CC BY
4
3. Снижение показателя тканевого ингибитора металлопротеиназ ниже 1231 нг/мл является неблагоприятным показателем, свидетельствующим об очень высокой вероятности летального исхода.
Конфликт интересов
Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest
The authors declare no conflict of interest. Соответствие нормам этики
Авторы подтверждают, что соблюдены права людей, принимавших участие в исследовании, включая получение информированного согласия в тех случаях, когда оно необходимо, и правила обращения с животными в случаях их использования в работе. Подробная информация содержится в Правилах для авторов.
Compliance with ethical principles
The authors confirm that they respect the rights of the people participated in the study, including obtaining informed consent when it is necessary, and the rules of treatment of animals when they are used in the study. Author Guidelines contains the detailed information.
ЛИТЕРАТУРА
1. Рагимов Г. С. Выбор хирургической тактики при повреждениях селезенки // Казан. мед. журн. 2009. Т. 90, № 6. С. 831-835.
2. Заболевания селезенки в хирургии / С. Н. Стяжкина, О. А. Белобородо-ва, Ю. А. Казанцева, А. П. Шалимова // Науч. журн. 2016. Т. 12, № 13. С. 87-90
3. Иммунологические аспекты в хирургии разрывов селезенки при закрытой травме живота (с комментарием)/ А. И. Хрипун, А. Н. Алимов, А. Д. Прямиков, В. А. Алимов // Хирургия : Журн. им. Н. И. Пирогова. 2015. Т. 36. С. 76-80
4. Иммунный статус у больных, оперированных по поводу повреждений селезенки / В. В. Масляков, В. Ф. Киричук, В. Г. Барсуков, А. Ю. Чуманов // Клин. мед. 2012. Т. 5. С. 48-52.
5. Масляков В. В., Куликов С. А., Полковов С. В. Состояние коагуля-ционного звена системы гемостаза после различных ранений селезенки в ближайшем послеоперационном периоде // Современные проблемы науки и образования. 2014. Т. 5. С. 452.
6. Апарцин К. А. Проблемы диагностики гипоспленических расстройств // Acta Biomedica Scientifica. 2005. Т. 45, № 7. С. 2003-2009.
7. Морозов Д. А., Клюев С. А. Постпленэктомический гипоспленизм // Вестн. Рос. академии мед. наук. 2015. Т. 70, № 4. С. 413-418. Doi: 10.15690/ vramn.v70.i4.1406.
8. Самохвалов И. М., Гаврилин С. В., Мешаков Д. П. и др. Тяжелая соче-танная травма живота : особенности течения травматической болезни (сообщение первое) // Вестн. анестезиологии и реаниматологии. 2018. Т. 15, № 3. С. 34-40. Doi: 10.21292/2078-5658-2018-15-3-34-40.
9. Эргашев О. Н., Махновский А. И., Кривоносов С. И. Прогнозирование течения острого периода травматической болезни и транспортабельности у пациентов с политравмой // Вестн. хир. им. И. И. Грекова. 2018. Т. 177, № 1. С. 45-48. Doi: 10.24884/0042-4625-2018-177-1-45-48.
10. Ярмолинская М. И., Молотков А. С., Денисова В. М. Матриксные металлопротеиназы и ингибиторы : классификация, механизм действия // Журнал акушерства и жен. болезней. 2012. Т. 1. С. 113-125
11. Longo W. E., Baker C. C., Macmillan M. A. et al. Nonoperative management of adult splenic trauma : criteria for successful outcome // Ann. Surg. 1989. Vol. 210. P. 626-629.
12. Объективная оценка тяжести травм / Е. К. Гуманенко, В. В. Боярин-цев, Т. Ю. Супрун, П. П. Ляшедько. СПб. : ВМедА, 1999. С. 110.
REFERENCES
1. Ragimov G. S. The choice of surgical tactics for spleen injuries // Kazan Medical Journal. 2009;90(6):831-835. (In Russ.).
2. Stjazhkina S. N., Beloborodova O. A., Kazanceva Ju. A., Shalimova A. P. Diseases of the spleen in surgery // Scientific journal. 2016;12(13):87-90. (In Russ.).
3. Hripun A. I., Alimov A. N., Prjamikov A. D., Alimov V. A. Immunological aspects in surgery of ruptures of the spleen in closed abdominal trauma (with commentary) // Surgery: Journal of N. I. Pirogov. 2015;36:76-80. (In Russ.).
4. Masljakov V. V., Kirichuk V. F., Barsukov V. G., Chumanov A. Ju. Immune status in patients operated on for damage to the spleen // Clinical medicine. 2012;5;48-52. (In Russ.).
5. Masljakov V. V., Kulikov S. A., Polkovov S. V. The state of the coagulation link of the hemostasis system after various wounds of the spleen in the immediate postoperative period // Modern problems of science and education. 2014;5:452. (In Russ.).
6. Aparcin K. A. Problems of diagnosis of hyposplenic disorders // Acta Biomedica Scientifica. 2005;45(7):2003-2009. (In Russ.).
7. Morozov D. A., Kljuev S. A. Postplenectomy hyposplenism // Bulletin of the Russian Academy of Medical Sciences. 2015;70(4):413-418. (In Russ.). Doi: 10.15690/ vramn.v70.i4.1406.
8. Samohvalov I. M., Gavrilin S. V., Meshakov D. P. et al. Severe combined abdominal injury: features of the course of traumatic illness (first message) // Bulletin of Anesthesiology and Resuscitation. 2018;15(3);34-40. (In Russ.). Doi: 10.21292/2078-5658-2018-15-3-34-40.
