CC BY
141
© МАТЮЩЕНКО О.В., 2011
УРОВНИ ^, ^, IgG У ДЕТЕЙ С АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ
МАТЮЩЕНКО О.В.
УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»,
кафедра педиатрии
Резюме. В статье приведены результаты клинико-иммунологического обследования 68 детей с аллергической бронхиальной астмой (БА) и 22 детей с атопическим дерматитом (АД).
Получены достоверные различия в группах по числу острых респираторных инфекций в анамнезе ф=0,017). Методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) в сыворотке крови обследованных пациентов определены концентрации IgA, IgM, IgG. Выявлено, что у 33,8% детей с БА и у 36,4% детей с АД имеются сниженные уровни IgA. А более чем у половины обследованных пациентов обеих групп определяются сниженные концентрации IgG (58,8% и 59,1%, соответственно), что в совокупности с низкими уровнями других иммуноглобулинов можно расценивать как транзиторные иммунодефицитные состояния у детей.
Ключевые слова: иммуноглобулин, бронхиальная астма, атопический дерматит.
Abstract. This article presents the results of clinical and immunological survey of 68 children with allergic bronchial asthma and 22 children with atopic dermatitis.
Considering the number of acute respiratory infections in anamnesis we have revealed reliable differences in these groups of patients (p=0,017). Concentrations of IgA, IgM, IgG in blood serum of the examined patients were determined by means of enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). We have found out that 33.8% of children with asthma and 36.4% of children with atopic dermatitis have reduced levels of IgA. Also we have determined low concentrations of IgG in more than half of the examined patients both in the group with asthma and in the group with atopic dermatitis (58,8% and 59,1%, respectively), that in combination with low levels of other immunoglobulins can be regarded as transient immunodeficiency in children.
В последние годы наблюдается неуклонный рост удельного веса аллергии в патологии детского возраста. Особенно очевидным является увеличение распространенности таких заболеваний среди детей, как бронхиальная астма (БА), атопический дерма-
Адрес для корреспонденции: 2210001, г. Витебск, ул.Локомотивная, д.7, корп.1, кв.27. Тел.: 8 (029) 38405-55, 8 (212) 34-29-15 -Матющенко О.В.
тит (АД), аллергический ринит (АР), полли-ноз [1].
БА по-прежнему остается актуальной проблемой клинической педиатрии, так как является лидером среди аллергических заболеваний, а также одной из наиболее распространенных аллергопатологий у детей [2]. В разных странах мира заболеваемость БА регистрируется с частотой от 1 до 18% [3, 4]. Так, в США данное заболевание встречается сре-
ди детского населения с частотой 6,0 - 7,5%, что составляет около 5 миллионов детей [4]. Во Франции частота встречаемости БА среди детей, достигших десятилетнего возраста, превысила 10% [5]. В Российской Федерации частота встречаемости БА в популяции составляет около 0,5% [4].
БА - это хроническое заболевание дыхательных путей, в основе которого лежит местное воспаление, а также сопутствующее повышение гиперреактивности бронхов. В клинической картине заболевания отмечаются повторные эпизоды одышки, свистящих хрипов, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Данные клинические проявления болезни, как правило, связаны с распространенной бронхиальной обструкцией, которая изменяется по своей выраженности и часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения [6-8].
АД в современных условиях также является серьезной медицинской и социальной проблемой, что обусловлено его высокой распространенностью среди детского населения, хроническим рецидивирующим течением, появлением тяжелых форм заболевания. Частота выявления АД среди детей экономически развитых стран, особенно в группе детей младшего школьного возраста, варьирует от 10 до 20% [9]. Проявление АД считается фактором высокого риска для дальнейшего развития БА у детей, что может объясняться наличием определенной связи между двумя этими заболеваниями. О таком факте свидетельствуют и некоторые эпидемиологические исследования. Например, было установлено, что АД чаще диагностируется у детей, в чьих семьях ранее встречались случаи аллергической БА, и, наоборот, при редком выявлении БА в популяции сравнительно реже встречаются проявления АД. Известны случаи прогрессирования аллергического заболевания. Например, если у детей на первом году жизни имеет место пищевая аллергия, а затем появляются клинические признаки АД и выявляется сопутствующая гиперреактивность бронхов, весьма велика вероятность прогрессирования аллергопатологии и развития БА, что обусловлено специфичностью IgE - антительного ответа [1].
