CC BY
7МЕДИЦИНА ТРУДА 11
И ПРОМЫШЛЕННАЯ ЭКОЛОГИЯ 2010
ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ УДК 616.1:616.89-084.-34
А.Г. Шогенов
УПРАВЛЕНИЕ СОСТОЯНИЕМ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА СОТРУДНИКОВ ПРАВООХРАНИТЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ
МСЧ МВД по Кабардино-Балкарии, г. Нальчик
На основе результатов комплексных исследований установлена распространенность артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, пограничных нервно-психических расстройств, особенности периферической и кардиогемодинамики среди мужчин и женщин работников правоохранительных органов; определена их связь со спецификой профессиональной деятельности и влияние на состояние работоспособности. Показана эффективность и безопасность лекарственной и бальнеотерапии лиц с артериальной гипертонией. Предложена система медико-психологического мониторинга сотрудников правоохранительных органов с учетом особенности работы.
Ключевые слова: эпидемиология, сердечно-сосудистые заболевания, фактор риска, пограничные нервно-психические расстройства, вторичная профилактика, комплексный монитoринг.
A.G. Shogenov. Managing psychosomatic state of law machinery staffers. Complex studies helped to estimate prevalence of arterial hypertension, ischemic heart disease, boundary psychic disorders, features of peripheral and cardiac hemodynamics in male and female workers of law machinery; to define the disorders correlation with specific traits of the professional activity and their influence on the performance. The authors demonstrated efficiency and safety of medical therapy and mud therapy for the hypertensive patients, suggested system of medical and psychologic monitoring of law machinery staffers, considering their length of service.
Key words: epidemiology, cardiovascular diseases, risk factors, boundary psychic disorders, secondary prophylaxis, complex monitoring.
Совершенствование системы охраны здоровья работающего населения страны является актуальной проблемой медицины труда [2, 12, 13, 39]. Следует считать доказанной взаимосвязь частоты возникновения хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), прежде всего основных сердечно-сосудистых (ОССЗ), метаболического синдрома (МС) с воздействием различных факторов риска (ФР), в том числе экологических и производственных [6, 9, 11, 16, 18, 19, 24, 35]. В современной России практически все разновидно-
сти трудовой деятельности сопряжены с психосоциальным стрессом. За последние годы наблюдается тенденция к росту числа профессиональных групп, подвергающихся в процессе трудовой деятельности интенсивному производственному стрессу и психоэмоциональному напряжению (ПЭН), что оказывает влияние на состояние здоровья работающих и, следовательно, качество работы [1, 3—6, 9, 14, 17]. Наряду с этим, отмечается увеличение частоты психосоматических заболеваний, тревоги и депрессии среди населения вообще и,
Москва
© Медицина труда и промышленная экология, 2010
работающего, в частности [4, 8, 10, 21, 25, 26, 30, 31, 33, 37, 39,43].
При этом, особое место в структуре работающего населения занимают профессии, относящиеся к операторским и опасным [14, 27, 29, 34, 41, 42, 44]. Это сотрудники правоохранительных органов (ПОО), которые в процессе работы подвергаются интенсивному систематическому психоэмоциональному стрессу, а осуществление ими служебно-оперативных и боевых мероприятий по локализации преступных и террористических актов в большой степени увеличивает влияние стресс-факторов на организм работников специальных подразделений МВД [10, 31, 43]. Условия трудовой деятельности милиционеров вкупе с иными факторами способствуют возникновению у них как соматических — язвенной болезни, артериальной гипертонии (АГ) [44, 45], так и психических расстройств [30, 52, 53]. Обнаружено [53], что работа полицейских сопровождается повышенным утомлением, сопровождающееся увеличением смертности, пограничными нервно-психическими расстройствами (ПНПР). Интенсивные нагрузки и напряженность труда расцениваются как фактор риска (ФР) у сотрудников органов внутренних дел (ОВД) [17]. Среди молодых работников силовых структур профессионально-производственный стресс имеет свои особенности, которые достоверно ухудшают психосоматическое состояние [3]. Аналогичные данные определены у полицейских отдельных зарубежных стран [47, 48, 50, 51]. Результаты иностранных проектов подчеркивают наличие стресс-факторов в работе полицейских [47—49], что оказывает влияние на формирование вредных поведенческих привычек (курение и употребление алкоголя) [46]. Развитие при этом стрессовых состояний предрасполагает к возникновению кардиоваскуляр-ных заболеваний (АГ, инфаркт миокарда и др.), посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР), что снижает качество профессиональной деятельности и результаты труда [20, 35].
