CC BY
39
I СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
УРОВЕНЬ ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ В ПЛАЗМЕ КРОВИ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ДЛИТЕЛЬНУЮ ТЕРАПИЮ МЕТОДОМ ПРОГРАММНОГО ГЕМОДИАЛИЗА, КАК ВЕРОЯТНЫЙ ПРЕДИКТОР НЕЙРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ
УДК: 61 б.092.6:61 б.8-005-61 б.61-78 14.01.11 — нервные болезни Поступила 31.05.2020 г.
А. Е. Хрулев, H.A. Шиянова, М.М. Саечникова, O.A. Воробьева, Н. Б. Мельникова
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород
Цель: определение уровня фолиевой кислоты в плазме крови пациентов, находившихся на длительном лечении методом программного гемодиализа, а также изучение возможных фолиеводефицитных неврологических и сосудистых расстройств у пациентов диализного периода.
Материалы и методы. Обследован 81 пациент, не принимавший витаминсодержащих препаратов в течение 1 года и более. Основную группу составил 41 пациент диализной стадии хронической болезни почек (ХБП). В 1-ю контрольную подгруппу вошли 20 пациентов додиализного периода (ХБП 3-4-й стадии). 2-ю контрольную подгруппу составили 20 относительно здоровых лиц. Содержание фолиевой кислоты в плазме крови оценивали методом высокоэффективной жидкостной хроматографии.
Результаты. Большинство пациентов основной группы имели низкие уровни исследуемого витамина, его содержание у них в среднем оказалось менее половины нормы относительно нижней границы нормы (6-20 нг/мл). В контрольных подгруппах средний уровень фолиевой кислоты оставался в норме и превышал аналогичный показатель основной группы в 4,7 и 6,5 раза соответственно.
Заключение. Выраженное снижение содержания фолиевой кислоты в плазме крови большинства пациентов, длительное время получавших лечение методом программного гемодиализа, следует расценивать как предиктор неврологической и сосудистой патологии у данной категории пациентов.
Ключевые слова: программный гемодиализ; фолиевая кислота; витамин В9; неврологические нарушения; сосудистая патология; общая смертность.
PLASMA FOLIC ACID LEVELS IN PATIENTS WITH LONG-TERM PROGRAM HEMODIALYSIS THERAPY AS A POSSIBLE PREDICTOR OF THE NEUROVASCULAR PATHOLOGY
A. E. Khrulev, N.A. Shiyanova, M.M. Saechnikova, O.A. Vorobyova, N.B. Melnikova
Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod
The aim of the study: to study the plasma Level of folic acid in patients with long-term program hemodialysis therapy as well as to study possible folio-deficient neurological and vascular disorders in the patients of the dialysis period.
Material and methods. 81 patients who didn't supplement their diet with vitamins for 1 year or more were examined. The main group included 41 patients presented the dialysis stage of CKD (dialysis experience 79.8±61.2 months). The control subgroup 1 included 20 patients of the pre-dialysis period (stages 3-4 CKD). The control subgroup 2 included 20 relatively healthy individuals. The content of folic acid was assessed by high performance Liquid chromatography.
Results. Most of the patients in the main group had Low Levels of the vitamin, its content was on average Less than half of the norm relative to the Lower Limit of the norm (6-20 ng / mL). In the control subgroups the average Level of folic acid remained normal and exceeded the same indicator in the main group by 4.7 and 6.5 times, respectively.
Conclusion. A pronounced decrease in the content of folic acid in the blood plasma of most patients who have been treated for a Long time by the automated hemodialysis method in the Russian Federation should be regarded as a predictor of neurological and vascular pathology in this patients category. Keywords: programmed hemodialysis; vitamin B9; folic acid; neurological disorders; vascular pathology; mortality.
ВВЕДЕНИЕ
Согласно прогнозам, к 2040 г. хроническая болезнь почек (ХБП) окажется на пятом месте среди наиболее частых причин сокращения продолжительности жизни во всем мире [1]. По данным систематического обзора, опубликованного в 2015 г., во всем мире более 2,62 млн. пациентов в год получают заместительную почечную терапию (ЗПТ) методом программного гемодиализа (ПГ). Прогнозируется, что к 2030 г. произойдет двухкратное увеличение данного показателя [2]. По последним данным регистра Российского диализного общества (31.12.2018), в РФ в 2018 г. насчитывалось около 55 тыс. пациентов диализной стадии ХБП.