В патогенезе этих и многих других аллергических заболеваний существенное значение играет атопия [10, 11]. В соответствии с определением Европейского общества аллергологов и клинических иммунологов атопией считается индивидуальная или семейная предрасположенность к гиперпродукции 1§Е-антител в ответ на низкие дозы аллергенов, что в результате приводит к развитию клинических проявлений аллергического заболевания [12].
Так, многочисленные исследования показывают большую распространенность БА среди детей, чьи родители имели это же заболевание, по сравнению с теми детьми, родители которых не отмечали наличие определенных аллергических заболеваний, в том числе БА [10]. Однако существуют утверждения, что атопия, в частности как фактор риска БА, встречается не более чем у 40% детей, а наибольшее влияние на развитие заболевания оказывают факторы окружающей среды, иммунные нарушения, опосредованные вирусными и бактериальными инфекциями.
На современном этапе считается, что ведущая роль в патогенезе БА и АД принадлежит 1§Е - опосредуемым аллергическим реакциям, значительную роль в развитии которых играет превалирование ^2-клеточного ответа над ТЫ с нарушением в системе цито-кинов, которые играют важную роль в развитии аллергических заболеваний, в том числе вызывают активацию, пролиферацию, диффе-ренцировку иммунорегуляторных клеток и клеток-эффекторов [13-15].
Однако иммунный ответ на аллергены не ограничивается образованием только 1§Е. Он также связан и с другими классами иммуноглобулинов, которые имеют большое значение и в совокупности с другими показателями дают возможность оценить состояние иммунитета у детей [16]. Поэтому изучение показателей иммунного статуса у детей дает возможность определить активность заболевания, а также эффективность проводимого лечения, а ранняя диагностика и своевременное начало адекватного лечения чрезвычайно важны для предотвращения формирования необратимых изменений.
Цель работы - определить концентрации 1§Л, 1§М, 1§0 в сыворотке крови детей с аллергической БА и АД и выявить клинико-иммунологические особенности в группах данных пациентов.
Методы
На базе аллергологического отделения УЗ «ВДОКБ» обследовано 68 детей с диагнозом аллергической БА и 22 ребенка с АД в возрасте от 4 до 14 лет (среди них 53 мальчика и 37 девочек). Все дети обследовались клинически, лабораторно (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, мазок из носа на эозинофилы, анализ кала на яйца гельминтов, соскоб на энтеробиоз), тщательно собирался анамнез заболевания. Вне обострения основного заболевания проводились кожные скарификационные пробы (КСП) с наборами аллергенов производства ОАО “Биомед” им И.И. Мечникова (Россия).
Методом твердофазного иммунофер-ментного анализа (ИФА) были изучены концентрации 1§Л, 1§М, 1§0 в сыворотке крови с помощью наборов реактивов фирмы ”Вектор-Бест” (Новосибирск, Россия). Концентрации 1§Л, 1§М, 1§0 оценивались в г/л.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6,0.
Результаты и обсуждение
Вне зависимости от общего состояния на момент госпитализации все дети с БА предъявляли жалобы на периодически возникающие эпизоды бронхиальной обструкции, клинически проявляющиеся приступами затрудненного свистящего дыхания, кашлем, а дети с АД - на периодические кожные высыпания.
В группе детей с БА в состоянии ремиссии основного заболевания находилось 50 детей (73,5%), 9 пациентов (13,2%) - в состоянии неполной ремиссии или в постприступ-ном периоде, 8 детей (11,8%) находились в состоянии обострения БА. У 58 детей (85,3%) была ранее диагностирована БА легкой степени тяжести, 9 пациентов (13,2%) имели БА
средней степени тяжести и 1 (1,5%) - тяжелую. У 31 (45,6%) обследованного пациента были выявлены сопутствующие заболевания, среди которых аллергический круглогодичный ринит - 12 детей, атопический дерматит - 9 детей, ГЭР с неэрозивным эзофагитом - 5 детей, вазомоторный ринит - 3 пациентов, экзогенно-конституциональное ожирение, энурез, аденоиды, хроническая крапивница, лям-блиоз - по 1 случаю.
