CC BY
110
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 614.2:616-08-039.57
Т. Г. СВЕТЛИЧНАЯО. А. ЦЫГАНОВАВ. К. ЗИНЬКЕВИЧ2
Уровень и структура удовлетворенности пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений Мурманска
1ГОУ ВПО Северный государственный медицинский университет, Архангельск; 2ГУЗ Мурманский областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями
Представлена характеристика уровня и структуры удовлетворенности потребителей амбулаторных услуг. В исследовании приняли участие 823 пациента 9 муниципальных учреждений здравоохранения Мурманска. Выявлен достаточно высокий средний уровень удовлетворенности пациентов качеством амбулаторных услуг на основании обобщенных и дефрагментированных оценок (65,7 и 58,1% соответственно). Большинство (64,8%) пациентов довольны квалификационным/техническим аспектом качества, т. е. тем, «что» предоставляют медицинские учреждения пациентам. Удовлетворены тем, «как» (организационный/функциональный аспект) оказывается медицинская помощь муниципальными поликлиниками, лишь 41,8% респондентов. Выявлено статистически значимое влияние социального статуса пациентов на их представления о качестве амбулаторных услуг.
Ключевые слова:удовлетворенность амбулаторной медицинской помощью, структура удовлетворенности пациентов, уровень удовлетворенности пациентов
THE LEVEL AND STRUCTURE OF SATISFACTION OF OUTPATIENTS IN MURMANSK
T. G. Svetlichnaya1, O. A. Tsyganova1, V. K. Zinkevich2
1North State Medical University, Arkhalgelsk;
2Murmansk Regional Center for Prevention and Control of AIDS and Infectious Diseases
The paper characterizes the level and structure of satisfaction of outpatient health service users. A total of 823 patients from 9 Murmansk municipal health care facilities participated in the study. A rather high average satisfaction of patients with the quality of outpatient services was revealed on the basis of generalized and defragmented scores (65.7 and 58.1%, respectively). Most (64.8%) patients were content with the qualification/technical aspect of the quality, i.e. with what the health care facilities provided to the patients. They were satisfied with how (the organizational/functional aspect) the municipal polyclinics delivered medical care only to 41.8% of the respondents. The social status of the outpatients was found to have a statistically significant impact on their idea of the quality of outpatient services.
Key words: satisfaction with outpatient medical care; structure of satisfaction of patients; level of satisfaction of patients
Согласно современной концепции ВОЗ [2], одной из трех главных целей системы здравоохранения является обеспечение соответствия медицинской деятельности легитимным ожиданиям пациентов. В формулировке данной цели отражено стремление ВОЗ сместить центр внимания системы здравоохранения с болезни на человека со всеми его экономическими, социальными и культурными правами, проблемами и ожиданиями [6]. Оценка степени достижения поставленной цели осуществляется на основании измерения конечных результатов деятельности системы здравоохранения, проводимой в двух направлениях, — соблюдения прав человека в процессе его взаимодействия с системой здравоохранения и восприимчивости системы к ожиданиям, запросам и предпочтениям пациентов относительно содержания и условий предоставления медицинских услуг. Оба эти параметра учитываются при формировании показателя «отзывчивости» системы здравоохранения — критерия, который, согласно методике ВОЗ, вносит 25% вклада в оценку эффективности
здравоохранения [2]. Величина показателя определяется на основе результатов социологических опросов и измеряется удовлетворенностью пациентов оказываемой медицинской помощью. По данным ВОЗ, приводимым В. А. Алексеевым и соавт. [2], по коэффициенту «отзывчивости» системы здравоохранения в 2001 г. России принадлежало 69—72-е место среди других стран мира наряду с Латвией, Сирией и Венесуэлой (п = 191). При этом государственные (муниципальные) учреждения здравоохранения страны по удовлетворенности пациентов занимают нижние места рейтинга, значительно отставая от ведомственных специализированных клиник и частных медицинских организаций, где доля довольных медицинским обслуживанием составляет 70 и 68% соответственно [7]. Последнее обстоятельство в сочетании с высокой социальной значимостью муниципального здравоохранения обусловливает необходимость проведения социологических исследований по изучению социальных неравенств между отдельными группами населения транзиторного общества в получении
