CC BY
38
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Управление сахарным диабетом 2 типа. Подходы к патогенетически обоснованной терапии
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства
здравоохранения Российской Федерации, 125993, г. Москва, Российская Федерация
2 Клиника Hadassah Medical Moscow - официальный филиал израильского госпиталя Hadassah, 121205, г. Москва, Российская Федерация
В данном клиническом примере представлены положительные эффекты добавления к монотерапии метформином препарата алоглиптин (Випидия®) на показатели углеводного обмена, липидного профиля и состава тела, соотношения мышцы/жир без значимой динамики массы тела. Зная положительные эффекты глюкагонодобного пептида-1 на метаболизм жира, можно предположить, что назначение глиптинов имеет влияние на снижение, пусть и небольшое, жировой массы тела.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Аметов А.С., Пьяных О.П., Дэпюи Т.И. Управление сахарным диабетом 2 типа. Подходы к патогенетически обоснованной терапии // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 9, № 4. С. 82-87. 001: ИИрБ://^. огд/10.33029/2304-9529-2020-9-4-82-87
Статья поступила в редакцию 02.11.2020. Принята в печать 25.11.2020.
Management of type 2 diabetes mellitus. Approaches to pathogenetic therapy
Ametov A.S.1, 1 Russian Medical Academy of Continuing Professional Education,
Pyanykh O.P.1-2, 125993, Moscow, Russian Federation
Depyui T.I.1- 2 2 Hadassah Medical Moscow Clinic - the official branch of the Israeli
Hadassah Hospital, 121205, Moscow, Russian Federation
This clinical case shows the positive effects of adding alogliptin (Vipidia®) to metformin monotherapy on carbohydrate metabolism, lipid profile and body composition, muscle-fat ratio without significant weight dynamics. Knowing the positive effects of GLP-1 on fat metabolism, it can be assumed that the appointment of gliptins has an effect on reducing body fat mass.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.
For citation: Ametov A.S., Pyanykh O.P., Depyui T.I. Management of type 2 diabetes mellitus. Approaches to pathogenetic therapy. Endokrinologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Endocrinology: News, Opinions, Training]. 2020; 9 (4): 82-7. DOI: https://doi. org/10.33029/2304-9529-2020-9-4-82-87 (in Russian) Received 02.11.2020. Accepted 25.11.2020.
Аметов A.C.i, Пьяных О.П.1, 2, Дэпюи Т.И.1, 2
Ключевые слова:
сахарный диабет 2-го типа, ингибиторы дипепти-дилпептидазы-4, глиптины, алоглиптин, Випидия, био-импедансометрия, жировая масса тела
Keywords:
type 2 diabetes mellitus, DPP-4 inhibitors, gliptins, alogliptin, Vipidia, bioimpedance analysis, body fat mass
Аметов А.С., Пьяных О.П., Дэпюи Т.И. УПРАВЛЕНИЕ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА. ПОДХОДЫ К ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННОЙ ТЕРАПИИ
Сахарный диабет 2-го типа (СД2) - сложное и прогрессирующее заболевание, распространенность которого неуклонно растет во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), с 1980 по 2014 г. число пациентов с сахарным диабетом (СД) выросло со 108 млн до 422 млн [1]. На 2018 г. в мире зарегистрировано 425 млн взрослых пациентов с СД [2]. Именно СД был назван ВОЗ «первой неинфекционной эпидемией нашего времени». Хотя существует общее согласие в отношении использования метформина в качестве первой линии у большинства пациентов с СД2 типа, идеальная последовательность приема препаратов после неэффективности монотерапии является областью растущей неопределенности. Новые стратегии лечения СД направлены на персонализированный подход в зависимости от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, тяжести и характера осложнений, сопутствующих заболеваний, а также исходных показателей гликированного гемоглобина (НЬА1с) [3].