В настоящее время в связи с обострением криминогенной обстановки в СевероКавказском регионе (СКР) деятельность практически всех работников ПОО приравнивается к работе силовых структур МВД, так как сопряжена со значительным психосоциальным напряжением и угрозой
для жизни (Постановление Правительства РФ от 28.10.2009 г. № 851).
У значительного числа сотрудников ОВД выполнение оперативно-служебных и служебно-боевых задач в условиях, сопряженных с постоянным риском для жизни и здоровья, вызывает развитие состояний психической дезадаптации, приводит к социально-психологическим нарушениям жизнедеятельности, неблагоприятным личностным изменениям, которые в дальнейшем отрицательно сказываются на состоянии их здоровья, уровне увольняемости из ОВД [21,25, 29]. Согласно федеральной программе «Здоровье работающего населения России на 2004—2015 годы», снижение уровня преждевременной смертности населения трудоспособных возрастов, уровня профессиональных заболеваний и общей заболеваемости является приоритетной задачей. Вот почему в настоящее время активно обсуждаются вопросы ранней диагностики и коррекции стресс-индуцированных состояний, которые включают ишемическую болезнь сердца (ИБС), АГ, ПНПР, признаки астено-депрессивного и тревожного синдромов, изменения личности вплоть до суицидальных попыток [25, 39]. Обеспечение безопасности, сохранение здоровья трудящихся, особенно опасных профессий, являются ведущими экономическими и социальными приоритетами [23]. Научное сообщество постоянно развивает и внедряет в практику новые программы, направленные на охрану здоровья работающих [34]. Введение комплексного медико-гигиенического, психологического мониторинга и управления рисками относится к одному из перспективных направлений по выявлению причинно-следственной связи в системе «производственная среда — здоровье работающих» в динамике наблюдения с целью сохранения здоровья и профессиональной работоспособности сотрудников ПОО.
Накопленный материал по оценке здоровья 1847 мужчин—сотрудников различных подразделений ОВД 20—59 лет, 970 женщин 20—59 лет — аттестованные сотрудники ПОО (п 453) и неаттестованные работники (п 517), клинико-инструментального, психофизиологического и терапевтического мониторинга 462 мужчин (ОВД) и 184 женщин (ПОО) в течение 1,5—2 лет позволил определить распространенность ИБС, АГ, ПНПР с учетом специфики трудовой дея-
тельности, их влияние на профессионально значимые функции и качества (ПЗФиК) индивида, а также эффективность и безопасность комплекса лечебно-профилактических мероприятий.
Р е з у л ь т а т ы. В целом среди мужчин сотрудников ОВД выявлены достаточно высокие уровни АГ (39,3 %), ИБС (9,6 %), гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ, 33,7 %), курения (К, 90 %), употребления алкоголя (А, 75 %), низкая физическая активность (НФА, 86 %), избыточная масса тела (ИМТ, 46,5 %), дислипопротеидемия (ДЛП, 42,5 %), которые коррелировали с возрастом (р < 0,01) и особенностями профессиональной деятельности (р < 0,05). Следует отметить сочетание основных ФР: даже среди молодых (20—39 лет) более 20 % имели комбинации К и НФЛ,употребление Л и НФЛ, реже — АГ и ИМТ, АГ и А; почти у 40 % лиц старшего возраста (40—59 лет) наблюдались сочетания АГ, ГЛЖ, ИМТ и ДЛП. Кроме этого, низким оказался процент осведомленных о наличии АГ (40,0), из которых лечились лишь 17,8 % и с терапевтическим результатом — только 9,4 %. Сравнительный анализ комплексного психологического исследования обнаружил выраженные и умеренные показатели шкал дезадаптации и дистресса в 45,2 % наблюдений. У половины лиц отмечались смешанные тревожно-депрессивные реакции, реже — с преобладанием депрессивных проявлений (24,7 %), нарушений поведения (12,3 %) и посттравматических переживаний (2,7 %). Сопоставимыми оказалось число лиц с тревожно-депрессивными реакциями, имевшими значения шкал дезадаптации и дистресса (опросник Котенева) как умеренно (23—53 балла) и значительно выраженные (более 54 баллов). Практически все мужчины (94,1 %) фиксировали наличие плохого настроения, тоски и печали, явное снижение памяти, интереса к профессиональной деятельности; меньшая часть (51,1 %) отметила хроническую усталость, разбитость, утрату энергии, чувство невозможности расслабиться. И, наконец, у подавляющего большинства (91,8 %) сотрудников выявлялась соматизация тревожно-депрессивных расстройств (затрудненный вдох, одышка или чувство «нехватки» воздуха, удушье, «ком» в горле, боли в сердце, сердцебиение). Четверть мужчин указывала на нервные вспышки, обидчивость, повышенную
чувствительность к свету и звукам, внезапные перепады настрояния.