9. Jergashev O. N., Mahnovskij A. I., Krivonosov S. I. Prediction of the course of the acute period of traumatic illness and transportability in patients with polytrauma // Bulletin of Surgery named after I. I. Grekov. 2018;177(1):45-48. (In Russ.). Doi: 10.24884/0042-4625-2018-177-145-48.
10. Jarmolinskaja M. I., Molotkov A. S., Denisova V. M. Matrix metallopro-teinases and inhibitors: classification, mechanism of action // Journal of Obstetrics and Women's Diseases. 2012;1:113-125 (In Russ.).
11. Longo W. E., Baker C. C., Macmillan M. A. et al. Nonoperative management of adult splenic trauma: criteria for successful outcome // Ann. Surg. 1989;210:626-629.
12. Gumanenko E. K., Bojarincev V. V., Suprun T. Ju., Ljashed'ko P. P. Objective assessment of the severity of injuries. SPb., Military Medical Academy, 1999:110. (In Russ.).
Информация об авторах:
Масляков Владимир Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф, Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского (г. Саратов, Россия), ORCID: 0000-0002-1788-0230; Федоров Владимир Эдуардович, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры хирургии и онкологии Факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского (г. Саратов, Россия), ORCID: 0000-0002-4586-6591; Барсуков Владислав Юрьевич, доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры факультетской хирургии и онкологии, Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского (г. Саратов, Россия), ORCID: 0000-0001 -8816-0962; Шихмагомедов Мурат Альбертович, аспирант кафедры факультетской хирургии, Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского (г. Саратов, Россия), ORCID: 0000-0002-2461 -1549.
Information about authors:
Masljakov Vladimir V., Dr. of Sci. (Med.), Professor, Professor of the Department of Mobilization Training of Healthcare and Disaster Medicine, Saratov State Medical University named after V. I. Razumovsky (Saratov, Russia), ORCID: 0000-0002-1788-0230; Fedorov Vladimir Je., Dr. of Sci. (Med.), Professor, Professor of the Department of Surgery and Oncology of the Faculty of Advanced Training and Professional Retraining of Specialists, Saratov State Medical University named after V. I. Razumovsky (Saratov, Russia), ORCID: 0000-0002-4586-6591; Barsukov Vladislav Ju., Dr. of Sci. (Med.), Associate Professor, Professor of the Department of Faculty Surgery and Oncology, Saratov State Medical University named after V. I. Razumovsky (Saratov, Russia), ORCID: 0000-0001-8816-0962; Shihmagomedov Myrat A., Postgraduate Student of the Department of Faculty Surgery, Saratov State Medical University named after V. I. Razumovsky (Saratov, Russia), ORCID: 0000-0002-2461-1549.
вопросы общей и частной хирургии / problems of general and speqal surgery
© СС ® Коллектив авторов, 2021
ЭДК 616.37-002-036.11-083.2 : 615.477.85
DOI: 10.24884/0042-4625-2021-180-6-56-61
ОСОБЕННОСТИ НАЗОГАСТРАЛЬНОГО
и назоеюнального питания в раннем периоде острого тяжелого панкреатита
О. Г. Сивков1*, А. О. Сивков2, И. Б. Попов2, Е. Ю. Зайцев2
1 Тюменский кардиологический научный центр - филиал Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук», г. Тюмень, Россия
2 Акционерное общество «Медико-санитарная часть „Нефтяник"», г. Тюмень, Россия
Поступила в редакцию 16.05.2021 г.; принята к печати 09.03.2022 г.
ЦЕЛЬ. Выявить факторы, независимо влияющие на непереносимость раннего энтерального питания через на-зогастральный и назоеюнальный зонд у пациентов в раннюю фазу острого тяжелого панкреатита. МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ. Проведено открытое, рандомизированное, контролируемое, когортное исследование. Из 64 пациентов, имеющих предикторы тяжелого течения острого панкреатита, выделена когорта с тяжелой формой, в которой 16 пациентов получали назогастральное, а 15 - назоеюнальное питание. Критериями непереносимости энтерального питания были сброс по назогастральному зонду >500 мл одномоментно или >500 мл/сутки в сравнении с введенным энтеральным питанием за сутки, усиление болевого синдрома, вздутие живота, диарея, тошнота и рвота. С помощью метода логистической регрессии определены показатели, обладающие прогностической значимостью. Нулевую гипотезу отвергали при p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Из представленных результатов видно, что более тяжелая полиорганная недостаточность (SOFA -отношение шансов (ОШ) - 1,283, 95 % доверительный интервал (ДИ) 1,029-1,6, р=0,027), день операции (ОШ -4,177, 95 % ДИ 1,542-11,313, р=0,005) увеличивают, а назоеюнальный способ доставки нутриентов снижает (ОШ -0,193, 95 % ДИ 0,08-0,4591, р<0,001) частоту развития больших остаточных объемов желудка. Постпилорическое питание снижает риск развития болевого синдрома (ОШ - 0,191, 95 % ДИ 0,088-0,413, р<0,001), вздутия живота (ОШ - 0,420, 95 % ДИ 0,203-0,870, р=0,002), тошноты и рвоты (ОШ - 0,160, 95 % ДИ 0,069-0,375, р<0,001). ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Факт операции, полиорганная дисфункция и назогастральный метод доставки энтерального питания независимо повышают частоту развития высоких остаточных объемов желудка при тяжелой форме острого панкреатита. Назогастральный путь введения нутриентов при тяжелой форме острого панкреатита приводит к б0льшей частоте развития таких проявлений непереносимости энтерального питания, как тошнота, рвота, усиление боли, вздутие живота. У пациентов с тяжелой формой острого панкреатита предпочтительнее назоею-нальный путь введения нутриентов.
