CC BY
38
Медицинская Иммунология 2007, Т. 9, № 4-5, стр. 499-504 © 2007, СПб РО РААКИ
Краткие сообщения
УРОВЕНЬ ФАКТОРА НЕКРОЗА ОПУХОЛЕЙ-а И ТРАНСФОРМИРУЮЩЕГО ФАКТОРА РОСТА-Р В СУБКЛИНИЧЕСКОЙ ФАЗЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С
Антонова Т.В.1, Широнина Н.Л.1, Гавришева Н.А.2, Сесь Т.П.3
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова,
1 кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии,
2 кафедра патофизиологии,
3 НМЦпо молекулярной медицине МЗиСР РФ, Санкт-Петербург
Резюме. Участие про- и противовоспалительных цитокинов в генезе воспаления и фиброза послужило основанием для исследования уровней TNFa и TGFp в сыворотке крови больных хроническим гепатитом С (ХГС) в сопоставлении с характером и степенью патоморфологических изменений гепатобиоптата. Выявлено существенное повышение уровня TGFp в крови больных в субклинической фазе ХГС вне зависимости от активности воспаления и выраженности фиброза с тенденцией к более высоким показателям в случаях декомпенсации цирротической стадии заболевания. Неоднозначные изменения показателей TNFa у больных ХГС с тенденцией к более высокому уровню при выраженной гистологической активности и фиброзе печеночной ткани позволяют судить о возможной связи с разной степенью компенсаторно-приспособительных реакций.
Ключевые слова: гепатит С, фиброз, TNFa,TGFp.
Antonova T.V., Shironina N.L., Gavrisheva N.A., Ses T.P.
TUMOR NECROSIS AND TRANSFORMING GROWTH FACTORS LEVEL IN SUB-CLINICAL STAGE OF CHRONIC HEPATITIS C
Abstract. Participation of pro- and anti-inflammatory cytokines in pathogenesis of inflammation and fibrosis served as a basis for studying TNFa and TGFp levels in blood serum from the patients with chronic hepatitis C (CHC), as compared with modes and degree of patho-morphological changes in liver biopsies. We have detected a sufficient increase in serum TGFp levels from patients in sub-clinical stage of CHC, independent on activity of the inflammatory process and expression of fibrosis, with a trend for its higher levels in cases of clinical decompensation at cirrhotic stage of the disease. Ambiguous changes of TNFa indexes in CHC patients with a tendency of higher levels in cases of higher histological activity and fibrosis of liver tissue allow us to consider a possible correlation with varying degree of compensatory and adaptive reactions. (Med. Immunol., 2007, vol. 9, N 4-5, pp 499-504)
Адрес для переписки:
Антонова Тамара Васильевна, профессор, кафедра инфекционных болезней СПбГМУим. акад. И.П. Павлова.
197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8. Тел.: (812) 499-71-36.
Введение
В настоящее время гепатит С привлекает к себе пристальное внимание исследователей и клиницистов, так как является одной из ведущих причин хронической патологии печени
499
Антонова Т.В. и др.
Медицинская Иммунология
и имеет существенные особенности патогенеза и клинических проявлений, определяющих трудности диагностики и терапии. В связи с особенностями возбудителя и его взаимодействия с макроорганизмом HCV-инфекция, как правило, сопровождается персистенцией вируса и формированием хронического инфекционного процесса. Отличительной чертой HCV-инфекции служит длительное субклиническое или малосимптомное течение, продолжительность которого может колебаться от нескольких лет до десятилетий.
В настоящее время первичная диагностика хронического гепатита С (ХГС) нередко основывается исключительно на выявлении маркеров HCV, так как клинические и биохимические признаки гепатита отсутствуют или выражены минимально. Известно, что «латентная» фаза ХГС может сопровождаться значительным разнообразием патоморфологических вариантов поражения печеночной ткани. В этой ситуации единственная возможность объективной оценки активности и стадии заболевания связана с морфологическим исследованием гепатобиоптата (по наличию и выраженности некровоспалительных процессов и фиброза).
