурахін В.В., Луговський А.Г., Орлов М.Ю. та ін. Порівняльний аналіз результатів інтраартеріаль-ного тромболізису та тромбекстракції при тром-боемболічних ускладненнях в ендоваскулярній нейрохірургії // Ендоваскулярна нейрорентгено-хірургія. — 2015. — № 2. — С. 23-31.
4. Чередниченко Ю.В., Мирошниченко А.Ю., Зорин Н.А. и др. Результаты длительного наблюдения за пациентами с неотделившимися в ходе выполнения эндоваскулярной эмболизации церебральной аневризмы микроспиралями (2 наблюдения) // Ендоваскулярна нейрорентгенохірургія. — 2015. — № 2. — С. 50-62.
5. Щеглов Д.В. Діагностика та ендоваскулярне лікування внутрішньочерепних артеріальних аневризм: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук 14.01.05. — нейрохірургія. К., 2014. — 49 с.
6. MicroPlex coil system with V-Trak Delivery System. Instructions for Use. [Electronic resource]. — P. 1. — Mode of access: http://www.microvention.com/assets/ Helical/MicroPlex %20Coil %20System %20(MCS) %20IFU.pdf. — Last access: 2015. — Title from the screen.
ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ НЕЙРОРЕНТГЕНОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ РАЗРЫВАХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ АРТЕРИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ, ВЫЗВАННЫЕ ПОЛОМКОЙ ИНСТРУМЕНТАРИЯ, И ИХ КОРРЕКЦИЯ
В.Н. ШЕВАГА1, В.М. САЛО2, А.М. НЕТЛЮХ1, В.В. ДЯКИВ2, А.Т. КИХТЯК3,
О.Я. КОБЫЛЕЦКИЙ2
1 Львовский национальный медицинский университет имени Данила Г алицкого
2 Коммунальная городская клиническая больница скорой медицинской помощи г. Львова
3 Львовская областная клиническая больница
Известно, что эндоваскулярная эмболизация мешотчатых аневризм сосудов головного мозга в острый период часто сопровождается интра- и послеоперационными осложнениями, которые значительно повышают уровень смертности и инвалидизации пациентов. Знание причин и характера этих осложнений помогает нейрохирургу проводить активную их профилактику и эффективно с ними бороться.
Приведены примеры интраоперационного устранения осложнений, возникших при выполнении эндоваскулярных операций у двух пациентов с мешотчатыми аневризмами церебральных артерий. Осложнения, связанные с поломкой инструментария, возникают обычно непредсказуемо и угрожают развитием необратимых нарушений кровоснабжения, в частности, головного мозга. Своевременное использование технических средств и приемов позволяет удалить обломки инструментов. Последовательность и характер использования средств и приемов определяют в ходе операции, они зависят от типа и локализации инородного объекта. В случае трубчатых инородных тел, например, фрагментов катетеров, эффективным эндоваскулярным средством удаления из сосудистого русла является их катетеризация микропроводником и фиксация на баллоне, что позволяет избежать расширенных сосудистых вмешательств.
Ключевые слова: внутричерепная артериальная аневризма, эндоваскулярная эмболизация, осложнения операции, поломка инструментария.
Ендоваскулярна нейрорентгенохірургія • 2015 • №4(14)
81
Клінічні випадки
COMPLICATIONS OF ENDOVASCULAR SURGERY OF RUPTURED INTRACRANIAL ARTERIAL ANEURYSMS, CAUSED BY BREAKAGE OF INSTRUMENTS, AND ITS CORRECTION
V.M. SHEVAGA1, V.M. SALO2, A M. NETLYUKH1, VV DIAKIV2, A T. KIKHTIAK3,
O.YA. KOBYLETSKIY2
1 Lviv Danylo Halytskiy National Medical University
2 Lviv City Municipal Emergency Hospital
3 Lviv Regional Hospital
It is known that endovascular embolization of cerebral aneurysms in acute hemorrhagic period is often accompanied by intra- and postoperative complications that raise the mortality and morbidity rate. Knowledge of the causes and nature of the complications helps neurosurgeon to manage it effectively.
Examples of intraoperative removal of complications of endovascular surgery of ruptured intracranial arterial aneurysms in two patients are given. Complications associated with breakage of instrumentsusually occur unpredictably and threaten irreversible disorders of blood circulation. Immediate use of means and techniques can help to achieve debris removal, and as the sequence and nature of their use are not yet standardized, the approach is usually defined duration of operations and is dependent on the type and location of foreign object. In appearance of tubular foreign bodies, such as fragments of catheters, an effective endovascular means of their removal from vascular bed is catheterization with microguidewireand fixing on the balloon, thus the enhanced vascular interven-tionscan be avoided.
Key words: intracranial arterial aneurysm, endovascular embolization, complications of surgery, breakage of instruments.
82
Ендоваскулярна нейрорентгенохірургія • 2015 • №4(14)