Гликемический контроль регулируется посредством множественных гормональных взаимодействий: инсулина и амилина из в-клеток, глюкагона из а-клеток поджелудочной железы, а также глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП) из клеток желудочно-кишечного тракта. Секреция инсулина усиливается после стимуляции в виде перорального приема глюкозы по сравнению с внутривенным благодаря инкретиновому эффекту гормонов ГПП-1 и ГИП. ГПП-1, вырабатываемый 1_-клетками подвздошной кишки, влияет на гликемический контроль посредством множества механизмов: глюкозозависимое повышение секреции инсулина и подавление секреции глюкагона, отсроченная эвакуация содержимого желудка и повышение чувства насыщаемости. ГПП-1 имеет короткий период полувыведения с распадом в течение нескольких минут под действием фермента дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4). Ингибирование ДПП-4 замедляет деградацию эндогенного ГПП-1 и, соответственно, усиливает и продлевает действие эндогенных инкретино-вых гормонов. Таким образом, назначение ингибиторов ДПП-4 полностью соответствует патогенетическому подходу к терапии СД2.
В настоящее время в Российской Федерации применяют 6 ингибиторов ДПП-4, также известных как глиптины (сита-глиптин, вилдаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин, алоглип-тин, гозоглиптин). Препараты этого класса характеризуются эффективным контролем гликемии, высоким уровнем безопасности, низким риском гипогликемий, отсутствием влияния на массу тела, потенциальным протективным эффектом в отношении в-клеток [4]. Основные различия между 6 глиптинами включают эффективность, целевую селективность, длительный или короткий период полувыведения, высокое или низкое связывание с белками плазмы, метаболизм, присутствие активных или неактивных метаболитов, пути выведения, коррекцию дозы для почечной и печеночной недостаточности, а также потенциальные лекарственные взаимодействия [5]. Ожидается, что лечение глиптинами приведет к снижению среднего уровня НЬА1с на 0,5-0,8%, при этом около 40%
пациентов с СД2 достигают целевого уровня HbAlc <7%. В исследовании EXAMINE представитель класса ингибиторов ДПП-4 алоглиптин сравнивали с плацебо по сердечно-сосудистым исходам примерно у 5400 пациентов с СД2, и была показана кардиоваскулярная безопасность препарата у пациентов с СД2, перенесших острый коронарный синдром [6]. C мая 2016 г. по август 2018 г. в Российской Федерации было проведено локальное многоцентровое неинтервенционное проспективное наблюдательное исследование ENTIRE по оценке эффективности алоглиптина (Випидия®) в реальной практике лечения пациентов с СД2. Результаты исследования, включавшего 1399 участников, показали значительное улучшение гликемического контроля у данных пациентов. Среднее снижение уровня HbAlc составило 1,2%. Уровень снижения HbAlc зависел от его исходного уровня. В подгруппе пациентов с наиболее высокими исходными показателями (HbA1c >9%) было достигнуто наиболее выраженное снижение (-2,5%). Исследование позволило описать профили пациентов, которым в обычной клинической практике назначают алоглиптин. Результаты наблюдения показали хорошую переносимость алоглиптина и низкую частоту развития нежелательных явлений [3]. Эффективность и благоприятный профиль безопасности позволяют рекомендовать широкое применение алоглиптина (Випидия®) в рамках одобренных показаний [3].
В данной статье мы хотим продемонстрировать собственный клинический пример преимущества добавления к монотерапии метформином препарата алоглиптина (Випидия®).
Клинический случай
Пациентка Г., 57 лет, обратилась на кафедру эндокринологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России с жалобами на общую слабость, избыточную массу тела, повышение гликемии преимущественно после еды до 12 ммоль/л в течение последнего месяца. Из анамнеза: СД2 впервые выявлен в 2015 г. на фоне избыточной массы с показателями гликемии 9-11 ммоль/л, HbA1c - 7,6%. Сразу назначена монотерапия: метформин 850 мг/сут с последующей титрацией дозы. В настоящее время принимает метформин 2000 мг/сут. На фоне этого гликемия по результатам самоконтроля за последний месяц: натощак - от 7 до 8 ммоль/л, через 2 ч после еды -до 12 ммоль/л. Эпизодов гипогликемии ранее не отмечала. В Школе диабета не обучалась. Диетические рекомендации не выполняет в полном объеме. Физическая активность низкая.