Оценка активности воспалительного процесса и динамики фиброгенеза в ткани печени при ХГС является ключевым вопросом в определении характера, направленности развития и темпов прогрессирования патологического процесса, что побуждает к интенсивному поиску сывороточных маркеров воспаления и фиброгенеза [7, 9, 13]. Цитокины как регулирующие факторы межклеточного взаимодействия играют важную роль в патогенезе воспаления и фиброза, что объясняет повышенный интерес к их изучению при хронических гепатитах [1, 2, 4]. Многочисленные разрозненные данные касаются многофункционального провоспалительного цитокина TNFa, интерес к которому продиктован его закономерным участием в ге-незе воспалительного процесса. Степень выраженности воспалительных изменений в ткани печени тесно связана с формированием фиброза. Известно, что противовоспалительный цитокин TGFp является ключевым фактором регуляции фиброгенеза [6, 11]. Более того, выявлена прямая связь между повышением содержания TGFp в сыворотке крови и выраженностью фиброза различных органов [8, 14]. Это обстоятельство особенно существенно с точки
зрения клинической интерпретации данных о содержании этого цитокина в крови. Не случайно TGFp наряду с другими показателями обсуждается как сывороточный маркер коллагенообразования при гепатите [10, 12]. Таким образом, изучение динамики про- и противовоспалительных цитокинов при ХГС, особенно на субклинической стадии до развития тяжелого фиброза и цирроза печени, представляет, на наш взгляд, интерес с научной и клинической точки зрения.
Целью работы было определение уровня про-и противовоспалительных цитокинов (TNFa, TGFР) у больных ХГС в субклинической или малосимптомной стадии заболевания в сопоставлении с патоморфологической активностью процесса.
Материалы и методы
Обследовали 29 больных ХГС (17 мужчин и 12 женщин) в возрасте от 18 до 50 лет (средний возраст 29,1 лет). Диагноз ХГС верифицирован выявлением в сыворотке крови антител к HCV (ИФА) и РНК HCV в ПЦР при отсутствии маркеров HBV и HAV На основании анализа клинических проявлений заболевания, данных лабораторного и инструментального обследования (УЗИ органов брюшной полости) диагностирована субклиническая или малосимптомная стадия заболевания в случаях, когда имела место минимальная клинико-биохимическая активность гепатита. У всех больных диагноз ХГС подтвержден морфологически. По данным пункционной биопсии печени с помощью полуколичественного индекс оценивали гистологическую активность (ИГА) хронического гепатита (по R.J. Knodell): минимальная (1-3 балла) — 2 больных, слабая (ИГА 4-8 баллов) — 6, умеренная (9-12 баллов) — 18, выраженная (13 и более баллов) — 3 больных; наличие и выраженность фиброза печени: 0 — нет фиброза, 1 балл — слабо выраженный, 2 — умеренный, 3 — тяжелый фиброз, 4 — цирроз печени (по V.J. Desmet). В качестве группы сравнения обследовали 12 больных ХГС с манифестацией цирротической стадии заболевания в фазе декомпенсации печеночных функций (уровень билирубина 109,1±29,9 мкмоль/л, активность АлАТ 56,8±8,1 Е/л,тимоловая проба 9,1±0,9 Ед, уровень у-глобулинов 33,7±1,2%). HCV-цирроз печени (ЦП) сопровождался желтухой разной интенсивности и подтвержден наличи-
500
2007, Т. 9, № 4-5
TNFa и TGFfi при ХГС
ем типичных осложнений (портальная гипертензия, отечно-асцитический синдром).
Уровень цитокинов определяли в сыворотке периферической крови с помощью «сэндвич» метода твердофазного иммуноферментного анализа. Для определения концентраций TNFa использовали коммерческие тест-системы ТОО «Протеиновый контур» (СПб), для TGFp — «DRG TGFp ELISA» (Германия). Показатели оптической плотности образцов измеряли на фотометре «ELM-3000» фирмы «DRG» (США) и выражали в пг/мл и нг/мл соответственно.
Полученные данные обработаны в статистической программе SPSS с использованием непараметрических критериев — однофакторный дисперсионный анализ, при сравнении групп применены критерий Манна-Уитни и корреляционный критерий Спирмана.