Ключевые слова: острый панкреатит, искусственное зондовое питание, назогастральный и назоеюнальный зонды, непереносимость, остаточный объем желудка, тошнота, рвота, вздутие живота
Для цитирования: Сивков О. Г., Сивков А. О., Попов И. Б., Зайцев Е. Ю. Особенности назогастрального и назоеюнального питания в раннем периоде острого тяжелого панкреатита. Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 2021;180(6):56-61. DOI: 10.24884/0042-4625-2021-180-6-56-61.
* Автор для связи: Олег Геннадьевич Сивков, Тюменский кардиологический научный центр - филиал Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук», Россия, г. Тюмень, ул. Мельникайте, д. 111. Е-mail: sivkovog@mail.ru.
введение. Острый панкреатит (ОП) занимает 3-е место по частоте среди острых хирургических заболеваний органов живота [1]. У большинства пациентов он протекает в легкой форме, и питание через рот может быть начато практически сразу при условии его переносимости [2]. Пациентам с тяжелой формой острого панкреатита (ТОП) очень важно обеспечить своевременную и адекватную нутритивную поддержку в связи с высокой катаболической активностью в результате местного и системного воспаления, которое приводит к отрицательному азотистому балансу [3]. Считается, что энтеральное питание (ЭП) помогает предотвратить бактериальную транслокацию, развивающуюся в результате разрушения барьерной
функции слизистой оболочки кишечника, снизить риск инфекционного перипанкреатического некроза и выраженность системно-воспалительной реакции (СВР) [4, 5]. Именно поэтому при ТОП достаточно большое число исследований показало превосходство ЭП над парентеральным [6-10], что в результате привело к смене парадигмы лечения этого заболевания [11]. ЭП может быть введено через назогастральный (НГ) или назоеюнальный (НЕ) зонд. Первая работа, посвященная безопасности НГ питания при ТОП, выполнена 20 лет назад [12]. В 2005 г. проведено первое рандомизированное, контролируемое исследование, по результатам которого сделаны выводы об отсутствии разницы по летальности, переносимости и продолжительности
пребывания в больнице между НГ- и НЕ-питанием [13]. Последующие исследования подтвердили полученные результаты [14, 15]. Материалы этих исследований суммированы в метаанализах [16-18], в которых сообщается, что НГ-путь введения нутриентов у пациентов с ТОП является эффективным способом улучшения нутритивного статуса. Однако на сегодняшний день остается очень много нерешенных вопросов [19] по выбору способа введения энтерального питания пациентам с ТОП. Нет убедительных данных о превосходстве, недостатке или эквивалентности НГ- или НЕ-режимов энте-рального зондового питания при ТОП [20], так как анализ проведенных исследований выявил многочисленные методологические недостатки, в первую очередь - отсутствие единого критерия определения ТОП [21]. Актуальность нашего исследования определяется тем, что большинство научных работ выполнено до пересмотра классификации ОП, в которой дополнительно к существующим формам выделена среднетяжелая, пациентов с которой раньше относили к ТОП, и отсутствием информации о факторах, влияющих на непереносимость питания (НП) у пациентов с ТОП.
цель - выявить факторы, независимо влияющие на непереносимость раннего энтерального питания через назогастральный и назоеюнальный зонд у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в раннюю фазу ТОП.
методы и материалы. Открытое рандомизированное, контролируемое, когортное исследование выполнено в ОРИТ АО МСЧ «Нефтяник» г. Тюмени в период с ноября 2012 г. по октябрь 2018 г. Критерии включения в исследование: диагноз ОП и наличие хотя бы одного предиктора тяжелого течения заболевания. Критерии исключения: возраст более 80 лет, хронические заболевания в терминальной стадии, панкреато-генный шок - лактат >4 ммоль/л, необходимость использования адреномиметиков для поддержания среднего артериального давления более 70 мм рт. ст. Диагноз ОП устанавливали по характерной клинической картине, подтвержденной лабораторными и инструментальными методами исследования [1]. В качестве предикторов, ассоциирующихся с развитием тяжелых форм ОП, применяли С-реактивный белок (СРБ) >150 мг/л, тяжесть по шкале Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE) II >8 и тяжесть по шкале SOFA >2 баллов [22]. Шкалы APACHE-II и SOFA дополнительно использовали в качестве динамической оценки тяжести состояния и выраженности полиорганной недостаточности в период наблюдения. Выбор доступа для проведения ЭП осуществляли методом «конвертов» в соотношении 1:1. В дальнейшем из 64 пациентов, включенных в исследование, была выделена когорта больных ТОП. Из них 16 пациентов получили ЭП НГ, а 15 - в НЕ-зонд, установленный эндоскопически. Смесь для ЭП была стандартной изокалорической, обогащенной пищевыми волокнами («Нутрикомп Стандарт Файбер», «ББраун», Германия). Инициацию энтерального питания осуществляли в первые 12-24 ч с момента поступления в ОРИТ. Продолжительность наблюдения - 5 суток. В группе с НЕ-питанием дополнительно устанавливали назогастральный зонд. Вне зависимости от места установки зонда питательную смесь вводили непрерывно, капельно. При назогастральном питании каждые 6 ч проводили декомпрессию желудка. Во 2-й группе декомпрессия желудка была постоянной. Питание
начинали со скоростью 15 мл/ч и увеличивали ее на 15 мл/ч в каждые последующие сутки. Должный объем энтерального питания для 1-х суток был 250 мл/сутки, в каждые последующие сутки он увеличивался на 250 мл/сутки в зависимости от переносимости. При появлении тошноты, рвоты, усилении болевого синдрома, одномоментном сбросе по назогастраль-ному зонду >500 мл/ч скорость уменьшалась наполовину, или питание прекращалось, если вышеуказанные симптомы не проходили. После купирования симптомов непереносимости питания скорость постепенно увеличивали до прежней. Всем, кто был прооперирован в период наблюдения, выполнена операция - дренирование брюшной полости лапароскопическим доступом под тотальной внутривенной анестезией с миоплегией и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). Статистическая обработка материала выполнена пакетом программ «SPSS - 22». После проверки на нормальность распределения с применением критерия Шапиро - Уилка результаты были представлены в виде среднего значения со среднеквадратичным отклонением (М±а) или медианы с квартилями Ме, (Q25; Q75). Для сравнения групп использованы параметрические и непараметрические критерии. С помощью логистической регрессии выделены показатели, обладающие прогностической значимостью. Нулевую гипотезу отвергали при p<0,05.
