CC BY
18
Визуальная характеристика сигналов патологической интенсивности в телах позвонков и межпозвоночных дисках и характер накопления контрастного вещества на постконтрастных изображениях приведены в табл. 2.
Выводы. 1. МРТ является методом выбора для визуализации метастатических компрессионных переломов позвоночника благодаря высокой чувствительности (96,6 %) за счет отличного мяг-котканного контраста получаемых изображений, вследствие замещения костного мозга опухолевой тканью. 2. Для визуализации данных переломов оптимальными для исследования являются следующие импульсные последовательности — STIR, Т1-ВИ и ДВИ, а также Т2-ВИ при их чувствитель-
Таблица 2
Интенсивность сигнала (ИС) К-во больных, n (%)
ИС в телах на Т1-ВИ (р = 0,0013) 50
Гипо- 40 (80)
Изо- 1 (2)
Гипер- 0
Смешанный 9 (18)
ИС в телах на Т2-ВИ (р < 0,001) 50
Гипо- 0
Изо- 2 (4)
Гипер- 26 (52)
Смешанный 22 (44)
ИС в телах на изображениях STIR (р < 0,001) 46
Гипо- 0
Изо- 0
Гипер- 45 (97,8)
Смешанный 1 (2,2)
ИС в телах на DWI (р < 0,001) 10
Гипо- 2 (20)
Изо- 0
Гипер- 8 (80)
Характер накопления КВ в телах позвонков на постконтрастных Т1-ВИ (р< 0,001) 5
Очаговый 0
Линейный 0
Диффузный 3 (60)
Нет контрастирования 2 (40)
ИС в межпозвоночных дисках на Т2-ВИ (р < 0,001) 35
Низкий 2(5,7)
Нормальный 33 (94,3)
Высокий 0
Характер накопления КВ в межпозвоночных дисках на постконтрастных Т1-ВИ (р = 0,002) 5
Кольцевидный 0
Диффузный однородный 0
Неоднородный 0
Нет накопления 5 (100)
ности 97,8; 80; 80 и 52 % соответственно. 3. Среди морфологических изменений при метастатических компрессионных переломах позвоночника наибольшей чувствительностью обладают следующие: наличие вертебромедуллярного конфликта 3—4-й степени; вовлечение в процесс задних элементов тел позвонков; множественное метастатическое поражение позвоночника; асимметричный пара-вертебральный мягкотканный компонент; наличие эпидуральных масс; выпуклость задней стенки тела компримированного позвонка.
УДК 616.756.26-089.5-035
ПОТАЛОВ С.А., МИХЕЕВ Ю.А., ОТАРАШВИЛИ К.Н., ШАПОВАЛОВ Е.М, ЗАДОРОЖКО Е.М., ПОТАПОВА И.И., ИЛЫКАЕВ Д.В.
ГУ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины»
УПРЕЖДАЮЩАЯ АНАЛГЕЗИЯ В ХИРУРГИИ ГРЫЖ ПАХОВОГО КАНАЛА
Введение. Качество хирургического лечения во многом определяется полноценным обезболиванием как во время операции, так и в послеоперационном (п/о) периоде. Эффективная ин-тра- и послеоперационная аналгезия оказывает содействие ранней реабилитации оперированных, уменьшает вероятность возникновения п/о осложнений — дыхательных, реологических нарушений, нарушений функции кишечника, тошноты, рвоты, что приводит к сокращению сроков госпитализации. Стремление обеспечить беспрерывную аналгезию от начала операции вплоть до выписки больного из стационара легло в основу концепции упреждающей аналгезии (УА, Preemptive Analgesia). Достигается упреждающая аналгезия путем продолжительной регионарной анестезии или предоперационного системного введения фармакологических средств (опиоидов, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), ке-тамина). Сведения об эффективности и клинической значимости УА противоречивые, а оценки влияния УА на течение послеоперационного периода, по данным опубликованных работ, неоднозначные. Поэтому до сих пор не регламентированы оптимальные соединения, дозы и режимы введения фармакологических средств, которые обеспечивают упреждающую аналгезию.