Суточное мониторирование ЭКГ (СМ ЭКГ) 78 сотрудников ОВД (случайная выборка) обнаружила эпизоды транзиторной ишемии миокарда (ЭТИМ, 35,9 %) и нарушения ритма сердца и проводимости (НРСиП, 25,6 %) в целом в 48 (61,5 %) случаях. При этом «немые» варианты ЭТИМ (53,6 %) и НРСиП (45,0 %) регистрировались достаточно часто, что представляет угрозу развития неотложных жизнеугрожающих состояний, вплоть до внезапной сердечной смерти (ВСС). Обнаружена зависимость частоты ЭТИМ и НРСиП от уровня психосоциального стресса, наличия АГ, ИБС и ФР атеросклероза, связанных со спецификой производственной деятельности. Следует также подчеркнуть, что обнаруженные суточным мониторированием АД (СМАД) нарушения профиля АД сочетались с НРСиП (24,1 %), признаками «немой» ишемии (41,1 %), что, по-видимому, связано с более выраженными психоэмоциональными производственными стрессами.
Практическое значение имеют данные психофизиологического тестирования (ПФТ) сотрудников ОВД с АГ, ИБС и ПНПР. Установлено снижение системы оперативного реагирования обследованных с указанными состояниями, о чем свидетельствуют удлинение времени латентного (1,789 ± 0,02) и моторного (0,994 ± 0,06) периодов зрительно-моторной (сложной) реакции, увеличение числа ошибок при выборе цвета (2,42 ± 0,15 в простой и 6,46 ± 0,26 в сложной реакции), ухудшение точности слежения за движущимся объектом (22,8 ± 2,3 мм), обусловленные спецификой работы. Представленные результаты указывают на снижение качества профессиональной деятельности, связанные как с наличием стресс-индуцированных состояний, так и особенностями профессии. Представляется целесообразным более широкое использование примененных инструментальных методик (СМ ЭКГ и АД, ПФТ) в системе ведомственной медицины для объективного контроля психосоматического статуса сотрудников ОВД, выполняющих специальные задания. Медикаментозная (гоптен, атенолол, амлодипин) и бальнеотерапия в ведомственном санатори «Нальчик» мужчин с АГ I и II ст. и ИБС (эпидемиологические варианты) в сочетании с ПНПР обеспечила достиже-
ние целевых уровней АД и положительной динамики психосоматического состояния в
68.7 % (гоптен), 77,7 % (атенолол), 83,3 % (амлодипин), 82,0 % (санаторное лечение).
В результате комплексного медико-психологического мониторинга выборки сотрудников с АГ, ИБС и ПНПР в течение 1,5 лет установлены в основной группе (с желанием сотрудничать) в 92 % случаев снижение уровней АД (систолического на
15.8 мм рт. ст., диастолического — на 9,6 мм рт. ст.), нормализация суточного профиля АД и снижения частоты гипертензивных реакций (40,4—64,7 %), положительная динамика ПНПР (78,6 %) и ФР ИБС (84,6 %). Течение АГ, ИБС, тревожно-депрессивных симптомов было управляемым в 86,5 %. За период мониторинга гипертонические кризы (ГК,16,4 %), преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК,10,8 %), приступы стенокардии (5,6%); временная нетрудоспособность (19,8 %) сократились в 2,5—3 раза. В группе сравнения (отказавшихся сотрудничать) благоприятное течение АГ зарегистрировано лишь в 12 % случаев, ГК, ПНМК и стенокардия наблюдались соответственно в 56,2 — 28,6 — 25,8 %. Большинство лиц с АГ(93,5 %) регулярно не лечились, более 75 % из них находились на стационарном лечении, в том числе около половины из них в связи с осложнениями АГ (стенокардия, ПНМК, мозговой инсульт и НРСиП), временная нетрудоспособность отмечалась у 56% .