Первые клинические проявления БА отмечались в возрасте 3,54±0,60 лет (по данным анамнеза 50 обследованных детей).
Наследственная отягощенность по развитию аллергического заболевания определялась у 28 (41,2%) из 68 обследованных лиц. Заболеваемость БА среди родителей отмечалась в 10 случаях, в 6 случаях имел место аллергический ринит, в 5 случаях - аллергические дерматиты и лекарственная аллергия, 3 случая приходились на поллиноз, в 1 случае выявлялся отек Квинке.
Средняя продолжительность грудного вскармливания составила 4,26±1,03 месяца. На искусственном вскармливании с рождения находилось 7 детей (10,3%). На грудном вскармливании до 3 месяцев жизни включительно находилось 33 ребенка (48,5%), от 4 до 6 месяцев жизни - 16 детей (23,5%), и только 12 детей (17,7%) получало грудное молоко более 6 месяцев. Ранний перевод детей на искусственное вскармливание способствовал возникновению пищевой аллергии на первом году жизни у большинства обследованных пациентов. Клинически пищевая аллергия проявлялась кожными высыпаниями и отмечалась у 55,9% обследованных детей (38 из 68 детей с БА). Так, среди 33 детей, получавших грудное молоко до 3 месяцев жизни, у 23 (69,7%) после перевода на искусственное вскармливание отмечалась пищевая аллергия. Это подтверждает тот факт, что существует определенная взаимосвязь между продолжительностью грудного вскармливания и дальнейшим развитием аллергопатологий у детей.
Проблемы с ЖКТ в виде расстройства стула на первом году жизни имели место у 8 детей. На ранее выявленную лекарственную аллергию указал 21 пациент (30,9%).
Заболеваемость детскими инфекциями была выявлена у 37 детей (54,4%). Ветряная оспа явилась самой распространенной детской инфекцией, её отметили в анамнезе 33 ребенка (48,5%), 1 ребёнок болел краснухой,
2 ребёнка - краснухой и ветряной оспой, 1 ребёнок - краснухой и корью, 1 ребенок - эпидемическим паротитом. У 17 детей (25%) из 68 с БА отмечались ранее диагностированные пневмонии. Острые респираторные инфекции (ОРИ) с частотой эпизодов более 4 раз в год, на фоне которых у большинства пациентов имело место обострение БА, отмечались в анамнезе у 37 детей (54,4%), из которых только 17 ранее болели детскими инфекциями.
КСП были проведены 54 детям, которые находились вне обострения основного заболевания. Сенсибилизация к бытовым аллергенам выявлена у 34 детей (63%). Положительная реакция в ходе КСП на аллергены клещей рода Dermatophagoides pteronissynus определялась у 27 детей, на аллергены домашней пыли - у 23 детей, на библиотечную пыль - у 18
пациентов, на перо подушки - у 3 детей. Положительные КСП к эпидермальным аллергенам имели 4 ребенка (реакции на аллерген перхоти лошади - 2 детей, на шерсть собаки -
3 детей, на шерсть кошки - 1 ребенок, на шерсть овцы - 2 ребенка). В мазках из носа у 37 детей определялись эозинофилы, у 18 пациентов выше 5%.
По результатам ИФА исследования сывороток крови детей с БА (табл. 1) средняя концентрация ^А составила 1,10 ± 0,16 г/л, ^М 1,07 ± 0,15 г/л, ДО 6,81 ± 1,00 г/л. У 40 детей обнаружен пониженный уровень IgG по отношению к принятым возрастным нормам (средний уровень составил 4,20 ± 0,42 г/л). У 23 детей уровень ^А в сыворотке крови был также ниже значений, соответствующих принятым возрастным нормам (средний уровень составил 0,48 ± 0,07 г/л). В пределах возрастной нормы ^А имели 43 ребенка (1,35 ± 0,16 г/л), 1§М - 42 ребенка (1,08 ± 0,11 г/л), IgG - 26 детей (9,71 ± 0,85 г/л). Повышенный уровень 1§М в сыворотке крови имели 8 детей с БА (2,10 ± 0,68 г/л).
