CC BY
20
УДК 616.134.91-007.64-089.81
КЕРОВАНА ВНУТРІШНЬОСУДИННА ЕМБО-ЛІЗАЦІЯ ГІСТОАКРИЛОМ АРТЕРІОВЕНОЗНИХ МАЛЬФОРМАЦІЙ СПИННОГО МОЗКУ. КЛІНІЧНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ ПРОТЯГОМ 18 РОКІВ
В.І. ЩЕГЛОВ, Д.В. ЩЕГЛОВ, А.В. НАЙДА, О.Є. СВИРИДЮК
ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України», Київ
Наведено клінічний випадок тривалого спостереження та ендоваскулярного лікування пацієнта 33років з артеріовенозною мальформацією грудного та поперекового відділу спинного мозку. Урезультаті проведеного оперативного втручання досягнуто тотального виключення мальформації за допомогою гістоакрилу. Проаналізовано динаміку неврологічних симптомів до і після ендоваскулярного лікування.
Ключові слова: артеріовенозна мальформація, гістоакрил, емболізація, парапарез.
Артеріовенозні мальформації спинного мозку (АВМ СМ) - це аномалії судинної системи, які складаються зі збережених з ембріонального періоду численних прямих зв’язків між артеріями і венами. Стінки цих судин настільки атипові і деформовані, що навіть мікроскопічно розмежувати їх досить складно. Частота спінальних АВМ становить 10,7 % від усіх АВМ [1]. У 79 % хворих вони локалізуються на грудному та поперековому рівні спинного мозку. У середньому мальформація розташовується на рівні IV-V сегментів, іноді в процес залучається більша їх кількість. Захворювання може виявитися у будь-якому віці, найчастіше у 4050 років. Перші клінічні прояви у половини хворих виникають у віці до 30 років. Середня тривалість розгортання клінічних симптомів до специфічного лікування становить до 10 років [4].
Найда Андрій Володимирович лікар-нейрохірург
ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України»
Адреса: м. Бориспіль, вул. Привокзальна, 3-А, кв. 36 Тел.: (067) 443-12-13 E-mail: [email protected]
У сучасній ендоваскулярній нейрохірургії використовують різні методики виключення АВМ з кровообігу, зокрема рідкі емболізуючі речовини — Histoacryl (B-Braun), Onyx (EV3), Enbukrilat (Genom Biotech) та відокремлюючі спіралі. При виборі способу емболізації враховують фізико-хімічні властивості ем-болізату та ангіоструктуру АВМ. У 1968 р. T. Newton і J. Adams вперше запропонували методику штучного тромбування спінальної АВМ у хворого з параплегією, яка регресувала після оклюзії [6].
Щоб досягнути максимального ефекту від ендоваскулярного втручання, необхідно провести оклюзію всіх великих і дрібних артеріовенозних шунтів клеючими композиціями. Тромбуючі агенти мають бути стійкими до ферментів крові та надійно затримуватися в аферентах [5].
Вперше пацієнт звернувся за допомогою у Науково-практичний Центр ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України у 1996 р. у віці 16 років зі скаргами на сильні болі в спині, слабкість та оніміння в правій нозі, які виникли після фізичного навантаження. При дообстеженні за допомогою ангіографії (АГ) виявлено АВМ СМ. Того ж року проведено
Б
Рис. 1. МРТ хворого з АВМ грудного та поперекового відділів спинного мозку: А — пряма проекція; Б — судинний режим, В — бічна проекція
емболізацію АВМ з використанням відокремлюваних балон-катетерів. Після операції рухові розлади та больові симптоми регресували. До 2013 р. скарг не було. Протягом 2-4 міс до повторного звернення у 2013 р. виникли болі в попереку та слабкість у правій нозі, які поступово прогресували. При дообстеженні за допомогою магнітно-резонансної томографії (МРТ) виявлено АВМ (рис. 1), а дані спінальної АГ вказували на наявність АВМ фістулярного типу з аневризматичними розширеннями на рівні L1-L2, які давали корінцеві болі.
29.11.2013 р. проведено оперативне втручання та ендоваскулярну емболізацію АВМ СМ. Використано трансфеморальний доступ. Селективна катетеризація катетером 5F поперекової артерії на рівні L1-L2 зліва (афе-рент АВМ). У судинне русло заведено катетер Magic (Balt) по мікропровіднику Hybrid (Balt). Методом суперселективної АГ вибрано положення катетера (аферент утворює прямий артеріовенозний шунт), виконано емболізацію гістоакрилом до тотального виключення маль-формації з басейну цього аферента (рис. 2).
Рис. 2. Ангіограма хворого до (А) та після (Б) емболізації поперекового відділу
. ,тїл>;*ті|і
in
w:
ЕчїТГ
ífc di-
4. ■■■.■.: :■
А
Рис. 3. Ангіограма хворого до (А) та після (Б) емболізації грудного відділу
Направляючий катетер переведено в міжреберну артерію на рівні Th11-Th12 справа. В судинне русло заведено мікрокатетер Spinmeker Elite (Stryker), під контролем Roadmap мікрокатетер спрямовано в аферент АВМ. Проведено суперселективну АГ. Виконано емболізацію гістоакрилом до тотального виключення мальформації з басейну цього аферента (рис. 3).