результаты. Клинико-лабораторная характеристика групп приведена в табл. 1.
Сформированные группы с НГ- и НЕ-питанием были сопоставимы по возрасту, концентрации С-реактивного белка в первые 2 суток, по тяжести состояния в день поступления (табл. 1) и в последующие 5 суток (табл. 2). В табл. 2 приведен процент больных, у которых имелся тот или иной признак НП. Считалось, что признак был, если он встречался хотя бы раз за весь период наблюдения. Болевой синдром, остаточный объем желудка, тошнота и рвота статистически чаще встречались в группе с НГ-питанием, а по остальным симптомам НП статистически значимых отличий не получено.
Число прооперированных больных в группах статистически значимо не отличалось (табл. 2), и наиболее часто операция выполнялась на 3-и сутки с момента госпитализации в ОРИТ (табл. 3).
В табл. 3 приведены изменения регистрируемых параметров на протяжении 5 суток. Видно, что балл по APACHE II и SOFA статистически значимо не изменялся на протяжении всего периода наблюдения и не имел статистически значимых отличий между группами с НГ- и НЕ-питанием. Обнаружено, что ООЖ статистически чаще встречается на 3-и сутки за счет пациентов, получавших питание назогастрально. Болевой синдром, требующий снижения скорости введения нутриен-тов, был статистически значимо выражен на 2-е, 3-и и 4-е сутки в группе с НГ-питанием. В этой же группе тошнота и рвота статистически чаще встречались в 1-е, 3-и и 4-е, а вздутие живота - в 1-е сутки. Показатели диареи не имели статистически значимых колебаний в группах. С помощью метода логистической регрессии выделены переменные, которые независимо влияют на риск развития НП (табл. 4). Из представленных результатов видно,
Табл и ца 1
Клинико-лабораторная характеристика пациентов, включенных в исследование
Показатель ТОП (n=31) ТОП, назогастральное питание (n=16) ТОП, назоеюнальное питание (n=15) Р
Пол, м/ж 21/10 11/5 10/5
Возраст, лет 41 (35,5; 57) (44,62±12,75) (47,2±13,17) 0,892в
Шапиро - Уилка, р 0,032 0,146 0,122
СРБ24, мг/л (87,68±51,82) (75,02±53,74) (101,33±47,78) 0,373
Шапиро - Уилка, р 0,334 0,315 0,144
СРБ48, мг/л 181 (159,5; 200) (183,12±48,55) 175 (155; 203) 0,993в
Шапиро - Уилка, р 0,011 0,298 0,043
Операций, % 90,32 93,75 86,66 0,801д
APACHE-II3, баллы (1-е сутки) 7,32±3,99 6,5±2,82 8,2±4,9 0,498г
Шапиро - Уилка, р 0,301 0,255 0,575
SOFA6, баллы (1-е сутки) 2 (1; 3) 1,5 (1; 2) 3 (1;3,5) 0,356в
Шапиро - Уилка, р 0,001 0,011 0,007
ИВЛ>12, но <24 ч, больныхе 4 2 2 -
Примечание: 24 - 1-е сутки поступления; 48 - 2-е сутки; а - Acute Physiology And Chronic Health Evaluation; 6 - Sepsis-related Organ Failure; в - критерий Краскела - Уоллиса; г - ANOVA; д - х2 Пирсона; е - искусственная вентиляция легких, не связанная с анестезиологическим пособием, продолжительностью более 12 ч, но менее 24 ч.
Табл и ца 2
Процент больных с симптомами непереносимости питания и тяжесть состояния за весь период наблюдения
при НГ- и НЕ-питании больных ТОП
Группа Операции, % ООЖа, % Боль, % Тошнота, рвота, % Вздутие, % Диарея, % Шапиро -Уилка, р APACHE-II6, баллы Шапиро -Уилка, р SOFA13, баллы
ТОПг НГд 93,75 87,5* 93,75 87,5 75 6,25 0,037 9 (5; 12) <0,001 2 (1;4)
ТОП НЕе 86,66 53,33 53,33 40 60 20 0,093 (9,05±4,83) 0,001 3 (1;4)
Р 0,505 0,036 0,015 0,006 0,372 0,333 - 0,526h - 0,260з
ТОП, все пациенты 90,32 70,96 74,19 64,51 67,74 12,9 0,006 9 (6; 12) <0,001 2 (1;4)
Примечание: a - остаточный объем желудка; 6 - Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (за 5 суток); в -Sequential Organ Failure Assessment (за 5 суток); г - острый тяжелый панкреатит; д - назогастральное питание; е - нозо-еюнальное питание; ж - х2 Пирсона; з - U-критерий Манна - Уитни.