Результаты и обсуждение
На основании данных анамнеза продолжительность заболевания у обследованных больных в среднем составила 5,1±0,7 лет, при этом у 13 пациентов инфекция имела продолжительность до 5,5 лет, у 8 — более 6 лет. У больных ЦП продолжительность заболевания была значительно больше (от 10 до 20 лет).
Эпидемиологические данные оказались типичными для гепатита С: у 21% больных были указания на предшествовавшее заболеванию внутривенное употребление психоактивных средств, у 65,5% — на оперативные и другие парентеральные вмешательства. Сопутствующая патология вне фазы обострения (в большинстве случаев гастроэнтерологическая) была выявлена у 18 (62,1%) обследованных.
Клинические проявления гепатита либо отсутствовали, либо были представлены скуд-
ными признаками нарушения самочувствия. Жалобы соответствовали астеновегетативно-му и диспепсическому синдромам и нередко выявлялись лишь при детальном опросе. Относительно часто можно было выявить общую слабость и повышенную утомляемость (20,7%), а также дискомфорт в правом подреберье (27,6%). При осмотре у 18 из 29 больных было обнаружено незначительное увеличение размеров печени. Патологических изменений со стороны других органов и систем не установлено.
Биохимическое исследование крови не выявило отличий от показателей нормы по основным диагностическим тестам (уровень билирубина 16,1±1,2 мкмоль/л при норме до 20,5 мкмоль/л; тимоловая проба 3,7±0,7 Ед при норме до 5 Ед; уровень общего белка 74,5±1,4 г/л при норме 65-85 г/л; у-глобулинов 17,7±0,9% при норме 19-21%). Исключение составила активность АлАТ, которая имела тенденцию к повышению и составила в среднем 68,1±6,6 Ед/л при норме до 40 Ед/л (р > 0,05). При этом активность АлАТ у 10 больных оставалась в пределах нормы и у 19 была повышена, но не превышала норму более чем в 3 раза. По данным УЗИ, признаки диффузных изменений ткани печени обнаружены у 48,3% больных.
Уровень TNFa (табл. 1) у больных ХГС имел тенденцию к повышению при сравнении среднего показателя с контрольными значениями (соответственно, 25,6 пг/мл и 12,5±6,1 пг/мл, р > 0,05). При этом у каждого 5-го пациента уровень TNFa был повышенным. Средние показатели TGFp в сыворотке крови больных достоверно превышали уровень цитокина в контрольной группе (36,5±5,8 нг/мл и 1,9±1,1 нг/мл, р < 0,01). Следует отметить, что повышенный показатель
ТАБЛИЦА 1. ЦИТОКИНОВЫЙ ПРОФИЛЬ У БОЛЬНЫХ ХГС с субклиническим/малосимптомным и манифестным (цирротическая стадия) течением заболевания
Показатель Контрольная группа ХГС
Субклиническая/ малосимптомная фаза (n = 29) Стадия цирроза (n = 12)
TNFa (пг/мл) 12,5±6,1 25,6±11,9 276,1±115,8*
TGFP (нг/мл) 1,9±1,1 36,5±5,8** 49,6±6,8**
Примечания: * - р, < 0,05 относительно контроля; ** - р2 < 0,01 относительно контроля.
501
Антонова Т.В. и др.
Медицинская Иммунология
ТАБЛИЦА 2. УРОВЕНЬ TNFa И TGFp У БОЛЬНЫХ ХГС В ЗАВИСИМОСТИ
от гистологической активности (ига) и степени выраженности фиброза по данным пункционной биопсии печени
ХГС субклиническая/малосимптомная фаза
Показатель (контрольная группа) Гистологическая активность (по ИГА) Выраженность фиброза печени по оценке гепатобиоптата Цирроз (клиническая манифестация) n = 12
ИГА 1-8 баллов n = 8 ИГА более 9 баллов n = 21 Отсутствует/ минимально выражен n = 25 Умеренный/ выраженный фиброз n = 4
(1) (2) (3) (4) (5)
TNFa (12,5±6,1 пг/мл) 5,1±2,0 33,4±16,2 р1-2 > 0,05 17,9±8,9 73,3±69,5 276,1±115,1* Р3-5 < 0,01
TGFP (1,9±1,1 нг/мл) 33,6±10,8 37,6±7,1* р1-2 > 0,05 39,1±6,6** 20,6±6,7 49,6±6,8**
Примечания: * - р < 0,05 относительно контроля; ** - р < 0,01 относительно контроля.