Контактная информация: Цыганова Ольга Альбертовна, канд. мед. наук, доц.; e-mail: [email protected]
Распределение потребителей амбулаторно-поликлинических услуг по изучаемым признакам и их группам
Признаки и их группы Абсолютное число респондентов Относительное число респондентов, % к итогу
Пол
м 311 37,8
ж 512 62,2
Возраст, годы
18—29 118 14,3
30—39 129 15,7
40—49 201 24,4
50—59 197 23,9
60—69 178 21,6
Семейное положение
семейные, в том числе 677 70,3
состоящие в:
зарегистрированном браке 556 57,7
незарегистрированном браке 121 12,6
одинокие, 286 29,7
в том числе:
холостые 135 14,0
вдовые 75 7,8
разведенные 76 7,9
Образование
среднее общее 174 21,1
среднее специальное 355 43,1
высшее 294 35,7
Занятость
работающие, 545 66,2
в том числе:
рабочие 166 20,2
служащие 329 40,0
предприниматели 50 6,1
неработающие, 278 33,8
в том числе:
пенсионеры 187 22,7
учащиеся 31 3,8
безработные 20 2,4
прочие 40 4,9
Место жительства
город 809 98,3
село 14 1,7
Уровень доходов
абсолютная бедность 323 39,2
относительная бедность 463 56,3
достаток 17 4,5
Посещаемость поликлиник
редкая 477 58,0
оптимальная 153 18,6
частая 193 23,5
Итого... 823 100,0
доступной и качественной амбулаторной медицинской помощи как наиболее массового ее вида дифференцированно по отдельным административным территориям страны. Особенно актуальны эти проблемы для северных территорий России, переживающих в условиях переходного периода процесс глубокой трансформации всех систем жизнеобеспечения.
С целью изучения уровня и структуры удовлетворенности потребителей амбулаторных медицинских услуг и определяющих ее факторов мы предприняли специальное медико-социологическое исследование. По характеру проведения исследование являлось неэкспериментальным аналитическим с использованием индивидуальных данных, по времени — поперечным одномоментным. Базой для исследования послужили 9 муниципальных амбулаторно-поликлинических учреждений Мурманска. Объектом исследования явились пациенты старше 18 лет, обратившиеся за медицинской помощью в марте — июне 2009 г. и давшие добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Сбор статистического материала проводили методом бесповторной случайной выборки по специально разработанной и одобренной Комитетом по этике статистической "Карте изучения реализации прав пациентов при получении амбулаторной медицинской помощи" независимые интервьюеры — волонтеры с незаконченным высшим медицинским образованием. Структура анкеты включала 2 блока: социально-демографический, отражающий личные характеристики потребителей медицинских услуг, и основной, посвященный изучению, удовлетворенности пациентов доступностью и качеством амбулаторной медицинской помощи.. Анкета содержала 43 "закрытых" вопроса и была протестирована в предыдущих исследованиях [8]. Опрос проводился в очной и заочной формах. При очном опросе анкета заполнялась интервьюерами на основании ответов опрашиваемых, при заочном — самостоятельно самими респондентами. После проверки полноты представленной информации заполненные анкеты подвергались статистической обработке. Всего было заполнено 1050 таких карт, из них в анализ включены (полностью заполнены все графы) 823 анкеты, или 78,4%.
Социально-демографические характеристики пациентов, принявших участие в исследовании, представлены в таблице.
Для характеристики материального благосостояния потребителей амбулаторных услуг нами проведена группировка изученного контингента по величине прожиточного минимума (6,2 тыс. руб. в месяц) и среднедушевого дохода (18,4 тыс. руб. в месяц), сложившихся в Мурманской области в I квартале 2009 г. В зависимости от уровня доходов все обследуемые лица были распределены по 3 группам:
— малообеспеченные (39,2%), живущие в состоянии абсолютной бедности и имеющие среднедушевые доходы ниже или на уровне прожиточного минимума;
— относительно бедные (56,3%), доходы на одного члена семьи которых находились в пределах от прожиточного минимума до среднерегионального уровня доходов на душу населения;
— обеспеченные (4,5%), величина среднедушевых доходов которых превышала средний уровень доходов на душу населения в регионе.
При группировке пациентов по частоте амбулаторных контактов нами использован традиционный подход [4], согласно которому оптимальным принято считать 4—5 посещений на одного человека в год, достаточно
точно отражающих фактический уровень заболеваемости: 1—1,6 обращений на одного жителя в год. В результате образовано 3 группы пациентов, посещавших поликлинику:
— редко (58%) — 1—3 раза;
— оптимально (18,6%) — 4—5 раз;
— часто (23,5%) — 6 раз и более в расчете на одного
человека в год.