Среди методов анестезиологического обеспечения герниопластики все большую популярность приобретает спинальная анестезия (СА), при которой блокада ноцицепции уже к началу операции отвечает основной цели УА. Однако продолжительность послеоперационной аналгезии после СА ограничена фармакодинамическими характеристиками локального анестетика, применяемого для СА. Поврежденные ноцицепторы в зоне операции продолжают посылать болевую импульсацию в центральную нервную систему (ЦНС), что и объясняет
недостаточную эффективность СА в предупреждении послеоперационной боли. Идея использовать инфильтрацию тканей области операции локальным анестетиком на фоне общей анестезии не новая, однако ее комбинация с регионарным блоком не изучалась.
Данное исследование было проведено с целью определения эффективности сочетанного применения спинальной анестезии и некоторых методик УА, наиболее перспективных, на наш взгляд, компонентов анестезиологического пособия при оперативном лечении грыж пахового канала.
Материалы и методы. Обследовано 126 пациентов (106 мужчин и 20 женщин, средний возраст — 54 ± 12 лет, ASA — 1—2), оперированных в плановом порядке по поводу грыж пахового канала. Большинство из них имели хронические заболевания систем дыхания и кровообращения в стадии компенсации.
Пациенты были случайным образом разделены на 6 групп в зависимости от метода упреждающей аналгезии. Пациенты 1-й группы (n = 20) оперированы в условиях спинальной анестезии без применения других методик УА. Пациентам 2-й группы (n = 20) после выполнения СА за 5—10 минут к кожному разрезу в/в вводили кетамин в дозе 0,5 мг/кг. В 3-й группе (n = 20) пациентам за 30 мин до операции вводили внутримышечно 75 мг диклофенака. В 4-ю группу вошли 20 пациентов, которым после СА выполнялась инфильтрация тканей зоны предполагаемого разреза 25—30 мл 0,5% раствора лидокаина. У 20 пациентов 5-й группы применялся мультимо-дальный метод профилактики послеоперационной боли, которая включала дополнительно к СА в/м введение 75 мг диклофенака в премедикации, в/в — 0,5 мг/кг кетамина за 5 мин к кожному разрезу и ин-фильтрационную анестезию зоны разреза 0,5% раствором лидокаина.
Контрольная (6-я группа) — 26 больных, оперированных в условиях инфильтрационной анестезии 0,5% раствором лидокаина.
Протокол спинальной анестезии
Премедикация — накануне операции: феназе-пам — 10—20 мг, клофелин — 0,075—0,15 мг.
В операционной: катетеризация периферической вены, инфузия 400—800 мл 0,9% раствора хлорида натрия.
В положении лежа на боку на уровне L4/3 спинальной иглой 27G Spinocan через иглу-проводник достигали субарахноидального пространства. После верификации субарахноидально вводили 9—12 мг (0,066 мг/см) 0,5% р-ра бупивакаина (анекаин, Pliva, Хорватия) с добавлением 0,02 мг фентанила. Пациенты всех групп оперировались при сохраненном сознании.
Протокол послеоперационного обезболивания
Во всех группах послеоперационное обезболивание проводили в режиме «по требованию пациента». Базисное обезболивание включало в/м инъекцию диклофенака 75 мг каждые 8—12 часов. Дополни-
тельное обезболивание осуществляли в/м введением 5—10 мг морфина. Критерием для назначения морфина было ощущение послеоперационной боли через 30 мин после инъекции диклофенака, оцениваемое пациентом по 100-мм визуально-аналоговой шкале (ВАШ) больше 30 мм. Интервал между инъекциями морфина был не менее 4 часов.