Таблица 1
Показатели иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови детей с БА (M±m)
Сывороточный иммуноглобулин Соответствие возрастным нормам Основная группа (п=68)
Уровень в сыворотке крови (г\л) Количество Детей
^А Концентрация в группе 1,10 ± 0,16 68
В пределах возрастной нормы 1,35 ± 0,16 43
Уровень снижен 0,48 ± 0,07 23
Уровень повышен 2,80 и более 2
1еМ Концентрация в группе 1,07 ± 0,15 65
В пределах возрастной нормы 1,08 ± 0,11 42
Уровень снижен 0,49 ± 0,07 15
Уровень повышен 2,10 ± 0,68 8
до Концентрация в группе 6,81 ± 1,00 68
В пределах возрастной нормы 9,71 ± 0,85 26
Уровень снижен 4,20 ± 0,42 40
Уровень повышен 15,60 и более 2
Примечание: М - среднее, т - границы доверительного интервала.
В группе детей с АД в состоянии обострения данной аллергопатологии находилось 9 детей (40,9%), у 8 пациентов (36,4%) регистрировалось подострое течение заболевания и 5 детей (22,7%) находились в состоянии ремиссии. У 10 (45,5%) обследованных пациентов были выявлены сопутствующие заболевания, среди которых ГЭР с неэрозивным эзофагитом - 5 детей (50%), БА, рецидивирующий обструктивный бронхит, ихтиоз, лямб-лиоз, вазомоторный ринит - по 1 ребенку.
У 13 обследованных пациентов (59,1%) с АД начальные клинические проявления заболевания отмечались уже на первом году жизни.
Наследственная отягощенность по развитию аллергического заболевания определялась у 12 (54,6%) из 22 обследованных лиц. Заболеваемость аллергическими дерматитами среди родителей отмечалась в 6 случаях, в 3 случаях имела место аллергическая БА, по 1 случаю выявлялись лекарственная и инсект-ная аллергии, хроническая крапивница.
Средняя продолжительность грудного вскармливания в группе детей с АД составила 4,77±2,60 месяца. На искусственном вскармливании с рождения находилось 6 детей (27,3%). На грудном вскармливании до 3 месяцев жизни включительно находилось 7 детей (31,8%), от 4 до 6 месяцев жизни - 4 ребенка (18,2%), и только 5 детей (22,7%) получало грудное молоко более 6 месяцев. Проявление пищевой аллергии на первом году жизни наблюдалось у 17 (77,3%) обследованных пациентов.
Проблемы с ЖКТ в виде расстройства стула на первом году жизни имели место у 3 детей (13,6%). На ранее выявленную лекарственную аллергию указали 6 пациентов с АД (27,3%).
Заболеваемость детскими инфекциями была выявлена у 10 детей (45,5%), причем все случаи приходились на ветряную оспу. У 3 детей (13,6%) отмечались ранее диагностированные пневмонии. ОРИ с частотой эпизодов более 4 раз в год отмечались в анамнезе лишь у 3 детей с АД (13,6%) и по данному показателю группы детей с БА и АД различа-
лись достоверно (р=0,017).
КСП были проведены 9 детям, которые находились вне обострения основного заболевания. Сенсибилизация к бытовым аллергенам была определена лишь у 2 детей (9,1%). Положительные кожные пробы выявлены на библиотечную пыль, аллергены клещей рода Dermatophagoides pteronissynus и перо подушки.
В остром и подостром периодах АД детям (п=13) проводился тест Шелли, который считался положительным, если процент дегрануляции базофилов был более 25. Так, положительный тест Шелли регистрировался у 6 детей к домашней пыли (46,2%), у 5 - к перу подушки (38,5%), у 3 - к курице (23,1%), у 2 - к гречке (15,4%), у 1 ребенка - к свинине, яйцу, коровьему молоку и пшену (7,7%).