В настоящее время проводится множество исследований по изучению состояния здоровья людей, получающих ЗПТ, что согласуется со стартовавшей в 2020 г. кампанией «Всемирный День Почки», которая направлена в первую очередь на решение вопросов по первичной, вторичной и третичной профилактике нейроваскулярной патологии у пациентов с данным заболеванием. Часть современных исследований посвящены уровням водорастворимых витаминов в плазме крови пациентов, находящихся на диализе.
Дефицит витаминов, в частности фолиевой кислоты, у больного, находящегося на ЗПТ, может быть объяснен различными причинами: особенностью диеты почечных больных, нарушениями всасывания витаминов в пищеварительном тракте (например, вследствие использования фосфат-связывающих и других лекарственных средств), плохим аппетитом, депрессией и уремической анорексией, ограничением способности покупать и готовить пищу, а также потерями витаминов во время самой процедуры ПГ [3-5]. Известно, что дефицит фолиевой кислоты повышает риск развития гипергомоцистеинемии, сердечнососудистых событий и общей смертности, мегалоб-ластной анемии, когнитивных нарушений, фунику-лярного миелоза, полинейропатии и других нейро-васкулярных расстройств [6-8].
Некоторые авторы считают, что во время процедуры ПГ происходит значительное увеличение потерь водорастворимых витаминов. Это может быть обусловлено малым размером этих молекул (у фолиевой кислоты — 441,4 Да) и способностью высокопоточных мембран диализаторов пропускать частицы молекулярной массой менее 10000-15000 Да [4, 9, 10]. Другие исследователи опровергают эти данные и отмечают, что потери водорастворимых витаминов, в том числе фолиевой кислоты, во время процедуры ПГ не выявлялись или оказывались статистически незначимыми [11, 12]. Следовательно, вопрос о содержании водорастворимых витаминов в плазме крови диализных пациентов окончательно не решен и требует дальнейшего изучения.
Цель настоящего исследования — определение уровня содержания фолиевой кислоты в плазме крови пациентов терминальной стадии ХБП, находящихся на длительном лечении методом ПГ,
а также изучение возможных фолиеводефицитар-ных неврологических и сосудистых расстройств у пациентов диализного периода.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Набор пациентов осуществляли методом сплошной выборки среди больных терминальной стадии ХБП, находившихся на амбулаторном лечении методом ПГ в 2018-2019 гг. в трех гемодиализных центрах: в отделении гравитационной хирургии крови и гемодиализа Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко, гемодиализных центрах «Нефролайн-НН» и «Фесфарм-НН» г. Н. Новгорода.
Критериями включения в исследование были возраст от 18 до 85 лет; наличие терминальной стадии ХБП, корригируемой программным гемодиализом; стаж ПГ более 1 года. Критериями исключения участия пациентов в исследовании являлись лечение пациента методом ПГ менее 12 мес, самостоятельный прием фолиевой кислоты (как в виде монотерапии, так и в составе поливитаминных комплексов) в течение предшествовавшего исследованию календарного года, неадекватная ЗПТ методом программного гемодиализа (Kt/V менее 1,2), наличие дисфункции сосудистого доступа и активного воспаления (СРБ более 7 мг/л), наличие известного злокачественного новообразования, неспособность обеспечить информированное согласие и данные о диетическом статусе.
В исследовании принял участие 81 пациент, не принимавший витаминсодержащих препаратов в течение 1 года и более. Были выделены основная группа и 2 подгруппы контроля, сопоставимые по полу и возрасту. Основная группа — 41 пациент диализной стадии ХБП (26 женщин (63%), 15 мужчин (37%)) в возрасте от 32 до 78 лет (в среднем 57,5±12,3 года). Диализный стаж составил от 17 до 292 мес (79,8±61,2 мес) (рис. 1).
В 1-ю контрольную подгруппу вошли 20 пациентов додиализного периода (ХБП 3-4-й стадии) (13 женщин (65%) и 7 мужчин (35%)) в возрасте от 33 до 70 лет (51,7±11,9 года). 2-ю контрольную подгруппу составили 20 относительно здоровых лиц
13
112
±1
1-3 3-5 5-10 >10
Рис. 1. Распределение пациентов основной группы по диализному стажу в абсолютных числах
(10 мужчин, 10 женщин) в возрасте от 22 до 51 года (34,7±11,1 года), не имевших заболеваний почек.
Продолжительность сеансов ПГ составила 12,3±1,1 в неделю, скорость кровотока — 280-300 мл/мин, диализата — 420-450 мл/мин. Тип мембраны — высокопоточный (коэффициент ультрафильтрации выше 40).
Были проанализированы демографические и клинические данные: возраст, пол, стаж ПГ, наличие сопутствующей патологии. Данные факторы учитывались как потенциально влияющие на содержание фолиевой кислоты в плазме крови.
