Уровень липокалина в крови и моче у больных острым коронарным синдромом в зависимости от стратегии реваскуляризации Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ

Архивъ внутренней медицины • № 6(20) • 2014

УДК 616.12-005.4-08

М.А. Шаленкова, З.Д. Михайлова, П.Ф. Климкин *

ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 38», г. Нижний Новгород

УРОВЕНЬ ЛИПОКАЛИНА В КРОВИ И МОЧЕ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТРАТЕГИИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ

Резюме

Исследовано содержание липокалина, ассоциированного с желатиназой нейтрофилов (NGAL) в крови (s-NGAL) и моче (u-NGAL) у 113 больных ОКС в зависимости от стратегии реваскуляризации. 39 больным ОКС проведено ЧКВ, 41 пациенту с ИМпБТ выполнена ТЛТ. Получены более высокие уровни s-NGAL и u-NGAL у больных с ГЗС КА по сравнению с пациентами без ГЗС. Содержание s-NGAL и u-NGAL при ИМпБТ было выше у больных с неэффективной, чем при эффективной ТЛТ и у больных с противопоказаниями к ней. Уровни как s-NGAL, так и u-NGAL были более высокими у лиц ИМпБТ с фармакоинвазивной стратегией по сравнению с использованием только одного метода реваскуляризации. Ключевые слова: острый коронарный синдром, NGAL, чрескожное коронарное вмешательство, тромболитическая терапия.

Abstract

S-NGAL and u-NGAL content was examined for 113 acute coronary syndrome (ACS) patients, depending on revascularization strategy. 39 (66,1%) ACS patients had transcutaneous coronary treatment (TCT), 41 myocardial infarction (MI) patients with ST segment rise (MI-STR) had thrombolytic therapy (TLT). Higher s-NGAL and u-NGAL levels were obtained for patients with haemodynamically meaningful stenoses (HMS) of coronary arteries (CA) as compared with patients not having HMS. S-NGAL and u-NGAL content for MI-STR patients was higher for patients receiving non-effective, rather than effective TLT, and for patients with contraindications to TLT. Both s-NGAL and u-NGAL levels were higher for MI-STR patients to whom farmacoinvasive strategy was applied, as compared to using only one revascularization method.

Key words: acute coronary syndrome, NGAL, transcutaneous coronary treatment, thrombolytic therapy.

ГЗС — гемодинамически значимые стенозы, ИМ — инфарктом миокарда, ИМбпБТ — ИМ без подъёма сегмента ST, ИМпБТ — ИМ с подъёмом сегмента ST, КА — коронарные артерии, КШ — коронарное шунтирование, НС — нестабильная стенокардия, ОКС — острый коронарный синдром, СКГ — селективная коронарография, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ТЛТ — тромболитическая терапия, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.

Уже более 50 лет основные позиции в росте смертности от ССЗ принадлежат ишемической болезни сердца, в первую очередь её острым формам [2]. На сегодняшний день эндоваскулярные (ЧКВ, в т.ч. со стентированием) методы лечения являются ведущими в лечении ОКС. В ряде ситуаций, в связи с невозможностью проведения инвазивного вмешательства, в качестве метода реперфузии у больных ИМ^Т на первое место выходит ТЛТ. При этом раннее использование одного из методов восстановления коронарного кровотока, особенно у лиц высокого риска, не только обеспечивает более выраженное ограничение очага некроза, но и улучшает прогноз при ОКС [3].

NGAL известен как наиболее перспективный биомаркёр острого повреждения почек [7], но в то же время он может рассматриваться в качестве маркёра ряда ССЗ [1]. В эксперименте были обнаружены активный синтез NGAL в атеросклеротических бляшках и индукция его массового синтеза в КА при

коротком гипоксическом стрессе [5]. По данным некоторых авторов, NGAL участвует в процессах свёртывания, активизирующихся в нестабильной атеросклеротической бляшке, приводящих к последующей тромботической окклюзии КА [6]. При этом представляется важным исследование уровня NGAL как в крови, так и моче у больных ОКС в зависимости от выбранной стратегии и эффективности лечения [4].