В послеоперационном периоде все пациенты, включенные в исследование, находились под наблюдением врача-анестезиолога. Интенсивность послеоперационного болевого синдрома оценивали на основании критериев, признанных Международной ассоциацией по изучению боли:
— продолжительность безболевого периода после окончания операции;
— время требования первого введения анальгетика;
— средняя интенсивность послеоперационной боли по 100-мм ВАШ на протяжении 48 часов после операции;
— средняя суммарная доза морфина за 48 часов после операции;
— количество пациентов, которые не нуждаются в назначении морфина.
Результаты и их обсуждение. Основные демографические и клинические данные пациентов представлены в табл. 1.
Установлено, что интенсивность послеоперационной боли у пациентов, у которых применялся один из методов УА, была значительно меньшей, чем в контрольной группе больных, которые оперировались в условиях инфильтрационной анестезии. Средняя продолжительность послеоперационной аналгезии в данной группе была 29 ± 13 мин. Продолжительность безболевого периода в 1-й группе составила 229 ± 17 мин. Пациенты 2-5-й групп, в которых применялись варианты УА, имели достоверно более продолжительный безболевой период и более низкую интенсивность послеоперационной боли. Самый продолжительный безболевой период отмечен в 4-й и 5-й группах, он составил 334 ± 31 мин и 373 ± 42 мин соответственно, а показатели средней интенсивности боли не имели больших расхождений.
Контроль послеоперационной боли в группах с использованием исследуемых методов УА достигался достоверно меньшими суточными дозами опио-идов, а число больных, не нуждавшихся в назначении морфина в послеоперационном периоде, было самым высоким в 4-й и 5-й группах.
Качество обезболивания после операции, оцененное как отличное (полное обезболивание) или хорошее (незначительная боль), — у 8 пациентов 1-й группы, у 12 пациентов во 2-й группе, у 18 — в 3-й и у 17 — 4-й и 5-й групп. Только у 3 пациентов контрольной группы послеоперационное обезболивание оценено как хорошее.
У пациентов исследуемых групп число эпизодов тошноты, рвоты и задержки мочеиспускания было достоверно меньшим в 2,5 раза в сравнении с контрольной группой и тесно коррелировало с общей дозой морфина.
160
Медицина неотложных состояний, ISSN 2224-0586
№ 7(62) • 2014
Таблица 1. Демографические данные и клиническая характеристика больных
Показатели Группы
1-я 2-я 3-я 4-я 5-я 6-я
М/ж 17/3 16/4 16/4 18/2 18/2 21/5
Возраст (лет) 46,4 (23-70) 47,8 (34-85) 65 (26-74) 55,3 (33-84) 60,1 (45-76) 51,3 (39-78)
Рецидивные грыжи (п) 3 2 4 3 7 2
Продолжительность операции (мин) 66 (40-120) 56,5 (35-95) 59 (40-115) 64,5 (25-110) 72,5 (45-105) 59,7 (40-98)
Обоснование и подтверждение необходимости применения анальгетиков периферического действия с целью профилактики послеоперационного болевого синдрома отражены в работе Н.А. Осипо-вой с соавторами. Авторы пришли к заключению, что превентивное внутримышечное введение кеторола-ка за 1 час до начала абдоминальных онкологических операций, а потом в раннем послеоперационном периоде предотвращает развитие сильного послеоперационного болевого синдрома и снижает потребность в сильных опиоидах (бупренорфин) в 3 раза.
Уменьшение афферентного ноцицептивного потока может быть достигнуто также с помощью местной инфильтрационной анестезии. Но местные анестетики, которые временно блокируют передачу болевых импульсов в соответствующих нервных структурах, не влияют на гуморальные процессы развития боли в травмированных тканях, не уменьшают избыточный простагландино- и кининогенез. Поэтому необходимо использовать местную анестезию как отдельный компонент в общей схеме упреждающей аналгезии.