В качестве основной зависимой переменной нами принята удовлетворенность пациентов первичной/амбулаторной медицинской помощью, которая оценивалась по 17 параметрам качества услуг. В группу оценочных характеристик нами включены: внешний вид врачей и медицинских сестер; их компетентность, индивидуальный подход и доступность объяснений; длительность ожидания приема; время, уделяемое пациенту врачом на приеме; соблюдение врачебной тайны; график работы поликлиники; система записи на прием; информативность указателей; наличие обучающих пособий и др. Наряду с оценкой отдельных параметров медицинских услуг пациенты дали обобщенную характеристику качества лечебно-диагностического процесса в медицинском учреждении в целом, названную нами совокупной удовлетворенностью.
Содержание социальных представлений пациентов о качестве амбулаторного обслуживания определялось с помощью специально разработанной 7-балльной оценочной шкалы: 1 балл — очень недоволен, 2 — недоволен, 3 — какой-то мере недоволен, 4 — нейтрален; 5 — в какой-то мере доволен, 6 — доволен, 7 — очень доволен, 0 — мнения не имеет.
Для изучения структуры удовлетворенности мы использовали качественные (позитивные, нейтральные, негативные) характеристики оценочных суждений пациентов о качестве первичных/амбулаторных услуг. С учетом полученных оценок все опрошенные были разделены на 3 группы. Первую группу составили лица, удовлетворенные медицинской помощью (позиции 5, 6, 7), вторую — не имеющие определенного мнения или нейтрально оценившие качество медицинской помощи (позиции 0 и 4), третью — недовольные полученными медицинскими услугами (позиции 1, 2, 3). Объединение в одну группу лиц, занявших либо нейтральное положение, либо не имеющих определенного мнения, обусловлено идентичностью смысловой нагрузки обеих выделенных позиций. Для последующего анализа факторов, влияющих на удовлетворенность пациентов амбулаторной помощью, исходная оценочная шкала нами была преобразована: позитивное отношение оценивалось в диапазоне от 4,50 до 7,00 баллов, нейтральное измерялось в пределах от 3,50 до 4,49 баллов, негативное — от 0,1 до 3,49 балла.
Определение ведущих групп факторов, образующих профиль удовлетворенности пациентов, осуществляли на основании факторного анализа с использованием метода главных компонент и Varimax-вращения. Адекватность выборки тестировали с помощью критерия КМО (мера выборочной адекватности Кайзера—Мейера— Олкина), статистическую значимость результатов оценивали на основании критерия сферичности Бартлетта. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05. Статистическую обработку данных проводили с использованием программы SPSS 14 для Windows.
По нашим данным, удовлетворенность пациентов качеством амбулаторных услуг на основании обобщенных и дефрагментированных оценок составила в
среднем 65,7 и 58,1% соответственно. Полученные нами результаты существенно превышают аналогичные показатели, приводимые другими исследователями, и нормативное значение Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению Мурманской области (32%). По данным разных авторов, показатель варьирует от 61,7% [11] до 48,8% [5] и 32,5% [10], достигая минимума 30% [4].
В результате установления взаимосвязей между отдельными параметрами качества амбулаторных медицинских услуг методом факторного анализа нами было сформированы две группы факторов, оказывающих прямое влияние на удовлетворенность пациентов первичной/амбулаторной медицинской помощью. Первый фактор, условно названный нами квалификационным (или технический аспект качества по С. Сгопгоо8 [12]), объединял 12 критериев качества услуг и определял 35,2% удовлетворенности. При этом для 7 из 12 включенных в анализ переменных корреляция с квалификационным фактором была высокой (г > 0,7). К ним относились компетентность (0,81) и сочувствие (0,79—0,72) персонала, привлекательность внешнего вида медицинских работников (0,77), воспринятое пациентами качество диагностики (0,77) и лечения (0,76).
Учитывая состав данной группы параметров, можно сделать вывод о том, что на формирование социальных представлений пациентов о качестве амбулаторных услуг определяющее влияние оказывает их содержание, что соответствует категории «что» по С. Сгопгоо8 [12]. Они отражают характеристики соблюдения общих прав человека: уважение человеческого достоинства, сочувственное внимательное отношение к больному, соблюдение конфиденциальности медицинской информации, обеспечение автономности индивида в его взаимодействии с системой оказания медицинских услуг, в частности, его права на участие в принятии решения относительно способов лечения [6].