По результатам ИФА исследования сывороток крови детей с АД (табл. 2) средняя концентрация ^А составила 0,92 ± 0,23 г/л, ^М 1,22 ± 0,33 г/л, ДО 6,56 ± 1,23 г/л. Обнаружено, что пониженный уровень IgG по отношению к принятым возрастным нормам имеется у 13 детей (4,72 ± 0,72 г/л). У 8 пациентов уровень ^А в сыворотке крови был также ниже значений, соответствующих принятым возрастным нормам, и составил 0,54 ± 0,22 г/л. В пределах возрастной нормы ^А имели 14 детей (1,14 ± 0,29 г/л), 1§М - 15 детей (0,80 ± 0,16 г/л), IgG - 9 пациентов (9,22 ± 1,64 г/л). Повышенный уровень ^М в сыворотке крови отмечался у 6 детей с АД (2,29 ± 0,42 г/л).
В ходе исследования было определено, что колебания уровней сывороточных иммуноглобулинов относительно общепринятых возрастных норм встречаются в обеих группах обследованных детей (р>0,05). В группе детей с БА 58,8% пациентов имеют пониженный уровень IgG в сыворотке крови, а 33,8% -относительно низкие концентрации ^А. В группе детей с АД эти результаты составляют 59,1% и 36,4%, соответственно. Уровень 1§М в группе детей с БА снижен у 22,1% детей, повышен у 27,3%, тогда как при АД наблюдаются лишь его повышения в 11,8% случаев.
Таблица 2
Показатели иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови детей с АД (M±m)
Сывороточный иммуноглобулин Соответствие возрастным нормам Основная группа (п=22)
Уровень в сыворотке крови (г\л) Количество Детей
1§А Концентрация в группе 0,92 ± 0,23 22
В пределах возрастной нормы 1,14 ± 0,29 14
Уровень снижен 0,54 ± 0,22 8
1еМ Концентрация в группе 1,22 ± 0,33 22
В пределах возрастной нормы 0,80 ± 0,16 15
Уровень снижен 1,20 1
Уровень повышен 2,29 ± 0,42 6
до Концентрация в группе 6,56 ± 1,23 22
В пределах возрастной нормы 9,22 ± 1,64 9
Уровень снижен 4,72 ± 0,72 13
Примечание: М - среднее, т - границы доверительного интервала.
Заключение
1. Наследственная предрасположенность к возникновению аллергического заболевания встречается у 41% обследованных детей с БА и 54,5% детей с АД. Причем в структуре аллергопатологий среди близких родственников первой группы БА встречалась в 35,7% случаев, а во второй группе в 50% случаев у родственников наблюдались аллергические дерматиты.
2. Манифестация пищевой аллергии на первом году жизни отмечалась у 55,9% детей с БА и 77,3% детей с АД, что объясняется типом и сроками вскармливания, учитывая тот факт, что в группе БА 10,3% детей с рождения находились на искусственном вскармливании, 48,5% детей - на грудном вскармливании до 3 месяцев, а в группе АД эти цифры составили 27,3% и 31,8%, соответственно.
3. У 45,6% обследованных детей с БА имеются сопутствующие заболевания, причем на долю аллергического круглогодичного ринита приходится 38,7%, атопического дерматита -29%, ГЭР с неэрозивным эзофагитом - 16,1%.
4. В группе детей с АД сопутствующие заболевания отмечаются у 45,5% пациентов, среди которых ГЭР с неэрозивным эзофагитом встречается у половины детей (50%).
5. ОРИ с частотой эпизодов более 4 раз в год встречались у 37 из 68 детей с БА (54,4%), в то время, как в группе детей с АД их отмечали лишь 3 ребенка из 22 (13,6%). По данному показателю группы детей с БА и АД различались достоверно (р=0,017).
6. По результатам КСП 63% всех обследованных в период ремиссии детей с БА имеют сенсибилизацию к бытовым аллергенам. Ведущими аллергенами явились клещи рода Dermatophagoides pteronissynus (79,4%), домашняя пыль (67,7%), библиотечная пыль (52,9%).
7. В группе детей с АД сенсибилизация к бытовым аллергенам методом КСП была определена лишь у 9,1% пациентов, а положительный тест Шелли регистрировался у 46,2% детей к домашней пыли, у 38,5% - к перу подушки, у 23,1% - к куре, у 15,4% - к гречке и 7,7%- к свинине, яйцу, коровьему молоку и пшену.