Ранее не были выявлены поздние осложнения СД. Сердечно-сосудистые заболевания атеросклеротического генеза в анамнезе отрицает. Хронические сопутствующие заболевания: хронический гастродуоденит, неалкогольная жировая болезнь печени.
Менопауза с 52 лет. Менопаузальную гормональную терапию не получает. Низкоэнергетические переломы в анамнезе отрицает. 10-летняя вероятность основных остеопоротических переломов (FRAX) - 5,7%.
Данные осмотра: масса тела - 80 кг, рост - 172 см, индекс массы тела - 27 кг/м2, обхват талии (ОТ) - 90 см, отношение ОТ/объем бедер (ОБ) - 0,80.
Общее состояние удовлетворительное. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно, телосложение женского типа. Кожные покровы обычной окраски, влажности. Стрий нет, папиллярно-пигментная дистрофия (acanthosis nigricans) в области подмышек и шеи.
При осмотре стоп: целостность кожи стоп не нарушена. Пульсация на артериях стопы сохранена.
АД - 125/80 мм рт. ст. Пульс - 72 в минуту. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул - склонность к запорам, диурез - норма.
Щитовидная железа при пальпации не увеличена, мягкоэлас-тической консистенции, структура однородная, безболезненная.
Проведено комплексное обследование. Результаты, выходящие за пределы референсных значений, представлены в табл. 1.
По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости выявлена диффузная неоднородность печени по типу жирового гепатоза.
Для оценки состава тела и уровня базального метаболизма пациентке был проведен биоимпедансный анализ (БИА) с использованием прибора АВС-02 «МЕДАСС».
Базовые данные Прибор № 1483 Re1_50 = 376,2 Re2_50 = 410,5 Ом
Дата обследования 08.11.2018 09:26:17 Сопротивление (активность на 5 и 50 кГц, реактивность на 50 кГц), Ом 619/551/57
Возраст, годы 57 Фазовый угол (50 кГц), град. 5.93
Рост, см / Масса тела, кг 172/80.0 Внутриклеточная жидкость, кг 21.4
Окружность талии / Окружность бедер, см 90/113 Основной обмен, ккал/сут 1474
Состав тела
27 95 ■ 124
Индекс массы тела, кг/м2 ■ 18,7 2 5 , 0 ▼
Жировая масса, кг, нормированная по росту 29 1 —^ш 99,865 Ш 211%
■ 10,3 17,2
50,9 54 ■ 102%
Тощая масса, кг ■ 39,1 ▼ 60,8
Активная клеточная масса, кг 27,2 ^^ 58 ■ 104%
■ 20,4 ▼31,7
Доля активной клеточной массы, % 53,4 ^^ 55 ■ 101%
■ 50,0 ▼ 56,0
Скелетно-мышечная масса, кг 22,6 40 94%
■ 18,4 ▼ 29,7
Доля скелетно-мышечной массы, % 44,4 39 98%
■ 41,5 ▼ 49,5
Удельный основной обмен, ккал/м2 в сутки 768,0 16 93%
щ 1 767,4 8 89,6
37,3 53 ■ 102%
Общая жидкость, кг ж 28,7 ▼ 44,6
15,8 ^^ 77 ■ 110%
Внеклеточная жидкость, кг ж 12,4 16,3
0,80 72 ■ 110%
Соотношение талия/бедра ж 0,60 ▼ 0,85
36,4
Классификация по проценту 20 ,0 25,0 30,0 35,0 Щ 88
жировой массы (ожирение) Истощение 132% Фитнес-стандарт Норма Избыточная масса тела Ожирение
Рис. 1. Первичный протокол биоимпедансометрии пациентки Г., 57 лет
Випдомет® Випидия
алоглиптин+метформин алоглиптин
] П 1 1С
я®
ЗНАЧИМОЕ СНИЖЕНИЕ НЬА1с, ДОКАЗАННОЕ РЕАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКОЙ*
"ИССЛЕДОВАНИЕ ENTIRE1
СНИЖЕНИЕ HbAlc
-1-1-1-
Исходные Исходные Исходные
значения значения значения
HbAlc HbAlc НЬА1с
<7,5* 7,5-9,0* >9,0*
1. Шестакова М.В. Проблемы эндокринологии 2020;бб(2):