Образцы крови собирали непосредственно после сеанса ПГ в пробирки без добавок.
Пробоподготовку образцов проводили следующим образом. К 1 мл отцентрифугированной плазмы добавляли 0,4 мл уксусной кислоты, 0,6 мл метанола, 0,05 мл трихлоруксусной кислоты. Образцы центрифугировали в течение 5 мин при 3000 об./мин. На-досадочную жидкость пропускали через фильтр с диаметром пор 0,22 pm.
Анализ уровней фолиевой кислоты плазмы крови проводили методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) на хроматографе «LC-20 Prom-inance» (Shimadzu, Japan) в обращенно-фазовом режиме с матричным фотодиодным детектором УФ и видимого спектров (SPD-M20A) при следующих условиях хроматографирования: колонка — C18 HPLC Column, 5 pm, 25 cm x 4,6 mm (Supelco), изократи-ческий поток с подвижной фазой 30% раствора гек-сансульфоновой кислоты (0,09%) в метаноле с добавлением 0,5% ледяной уксусной кислоты — 70% воды, длина волны детектирования для фолиевой кислоты — 297 нм, температура термостата — 40°C, скорость потока — 0,7 мл/мин, объем инжекции — 20 мкл [13]. Полученные результаты сравнивались с нормой содержания фолиевой кислоты в плазме здорового человека, принятой ВОЗ (6-20 нг/мл) [14, 15].
Настоящее исследование проведено в соответствии с положениями Хельсинкской декларации и одобрено Этическим комитетом Приволжского исследовательского медицинского университета. От каждого пациента получено информированное согласие.
При выполнении обработки данных выбор критериев проверки гипотез проводился в зависимости от типа распределения. Соответствие нормальному распределению проверялось с помощью критерия Шапиро-Уилка. Для нормально распределенных данных указаны среднее (М) и среднеквадратичное отклонение: М±б. При проведении множественных сравнений для попарного сравнения независимых групп использовался критерий Манн-Уитни. Данные выражаются в виде чисел и процентов в зависимости от ситуации. Обработка данных осуществлялась в программах PSPP (2017) и Microsoft Office Ехсе1 (2013). В качестве уровня статистической значимости различий принято р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Пациенты в исследуемых группах были сопоставимы по полу, возрасту, массе тела, этиологии раз-
вития ХБП. Основные отличия касались структуры сопутствующей патологии (табл. 1). У пациентов до-диализной стадии ХБП (1-я контрольная подгруппа) наиболее часто регистрировались анемия, хроническая ишемия мозга и артериальная гипертензя. У пациентов диализной стадии ХБП (основной группы) отмечалось более частое развитие неврологических расстройств и анемии.
При анализе структуры причин развития ХБП (см. табл. 1) в основной группе и 1-й подгруппе контроля установлено, что ведущими причинами являлись сахарный диабет, хронический гломерулонеф-рит, хронический пиелонефрит и поликистоз почек.
Из 81 обследуемого только 16 пациентам (20%) когда-либо (в период более 1 года до включения в исследование) назначалось лечение фолиевой кислотой (синоним — витамин В9) в виде монотерапии или в составе комплексных витаминных препаратов. Остальные пациенты терапию фолиевой кислотой и/или поливитаминными препаратами, нутри-цевтиками никогда не получали.
При анализе содержания фолиевой кислоты в плазме крови у 93% пациентов основной группы (38 из 41) были обнаружены низкие уровни этого витамина. В среднем его содержание у этих пациентов составило 46,7±25,7% (от нижней границы нормы, принятой ВОЗ, 6-20 нг/мл) (рис. 2). Выраженный дефицит фолиевой кислоты определялся у 78% пациентов, получающих ПГ (табл. 2), средний уровень содержания витамина В9 (табл. 3) у них равнялся 36,4% относительно нижней границы нормы (6 нг/мл)). Умеренный дефицит фолиевой кислоты регистрировался в 12% случаев (см. табл. 2), уровень витамина В9 составлял 60,1% от нижней границы нормы (см. табл. 3). У 1 пациента (см. табл. 2) наблюдалась недостаточность витамина В9 в плазме крови, содержание фолиевой кислоты было на уровне 89%. У 3 пациентов основной группы (7%) содержание витамина В9 в плазме крови оценено как нормальное, средний уровень у них составил 119,4% от нижней границы нормы (см. табл. 3).
Статистически значимых различий в содержании витамина В9 между мужчинами и женщинами основной группы выявлено не было. Так, среди женщин, получавших ПГ, средний уровень витамина В9 составил 48,1±22,0% (п=26, р>0,05), у мужчин этой же группы данный показатель был 45,2±33,3% (п = 15, р>0,05).