был выявлен у 28 из 29 обследованных больных ХГС. Как видно из данных таблицы 1, в случаях клинической манифестации ХГС (цирротическая стадия) средние показатели TNFa и TGFp имели тенденцию к более высоким значениям, чем в случаях субклинического и малосимптом-ного течения ХГС.
Для сопоставления результатов обследования больных с данными морфологического исследования биоптата печени мы разделили их на две группы. В 1-ю вошли 8 пациентов, у которых ХГС имел гистологические признаки минимального и слабовыраженного воспаления (ИГА от 1 до 8 баллов), во 2-ю — 21 больной с умеренной и выраженной активностью воспаления (ИГА от 9 до 13 баллов).
При оценке уровня цитолиза у пациентов с разной гистологической активностью гепатита обнаружены более высокие показатели АлАТ в случаях с большей активностью воспаления в печени (42,0±7,0 Ед/л в 1-й группе и 78,0±7,7 Ед/л во 2-й группе, р < 0,05).
Исследование уровней про- и противовоспалительных цитокинов в зависимости от гистологической активности воспаления (табл. 2), выявило отчетливую тенденцию к более высокому уровню TNFa у больных с более выраженным воспалением печеночной ткани (по показателю ИГА). Вместе с тем уровень противовоспалительного цитокина TGFp имел стабильно высокие показатели в выделенных нами группах больных.
При оценке морфологических признаков фиброза использовали шкалу от 0 баллов (отсутствие фиброза) до 4 баллов (цирроз), причем в большинстве случаев больные ХГС имели признаки слабовыраженного фиброза (в среднем 1,25±0,2 баллов). По степени выраженности фиброза печени больных также разделили на две группы — больные с отсутствием фиброза (2 больных) или слабовыраженным фиброзом (23 человека) и пациенты, имевшие гистологические признаки умеренно выраженного фиброза. По средним показателям обнаружена тенденция к более высокому содержанию в крови TNFa в случаях с выраженным фиброзом (табл. 2). Это наблюдение подтвердили и более высокие показатели этого цитокина у больных с ЦП. Интересно, что у 2-х больных ХГС при отсутствии морфологических признаков фиброза печени в биоптате уровень TNFa был минимальным — 0,8±0,3 пг/мл. Что касается TGFp, то показатель был существенно повышен у больных с разной степенью выраженности фиброза, причем в цирротической стадии выявлена тенденция к более высокому уровню этого цитокина в крови (49,6±6,8 нг/мл).
Анализ уровней исследуемых цитокинов у больных ХГС с разной продолжительностью заболевания не выявил существенных различий. Так, при продолжительности ХГС до 5,5 лет и более 6 лет средние показатели цитокинов соста-
502
2007, Т. 9, № 4-5
TNFa и TGFfi при ХГС
вили, соответственно, TNFa — 34,2±21,6 пг/мл и 31,7±26,2 пг/мл; TGFp - 33,9±8,1 нг/мл и 43,6±14,7 нг/мл (р > 0,05).
Сопоставление уровней цитокинов и биохимических характеристик гепатита (цитолиза по уровню АлАТ и мезенхимального воспаления по уровню у-глобулинов, тимоловой пробы) не выявило связи между большинством показателей. Исключение составила тесная корреляционная связь между уровнями TNFa и у-глобулинов (г = 0,8; р < 0,01).
Таким образом, обнаружение у всех больных ХГС вне зависимости от выраженности воспаления и фиброза печени повышенного уровня противовоспалительного цитокина TGFp подтверждает его закономерное участие в текущем патологическом процессе, в частности в развитии фиброза. Неоднозначные изменения уровня TNFa в крови у больных ХГС с тенденцией к более высокому уровню этого цитокина в случаях с выраженной гистологической активностью позволяют высказать предположение о возможной связи с разной степенью включения компенсаторно-приспособительных реакций на фоне текущего хронического гепатита. Исключительная важность объективной оценки при ХГС выраженности и темпов развития фиброза печени, тесно связанного с воспалительными процессами в паренхиме органа, побуждает к дальнейшему изучению патогенетического значения цитокинового спектра при этой патологии, что может стать основой не только разработки прогноза, но и новых возможностей терапии.