что более тяжелая полиорганная недостаточность, день операции и способ доставки нутриентов влияют на частоту развития больших ООЖ. Болевой синдром чаще встречается при НГ-питании, а при НЕ-питании реже развиваются вздутие живота, тошнота и рвота.
Обсуждение. Одним из главных факторов, препятствующих использованию НГ-питания у пациентов с ОП, является убеждение в том, что оно влияет на внешнесекреторную функцию поджелудочной железы, так как известно, что все формы энтерального питания у здоровых людей стимулируют секрецию поджелудочной железы [23, 24]. В настоящее время имеются убедительные доказательства того, что у пациентов с ОП скорость секреции ферментов поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку не только значительно ниже, чем у здоровых, но и обратно пропорциональна тяжести ОП [25]. Эти данные свидетельствуют о том, что поврежденные ацинарные клетки при ОП не способны полноценно реагировать на физиологические стимулы при питании в назогастраль-ный зонд. В нашем исследовании обнаружено, что
баллы по шкале APACHE-II не влияют на частоту развития НП, что согласуется с результатами, полученными в недавно опубликованном исследовании U. Gungabissoon et al. [26]. Независимыми факторами, влияющими на высокие ООЖ среди наших пациентов с ТОП, были прогрессирующая полиорганная недостаточность, что не противоречит существующим исследованиям [27], день операции и питание в назогастральный зонд. Усиление болевого синдрома, вздутие живота, тошнота и рвота ассоциировались с НГ-питанием (табл. 4). Частота инцидентов НП за весь период наблюдения в нашем исследовании была 23,87 %, но процент больных, у которых хотя бы раз был эпизод НП, был высоким (табл. 2). Полученные результаты отличаются от существующих, в которых НП была только примерно у 20 % больных. Такая разница связана с тем, что в известных исследованиях регистрировались не все клинические признаки НП, и в этих работах большинство пациентов были со среднетяжелой формой, так как полиорганная недостаточность была только у 4,3-23 % больных. Кроме того, хирургическая активность в опубликованных работах
Таблица 3
Тяжесть состояния, полиорганная дисфункция, факт проведения операции и клинические проявления непереносимости питания в первые 5 суток лечения в ОРИТ при НГ- и НЕ-питании больных ТОП
Показатель Вид питания 1-е сутки 2-е сутки 3-и сутки 4-е сутки 5-е сутки Р
APACHE-IIa НГ баллы (6,5±2,8) (9,43±4,3) (10,0±5,5) (9,1±5,1) (8,1±4,6) 0,236в
ШапиРо - Уилка, р 0,255 0,72 0,52 0,249 0,762 -
НЕ баллы (8,2±4,9) (10,9±4,2) (12,3±5,3) (8,8±4,9) (8,1±4,6) 0,513в
ШапиРо - Уилка, р 0,575 0,126 0,987 0,868 0,126 -
Р 0,243д 0,362д 0,736д 0,886д 0,973д -
Все баллы (7,3±3,99) (10,1±4,3) (9,7±5,3) (8,9±4,9) (8,1±4,6) 0,12в
ШапиРо - Уилка, р 0,301 0,793 0,476 0,212 0,167 -
sofa6 НГ баллы 1,5 (1; 2) 3 (1; 5,5) (3,5±2,8) (1,9±1,9) 2 (0; 4) 0,423г
ШапиРо - Уилка, р 0,011 0,038 0,249 0,067 0,025 -
НЕ баллы 3 (1; 3,5) (3,4±2,0) 3 (2; 5,5) (2,7±2,1) 2 (0,5; 4,5) 0,579г
Шапиро - Уилка, р 0,007 0,07 0,032 0,083 0,024 -
Р 0,154е 0,763е 0,952е 0,773д 0,904е -
Все баллы 2 (1; 3) 3 (2; 4) 2 (2; 5) 2 (1; 4) 2 (0; 4) 0,119г
Шапиро - Уилка, р 0,001 0,065 0,038 0,023 0,005 -
Операция НГ % 0 25 43,75 18,75 6,25 0,011з
НЕ % 0 20 40 20 6,66 0,041з
Р - 0,739ж 0,833ж 0,930ж 1,0з -
Все % 0 22,5 41,9 19,35 6,45 0,001з
ООЖв НГ % 31,25 37,5 75 37,5 31,25 0,064ж
НЕ % 6,66 13,33 40 6,66 20 0,141з
Р 0,171з 0,124ж 0,048ж 0,083з 0,474з -
Все % 19,35 25,80 58,06 22,58 25,80 0,006ж
Боль НГ % 43,75 56,25 62,5 56,25 25 0,253ж
НЕ % 20 6,66 26,66 20 6,66 0,527з
Р 0,157х 0,006з 0,045ж 0,038ж 0,333з -
Все % 32,25 32,25 45,16 38,70 16,12 0,459r
Тошнота, рвота НГ % 50 31,25 62,5 50 25 0,192ж
НЕ % 13,33 13,33 26, 0 6,66 0,286з
Р 0,029ж 0,233ж 0,045ж 0,002з 0,333з -
Все % 32,25 22,58 45,16 25,80 16,12 0,561ж
Вздутие живота НГ % 43,75 37,5 50 37,5 18,75 0,443ж
НЕ % 6,66 20 46,66 26,66 6,66 0,043з
Р 0,037з 0,283ж 0,853ж 0,519ж 0,6з -
Все % 25,8 29,03 48,38 32,25 12,9 0,362ж
Диарея НГ % 6,25 0 0 0 0 1,0
НЕ % 0 0 6,66 13,33 6,66 0,792з
Р 1,0 - 0,484 0,226 0,484 -
Все 1 % 3,22з 0 3,22з 6,45з 3,22з 0,562з
Примечание: a - Acute Physiology And Chronic Health Evaluation; 6 - Sequential Organ Failure Assessment; в - ANOVA; г - критерий Краскела - Уоллиса; д - t-критерий Стьюдента; е - U-критерий Манна - Уитни; ж - х2 Пирсона; 3 - точный критерий Фишера.