В 1-й контрольной подгруппе (пациенты с ХБП 3-4-й стадии, сопоставимые по полу и возрасту с основной группой), а также во 2-й контрольной подгруппе (относительно здоровые исследуемые более молодого возраста) наблюдался нормальный уровень фолиевой кислоты у всех пациентов (абсолютные значения исследуемого показателя находились в нормальном диапазоне). При этом средний уровень витамина В9 относительно нижней границы нормы (6 нг/мл) в 1-й подгруппе оказался в 4,7 раза выше аналогичного показателя основной группы (см. рис. 2), а содержание фолиевой кислоты во 2-й контрольной подгруппе было в 6,5 раз выше сред-
Таблица 1
Характеристика групп по возрасту, полу, массе тела, наличию коморбидной патологии и этиологии развития ХБП
Характеристики Основная группа (п=41) Группа контроля № 1 (п=20) Группа контроля № 2 (п=20)
Возраст, лет 57,5±12,3 51,7±11,9 34,7±11,1
Женщины, % 63,4±9,82 65±14,42 50±11,07
Мужчины, % 36,6±5,64 35±7,71 50±11,07
Масса тела, кг
Женщины 73,1±18,1 70,1±17,7 73,7±13,2
Мужчины 81,1±17,4 71,6±19,5 67,2±8,7
Коморбидная патология, %
Анемия 34,2±5,26* 35±7,71* Не применимо
ХИМ 46,3±7,15* 25±5,48* Не применимо
ИБС 22,0±3,36* - Не применимо
АГ 29,3±4,5* 20±4,36* Не применимо
ПНП 39,0±6,01* - Не применимо
Ретинопатия 17,1±2,59 - Не применимо
Этиология ХБП, %
Хронический гломерулонефрит 22,0±3,36* 25±5,48* Не применимо
Хронический тубулоинтерстициальный нефрит 7,3±1,06 - Не применимо
Сахарный диабет 36,6±5,64* 30±6,6* Не применимо
Хронический пиелонефрит 14,6±2,2* 25±5,48* Не применимо
Поликистоз 14,6±2,2* - Не применимо
Примечания: ХБП — хроническая болезнь почек; ХИМ — хроническая ишемия мозга; ПНП — полинейропатия; * — статистически значимые различия, p<0,05.
Таблица 2
Частота недостаточности и дефицита витамина В9 в исследованных группах, абс. (%)
Уровень содержания витамина В9 плазмы крови Основная группа, п=41 Контрольная подгруппа № 1, п=20 Контрольная подгруппа № 2, п=20
Выраженный дефицит (<50% от нормы) 32 (78±12,1%) - -
Умеренный дефицит (50-74% от нормы) 5 (12±1,79%) - -
Недостаточность (75-99%) 1 (2±0,22%) - -
Норма (6-20 нг/мл) 3 (7±1,01%) 20 (100±22,25%) 20 (100±22,25%)
Таблица 3
Средние значения (М±6) содержания витамина В9 плазмы крови (%) в группах с разной степенью выраженности дефицита
относительно нижней границы нормы (6 нг/мл)
Уровень содержания витамина В9 плазмы крови Основная группа, п=41 Контрольная подгруппа № 1, п=20 ' Контрольная подгруппа № 2, п=20
Выраженный дефицит, п=32 (<50% от нормы) 36,4±8,7 - -
Умеренный дефицит, п=5 (50-74% от нормы) 60,1±6,4 - -
Недостаточность, п=1 (75-99%) 89 - -
Норма, п=3 (6-20 нг/мл) 119,4±30,0 219,9±61,7 303,6±36,8
350 300 250 200 150 100 50 0
46,7
219,9
1
Основная группа
Подгруппа контроля №1
303,6
Подгруппа контроля №2
Рис. 2. Средние уровни содержания фолиевой кислоты в плазме крови исследованных групп, %
него уровня витамина В9 в плазме крови основной группы.
При сравнении результатов содержания фолиевой кислоты плазмы крови основной группы и контрольных подгрупп выявлена статистически значимая разница (р<0,001). При этом внутригруппо-вых статистически значимых различий по половому признаку в подгруппах контроля не определено (р>0,05).