Сокращенная информация по назначению. Торговое название препарата: ВИПИДИЯ". РУ № ЛП-002644 от 01.06.2017. МНН: алоглиптин. Лекарственная форма: таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 12,5,25 мг. Показания к применению: сахарный диабет 2-го типа—для улучшения гликемического контроля при неэффективности диетотерапии и физических нагрузок: у взрослых в качестве монотерапии, в сочетании с другими пероральными гипогликемическими средствами или с инсулином. Способ применения и дозы: препарат принимают внутрь. Рекомендуемая доза препарата Випидия® составляет 25 мг один раз в сутки в качестве монотерапии, или в дополнение к метформину, тиазоли-дин-диону, производным сульфонилмочевины или инсулину, или в качестве трехкомпонентной комбинации с метформином, тиазолидиндионом или инсулином. Препарат Випидия® может приниматься независимо от приема пищи. Таблетки следует проглатывать целиком, не разжевывая, запивая водой. При назначении в дополнение к метформину или тиазолидиндиону дозу последних препаратов следует оставить без изменения. При комбинировании препарата Випидия® с производным сульфонилмочевины или инсулином дозу последних целесообразно уменьшить для снижения риска развития гипогликемии. В связи с риском развития гипогликемии следует соблюдать осторожность при назначении трехкомпонентной комбинации препарата Випидия® с метформи ном и тиазолидиндионом. Эффективность и безопасность алоглиптина при приеме в тройной комбинации с метформином и производным Сульфонилмочевины окончательно не установлены. Пациентам с легкой почечной недостаточностью коррекции дозы препарата Випидия® не требуется. У пациентов с почечной недостаточностью средней степени тяжести доза препарата Випидия® составляет 12,5 мгодин раз в сутки. Алоглиптин не изучался у пациентов, проходящих перитонеальный диализ. Не требуется коррекции дозы у пациентов с печеночной недостаточностью легкой и средней степени тяжести. Не требуется коррекции дозы препарата Випидия® у пациентов старше 65 лет. Подробное описание способа применения и доз содержится в инструкции по применению. Противопоказания: повышенная чувствительность к алоглиптину или к любому вспомогательному веществу илисерьезныереакцииги перчу вствител ьностиклюбомуДПП-4-ингибиторуванамнезе,втомчислеанафилактическиереакции,анафилактическийшокиангионевротическийотек; саха рн ы й диабет 1 -го т и па; диабетический кетоацидоз; хроническая сердечная недостаточность (функциональный класс Ш-IV); тяжелая печеночная недостаточность из-за отсутствия клинических данных о применении; тяжелая почечная недостаточность; беременность, период грудного вскармливания в связи с отсутствием клинических данных по применению; детский возраст до 18 лет в связи с отсутствием клинических данных по применению. Побочное действие (часто): головная боль, боль вэпигастральной области, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, зуд, сыпь, инфекции верхних дыхательных путей, назофарингит. Перечень всех побочных эффектов представлен в инструкции по применению. С осторожностью: острый панкреатит в анамнезе. У пациентов с почечной недостаточностью средней степени тяжести. В комбинации с производным сульфонилмочевины или инсулином. Прием трехкомпонентной комбинации препарата Випидия® с метформином и тиазолидиндионом. Полная информация по препарату содержится в инструкции по медицинскомуприменению.