была 4,3-37,5 %, а в нашей - 90,3 %. Известно, что сама операция, выполненная на органах брюшной полости, может быть причиной НП [28, 29]. И, наконец, в качестве питания в существующих исследованиях использовалась полуэлементная смесь [30], хотя недавний Кокрановский обзор 2015 г. не обнаружил доказательств в поддержку какой-либо
одной конкретной энтеральной смеси [31]. Ретроспективное исследование 2018 г., проведенное в Японии [32], показало отсутствие клинической пользы от использования элементной формулы, по сравнению с полуэлементной или полимерной формулой у пациентов с ОП. В нашем исследовании мы доказали, что некоторые факторы в ранней
Таблица 4
Прогностическая значимость факторов риска развития непереносимости питания (логистическая регрессия)
Зависимые переменные Независимые переменные
APACHE IIa SOFA6 Операция НГ/НЕ
ООЖ ОШ 1,115 1,283 4,177 0,193
95 % ДИ 1,004-1,238 1,029-1,6 1,542-11,313 0,081-0,459
р 0,08 0,027 0,005 <0,001
Боль ОШ 1,029 1,03 2,115 0,191
95 % ДИ 0,936-1,130 0,845-1,256 0,851-5,255 0,088-0,413
р 0,557 0,769 0,107 <0,001
Тошнота, рвота ОШ 1,017 1,16 1,840 0,160
95 % ДИ 0,922-1,122 0,942-1,428 0,709-4,77 0,069-0,375
р 0,737 0,162 0,21 <0,001
Вздутие живота ОШ 1,037 1,088 1,435 0,420
95 % ДИ 0,945-1,137 0,896-1,321 0,581-3,547 0,203-0,870
р 0,446 0,397 0,434 0,002
Диарея ОШ 0,058 1,171 1,215 4,811
95 % ДИ 0,617-1,008 0,678-2,022 0,120-12,26 0,510-45,334
р 0,789 0,571 0,869 0,170
Примечание: а - Acute Physiology And Chronic Health Evaluation; 6 - Sequential Organ Failure Assessment; ОШ - отношение шансов; ДИ - доверительный интервал.
фазе ТОП независимо влияют на НП. Выявленная нами закономерность приобретает особую актуальность у пациентов с ТОП со стрессовой гипергликемией, при которой статистически значимо повышается экскреция азота с мочой [33], в связи с возможностью персонифицированного подбора питания. В дальнейшем необходимо провести исследование, позволяющее дать ответ, влияют ли вид смеси и форма заболевания на формирование НП у этих больных, и продолжить поиск методов, способных верифицировать, с какого момента можно начинать энтеральное питание и в каком объеме [34, 35]. Существующие рекомендации определяют приоритет НЕ-питания только в тех случаях, когда высок риск аспирации, высоких ООЖ, или имеется непроходимость привратника, в остальных случаях необходимо проводить НГ-питание [36]. Согласно результатам нашего исследования, НЕ-питание имеет преимущество перед НГ-введением при ТОП за счет снижения нефатальных осложнений, присущих НГ-питанию.
Заключение. Факт операции, полиорганная дисфункция и назогастральный метод доставки питания независимо повышают частоту развития высоких остаточных объемов желудка при тяжелой форме острого панкреатита. Назога-стральный путь введения нутриентов при тяжелой форме острого панкреатита приводит к большей частоте развития таких проявлений непереносимости энтерального питания, как тошнота, рвота, усиление боли, вздутие живота. У пациентов с тяжелой формой острого панкреатита предпочтительным является назоеюнальный путь введения нутриентов.
Конфликт интересов
Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов. Соответствие нормам этики
Авторы подтверждают, что соблюдены права людей, принимавших участие в исследовании, включая получение информированного согласия в тех случаях, когда оно необходимо, и правила обращения с животными в случаях их использования в работе. Подробная информация содержится в Правилах для авторов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Banks P. A., Bollen T. L., Dervenis C. et al. Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis - 2012 : revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus // Gut. 2013. Vol. 62, № 1. P. 102-111. Doi: 10.1136/gutjnl-2012-302779.
2. Eckerwall G. E., Tingstedt B. B., Bergenzaun P. E. Andersson RG. Immediate oral feeding in patients with mild acute pancreatitis is safe and may accelerate recovery - a randomized clinical study // Clin Nutr. 2007. Vol. 26, № 6. P. 758-763. Doi: 10.1016/j.clnu.2007.04.007. PMID: 17719703.
3. loannidis O., Lavrentieva A., Botsios D. Nutrition support in acute pancreatitis // JOP. 2008. Vol. 10, № 9(4). P. 375-390. PMID: 18648127.