Цель исследования: оценить уровень NGAL в крови и моче у больных ИМ и НС в зависимости от стратегии реваскуляризации.

Материалы и методы

В исследование включили 113 больных ОКС (81 мужчина и 32 женщины). У 30 (26,5%) пациентов (средний возраст — 59,3 ± 9 лет) в период госпитализа-

* Контакты. E-mail: climckin2009@yandex.ru. Телефон: (920) 058-19-86

10

Архивъ внутренней медицины • № 6(20) • 2014

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ

ции диагностирована НС, у 83 (73,5%) (средний возраст 59,6 ± 10 лет) — ИМ, в том числе ИМпБТ — у 59 (71,1%), ИМбпБТ — у 24 (28,9%) больных.

Диагноз ИМ и НС устанавливали в соответствии с Национальными рекомендациями [3]. Обследование и лечение больных проводили в соответствии с действующими рекомендациями.

СКГ в период госпитализации (в среднем на 5 сутки) была выполнена 59 (52,2%) из 113 больных ОКС: 44 (74,6%) — в остром, 15 (25,4%) — подостром периоде заболевания. При этом 39 (66,1%) больным было проведено ЧКВ (коронарная баллонная ангиопластика и/или стентирование) (28 (71,8%) пациентам — в остром, 11 (28,2%) — подостром периоде); 10 (16,9%) — рекомендовано проведение КШ. Анализ данных СКГ проводился в соответствии с Европейскими рекомендациями по реваскуляризации миокарда (2010). ГЗС КА считали стеноз более 50%.

Части (n = 41) пациентов с ИМпST проведена ТЛТ. Оценку эффективности ТЛТ осуществляли в соответствии с Национальными рекомендациями. ТЛТ у 10 (24,3%) больных проведена в первые 2 ч, 27 (65,9%) — в сроки от 2 до 6 ч и 4 (9,8%) — от 6 до 12 ч от момента появления симптомов. Для ТЛТ использовали: проурокиназу (пуролаза) — у 19 (46,3%), альтеплазу (актилизе) — у 13 (31,7%), тенектеплазу (метализе) — у 8 (19,5%) и у 1 (2,5%) — фортеплазе (фортелизин).

У всех пациентов в 1-3 день госпитализации определяли содержание s-NGAL и u-NGAL (нг/мл) иммуноферментным методом (Human Lipocalin-2/NGAL Quantikine ELISA, R&D Systems (США)). В эти же сроки в крови определяли концентрацию N-концевого фрагмента натрийуретического пептида (NT-proBNP) (пг/мл) методом твердофазного иммуноферментного анализа «Вектор-Бест» (Новосибирск).

В зависимости от применённой стратегии ведения в 1-3 сутки госпитализации больных с ИМ^Т (n = 59) разделили на четыре группы: 1-я группа — ТЛТ в сочетании с ЧКВ (n = 19); 2-я группа — только ТЛТ (ТЛТ без ЧКВ и ТЛТ с ЧКВ, выполненным в подостром периоде) (n = 22); 3-я группа — только ЧКВ, выполненное в остром периоде (n = 3); 4-я группа — без ТЛТ или ЧКВ (n = 15).