Второй фактор, условно названный нами организационным (или функциональный аспект качества по С. Сгопгоо8 [12]), объединял 5 характеристик качества услуг и определял 27,1% удовлетворенности. Высокие корреляции (г > 0,7) с организационным фактором имели система записи на прием (0,83), сроки его ожидания (0,80) и режим работы поликлиники (0,72). Другими словами, на восприятие качества оказывают влияние порядок и условия предоставления услуг, что С. Сгоп-гооз [12] обозначает категорией "как". Анализируемые нами параметры соответствуют критериям ВОЗ, характеризующим степень восприимчивости системы здравоохранения к ожиданиям пациента. К ним относятся уровень комфортности в получении медицинских услуг, их своевременность, и наконец возможность реализации права пациента на выбор врача и медицинского учреждения [9].
Структура потребительских оценок качества первичной/амбулаторной медицинской помощи была нами изучена дифференцированно по каждому анализируемому критерию, их группам и совокупности в целом. По нашим данным, большинство (64,8%) пациентов довольны техническим аспектом качества, т. е. тем, "что" предоставляют медицинские учреждения пациентам. Доля лиц, не имевших определенного мнения о техническом аспекте качества услуг или занявших нейтральную позицию, равнялась 21,9%. Оставшиеся 13,3% выразили по этому поводу явно негативное отношение.
Социальные представления потребителей относительно различных характеристик технического аспекта
качества существенно дифференцированы. Выше среднего пациенты оценивают внешний вид медицинского персонала (76,5% позитивных оценок). Они также довольны коммуникабельностью медицинских работников, проявляемыми ими заботой, вежливостью и сочувствием (69,5—68,8%), компетентным индивидуальным подходом к решению проблем пациентов(70,7—69,7%), воспринятым качеством диагностики и лечения (70,0— 69,6%). Ниже среднего оценена доступность для понимания медицинской информации (60,5%), ее недостаточно полный и исчерпывающий характер (61,1%), что в известной степени связано с ограниченностью времени, которое в связи с высокими трудовыми нагрузками врачи могут уделить для разговора с пациентом (53,8%). Не меньшую тревогу (66,1%) потребители испытывают относительно риска разглашения медицинскими работниками конфиденциальных сведений, ставших им доступными вследствие обращения пациента за медицинской помощью. Такая озабоченность является вполне оправданной, если учесть преимущественное положение медицинских работников, связанное с обладанием специальными знаниями и доступом ко всей медицинской информации пациента. Однако гораздо большие (41,7%) претензии пациенты предъявляют к характеру осуществления контактов с персоналом регистратуры поликлиники, к которому следует отнести частое отсутствие возможностей для записи на прием по телефону и получения необходимой информации, а также наличие в регистратуре больших очередей уже задолго до начала ее работы.
Вместе с тем уровни удовлетворенности пациентов отдельными характеристиками квалификационного/ технического аспекта качества первичных/амбулаторных услуг представляются весьма привлекательными лишь в сравнении с воспринятым качеством организационного/функционального аспекта. Удовлетворены тем, "как" оказывается медицинская помощь муниципальными поликлиниками, лишь 41,8% респондентов. Еще 25,6% опрошенных, занявших нейтральную позицию, заявили об отсутствии у них вполне сложившегося определенного мнения. Восприятие данного аспекта оставшимися 32,6% пациентов было откровенно негативным. При пяти предложенных для оценки организационных характеристиках лишь 50,8% пациентов вполне довольны режимом работы территориальной поликлиники. В значительно меньшей степени их устраивает информативность имеющихся в учреждении указателей (49%) и наличие обучающих пособий (48,0%). Наибольшее недовольство и частые нарекания вызывает сложная система записи на прием (32,1%) и длительные сроки его ожидания (29,3%). Аналогичные сведения приводит Г. Р. Бульхина [3] по г.о. Тольятти Самарской области. По ее данным, самой низкой была удовлетворенность пациентов амбулаторных учреждений своевременностью приема и поликлинического обслуживания.
Несомненный интерес представляет обобщенная оценка пациентами качества амбулаторного обслуживания в целом, т. е. их совокупная удовлетворенность. Сравнение показателей общего восприятия всего процесса амбулаторного обслуживания в целом с итоговыми результатами дифференцированной оценки его отдельных характеристик свидетельствует, несмотря на относительную близость изучаемых структур, о наличии значимых различий. Их анализ позволяет сделать вывод о том, что при обобщенной оценке процесса амбулаторного обслуживания пациенты склонны к более позитивному восприятию качества услуг, чем при диф-
ференцированной оценке их отдельных характеристик. Так, доля пациентов, довольных качеством амбулаторных услуг, оказалась значимо большей при обобщенной оценке в сравнении с дифференцированной (65,7% против 58,1%, I = 2,4; р < 0,01).