ОБСУЖДЕНИЕ
В результате малого многоцентрового нерандомизированного одномоментного когортного исследования выявлено значительное снижение уровня фолиевой кислоты в плазме крови пациентов, получавших лечение в течение продолжительного времени (более 1 года) методом ПГ. Результаты сравнивались с нормой содержания фолиевой кислоты в плазме крови здорового человека, принятой ВОЗ (6-20 нг/мл). В 93% случаев уровень фолиевой кислоты в основной группе непосредственно после процедуры диализа находился ниже нормы, при этом у большинства обследованных (78%) наблюдался выраженный дефицит (менее 50% от нижней границы нормы) витамина В9 в плазме крови. Среди пациентов с ХБП 3-4-й стадии (1-я контрольная подгруппа) и в группе относительно здоровых лиц (2-я контрольная подгруппа) средний уровень фолиевой кислоты плазмы крови оставался в норме и превышал аналогичный показатель основной группы в 4,7 и 6,5 раза соответственно.
Полученные нами данные свидетельствуют о наличии непосредственно после сеанса диализа выраженного дефицита фолиевой кислоты у пациентов, длительное время находившихся на ПГ. Гипотетически данный факт объясняется различными механизмами, роль каждого из которых до конца не изучена. В целом, описанные механизмы формирования дефицитарного состояния можно условно разделить на 3 группы:
1) наличие условий для дополнительных диализ-ассоциированных потерь во время самой процедуры ПГ;
2) наличие дополнительных потребностей организма в фолиевой кислоте в случае длительного ПГ;
3) нарушения поступления или всасывания/синтеза витаминов в пищеварительном тракте.
Возможно, дополнительные диализ-ассоцииро-ванные потери фолиевой кислоты в нашем исследовании были обусловлены слабым связыванием витамина В9 с белками плазмы крови, низкой молекулярной массой фолиевой кислоты (441,4 Да), свойствами высокопоточных мембран диализаторов пропускать молекулы до 10-15 кДа, и, как следствие, с дополнительными потерями данного витамина при его прохождении через диализную мембрану.
Анализ литературы позволяет сделать вывод о противоречивости данных о наличии/отсутствии дефицита фолиевой кислоты у пациентов, находящихся на ПГ. Полученные нами результаты согласуются с наблюдениями в исследованиях М. Soohoo и соавт. (2017), а также G. ^т^а^ и соавт. (2014), согласно которым после процедуры ПГ регистрировалось значительное снижение уровней фолиевой кислоты плазмы крови пациентов [4, 9]. Кроме того, вероятный дефицит водорастворимых витаминов у пациента, находящегося на ПГ, может быть объяснен особенностью диеты почечных больных (например, ограничением листьев салата и другой зелени из-за высокого содержания в них калия), нарушениями всасывания фолиевой кислоты в пищеварительном тракте и изменениями микробиома кишечника (например, вследствие использования антибиотиков, фосфат-биндеров для лечения гиперфосфатемии при ХБП и других лекарственных средств), а также плохим аппетитом, депрессией, уремической анорексией, ограничением мобильности пациентов, способности самостоятельно покупать и готовить пищу. Необходимо отметить, что отдельные немногочисленные исследования, посвященные изучению содержания витамина В9 у пациентов на ПГ, опровергают наличие фолиеводефицитных нарушений в данной категории пациентов либо свидетельствуют о незначительном снижении концентрации фолиевой кислоты в плазме крови [11].
Противоречивость полученных авторами результатов может быть объяснена разными факторами: отличием дизайна и критериев включения/исключения в исследования, отличительными характеристиками тяжести пациентов (стаж диализа), анализируемых методов ЗПТ, временем взятия крови относительно процедуры ПГ, исключением из исследования пациентов, ранее принимавших поливитаминные комплексы, наличием или отсутствием национальных программ по фортификации (обогащению фолиевой кислотой) продуктов питания в стране, где проводилось исследование. Представляются актуальными дальнейшие научные исследования в данной области.
Другим высокочувствительным методом диагностики дефицита фолиевой кислоты в плазме крови больных (альтернативным использованному в настоящем исследовании методу ВЭЖХ) может быть хемилюминесцентный иммуноферментный анализ. На наш взгляд, значимым выводом из проведенного
анализа для практикующего врача являются не столько полученные низкие абсолютные значения содержания фолиевой кислоты в основной группе, сколько значительные относительные различия снижения уровней фолатов у пациентов, находящихся на ПГ, по сравнению с додиализными пациентами и относительно здоровыми лицами (в 4,7 и 6,5 раза соответственно).