Сокращенная информация по назначению. Торговое название препарата: ВИПДОМЕТ®. РУ Ne ЛП-004576. МНН: Алоглиптин+метформин. Лекарственная форма: таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 12,5 мг+500 мг,12,5 мг+1000 мг. Показания к применению: сахарный диабет 2-го типа: у взрослых пациентов в возрасте от 18 лет и старше для улучшения гликемического контроля в дополнение к диетотерапии и физическим нагрузкам; монотерапия: у пациентов, не достигших адекватного контроля гликемии на фоне монотерапии метформином, или в качестве замещения у тех, кто уже получает комбинированное лечение метформином и алоглиптином в виде монопрепаратов; комбинированная терапия: в комбинации с пиоглитазоном, когда терапия метформином и пиоглитазоном не приводит к адекватному контролю гликемии; в комбинации с инсулином, когда терапия инсулином и метформином не приводит к адекватному контролю гликемии. Способ применения и дозы: препарат принимают внутрь. Препарат Випдомет" следует принимать по 1 таблетке 2 раза в сутки одновременное приемом пищи с целью уменьшения нежелательных воздействий со стороны желудочно-кишечного тракта. Таблетки следует проглатывать целиком, не разжевывая, запивая водой. В случае если пациент пропустил прием препарата Випдомет®, он должен принять его сразу послетого, как вспомнито пропущенном приеме препарата. Не следует принимать двойную дозу препарата Випдомет® единовременно, в данном случае прием дозы следует пропустить. Доза препарата Випдомет® должна подбираться индивидуально. Для пациентов, не достигших адекватного контроля гликемии при монотерапии метформином: рекомендуемая доза препарата Випдомет® —1 таблетка 12,5 мг + 500 мг или 12,5 мг + 1000 мг 2 раза в сутки в зависимости от уже принимаемой дозы метформина, что соответствует 25 мг алоглиптина и 1000 мг или 2000 мг метформина в сутки. Для пациентов, не достигших адекватного контроля гликемии при комбинированной терапии метформином и пиоглитазоном в максимально переносимой дозе: препарат Випдомет® назначают в дополнение к пиоглитазону, при этом принимаемая доза пиоглитазона должна быть сохранена. Рекомендуемая доза препарата Випдомет* —1 таблетка 12,5 мг + 500 мг или 12,5 мг +1000 мг2 раза в сутки в зависимости от уже принимаемой дозы метформина, что соответствует 25 мг алоглиптина и 1000 мг или 2000 мг метформина в сутки. При проведении данной терапии следует соблюдать осторожность в связи с риском развития гипогликемии. В случае развития гипогликемии возможно рассмотрение снижения применяемых доз метформина или пиоглитазона. В качестве замещения у пациентов, принимающих алоглиптин и метформин в виде монопрепаратов: суточная доза алоглиптина и метформина в составе препарата Випдомет® должна соответствовать суточным дозам алоглиптина и метформина, принимаемым ранее. Разовая доза алоглиптина в составе препарата ВипдомеТ* должна быть снижена в 2 раза, поскольку таблетка принимается 2 раза в сутки, при этом разовая доза метформина должна оставаться неизменной. Для пациентов, не достигших адекватного контроля гликемии на фоне терапии комбинацией метформина в максимально переносимой дозе и инсулина: доза препарата Випдомет® должна обеспечивать прием алоглиптина в дозе 12,5 мг2 раза в сутки и прием метформина в ранее принимаемой дозе. Во избежание риска развития гипогликемии возможно снижение дозы инсулина. Максимальная рекомендованная суточная доза препарата Випдомет® составляет 2 таблетки. Подробное описание способа применения и доз содержится в инструкции по применению. Противопоказания: гиперчувствительность к алоглиптину, или метформину, или к любому вспомогательному веществу, или серьезные реакции гиперчувствительности к любому ДПП-4-ингибитору в анамнезе, в том числе анафилактические реакции, анафилактический шок и ангионевротический отек; сахарный диабет 1-го типа; любой