На основании дефрагментированных оценок пациентов мы рассчитали их среднее значение отдельно по каждому структурному компоненту удовлетворенности — квалификационному/техническому и организационному/функциональному аспектам качества/и суммарно. По нашим данным, пациенты в целом положительно воспринимали квалификационный/технический компонент качества амбулаторного обслуживания. Среднее значение оценок, данных пациентами работе персонала поликлиник, составило 4,7 балла, превысив средний оценочный уровень (4,5 балла). При этом нами не выявлены достоверные различия в величине показателя между лицами разного пола, возраста, с разным семейным положением, образованием, социальным статусом, уровнем доходов и частотой амбулаторных контактов.
По нашим данным, пациенты в основном недовольны организацией амбулаторного обслуживания. Так, средняя величина потребительских оценок организации работы территориальных поликлиник составила лишь 3,9 балла, что значительно ниже среднего оценочного уровня (4,5 балла). Особенно примечательным является тот факт, что пациенты разного пола, возраста, с разным семейным положением, уровнем доходов, имевшие разный опыт общения с системой первичной медико-санитарной помощи и потребность в медицинской помощи, оказались в своем мнении по этому поводу весьма единодушными (3,7—4,1 балла, р > 0,05). Расхождения наблюдались лишь при оценке организации работы поликлиник лицами с разным образованием (Б = 3,3; р = 0,04) и социальным статусом (Б = 3,0; р = 0,006). Она несколько выше (4,1 балла) у лиц, имеющих высшее образование, и ниже (3,8 балла) у пациентов со средним общим или средним специальным образованием. Критичнее всех к оценке организации амбулаторной помощи подошли безработные (3,4 балла), и намного лояльнее оказались служащие (4 балла).
Мы также сравнили среднее оценочное значение (4,5 балла) дефрагментированных оценок с показателем общего восприятия пациентами качества амбулаторного обслуживания (4,9 балла), т. е. с их совокупной удо -влетворенностью. В целом оценки, данные пациентами дифференцированно по отдельным аспектам качества услуг и в их совокупности, были положительными, хотя различия между ними оказались статистически значимыми (/ = 5,1; р < 0,001). Результаты сравнительного анализа обобщенных и дефрагментированных оценок свидетельствовали о наличии общих закономерностей в формировании социальных представлений пациентов о качестве амбулаторного обслуживания. Так, в обоих случаях обнаруживаются значимые различия в оценках качества услуг пациентами с разным материальным положением и социальным статусом они ниже (4 и 4,2 балла соответственно) у безработных и выше (4,8 и 5 баллов соответственно) у предпринимателей.
Об отрицательном влиянии негативного опыта взаимодействия с системой здравоохранения на воспринимаемое качество амбулаторного обслуживания свидетельствуют и более низкие оценки обращавшихся с жалобами на ненадлежащую медицинскую помощь (3,6—4,4 балла) в сравнении с теми, кто никогда не жаловался (4—4,9 балла). Таких, по нашим данным, среди опрошенных было большинство (89,9%).
Мы специально определяли, влияет ли на социальные представления пациентов о качестве амбулаторных услуг величина их расходов на оплату здравоохраненче-ских нужд. По нашим данным, они были весьма невелики и равнялись в среднем 14 тыс. руб. в расчете на одну семью в год, что составляло 5,1% семейного бюджета. При этом расходы на оплату медицинских услуг (6,8 тыс. руб.) и лекарственные средства (7,2 тыс. руб.) распределились примерно поровну. Как и следовало ожидать, между величиной социальных оценок качества амбулаторных услуг и затратами пациентов на здраво-охраненческие нужды существует обратная значимая связь: чем выше расходы, тем ниже воспринимаемое качество амбулаторного обслуживания. Обнаруженная нами тенденция сохраняется как при дефрагментиро-ванной, так и при обобщенной оценке качества независимо от вида затрат: осуществлялись ли они на медицинские услуги или на лекарственные средства. Если в первом случае эта зависимость оказалась статистически незначимой, то во втором она весьма убедительна. Выявленные расхождения объясняются разной долей участия пациентов в софинансировании здравоохранения в зависимости от имеющихся у них экономических возможностей. По нашим данным, платными услугами муниципальных поликлиник пользовались чуть менее половины (48,1%) пациентов. Значение показателя существенно выше приводимого А. Л. Айвазовым [1] по Краснодарскому краю (около 30%) и Г. Р. Бульхиной [3] по г.о. Тольятти Самарской области (23,83%). Полученный нами показатель значительно ниже в группе бедных (39,9%) по сравнению с обеспеченными группами пациентов (58,3%), в то время как в расходах на лекарственные средства участвовали практически все (88,1%) граждане примерно одинаково — и бедные (84,6%), и богатые (96,7%).