У результаті проведеного оперативного втручання досягнуто тотального виключення мальформації за допомогою гістоакрилу (рис. 4).
Результати контрольної АГ: тотальне виключення артеріовенозної мальформації (рис. 5).
Проаналізовано динаміку неврологічних симптомів у пацієнта зі спінальною АВМ до і після ендоваскулярного лікування патології. До операції мали місце правосторонній монопарез і виражений люмбоішіалгічний больовий синдром. Через добу після емболізації спостерігали тимчасове наростання неврологічного дефіциту у вигляді нижнього парапарезу і порушення функції тазових органів, які практично повністю регресували разом з больовим синдромом протягом 3-4 діб. На момент виписки пацієнт міг самостійно ходити, відзначено збільшення обсягу рухів у нижніх кінцівках.
Цікавим є клінічний перебіг. Складно оцінити радикальність первинної операції, про-
Рис. 4. МРТ хворого після ендоваскулярного лікування: А, Б — пряма проекція; В — судинний
режим; Г — бічна проекція
Рис. 5. Рентгенонативне зображення під час заповнення АВМ гістоакрилом
веденої у 1996 р., не маючи ангіограм, але звертає увагу регресування симптомів захво-
рювання за досить тривалий проміжок — 17 років. Можливо, емболізацію було проведено з одного аферента і не було досягнуто тром-бування всієї структури АВМ. Часткове зменшення кровопостачання спричинило регрес симптоматики. Збільшення кров’яного тиску внаслідок реканалізації з часом призвело до поновлення симптоматики.
Таким чином, при обстеженні та проведенні операцій у хворих з АВМ СМ необхідно врахувати наявність анастомозів між реберними та оболонковими артеріями, стан яких потрібно контролювати до і після емболізації. Обов’язково слід проводити контрольне агіографічне та нейровізуалізаційне (МРТ) обстеження у віддалений період після лікування.
Ендоваскулярна емболізація гістоакрилом дає змогу тотально виключити АВМ без хірургічної травми судин і структур СМ.
Список літератури
1. Гринберг М. Нейрохирургия: Пер. с анг. — М.: МЕДПресс-информ, 2010. — 100S с.
2. Зозуля Ю.А., Слынько Е.И. Спинальные сосудистые опухоли и мальформации. — К.: Эксоб, 2000. — 379 с.
3. Зозуля Ю.П., Слинько Є.І. Спінальні артеріовенозні мальформації: класифікація, диференційована хірургічна тактика, результати лікування // Укр. нейрохір. журн. — 2006. — № 2. — C. 4-19.
4. Можаев С.В., Скоромец А.А., Скоромец Т.А. Нейрохирургия: Учебник. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 480 с.
5. Тиссен Т.П. Эндоваскулярное лечение артериове-нозных мальформаций спинного мозга // Нейрохирургия. — 2007. — № 3. — С. 35-42.
6. Newton Т., Adams J. Angiographic demonstration and nonsurgical embolization of spinal cord angioma // Radiology. — 1968. — Vol. 91. — P. 873-876.
УПРАВЛЯЕМАЯ ВНУТРИСОСУДИСТАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ ГИСТОАКРИЛОМ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ СПИННОГО МОЗГА. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ В ТЕЧЕНИЕ 18 ЛЕТ
В.И. ЩЕГЛОВ, Д.В. ЩЕГЛОВ, А.В. НАЙДА, О.Е. СВИРИДЮК
ГУ «Научно-практический Центр эндоваскулярной нейрорентгенохирургии НАМН Украины», Киев
Приведен клинический случай продолжительного наблюдения и эндоваскулярного лечения пациента 33 лет с артериовенозной мальформацией грудного и поясничного отдела спинного мозга. В результате проведенного оперативного вмешательства достигнуто тотальное выключение мальформации с помощью гистоакрила. Проанализирована динамика неврологических симптомов до и после эндоваскулярного лечения.
Ключевые слова: артериовенозная мальформация, гистоакрил, эмболизация, парапарез.
GUIDED INTRAVASCULAR EMBOLIZATION ARTERIOVENOUS MALFORMATION WITH GISTOAKRIL OF SPINAL CORD.
CASE REPORT FOR 18 YEARS
VI. SCHEGLOV, D.V SCHEGLOV, A.V. NAJDA, O.E. SVIRIDYUK SO «Scientific-practical Cent^ of Endovascular Neuroradiology NAMS of Ukraine», Kyiv
A clinical case of long-term observation and endovascular treatment of patient with AVM 33 years old of thoracic and lumbar spinal cord is presented As a result of surgery achieved total exclusion of malformations using histoakryls. The dynamics of neurological symptoms in patients before and after endovascular treatment is analysed.
Key words: arteriovenous malformation, histoacryl, embolization, paraparesis.