8. Относительно низкие уровни ^А в сыворотке крови наблюдаются как у детей с
БА, так и у детей с АД. Значения IgA, определяемые ниже общепринятых возрастных норм, выявляются у 33,8% пациентов с БА и у 36,4% детей с АД.
9. Более чем у половины обследованных пациентов с БА и АД определяются сниженные концентрации IgG в сыворотке крови (58,8% и 59,1% соответственно), что в совокупности с низкими уровнями других иммуноглобулинов можно расценивать как транзи-торные иммунодефицитные состояния у детей.
Литература
1. Балаболкин, И.И. Раннее лечение детей с атопией / И.И. Балаболкин // Медицинские новости. - 2005. -№ 4. - С. 30-34.
2. Федорович, С.В. Астма XXI века: новые направления в диагностике, лечении и профилактике / С.В. Федорович, Н.Л. Арсентьева, И.Л. Арсентьева // Медицинские новости. - 2005. - № 4. - С. 12-15.
3. Жерносек, В.Ф. Новая стратегия и тактика контролирующей терапии бронхиальной астмы у детей и подростков / В.Ф. Жерносек, Т.П. Дюбкова // Медицинские новости. - 2007. - № 4. - С. 26-31.
4. The global burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee report / M. Masoli ^t al.] // Allergy. - 2004. - 59 (5). - P. 469-478. Allergic diseases: diagnosis and management. / Edited by R. Patterson, L. C. Grammer, Greenberger. - 1997. - 634 p.
5. Delmas, MC. Pour le groupe йpidйmiologie et recherche clinique de la SPLF. Asthma in France: A review of descriptive epidemiological data. / MC. Delmas, C. Fuhrman // Revue des maladies respiratoires. - 2010. -27(2). - Р 151-159.
6. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / под редакцией Чучалина А.Г//.-М: Издательский дом «Атмосфера», 2007. - 104 с.
7. Жерносек, В.Ф. Базисная терапия бронхиальной астмы у детей и подростков / В.Ф. Жерносек, Т.П. Дюбкова // Медицинские новости. - 2005. - .№9. - C. 39-45.Atopic dermatitis and asthma: parallels in the evolution of treatment / F. Lawrence [е al.] // Pediatrics.
- 2003. - Vol. 111. - №>3. - P. 608-615.
8. Alan L. Miller. The etiologies, pathophysiology, and alternative/complementary treatment of asthma / Alan L. Miller // Alternative medicine review. - 2001. - №26 (1). - P 20 - 47.
9. Atopic dermatitis and asthma: parallels in the evolution of treatment / F. Lawrence [е al.] // Pediatrics. - 2003.
- Vol. 111. - №3. - P. 608-615.
10. Блохин, Б.М. Современное лечение обострений бронхиальной астмы у детей / Б.М. Блохин // Фарматека.
- 2006. - №2. - С. 51-57.
11. Calculating the prevalence of atopy in children / J. Garde ^t al.] // Allergologia et Immunopathologia. -2009. - V 37 (3). - P. 129-134.
12. Johansson, S.G. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force / S.G. Johansson, J.O. Hourihane // Allergy. - 2001. - V 56. - P. 813-824.
13. Намазова, Л.С. Роль цитокинов в формировании аллергических реакций у детей. /Л.С. Намазова, В.А. Ревякина, И.И. Балаболкин// Педиатрия. - 2000. -№1. - С. 56-68.
14. Медуницын, Н.В. Цитокины и аллергия /Н.В. Меду-ницын// Иммунология. - 1999. - №5. - С. 5-9.
15. Новиков, Д.К. Клиническая иммунология /Д. К. Новиков, П.Д. Новиков// Учебное пособие. - Витебск: ВГМУ 2006. - 392 с.
16. Allergic diseases: diagnosis and management. / Edited by R. Patterson, L. C. Grammer, Greenberger. - 1997. -634 p.
Поступила 27.05.2011 г. Принята в печать 03.06.2011 г.