Таким образом, можно сделать следующие выводы. Прежде всего следует отметить, что разработанная нами методика оценки удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи позволяет дать объективную характеристику "отзывчивости" муниципальной системы здравоохранения в контексте методологических подходов, рекомендованных ВОЗ. При этом некоторые терминологические расхождения в наименовании учетных признаков не затрагивают суть изучаемого явления. Сопоставление оценочных параметров авторской методики с общепризнанными мировой практикой оценочными критериями "отзывчивости" системы здравоохранения позволяет сделать весьма важные заключения.
Учитывая тот факт, что большинство (64,8%) пациентов муниципальных амбулаторных учреждений довольны квалификационным/техническим аспектом качества амбулаторных услуг, оценивая его в 4,7 балла, можно утверждать, что муниципальное здравоохранение обеспечивает соблюдение общих прав человека на уважение его достоинства, сочувственное отношение,
автономность и конфиденциальность медицинской информации.
Менее благополучной является общая картина, характеризующая восприимчивость системы муниципального здравоохранения к ожиданиям пациентов. Этим аспектом его деятельности довольны лишь 41,8% пациентов, ценив его в 3,9 балла. Последнее обстоятельство свидетельствует о том, что в муниципальных учреждениях здравоохранения не созданы надлежащие условия оказания медицинской помощи, имеются трудности со своевременным ее предоставлением и выбором поставщика медицинских услуг.
Полученные в результате исследования данные указывают на наличие социальных неравенств в получении медицинской помощи между отдельными группами населения. Изучение реальных расходов семей на медицинские услуги и лекарства подтвердило, что получение медицинской помощи находится в непосредственной зависимости от возможностей прямых доплат из средств пациента. На основании этого можно сделать вывод о том, что в результате проводимых реформ в здравоохранении усиливается социальная несправедливость, а медицинская помощь становится все менее доступной для социально уязвимых слоев населения. Последнее утверждение убеждает в необходимости при разработке финансово-организационной модели здравоохранения рассматривать систему оказания медицинских услуг как общественный институт, участвующий в формировании социального климата и решении проблем социальных неравенств.
ЛИТЕРАТУРА
1. Айвазов А. Л. // Экономика здравоохр. — 2010. — № 4—5. — С. 5—8.
2. Алексеев В. А., Вартанян Ф. Е., Шурандина И. С. // Здравоохранение. — 2009. — № 11. — С. 57—67.
3. Бульхина Г. Р. // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. — 2010. — № 3. — С. 38—41.
4. Зинчук Ю. Ю. // Экономика здравоохр. — 2009. —№ 4. — С. 26—30.
5. Котова Г. Н. // Здравоохр. Рос. Федерации. — 2001. — № 6. — С. 11—13.
6. Русинова Н. Л., Панова Л. В. Доступ к услугам здравоохранения: методологические подходы и методы измерения. http:// www.ecsocman.edu.ru/data/343/877/1219/011_Rusinovax2c_ Panova_147-163.pdf.
7. Рыбальченко И. Е. // Экономика здравоохр. — 2010. — № 2. — С. 5—9.
8. Светличная Т. Г., Цыганова О. А., Борчанинова Е. Л. Потребление медицинских услуг: медико-социологический анализ: монография. — Архангельск, 2011.
9. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения: учеб. руководство / Лисицын Ю. П. и др. — М., 1998.
10. Филатов В. Н., Махова О. А. // Менеджер здравоохр. — 2006. — № 7. — С. 30—36.
11. Хабриев Р. У., Серегина И. Ф. // Вопр. эксперт. и качества мед. помощи. — 2007. — № 1. — С. 30—45.
12. Cronroos C. A. // Eur. J. Marketing. — Vol. 18, N 4. — P. 36—44.
Поступила 06.05.11