Список литературы
1. Алленов М.Н., Волчкова Е.В., Умбето-ва К.Т., Иванова И.В., Сундукова А.Н., Зуевская С.Н., Свиридова М.Б., Пак С.Г. Уровень цитокинов воспаления и характер аутоиммунных нарушений у больных гепатитом С // Эпидемиология и инфекц. болезни. — 2006. — № 5. — С. 45-49.
2. Астахин А.В., Афанасьев С.С., Воробьев А.А., Левитан Б.Н., Алешкин В.А. Роль цитокинов и интерферона-a в патогенезе хрони-
ческих диффузных заболеваний печени // Вест. РАМН. — 2004. — № 4. — С. 19-23.
3. Корочкина О.В., Собчак Д.М., Михайлова Е.А., Монакова Э.А. Показатели цитокиновой регуляции иммунного ответа у больных хроническим гепатитом С // Клинич. медицина. — 2003. — № 9. — С. 49-53
4. Скляр Л.Ф., Никифоров Н.Д., Маркелова Е.В., Попов А.Ф., Иванис В.А. Цитокиновый профиль при хроническом гепатите С // Клинич. медицина. — 2005. — № 10. — С. 40-44.
5. Черных Е.Р., Старостина Н.М., Лепли-на О.Ю., Шевела Е.Я., Агапитова С.В., Шипунов М.В., Останин А.А., Козлов В.А. Цитокиновый профиль у больных хроническими вирусными гепатитами с фиброзом и циррозом // Мед. иммунология. — 2006. — Т. 8, № 4. — С. 539-546.
6. Butt R.P., Laurent G.J., Bishop J.E. Collagen production and replication by cardic fibroblasts is enhanced in response to diverse classes of growth factor // Eur. J. Cell Biol. — 1995. — Vol. 68. — P. 330-335.
7. Castera L.,Vergniol J., Foucher J. Prospective comparison of transient elastography, Fibrotest, APRI, and liver biopsy for the assessment of fibrosis in chronic hepatitis C // Gastroenterology. — 2005. — Vol. 128, N 2. — P. 343-350.
8. Fielitz J., Hein S., Mitrovic V., Pregla R., Zurbrugg H.R., Warnecke C., Schaper J., Fleck E., Regitz-Zagrosek V. Activation of the cardiac renin-andiotensin system and increased myocardial collagen expression in human aortic valve disease // J. Am. Coll. Cardiol. — 2001. — Vol. 37. — P. 1443-1449.
9. Friderich-Rust M., Ong M.N., Herrman E. Real-time elastography for non-invasive assessment of liver fibrosis in chronic viral hepatitis // J. Hepatol. — 2006. — Vol. 44. — P. 197.
10. Friedman S.L., Jacquelyn J. Mechanisms and therapy of hepatic fibrosis // J. Hepatol. — 2000. — Vol. 32, N 6. — P. 1403-1408.
11. Petrov V.Y, Fagard R., Lijnen P. Effect of angiotensin 11 and transforming growth factor-p on collagen secretion in cardiac fibroblasts // Am. J. Hypertens. — 1998. — Vol. 11. — Р. 146A.
12. Poynard T., Munteanu M., Imbert-Bismut F. Prospective analysis of discordant result between
503
Антонова Т.В. и др.
Медицинская Иммунология
biochemical markers and biopsy in patients with chronic hepatitis C // Clin. Chem. — 2004. — Vol. 50, N 6. - P. 1344-1355.
13. Sebastiani G., Vrrio A., Guido M. Stepwise combination algorithms of non-invasive markers to diagnose significant fibrosis in chronic hepatitis C // J. Hepatol. - 2006. - Vol. 44, N 4. - Р. 686-693.
14. Sun Y., Zhang J.Q., Zhang J., Lamparter S. Cardic remodeling by fibrosis tissue after infarction in rats // J. Lab. Clin. Med. - 2000. - Vol. 135. -P. 316-323.
поступила в редакции 15.02.2007 принята к печати 22.03.2007
504