В исследование не включали лиц старше 75 лет, а также имеющих хроническую сердечную недостаточность Iffi-III стадии; выраженную дыхательную и/или почечную и/или печёночную недостаточность; сахарный диабет с наличием тяжёлых осложнений; острое инфекционное заболевание; анемию; онко-и/или психические заболевания. Кроме этого, из работы исключали больных, не подписавших информированного согласия на участие в исследовании.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием специализированного пакета прикладных программ SPSS 17.0. Для сравнения количественных данных использовался U-тест Манна-Уитни. Для сравнения качественных данных использовался точный критерий Фишера. Оценку силы связи между признаками проводили с помощью рангового коэффициента корреляции (R) Спирмена. Результаты представлены в виде медианы (Ме) и квартилей (Р25; Р75), в %. При приближенно нормальном распределении данные представлены в виде среднего арифметического (М) и стандартного отклонения (± SD). Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

Результаты и обсуждение

Проведён сравнительный анализ результатов СКГ у пациентов с разными формами ОКС. Как видно из табл. 1, пациенты с ОКС чаще имели правый тип кровотока. При ИМ правый тип выявляли чаще, чем у больных НС. В то же время левый тип был выявлен только у пациентов НС, и у них же чаще диагностировали сбалансированный тип коронарного кровотока. При ИМ по сравнению с НС достоверно чаще выявляли ГЗС КА. По количеству поражённых сосудов значимых различий в группах НС и ИМ не выявлено.

Проанализированы уровни u-NGAL, s-NGAL и NT-proBNP у больных НС и ИМ в зависимости от степени поражения КА (табл. 2). У больных с ГЗС как при ИМ, так и при НС значения u-NGAL, s-NGAL и NT-proBNP были выше по сравнению с пациентами без ГЗС (р > 0,05). Следует отметить, что больные НС с ГЗС имели более высокие значения NGAL как в крови, так и моче по сравнению с пациентами с ИМ. Ме NT-proBNP у пациентов ИМ была выше, чем при НС независимо от степени поражения КА.

Таблица 1. Результаты СКГ

Параметры коронарного русла ОКС, n = 59 р

НС (n = 14), абс./% ИМ (n = 45), абс./%

Тип кровотока правый 9/64,3 43/95,6 0,006

левый 2/14,3 - -

сбаланси- рованный 3/21,4 2/4,4 0,08

ГЗС * 8/57,1 42/93,3 0,004

Нет ГЗС 6/42,9 3/6,7

Количество поражённых сосудов у 1 пациента i 2/14,3 18/40,0 0,11

2 3/21,4 15/33,3 0,52

3 3/21,4 9/20,0 1,0

Примечание: * — ГЗС — гемодинамически значимый стеноз 1 и более сосудов.

11

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ

Архивъ внутренней медицины • № 6(20) • 2014

41 (69,5%) больному из 59 с ИМпБТ проведена ТЛТ. 18 (30,5%) пациентам ТЛТ не проводили ввиду поздней доставки в стационар (время от начала болевого приступа до вызова бригады скорой помощи > 12 ч). 26 (63,4%) больным ТЛТ выполнена на догоспитальном и 15 (36,6%) — госпитальном этапе. У 27 (65,8%) больных ТЛТ привела к восстановлению кровотока по подсудимой артерии. У 14 (34,2%) пациентов ТЛТ была неэффективной. У 2 больных после проведения ТЛТ были минимальные кровотечения (из мест пункции сосудов) по критериям группы TIMI.

У больных ИМпST значения u-NGAL и NT-proBNP [6,81 (1,8; 30,8) и 696,55 (381,15; 1290,8)] были выше, чем при ИМбпST [2,48 (1,61; 5,73) и 470,06 (115,45; 814,54)], р = 0,024 и р = 0,093 соответственно. Однако, уровень s-NGAL, напротив, был более высоким у пациентов с ИМбпST [225,4 (127,8; 276,0)] по сравнению с ИМпST [209,2 (146,79; 489,48)] (р = 0,442).

Проанализированы уровни u-NGAL, s-NGAL и NT-proBNP у больных ИМпST в зависимости от проведения ТЛТ и её эффективности (табл. 3). Установлено, что у больных ИМпБХ у которых при проведении ТЛТ не была достигнута реперфузия, уровни u-NGAL (р = 0,145), s-NGAL (р = 0,201) и NT-proBNP (р = 0,048) были почти в 2 раза выше, чем у лиц с успешной ТЛТ. Величина изучаемых маркёров так-

же преобладала у пациентов с неэффективной ТЛТ по сравнению с больными ИМпБХ которым ТЛТ не проводилась в связи с поздней госпитализацией.