В обследованной группе женщин—сотрудников ПОО в целом обнаружены АГ (43,9 %), ИБС (8,0 %), ГЛЖ (30,7 %), НФЛ (88,6 %), ИМТ (52,3 %), ДЛП (27,5 %), психоэмоциональное напряжение (ПЭН, 70,0 %), нерациональное питание (НП, 58,8 %), К (19,8 %) и А (24,7 %). Достаточно часто регистрировались сочетание двух (38,4) и трех (35,0 %) ФР, реже — четырех и более (19,5 %). Следует подчеркнуть, что даже среди молодых (20—39 лет) женщин более чем в 20 % случаев имелись комбинации ФР (в основном, ПЭН и НФЛ, ИМТ и НФА, НП и ИМТ). У более половины женщин 40—59 лет закономерно отмечались сочетания АГ, ГЛЖ, ПЭН, НП, ИМТ и ДЛП. Приведенные данные свидетельствуют о напряженной эпидемиологической ситуации среди женщин в отношении ССЗ, которая зависит не только от возраста, но и особенности профессиональной деятельности.
СМ АД женщин обнаружило различия основных показателей суточного профиля: среди женщин ОГ выявлено повышение АД на 11—13 мм рт. ст. в рабочее время наиболее важных гемодинамических параметров (систолического, диастолического, дневного и ночного) при сравнении с аналогичными показателями в выходные дни. Гипертен-зивные реакции установлены не только у лиц с АГ, но и здоровых. При этом СМАД женщин КГ изменения обозначенных величин не превышали 4—6 мм рт. ст. Полученные результаты подтверждают зависимость основных характеристик АД у женщин ОГ (опасных профессий) от характера деятельности, что позволяет утверждать наличие «гипертонии рабочего места». Эти сведения согласуются с проектом STARLET и мнением О.Д. Остроумовой (2002) [32].
Клинические испытания моэксиприла (при необходимости в сочетании с инда-пом) у женщин с АГ оказались результативными в 70,8 % наблюдений, монотерапия конкором — у 75,9 % и применение теве-тена — 86,8 %; в группе сравнения анти-гипертензивный эффект достигнут лишь у 42,5 % женщин. Непосредственный терапевтический эффект бальнеотерапии установлен в 70,5 % случаев.
Динамическое наблюдение (16—18 мес.) женщин с АГ, эпидемиологическими вариантами ИБС, выразивших желание выполнять медицинские рекомендации, в 95,2 % случаев установило снижение уровней АД (систолического на 15,8, диастолического — на 9,6 мм рт. ст.), нормализацию гемодинамического профиля и уменьшение гипертонических пиков (на 32,9 %), а также положительную динамику основных ФР (у 85—94 %); снижение массы тела, исключение К и употребления А, ПЭН, в том числе повышение устойчивости к стрессу; увеличение двигательной активности, изменения привычек питания. Благоприятное течение АГ зарегистрировано в 78,0 % наблюдений. В течение 1,5 лет у них отмечались ГК (21,9 %), НМК (10,4 %), в том числе и острые (35 %), стенокардия (18,2 %), острый коронарный синдром (14,6 %), в том числе инфаркт миокарда (20 %). Среди женщин, отказавшихся от участия в образовательном проекте, течение АГ без осложнений наблюдалось лишь в 12,0 % случаев. Достоверной динамики параметров АД, отдельных ФР не установлено. Более 75,0 % женщин с АГ
регулярно не лечились, что характеризует их низкую информированность о последствиях неконтролируемой АГ. Около 70,0 % лиц находились неоднократно на стационарном и амбулаторном лечении в связи с декомпенсацией АГ. Основными причинами последней являлись отмена приема препаратов, нерегулярный прием последних, несоблюдение врачебных рекомендаций по изменению стиля жизни, внезапные подъемы АД и плохое самочувствие (боли и перебои в области сердца), ГК (60,5 %), НМК (36,8 %), стенокардия (23,4 %), инфаркт миокарда (31,9 %), в том числе и фатальный (25,6 %). Сравнение вышеприведенных сведений убедительно свидетельствует о высокой эффективности медико-психологического мониторинга женщин ОГ с «терапевтическим согласием» и активно участвующих в образовательном проекте.