4. Boxhoorn L., Voermans R. P., Bouwense S. A. et al. Acute pancreatitis // Lancet. 2020. Vol. 396, № 10252. Р. 726-734. Doi: 10.1016/S0140-6736(20)31310-6. PMID: 32891214.
5. Li X. Y., He C., Zhu Y., Lu N. H. Role of gut microbiota on intestinal barrier function in acute pancreatitis // World J. Gastroenterol. 2020. Vol. 26, № 18. P. 2187-2193. Doi: 10.3748/wjg.v26.i18.2187. PMID: 32476785; PMCID: PMC7235204.
6. Petrov M. S., Loveday B. P., Pylypchuk R. D. et al. Systematic review and meta-analysis of enteral nutrition formulations in acute pancreatitis // Br. J. Surg. 2009. Vol. 96, № 11. P. 1243-1252. Doi: 10.1002/bjs.6862. PMID: 19847860.
7. Petrov M. S., van Santvoort H. C., Besselink M. G. et al. Enteral nutrition and the risk of mortality and infectious complications in patients with severe acute pancreatitis : a meta-analysis of randomized trials // Arch. Surg. 2008. Vol. 143, № 11. P. 1111-1117. Doi: 10.1001/arch-surg.143.11.1111. PMID: 19015471.
8. Kalfarentzos F., Kehagias J., Mead N. et al. Enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis : results of a randomized prospective trial // Br. J. Surg. 1997. Vol. 84, № 12. P. 1665-1669. PMID: 9448611.
9. Critical care of the patient with acute pancreatitis / W. R. Hasibeder, C. Torgersen, M. Rieger, M. Dünser // Anaesth Intensive Care. 2009. Vol. 37, № 2. P. 190-206. Doi: 10.1177/0310057X0903700206. PMID: 19400483.
10. Windsor A. C., Kanwar S., Li A. G. et al. Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis // Gut. 1998. Vol. 42, № 3. P. 431-435. Doi: 10.1136/gut.42.3.431. PMID: 9577354; PMCID: PMC1727034.
11. Trikudanathan G., Wolbrink D. R. J., van Santvoort H. C. et al. Current Concepts in Severe Acute and Necrotizing Pancreatitis: An Evidence-Based Approach // Gastroenterology. 2019. Vol. 156, № 7. P. 1994-2007. e3. Doi: 10.1053/j.gastro.2019.01.269. PMID: 30776347.
12. Eatock F. C., Brombacher G. D., Steven A. et al. Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe // Int. J. Pancreatol. 2000. Vol. 28, № 1. P. 23-29. Doi: 10.1385/IJGC:28:1:23. PMID: 11185707.
13. Eatock F. C., Chong P., Menezes N. et al. A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis // Am. J. Gastroenterol. 2005. Vol. 100, № 2. P. 432-439. Doi: 10.1111/j.1572-0241.2005.40587.x. PMID: 15667504.
14. Singh N., Sharma B., Sharma M. et al. Evaluation of early enteral feeding through nasogastric and nasojejunal tube in severe acute pancreatitis : a noninferiority randomized controlled trial // Pancreas. 2012. Vol. 41, № 1. P. 153-159. Doi: 10.1097/MPA.0b013e318221c4a8. PMID: 21775915.
15. Kumar A., Singh N., Prakash S. et al. Early enteral nutrition in severe acute pancreatitis : a prospective randomized controlled trial comparing nasojejunal and nasogastric routes // J. Clin. Gastroenterol. 2006. Vol. 40, № 5. P. 431-434. Doi: 10.1097/00004836-200605000-00013. PMID: 16721226.
16. Nally D. M., Kelly E. G. et al. Nasogastric nutrition is efficacious in severe acute pancreatitis : a systematic review and meta-analysis // Br. J. Nutr. 2014. Vol. 112, № 11. P. 1769-1778. Doi: 10.1017/S0007114514002566. PMID: 25333639.
17. Nasogastric or nasojejunal feeding in predicted severe acute pancreatitis : a meta-analysis / Y. S. Chang, H. Q. Fu, Y. M. Xiao, J. C. Liu // Crit. Care. 2013. Vol. 17, № 3. P. 118. Doi: 10.1186/cc12790. PMID: 23786708; PMCID: PMC4057382.
18. Zhu Y., Yin H., Zhang R. et al. Nasogastric Nutrition versus Nasojejunal Nutrition in Patients with Severe Acute Pancreatitis : A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials // Gastroenterol. Res. Pract. 2016. P. 6430632. Doi: 10.1155/2016/6430632. PMID: 27340401; PMCID: PMC4909901.
19. Zheng Z., Ding Y. X., Qu Y. X. et al. A narrative review of the mechanism of acute pancreatitis and recent advances in its clinical management // Am. J. Transl. Res. 2021. Vol. 13, № 3. P. 833-852. PMID: 33841625; PMCID: PMC8014344.
20. Dutta A. K., Goel A., Kirubakaran R. et al. Nasogastric versus nasoje-junal tube feeding for severe acute pancreatitis // Cochrane Database Syst. Rev. 2020. Vol. 3, № 3. P. CD010582. Doi: 10.1002/14651858. CD010582.pub2. PMID: 32216139; PMCID: PMC7098540.
21. Vege S. S., DiMagno M. J., Forsmark C. E. et al. Initial Medical Treatment of Acute Pancreatitis : American Gastroenterological Association Institute Technical Review // Gastroenterology. 2018. Vol. 154, № 4. P. 11031139. Doi: 10.1053/j.gastro.2018.01.031. PMID: 29421596.