24 (58,5%) из 59 больных ИМпST СКГ проведена после ТЛТ (на 1,14 ± 0,62 сут). При этом 21 (51,2%) пациенту (19 — в остром, 2 — подостром периоде заболевания) в день проведения СКГ выполнено ЧКВ, а 3 (7,3%) — рекомендовано проведение КШ в плановом порядке.

Проанализированы уровни u-NGAL, s-NGAL и NT-proBNP у больных ИМпST в 1-3 сутки госпитализации в зависимости от способа реваскуляризации (табл. 4). У больных ИМпБХ которым была выполнена ТЛТ в сочетании с ЧКВ, уровни u-NGAL и s-NGAL были выше по сравнению с пациентами с другой стратегией восстановления коронарного кровотока (только ТЛТ или только ЧКВ) и лицами, которым ТЛТ или ЧКВ не проводили. Следует отметить более низкие уровни u-NGAL и s-NGAL у больных с первичным ЧКВ. Наиболее высокие значения NT-proBNP выявлены у больных ИМпБХ которым проведено ЧКВ без выполнения ТЛТ (р > 0,05).

Таким образом, оценка уровня NGAL как в крови, так и моче указывает на активное участие данного биомаркёра в патофизиологических процессах при ОКС.

Таблица 2. Уровни u-NGAL, s-NGAL и NT-proBNP у больных НС и ИМ в зависимости от степени поражения коронарных артерий, Ме (Р25; Р75)

Форма ОКС Степень поражения u-NGAL, нг/мл s-NGAL, нг/мл NT-proBNP, пг/мл

НС (n = 14) ГЗС * (n = 8) 4,61 (2,66; 6,47) 288,8 (132,3; 369,5) 97,95 (21,59; 389,78) ■

Нет ГЗС (n = 6) 3,57 (2,4; 4,55) 146,79 (114,85; 407,11) 47,68 (12,14; 120,2) b

ИМ (n = 45) ГЗС (n = 42) 4,26 (1,81; 42,26) 210,31 (144,41; 496,0) 679,09 (392,46; 1545,2) ■

Нет ГЗС (n = 3) 2,6 (0,52; 3,9) 149,98 (111,89; 268,4) 248,11 (99,6; 644,04) b

Примечание: * — ГЗС — гемодинамически значимый стеноз; а — р = 0,001; b — р = 0,039.

Таблица 3. Уровни u-NGAL, s-NGAL и NT-proBNP у больных ИМпST (n = 59) в зависимости от проведения ТЛТ и её эффективности

Биомаркёр ТЛТ ТЛТ противопоказана (n = 18)

Эффективная (n = 27) Неэффективная (n = 14)

u-NGAL, нг/мл 4,87 (1,68; 29,98) 10,47 (6,83; 87,5) ■ 5,18 (1,96; 12,1) ■

s-NGAL, нг/мл 196,8 (144,6; 422,04) 422,12 (153,6; 751,33) 186,39 (126,59; 411,82)

NT-proBNP, пг/мл 487,47 (276,01; 1321,7) b 898,93 (666,79; 1599,03) b 769,8 (416,0; 1267,6)

Примечание: a — р = 0,043; b — р = 0,048.