В ы в о д ы. 1. Распространенность артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца и пограничных нервно-психических расстройств среди мужчин и женщин — сотрудников правоохранительных органов достаточно высокая, что связано с особенностями профессиональной деятельности, прежде всего, постоянного психоэмоционального напряжения. 2. Наличие психосоматических заболеваний у мужчин-милиционеров оказывает влияние на индивидуальную систему оперативного реагирования, что следует учитывать при определении программы лечебно-восстановительного лечения лиц с высоким профессиональным риском. 3. Ранняя диагностика стресс-индуцированных состояний среди сотрудников опасных профессий, использование клинико-инструментальных, психофизиологических методов, а также комплексного медико-психологического мониторинга (лекарственная и бальнеотерапия, образовательный проект) позволяют достичь эффективного управления состоянием здоровья мужчин и женщин — сотрудников правоохранительных органов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Безчастный К.В. // Мед. вестн. МВД. 2008. № 1 (32). С. 43—44.
2. Беляев Е.Н., Домнин С.Г., Степанов С.А. // Мед. труда. 2003. № 6. С. 1—5.
3. Биккинина Г.М., Исхаков Э.Р. // Там же. 2010. № 6. С. 38—42.
4. Бондарева Ю.Б. // Медико-психологические аспекты обеспечения ОВД РФ. Материалы выступлений участников Всерос. научно-практ. конф. М., 2008. С. 52—53.
5. Бурыкин В.М. Организация психологического обеспечения деятельности сотрудников ОВД в экстремальных условиях: Методическое пособие. М.: ИМЦ ГУК МВД России, 2005.
6. Бухтияров И.В., Поляков М.В. // Материалы Всерос. научно-практ. конф. «Производственно обусловленные нарушения здоровья работников в современных условиях». Шахты, 2010. С. 284—285.
7. Бушманов А.Ю. // Там же. С. 19—24.
8. Васильев А.П., Сторожок С.А., Мышкин А.Ж. и др. // Современные технологии восстановительной медицины и реабилитации. Специализированная медицинская помощь. Сб. трудов юбилейной научно-практ. конф. Екатеринбург, 2009. С. 55—59.
9. Выявление и профилактика болезней, обусловленных характером работы. Доклад комитета экспертов ВОЗ. Сер. техн. докладов 714. Женева, 1987.
10. Глумова И.В. // Мед. вестн. МВД. 2006. №. 4 (23). C. 34—37.
11. Захаренков В.В., Цай Л.В., Матвеева О.В., Коротенко О.Ю. // Материалы Всерос. научно-практ. конф. «Производственно обусловленные нарушения здоровья работников в современных условиях». Шахты, 2010. С. 202.
12. Измеров Н.Ф. // Материалы Всерос. научно-практ. конф., посвященной 85-летию ГУ НИИ МТ РАМН «Медицина труда: Реализация Глобального плана действий по здоровью работающих на 2008— 2017 гг». М., 2008. С. 3—15.
13. Измеров Н.Ф. // Материалы VII Всерос. конгресса «Профессия и здоровье». М., 2009. С. 5—6.
14. Измеров Н.Ф. // Материалы Всерос. научно-практ. конф. «Производственно обусловленные нарушения здоровья работников в современных условиях». Шахты, 2010. С. 292—295.
15. Измеров Н.Ф., Тихонова Г.И., Яковлева Т.П. // Мед. труда. 2005. № 5. С. 1—8.
16. Измеров Н. Ф., Денисов Э.И. // Гиг. и сан. 2006. № 5. С. 14—16.
17. Исхаков Э.Р. Биккинина Г.М. // Мед. труда. 2010. № 6. С. 32—38.
18. Красовский В.О., Карамова Л.М. // Там же. 1995. № 12. C. 27—31.
19. Куклина Е.Г., Чеснокова Е.И., Гасанов С.Г., Пустовая Н.Г. // Материалы Всерос. научно-практ. конф. «Производственно обусловленные нарушения здоровья работников в современных условиях». Шахты, 2010. С. 153—154.
20. Леончук А.Л., Феденко А.И., Руженков Д.В. и др. // Вестн. восстан. мед. 2003. № 3. С. 53—56;
21. Марьин М.И. Организация психологической реабилитации сотрудников органов внутренних дел: методическое пособие, ГУК МВД России, 2002.
22. Мишкин А.Ж., Яворницкий В.И., Ганоева Н. Ф. // Современные технологии восстановительной медицины и реабилитации. Специализированная медицинская помощь. Сб. трудов юбилейной научно-практ. конф. Екатеринбург, 2009. С. 52—54.
23. Могиленкова Л.А. // Мед. труда. 2010. № 3. С. 43—48.