тип острого метаболического ацидоза: лактоаци доз (в том числе и в анамнезе), диабетический кетоацидоз; диабетическая прекома, кома; почечная недостаточность средней или тяжелой степени (клиренс креатинина (КК) менее 60 мл/мин); острые состояния, протекающие с риском развития нарушений функции почек: дегидратация (повторная рвота, диарея), лихорадка, тяжелые инфекционные заболевания, состояния гипоксии (шок, сепсис, инфекции почек, бронхолегочные заболевания); клинически выраженные проявления острых и хронических заболеваний/состояний, которые могут приводить к тканевой гипоксии (в том числе острая и хроническая сердечная недостаточность с нестабильными показателями гемодинамики, дыхательная недостаточность, острый инфаркт миокарда); печеночная недостаточность, нарушение функции печени; острая алкогольная интоксикация, хронический алкоголизм; соблюдение гипокалорийной диеты (менее 1000 ккал/сут); применение в течение 48 ч до и в течение 48 ч после проведения радиоизотопных или рентгенологических исследований с внутрисо суд истым введением йодсодержащего контрастного вещества; обширные хирургические операции и травмы, когда показано проведение инсулинотерапии; беременность и период грудного вскармливания; возраст пациента до 18 лет в связи с отсутствием данных по эффективности и безопасности; совместное применение с производными сульфонилмочевины в связи с отсутствием данных по эффективности и безопасности. Побочное действие (очень часто и часто): инфекции верхних дыхательных путей, назофарингит, головная боль, нарушение вкуса (металлический привкус во рту), боль в животе, диарея, потеря аппетита, тошнота, рвота, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, гастроэнтерит, гастрит, зуд, сыпь, гипогликемия в случае совместного применения с препаратами, содержащими сульфонилмочевину или инсулин. Перечень всех побочных эффектов представлен в инструкции по применению. С осторожностью: у пациентов в возрасте старше 60 лет, выполняющих тяжелую физическую работу, что связано с повышенным риском развития у них лактоацидоза; применение препарата Випдомет® в комбинации с пиоглитазоном;у пациентов с панкреатитом ванамнезе. Полная информация по препарату содержится в инструкции по медицинскому применению.
Информация предназначена для медицинских и фармацевтических работников в местах проведения медицинских или фармацевтических выставок, семинаров, конференций и иных подобных мероприятий
АО «Нижфарм», Садганская, д.7, Бокс №459, Нижний Новгород, Россия, 603950. Тел.: +7 (831) 278 80 88, факс: +7 (831) 430 7213. E-mail: med@stada.ru. www.stada.ru
STADA
6666832002М00043
Наша миссия - ваше здоровье
Таблица 1. Результаты первичного лабораторного обследования Таблица 2. Результаты лабораторного обследования
Показатель (кровь) Результат Референсные значения
Глюкоза, ммоль/л 8,2 3,9-6,0
НЬА1с, % 7,9 4-6
Холестерин общий, ммоль/л 6,3 3,32-5,75
Липопротеины низкой плотности, ммоль/л 3,4 1,84-3,37
Триглицериды, ммоль/л 1,9 0,42-1,63
Мочевая кислота, мкмоль / л 423 142-339
Гомоцистеин, мкмоль/л 21 5-13
Витамин 25(ОН)Э, нг/мл 19 30-100
Витамин В пг/мл 162 197-771
Показатель (кровь) Результат Референсные значения
Глюкоза, ммоль/л 6,5 3,9-6,0
НЬА1с, % 6,7 4-6
Холестерин общий, ммоль/л 5,1 3,32-5,75
Липопротеины низкой плотности, ммоль/л 2,4 1,84-3,37
Триглицериды, ммоль/л 1,3 0,42-1,63
Мочевая кислота, мкмоль/л 317 142-339
Гомоцистеин, мкмоль/л 9 5-13
Витамин 25(ОН)Э, нг/мл 49 30-100
Витамин В пг/мл 487 197-771
Биоимпедансометрия: основной обмен - 1474 ккал/сут, жировая масса тела (ЖМТ) - 29,1 кг (10,3-17,2), тощая масса -50,9 кг (39,1-60,8), активная клеточная масса (АКМ) - 27,2 кг (20,4-31,7), общая жидкость (ОЖ) - 37,3 кг (28,7-44,6), классификация по проценту жировой массы - ожирение (36,4% при норме 20-30%). Протокол исследования представлен на рис. 1.