Важность обсуждаемого вопроса о необходимости дополнительного назначения фолиевой кислоты пациентам, долго находящимся на ПГ, в нашей стране обусловлена двумя наборами фактов. Во-первых, согласно систематическому обзору, опубликованному в 2013 г., низкий уровень фолиевой кислоты (<6,2 нг/ мл) у пациентов, находящихся на ПГ, ассоциирован с более высоким риском общей смертности [4, 16]. Во-вторых, известно, что дефицит фолиевой кислоты очень редко встречается среди пациентов, проходящих лечение методом ПГ в США и Канаде, что связывают с дополнительной национальной программой по фортификации зерновых продуктов, принятой в этих странах [17]. В РФ подобная практика в настоящее время отсутствует. Между тем, некоторые исследователи сообщают о том, что у пациентов, получающих ПГ на фоне дополнительного приема фолатов, уровень фолиевой кислоты в плазме крови находился в пределах нормы [18, 19].
Согласно Европейским практическим рекомендациям по питанию диализных пациентов, данной категории больных показано дополнительное назначение витамина В9 в дозе 1 мг/сут, что согласуется с результатами, полученными в нашей работе. В условиях отсутствия в РФ национальной программы по фортификации продуктов питания одним из возможных решений данной проблемы может являться дополнительное назначение таблетированных форм фолиевой кислоты в указанных дозировках. Добавление фолатов в более высокой суточной дозе, по-видимому, нецелесообразно.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Среди пациентов с терминальной стадией ХБП, проходящих процедуру программного гемодиализа, отмечается высокий риск развития дефицитарных состояний по ряду водорастворимых витаминов, в том числе витамину В9. Основными причинами витамино-дефицитных состояний являются следующие условия, реализующиеся у диализного пациента: 1) условия для дополнительных диализ-ассоциированных потерь во время самой процедуры ПГ; 2) повышенная потребность в фолиевой кислоте организма пациента, находящегося длительное время на ПГ; 3) нарушения поступления или всасывания/синтеза витаминов в пищеварительном тракте. Дефицит фолиевой кислоты у пациентов, находящихся на ПГ, ассоциирован с риском развития анемии, сердечно-сосудистых и неврологических нарушений, общей смертности. В результате исследования обнаружено выраженное снижение содержания фолиевой кислоты (47% от нижней границы нормы) в плазме крови большинства
пациентов (78%), длительное время получавших лечение методом ПГ в РФ. В соответствии с полученными результатами целесообразен пересмотр традиционных нутритивных подходов к данной категории пациентов с целью профилактики и лечения сердечнососудистых и неврологических расстройств. Пациентам, длительное время находящимся на лечении методом ПГ, необходимо назначать дополнительный прием фолиевой кислоты в дозе 1 мг/сут.
Финансирование исследования. Работа не финансировалась никакими источниками.
Конфликта интересов не отмечено.
Авторы выражают благодарность руководителям и врачам диализных центров Нижегородской областной клинической больницы (Линевой Наталье Юрьевне), «Фесфарм-НН» (Лобановой Надежде Анатольевне), «Нефролайн-НН» за помощь в обследовании больных.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Ли Ф., Кам Т., Гарсия-Гарсия Г., Луи С.Ф., Андреоли Ш., Уин-стон В., Градски А., Кумарасвами Л., Лиакопулос В., Рахимова З., Саади Г., Страни Л., Уласи И., Калантар-Заде К. Здоровые почки всем и везде: от профилактики и выявления до равного доступа к медицинской помощи. Нефрология и диализ 2020; 22(1): 10-23, https://doi.org/10.28996/2618-9801-2020-1-10-23. Li F., Kam T., Garsiya-Garsiya G., Lui S.F., Andreoli Sh., Uinston V., Gradski A., Kumaras-vami L., Liakopulos V., Rakhimova Z., Saadi G., Strani L., Ulasi I., Kalantar-Zade K. Kidney health for everyone everywhere — from prevention to detection and equitable access to care. Nefrologia i dializ 2020; 22(1): 10-23, https://doi.org/10.28996/2618-9801-2020-1-10-23.
2. LiyanageT., Ninomiya T., Jha V., Neal B., Patrice H.M., Okpechi I., Zhao M.H., Lv J., Garg A.X., Knight J., Rodgers A., Gallagher M., Kotwal S., Cass A., Perkovic V. Worldwide access to treatment for end-stage kidney disease: a systematic review. Lancet 2015; 385(9981): 1975-1982, https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(14)61601-9.
3. Хрулев А.Е., Шиянова Н.А., Голубева Д.В., Воробьева О.А., Мельникова Н. Б. Уровень тиамина плазмы крови и тиаминдефицитар-ные неврологические расстройства у пациентов, находящихся на программном гемодиализе. Саратовский научно-медицинский журнал 2020; 16(1): 389-393. Khrulev A.E., Shiyanova N.A., Golubeva D.V., Vorob'eva O.A., Mel'nikova N. B. Plasma thiamine levels and thiamine deficiency neurological disorders in patients on programmed hemodialysis Saratovskii nauchno-meditsinskii zhurnal 2020; 16(1): 389-393.