Таблица 4. Уровни u-NGAL, s-NGAL, NT-proBNP у больных ИМпST (n = 59) в зависимости от способа реваскуляризации

Способ реваскуляризации u-NGAL, нг/мл s-NGAL, нг/мл NT-proBNP, пг/мл

ТЛТ в сочетании с ЧКВ (n = 19) 10,28 (2,71; 70,89) 422,2 * (173,04 742,84) 634,1 (381,15; 1321,7)

ТЛТ без проведения ЧКВ (n = 22) 5,62 (1,35; 42,1) 180,39 * (144,35; 306,96) 733,32 (303,58; 1497,3)

Первичное ЧКВ (n = 3) 4,26 (3,8; 53,73) 166,82 (101,88; 173,58) 824,42 (661,62; 1923,4)

Без проведения ТЛТ или ЧКВ (n = 15) 6,09 (0,98; 10,68) 209,2 (127,36; 630,86) 759,48 (368,74; 1259,8)

Примечание: * — р = 0,028.

12

Архивъ внутренней медицины • № 6(20) • 2014

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ

Выводы

1. У больных с ГЗС КА независимо от формы ОКС (НС или ИМ) установлены более высокие уровни NGAL в крови и моче по сравнению с пациентами без ГЗС.

2. При ИМпБТ содержание NGAL в крови и моче было выше у пациентов с неэффективной ТЛТ, чем с эффективной и у больных с противопоказаниями к ней.

3. При ИМпБТ более высокие значения NGAL как в крови, так и моче получены у лиц с комбинированной фармакоинвазивной стратегией по сравнению с применением только одного метода реваскуляризации.

-----------------------------------------®

Список литературы

1. Вельков В. В. NGAL — «ренальный тропонин», ранний маркёр острого повреждения почек: актуальность для нефрологии и кардиохирургии // Клинико-лабораторный консилиум. 2011. Т. 2, № 38. С. 90-100.

2. Оганов Р.Г., МасленниковаГ.Я. Демографические тенденции в Российской Федерации: вклад болезней системы кровообращения // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2012. Т. 11,

№ 1. С. 5-10.

3. Национальные клинические рекомендации. Сборник / Под. ред. Р.Г. Оганова. 2-е издание. М.: Изд-во «Силицея-Полиграф», 2009. 528 с.

4. CruzD.N., GaiaoS., MaiselA. et al. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin as a biomarker of cardiovascular disease: a systematic review // Clin. Chem. Lab. Med. 2012. Vol. 50, № 9.

Р. 1533-1545.

5. HemdahlA.L., GabrielsenA., Zhu C. et al. Expression of neutrophil gelatinase-associated lipocalin in atherosclerosis and myocardial infarction // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2006. Vol. 26, № 1.

Р. 136-142.

6. PinelliA., TrivulzioS., RossoniG. et al. Factors involved in sudden coagulation observed in patients with acute myocardial infarction //

In Vivo. 2012. Vol. 26, № 6. Р. 1021-1025.

7. Torregrosa I., Montoliu C., Urios A. et al. Early biomarkers of acute kidney failure after heart angiography or heart surgery in patients with acute coronary syndrome or acute heart failure // Nefrologia. 2012. Vol. 32, № 1. P. 44-52.

Авторы заявляют, что данная работа, её тема, предмет

и содержание не затрагивают конкурирующих интересов.

ИНВИТРО

ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ПРОЕКТЫ

Сертификационные циклы дополнительного профессионального образования;

Ежедневные прямые трансляции на Первом медицинском канале; Регулярные научно-практические конференции и круглые столы в регионах России, Украины, Белоруссии и Казахстана.

НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКАЯ РАБОТА

Междисциплинарная программа с академиками РАН по выявлению социально-значимых заболеваний у населения РФ посредством лабораторных исследований;

Издание методических пособий и рекомендаций совместно с ведущими медицинскими учреждениями страны; Клинические и эпидемиологические исследования.

Клубное движение для врачей;

Группа «Специалисты сферы здравоохранения» в социальной сети Facebook.

doctor@invitro.ru

8-800-200-363-0

www.invitro.ru

rMEDTV

ВЫСШАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ

ШКОЛА

INVITRO

ОБРАЗОВАНИЕ