22. American College of Gastroenterology. American College of Gastro-enterology guideline : management of acute pancreatitis / S. Tenner, J. Baillie, J. DeWitt, S. S. Vege // Am. J. Gastroenterol. 2013. Vol. 108, № 9. P. 1400-1415. Doi: 10.1038/ajg.2013.218.
23. O'Keefe S. J., Lee R. B., Anderson F. P. et al. Physiological effects of enteral and parenteral feeding on pancreaticobiliary secretion in humans // Am. J. Physiol. Gastrointest Liver Physiol. 2003. Vol. 284, № 1. P. G27-36. Doi: 10.1152/ajpgi.00155.2002. PMID: 12488233.
24. Enteral feeding without pancreatic stimulation / N. Kaushik, M. Pietras-zewski, J. J. Holst, S. J. O'Keefe // Pancreas. 2005. Vol. 31, № 4. P. 353-359. Doi: 10.1097/01.mpa.0000183374.11919.e5. PMID: 16258370.
25. O'Keefe S. J., Lee R. B., Li J. et al. Trypsin secretion and turnover in patients with acute pancreatitis // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. 2005. Vol. 289, № 2. P. G181-187. Doi: 10.1152/ajpgi.00297.2004. Epub 2005 Feb 10. PMID: 15705659.
26. Gungabissoon U., Hacquoil K., Bains C. et al. Prevalence, risk factors, clinical consequences, and treatment of enteral feed intolerance during critical illness // JPEN. J. Parenter. Enteral. Nutr. 2015. Vol. 39, № 4. P. 441-448. Doi: 10.1177/0148607114526450. PMID: 24637246.
27. Hsu C. W., Sun S. F., Lee D. L et al. Impact of disease severity on gastric residual volume in critical patients // World J. Gastroenterol. 2011. Vol. 17, № 15. P. 2007-2012. Doi: 10.3748/wjg.v17.i15.2007. PMID: 21528080; PMCID: PMC3082755.
28. Venara A., Neunlist M., Slim K. et al. Postoperative ileus : Pathophysiology, incidence, and prevention // J. Visc. Surg. 2016. Vol. 153, № 6. P. 439446. Doi: 10.1016/j.jviscsurg.2016.08.010. PMID: 27666979.
29. Wolff B. G., Viscusi E. R., Delaney C. P. et al. Patterns of gastrointestinal recovery after bowel resection and total abdominal hysterectomy : pooled results from the placebo arms of alvimopan phase III North American clinical trials // J. Am. Coll. Surg. 2007. Vol. 205, № 1. P. 43-51. Doi: 10.1016/j.jamcollsurg. 2007.02.026. PMID: 17617331.
30. Petrov M. S., Correia M. I., Windsor J. A. Nasogastric tube feeding in predictd severe acute pancreatitis. A systematic review of the literature to determine safety and tolerance // JOP. 2008. Vol. 10, № 9(4). P. 440-448. PMID: 18648135.
31. Enteral nutrition formulations for acute pancreatitis / G. Poropat, V. Gil-jaca, G. Hauser, D. Stimac // Cochrane Database Syst Rev. 2015. Vol. 3. P. CD010605. Doi: 10.1002/14651858.CD010605.pub2. PMID: 25803695.
32. Endo A., Shiraishi A., Fushimi K. et al. Comparative effectiveness of elemental formula in the early enteral nutrition management of acute pancreatitis : a retrospective cohort study // Ann. Intensive Care. 2018. Vol. 8, № 1. P. 69. Doi: 10.1186/s13613-018-0414-6. PMID: 29869095; PMCID: PMC5986693.
33. Сивков О. Г., Сивков А. О. Энергетическая потребность покоя и экскреция азота с мочой при стрессовой гипергликемии в раннюю фазу острого тяжелого панкреатита // Мед. наука и образование Урала. 2020. Т. 21, № 3 (103). С. 83-86. Doi: 10.36361/1814-8999-2020-213-83-86.
34. Сивков О. Г., Лейдерман И. Н., Луцюк М. И. Прогнозирование непереносимости энтерального питания у пациентов в критическом состоянии // Вестн. интенсив. терапии им. А. И. Салтанова. 2020. № 4. С. 120-126. Doi: 10.21320/1818-474X-2020-4-120-126.
35. Сивков О. Г. Прогнозирование возможности питания в тонкую кишку у пациентов с распространенным вторичным перитонитом // Общая реаниматология. 2021. Т. 17, № 1. С. 27-33. Doi: 10.15360/18139779-2021-1-27-33.
36. Crockett S. D., Wani S., Gardner T. B. et al. American Gastroenterological Association Institute Clinical Guidelines Committee. American Gastroenterological Association Institute Guideline on Initial Management of Acute Pancreatitis // Gastroenterology. 2018. Vol. 154, № 4. P. 10961101. Doi: 10.1053/j.gastro.2018.01.032. PMID: 29409760.
Информация об авторах:
Сивков Олег Геннадьевич, кандидат медицинских наук, руководитель анестезиолого-реанимационной службы, Тюменский кардиологический научный центр (г. Тюмень, Россия), ORCID: 0000-0002-7694-9293; Сивков Алексей Олегович, врач отделения анестезиологии и реанимации, МСЧ «Нефтяник» (г. Тюмень, Россия), ORCID: 0000-0003-3682-2789; Попов Иван Борисович, кандидат медицинских наук, генеральный директор МСЧ «Нефтяник» (г. Тюмень, Россия), ORCID: 0000-0002-2917-2709; Зайцев Евгений Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, зам. главного врача по хирургии МСЧ «Нефтяник» (г. Тюмень, Россия), ORCID: 0000-0002-7685-1616.