24. Монаенкова А.М., Рашевская А.М., Рыжкова М.Н. и др. // Гиг. труда. 1983. № 8. С. 1—4.
25. Морозов Д.В. // Медико-психологические аспекты обеспечения ОВД РФ. Материалы выступлений участников Всерос. научно-практ.конф. М., 2008. С. 4—10.
26. Морозов Д.В., Каляев А.В., Шутко Г.В. // Мед. вестн. МВД. 2008. № 3. С. 1—4
27. Мягких Н.И. // Там же. 2007. № 3. С. 10—12.
28. Мягких Н.И. // Медико-психологические аспекты обеспечения ОВД РФ. Материалы выступлений участников Всерос. научно-практ. конф. М., 2008. С. 12—18.
29. Мягких Н.И. // Мед. вестн. МВД. 2010. № 3. С. 2—7.
30. Мягких Н.И., Шутко Г.Н. // Материалы выступ. участников Всерос. научно-практ. конф., посвящен. 35-летию создания системы проф. психол. отбора в ОВД. М.: МВД России, 2008.
31. Новикова И.А., Сидоров П.И., Сложеникин А.П., Ксенофонтов А.М. // Сб. материалов III Международного конгресса «Психосоматическая медицина — 2008». С.-Пб., 2008. С. 66.
32. Остроумова О.Д., Гусева Т.Ф. // Русский мед. журн. 2002. Т. 10, № 4. С. 3—6.
33. Плескачев А.С. // Материалы VI съезда кардиологов ЮФО. Ростов-на-Дону. 2007. С. 186—193.
34. Профессиональный риск для здоровья работников: Руководство / Н.Ф. Измеров, Э.И. Денисов. М., 2003.
35. Робыгина Ю.К., Сидоров П.И., Соловьев А.Г. и др. // Нейронауки. 2006. № 1. С. 34—56.
36. Саноцкий И.В. // Мед. труда. 2007. № 2. С. 10—14.
37. Симонова Н.И., Илькаева Е.Н., Степанов Е.Г., Фасиков Р.М. II Материалы Всерос. научно-практ. конф. «Производственно обусловленные нарушения здоровья работников в современных условиях». Шахты, 2010. С. 114—115.
38. Стародубов В.И. II Мед. труда. 2005. № 1. C. 1—8.
39. Субботина Н.А., Андреев А.Н. II Российский нац. конгресс кардиологов. Росс. кардиология: от центра к регионам. Материалы. Томск, 2004. С. 462.
40. Тихонова Г.И., Горчакова Т.Ю. II Мед. труда. 2010. № 3. С. 1—6.
41. Ушаков И.Б. II Материалы I Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». М. : «Златограф», 2002. С. 681—682.
42. Ушаков И.Б. , Измеров Н.Ф., Бухтияров И.В. и др. II Мед. труда. 2003. № 2. C. 11—15.
43. Хмарук И.Н., Елисеев Д.Н., Степанова Ю.С. II Материалы VI съезда кардиологов ЮФО. Ростов-на-Дону. 2007. С. 234—235.
44. Шогенова А.Б., Муртазов А.М., Шогенов А.Г., Эльгаров А.А. II Мед. труда. 2005. № 5. C. 23—29.
45. Эльгаров А.А., Муртазов А.М., Шогенов А.Г. II Там же. 2007. № 5. С. 1—6.
46. Dauson D.A., Grant B.F., Ruan W.I. II Alcochol. 2005. N 5. P. 453—460.
47. Deschamps F., Paganon badinier J., Machand A.C., Merle C. II J. Occup. Health. 2003. Vol. 45, N 6. P. 350—364.
48. Huddleston L., Stephens C., Paton D. II Work. 2007. Vol. 28, N 3. P. 199—207.
49. Kohan F., O'Connor B.P. II Psychol. 2002. Vol. 136, N 3. P. 307—318.
50. Mc Creary D.R., Thonpson M.M. II Int. J. Stress Management. 2006. Vol. 13. P. 494—518.
51. Sichuan Da Xue Bao Yi Xue Ban I X.W. Yang, Z.M. Wang, Y.J. Lan, M.Z. Wang. 2004. Vol. 35, N 2. P. 251.
52. Tomei F., Rossati M.V., Baccolo T.P. et al. II Occup. Health. 2003. Vol. 45. P. 242—247.
53. Vila B. II Amer. J. Industr. med. 2006. Vol. 49. P. 972—980.
Поступила 10.09.10