4. Kosmadakis G., Da Costa Correia E., Carceles O., Somda F., Aguilera D. Vitamins in dialysis: who, when and how much? Ren Fail 2014; 36(4): 638-650, https://doi.org/10.3109/0886022X.2014.882714.
5. Saka Y., Naruse T., Kato A., Tawada N., Noda Y., Mimura T., Wata-nabe Y. Thiamine status in end-stage chronic kidney disease patients: a single-center study. Int Urol Nephrol 2018; 50(10): 1913-1918, https://doi.org/10.1007/s11255-018-1974-y
6. Capelli I., Cianciolo G., Gasperoni L., Zappulo F., Tondolo F., Cap-puccilli M., La Manna G. Folic acid and vitamin B12 administration in CKD, why not? Nutrients 2019; 11(2): 383, https://doi.org/10.3390/ nu11020383.
7. Камчатнов П.Р., Дамулин И. В. Когнитивные нарушения при дефиците витамина в, фолиевой кислоты и гипергомоцистеинемии. Клиницист 2015; 9(1): 18-23, https://doi.org/10.17650/1818-8338-2015-1-18-23. Kamchatnov P.R., Damulin I.V. Cognitive impairments in vitamin b and folic acid deficiencies and hyperhomocysteinemia.
Klinicist 2015; 9(1): 18-23, https://doi.org/10.17650/1818-8338-2015-1-18-23.
8. Каражанова Л.К., Жунуспекова А.С. Гипергомоцистеинемия как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний (обзор литературы). Наука и здравоохранение 2016; 4. Karazhanova L.K., Zhunus-pekova A.S. Hyperhomocysteinemia as a risk factor for cardiovascular diseases (literature review). Nauka i zdravoohranenie 2016; 4.
9. Soohoo M., Ahmadi S.F., Oader H., Streja E., Obi Y., Moradi H., Rhee C.M., Kim T.H., Kovesdy C.P., Kalantar-Zadeh K. Association of serum vitamin B12 and folate with mortality in incident hemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2017; 32(6): 1024-1032, https://doi. org/10.1093/ndt/gfw090.
10. Yeh E.L., Huang Y.C., Tsai S.F., Yu T.M., Wu M.J., Chen C.H. Relationship between plasma levels of homocysteine and the related B vitamins in patients with hemodialysis adequacy or inadequacy. Nutrition 2018; 53: 103-108, https://doi.org/10.10Wj.nut.2018.02.004.
11. Лобанова Н.А. Значение метаболических нарушений в ге-незе анемии у больных с хронической почечной недостаточностью. Дисс. ... канд. мед наук. Нижний Новгород; 2010. Lobanova N.A. Znachenie metabolicheskikh narusheniy v geneze anemii u bol'nykh skhronicheskoypochechnoynedostatochnost'yu. Diss. ... kand. med nauk [The importance of metabolic disorders in the genesis of anemia in patients with chronic renal failure. PhD Thesis]. Nizhny Novgorod; 2010.
12. Clase C.M., Ki V., Holden R.M. Water-soluble vitamins in people with low glomerular filtration rate or on dialysis: a review. Semin Dial 2013; 26(5): 546-567, https://doi.org/10.1111/sdi.12099.
13. Descombes E., Hanck A.B., Fellay G. Water soluble vitamins in chronic hemodialysis patients and need for supplementation. Kidney Int 1993; 43(6): 1319-1328, https://doi.org/10.1038/ki.1993.185.
14. Tucker B.M., Safadi S., Friedman A. N. Is routine multivitamin supplementation necessary in US chronic adult hemodialysis patients? A systematic review. J Ren Nutr 2015; 25(3): 257-264, https://doi.org/10.1053/j.jrn.2014.09.003.
15. Таширова О.А., Раменская Г.В., Власов А.М., Хаитов М. Р. Разработка и валидация методики количественного определения тиамина в плазме крови методом жидкостной хроматографии с масс-детектором. Химико-фармацевтический журнал 2012; 46(12): 46-48, https://doi.org/10.30906/0023-1134-2012-46-12-46-48. Tashirova O.A., Ramenskaya G.V., Vlasov A.M., Khaitov M. R. Development and validation of LC/MS method for quantitative determination of thiamine in blood plasma. Himiko-farmacevticheskij zhurnal 2012; 46(12): 46-48, https://doi.org/10.30906/0023-1134-2012-46-12-46-48.