Учитывая данные о роли активации М-метил-Б-аспартат (ММБА)-рецепторов в генезе острой боли, представляется патогенетически обоснованным применение препаратов, способных блокировать ММБА-рецепторы. Известно, что диссоциативный анестетик кетамин, который используется в анестезиологии больше 30 лет, в субанестетических дозах, не вызывающих выраженного психотомиметиче-ского действия, является неконкурентным блокато-ром ММБА-рецепторов, влияя на передачу болевых импульсов и следующую сенситизацию ЦНС.
В последнее время появились работы, в которых обсуждается принцип мультимодального подхода к профилактике послеоперационного болевого синдрома (ПОБС), что позволяет максимально препятствовать реализации как центральных, так и периферических механизмов острой боли. Основой мультимодального подхода является максимально возможное устранение всех факторов, оказывающих содействие развитию боли на протяжении пред-, интра- и послеоперационного периода, путем влияния на все процессы но-цицепции: трасдукцию, трансмиссию и модуляцию. Афферентная блокада за счет местной анестезии и/или регионарной блокады блокирует поток ноци-цептивных импульсов из периферии, опиаты угнетают первичный ответ спинальных нейронов на травму, ингибиторы ММБА-рецепторов тормозят развитие феномена раздувания их активности, НПВП блокируют гуморальную фазу ноцицепции.
При сравнительном анализе исследуемых нами методов УА выявлено бесспорное преимущество мультимодального подхода к профилактике ПОБС по сравнению с влиянием на отдельные механизмы боли. Результатом применения комбинированных методов явилось полное предотвращение развития ПОБС в 46,2 % случаев. В других случаях интенсивность ПОБС не достигала клинически значимых величин и сопровождалась снижением потребности в опиоид-ных анальгетиках. Это позволило повысить адекватность послеоперационного обезболивания до 88,2 %.
Выводы. Сочетание спинальной анестезии и ин-фильтрационной анестезии тканей зоны операции в сочетании с предоперационным введением НПВС и кетамина является наиболее эффективным методом предупреждения послеоперационного болевого синдрома после герниопластики.
УДК 616.001-089.5
МОСКАЛЬОВ О.П., ПОТАЛОВ С.О., ГОЛДОВСЬКИЙ Б.М., МЕДВЕДеВ В.П, КОРОГОД С.М., БАБУШК1Н Б.Ю., СДЬ е.В, ШАПОВАЛОВ е.М.
ДЗ «Запор!зы<а медична академ!я пслядипломно1 освпи МОЗ Укра1ни»
МЕХАЖЗМИ БЛОКУВАННЯ Н0ЦИЦЕПТИВН01 СТИМУЛЯЦИ В ЛкУВАНЖ ТРАВМАТИЧНИХ УШКОДЖЕНЬ
Навиъ ефективш методи репонарно'! анестезИ (стнальна й ешдуральна), яю повшстю забезпечу-ють безболюшсть оперативних втручань та виклю-чають прояви ноцицептивно'! стимуляцН, потре-бують використання седативних препарапв, щоб швелювати прояви психоемоцшного напруження i страху, яю вщчувае хворий в умовах операцшноь Проте майже вс снодшш та седативш препарати, пригшчуючи свщомють, викликають втрату контролю за прохщнютю дихальних шляхiв, обмежують вентиляцго легень, зменшують судинний тонус та скоротливу здатнють мiокарда, що потребуе до-даткового пильного нагляду та лiкування. Транс-кранiальна електростимуляцiя (ТЕС) забезпечуе комфортну седащю хворого ид час операцН, що ви-конуеться пщ регiонарною анестезiею без стороншх впливiв на показники життево важливих функцiй. Але переваги чи недолжи ТЕС порiвняно з вико-ристанням фармаколопчних засобiв, таких як про-пофол, барбiтурати та дiазепiни, ще не вивчались. Мета дослщження — визначити ефектившсть не-фармакологiчноï седацИ пацiентiв пщ час оператив-