Диагноз основной: СД2, целевой уровень HbA1c <7%.
Диагнозы сопутствующие: избыточная масса тела (индекс массы тела - 27 кг/м2), 36,4% ЖМТ. Дислипидемия IIb. Гипер-урикемия. Гипергомоцистеинемия. Неалкогольная жировая болезнь печени: стеатогепатоз. Дефицит витаминов D, B 12.
На основании выявленных нарушений было назначено лечение. Пациентка стала выполнять рекомендации по
модификации образа жизни. Режим питания - 3-разовый. Суточная калорийность - 1400 ккал с учетом основного обмена. Распределение белков, жиров и углеводов: 1:0,7:1,5 (приблизительно 80 г белка, 60 г жира и 120 г углеводов). Сделан акцент на ограничении продуктов, повышающих мочевую кислоту и гомоцистеин. Пациентка расширила физическую активность сначала в виде ежедневной ходьбы, затем добавились силовые тренировки в фитнес-клубе 1-2 раза в неделю.
Медикаментозная терапия: к приему метформина (Глю-кофаж Лонг®) 2000 мг/сут был добавлен алоглиптин (Випи-дия®) 25 мг/сут. Также пациентка стала получать ш-3 ПНЖК 2000 мг/сут, колекальциферол 7000 МЕ/сут на 2 мес, далее 4000 МЕ/сут, ангиовит 1 таблетка в сутки (курс 2 мес). При пер-
10 20
30 40 50 60
70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 Сутки
Рис,
-■- АКМ, кг —•— ЖМ, кг Масса тела, кг
2. Динамика массы тела, жировой массы (ЖМ) и активной клеточной массы (АКМ) за 6 мес терапии
0
Аметов А.С., Пьяных О.П., Дэпюи Т.И. УПРАВЛЕНИЕ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА. ПОДХОДЫ К ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННОЙ ТЕРАПИИ
вом контрольном биоимпедансном анализе через 1 мес отмечалось снижение массы на 2 кг, ЖМТ на 1,3 кг и АКМ на 0,6 кг, что требовало коррекции питания с акцентом на достаточное количество белка (50% животного и 50% растительного). В дальнейшем пациентка на рекомендуемый через 3 мес визит не пришла, а появилась лишь через 6 мес с момента начала терапии. Она отметила в целом хорошее самочувствие, нормализацию показателей гликемии по данным глюкоме-тра: натощак - от 6 до 6,8 ммоль/л, через 2 ч после еды -до 8-9,5 ммоль/л. Однако была расстроена тем, что масса тела не изменилась. Результаты лабораторного исследования представлены в табл. 2.
При БИА было выявлено отсутствие снижения массы тела, однако отмечена положительная динамика в виде снижения ЖМТ на 2,2 кг и увеличение АКМ на 2,2 кг, что, безусловно, благоприятно отразилось на уровне базального метаболизма. Динамика основных показателей БИА представлена на рис. 2.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Заключение
В данном клиническом примере представлены положительные эффекты добавления к монотерапии метформином препарата алоглиптин (Випидия®) на показатели углеводного обмена, липидного профиля и состава тела. Безусловно, имеет огромное значение мотивация пациента на модификацию образа жизни, а также коррекция выявленных дефицитов витаминов. В клинических исследованиях прием препаратов из группы ингибиторов ДПП-4 приводил к отсутствию динамики массы тела. Однако данный пример продемонстрировал благоприятные изменения именно состава тела, соотношения мышцы/жир без значимой динамики массы. Зная положительные эффекты ГПП-1 на метаболизм жира, можно предположить, что назначение глиптинов имеет влияние на снижение, пусть и небольшое, ЖМТ. Данный эффект, безусловно, требует дальнейшего исследования.