16. ВОЗ. Оценка фолатного статуса у различных групп населения по концентрации фолата в сыворотке крови и красных кровяных клетках. Информационная система данных о содержании витаминов и минералов в продуктах питания. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2012. WHO. Otsenka folatnogo statusa u razlichnykh grupp naseleniya po kontsentratsii folata v syvorotke krovi i krasnykh krovyanykh kletkakh. Informat-sionnaya sistema dannykh o soderzhanii vitaminov i mineralov v produktakhpitaniya [Serum and red blood cell folate concentrations for assessing folate status in populations]. Geneva: World Health Organization; 2012.
17. Institute of Medicine (US) Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes. Dietary reference intakes for thiamin, riboflavin, niacin, vitamin B6, folate, vitamin BT2, pantothenic acid, biotin, and choline. National Academies Press (US); 1998.
18. de Benoist B. Conclusions of a WHO Technical Consultation on folate and vitamin B12 deficiencies. Food Nutr Bull 2008; 29(2_suppl1): S238-S244, https://doi.org/10.1177/15648265080292S129.
19. Томилина Н.А., Андрусев А.М., Перегудова Н.Г., Шинка-рев М. Б. Заместительная терапия терминальной хронической почечной недостаточности в Российской Федерации в 2010-2015 гг. Отчет по данным Общероссийского Регистра заместительной почечной терапии Российского диализного общества, Часть первая. Нефрология и диализ 2017; 19(Приложение): 1-95, https://doi. org/10.28996/1680-4422-2017-4Suppl-1-95. Tomilina N.A., An-drusev A.M., Peregudova N.G., Shinkarev M.B. Renal replacement therapy for end stage renal disease in Russian Federation, 2010-2015. Russian National Renal Replacement Therapy Registry Report of Russian Public Organization of Nephrologists "Russian Dialysis Society" Part 1. Nefrologia i dializ 2017; 19(Supplement): 1-95, https://doi. org/10.28996/1680-4422-2017-4Suppl-1-95.
20. Khan K.M., Jialal I. Folic acid (folate) deficiency. StatPearls Publishing; 2019.
21. Комиссаров К.С., Пилотович В.С., Золотухина С.Ф. Коррекция нарушения метаболизма гомоцистеина у пациентов с терминальной ХПН. Рецепт 2006; 1: 64-67. Komissarov K.S., Pilotovich V.S., Zolotukhina S. F. Correction of impaired homocysteine metabolism in patients with end-stage CRF. Recept 2006; 1: 64-67.
22. Schaefer R.M., Teschner M., Kosch M. Folate metabolism in renal failure. Nephrol Dial Transplant 2002; 17 Suppl 5: 24-27., https://doi.org/10.1093/ndt/17.suppl_5.24.
23. Jamison R.L., Hartigan P., Kaufman J.S., Goldfarb D.S., Warren S.R., Guarino P.D., Gaziano J.M.; Veterans Affairs Site Investigators. Effect of homocysteine lowering on mortality and vascular disease in advanced chronic kidney disease and end-stage renal disease: a randomized controlled trial. JAMA 2007; 298(10): 1163-1170, https://doi. org/10.1001/jama.298.10.1163.
24. Wrone E.M., Hornberger J.M., Zehnder J.L., McCann L.M., Coplon N.S., Fortmann S.P. Randomized trial of folic acid for prevention of cardiovascular events in end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol 2004; 15(2): 420-426, https://doi.org/10.1097/01.ASN.0000110181.64655.6C.
25. Хрулев А.Е., Григорьева В.Н., Соловьянова Е.Н., Линева Н. Ю. Предикторы церебральных сосудистых событий у пациентов хронической болезнью почек. Медицинский альманах 2017; 5: 52-55. Hrulev A.E., Grigorieva V.N., Solovianova E.N., Lineva N. Yu. Predictors of cerebral vascular events in the case of patients having chronic kidneys disease. Medicinskij al'manah 2017; 5: 52-55.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
А.Е. Хрулев, к.м.н, доцент кафедры нервных болезней ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России;
Н.А. Шиянова, студент 6-го курса лечебного факультета ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России;
М.М. Саечникова, студент 6-го курса лечебного факультета ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России;
О.А. Воробьева, к.ф.н., старший преподаватель кафедры фармацевтической химии и фармакогнозии ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России;
Н.Б. Мельникова, д.х. н., профессор, заведующая кафедрой фармацевтической химии и фармакогнозии ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России.
Для контактов: Хрулев Алексей Евгеньевич, е-mail: [email protected]