Аметов Александр Сергеевич (Alexander S. Ametov) - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме «Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема» ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: endocrine.nmo@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-7936-7619
Пьяных Ольга Павловна (Olga P. Pyanykh) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии, ученый секретарь сетевой кафедры ЮНЕСКО по теме «Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема» ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, эндокринолог-диетолог клиники Hadassah Medical Moscow - официального филиала израильского госпиталя Hadassah, Москва, Российская Федерация E-mail: doctor.olga.p@gmail.com https://orcid.org/0000-0001-5801-0023
Дэпюи Татьяна Игоревна (Tatyana I. Depyui) - доктор медицинских наук, профессор кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, заведующая консультативно-диагностическим отделением клиники Hadassah Medical Moscow -официального филиала израильского госпиталя Hadassah, Москва, Российская Федерация E-mail: depui.tatiana@yandex.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. WHO. Diabetes. WHO, 2017 [Electronic resource]. URL: https://www. who.int/news-room/fact-sheets/detail/diabetes (date of access July 31, 2019)
2. Атлас диабета IDF. 8-е изд. 2017 [Электронный ресурс]. URL: https://diabetesatlas.org/resources/2017-atlas.html (дата обращения: 31.07.2019)
3. Шестакова М.В., Качко В.А. ENTIRE: исследование реальной клинической практики применения алоглиптина в терапии пациентов с сахарным диабетом 2 типа в РФ // Русский медицинский журнал. 2019. № 8 (I). С. 3-10.
REFERENCES
4. Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 9-й вып. Москва, 2019. DOI: https://doi.org/10.14341/DM20151S 1-112
5. Мкртумян А.М. Алоглиптин - эффективный и безопасный ингибитор дипептидилпептидазы-4 в терапии больных сахарным диабетом 2 типа // Фарматека. 2015. № 5 (298). С. 20-27.
6. White W.B., Cannon C.P., Heller S.R. et al. Alogliptin after acute coronary syndrome in patients with type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. 2013. Vol. 369, N 14. P. 1327-1335. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1305889
1. WHO. Diabetes. WHO, 2017 [Electronic resource]. URL: https://www. who.int/news-room/fact-sheets/detail/diabetes (date of access July 31, 2019)
2. IDF Diabetes Atlas. 8th ed. 2017 (Electronic resource). URL: https://diabetesatlas.org/resources/2017-atlas.html (date of access July 31, 2019) (in Russian)
3. Shestakova M.V., Kachko V.A. ENTIRE: research of real clinical practice of alogliptin application in the treatment of patients with type 2 diabetes in the Russian Federation. Russkiy meditsinskiy zhurnal [Russian Medical Journal]. 2019; 8 (I): 3-10. (in Russian)
4. Clinical recommendations «Algorithms of specialized medical care for patients with diabetes mellitus». In: I.I. Dedov, M.V. Shestakova, A. Yu. Mayorov (eds). 9th ed. Moscow, 2019. DOI: https://doi. org/10.14341/DM20151S 1-112 (in Russian)
5. Mkrtumyan A.M. Alogliptin is an effective and safe inhibitor of dipep-tidyl peptidase-4 in the treatment of patients with diabetes mellitus type 2. Farmateka [Pharmateca]. 2015; 5 (298): 20-7. (in Russian)
6. White W.B., Cannon C.P., Heller S.R., et al. Alogliptin after acute coronary syndrome in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2013; 369 (14): 1327-35. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1305889
