Смена парадигмы терапии гликемических нарушений Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

DOI: 10.26442/2075-1753_2018.4.12-15

Смена парадигмы терапии гликемических нарушений

Интервью с заслуженным деятелем науки Российской Федерации, доктором медицинских наук, профессором, заведующим кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России Александром Сергеевичем Аметовым.

Для цитирования: Смена парадигмы терапии гликемических нарушений. Интервью с А.С.Аметовым. Consilium Medicum. 2018; 20 (4): 12-15. DOI: 10.26442/2075-1753_2018.4.12-15

Viewpoint

The change of glycemic disorders therapy paradigm

Interview with A.S.Ametov

For citation: The change of glycemic disorders therapy paradigm. Interview with A.S.Ametov. Consilium Medicum. 2018; 20 (4): 12-15. DOI: 10.26442/2075-1753_2018.4.12-15

- Александр Сергеевич, для терапии сахарного диабета типа 2 (СД 2) создаются все новые и новые препараты. Влияет ли создание все более совершенных лекарств на стратегическое видение терапии диабета?

- Без сомнения, по мере накопления данных о самом заболевании, его осложнениях, с открытием все более тонких механизмов патогенеза СД меняются подходы к терапии. Это легко отследить по событиям последних лет и последовательной смене ракурса. Раньше все выполняемые исследования в нашей стране и мире были посвящены изучению того, как препараты снижают уровни глюкозы крови и гликированного гемоглобина, это было главным. По началу мы сетовали, что препаратов мало. Сейчас их уже семь классов.

Начиная с 2008 г. как результат исследовательской работы появилась тема безопасности сахароснижающей терапии, в том числе кардиобезопас-ности. Стартовым моментом для этого тренда стали результаты крупного исследования ACCORD, зафиксировавшие существенное увеличение смертности - на 22% - на фоне интенсивной терапии СД 2 по мере достижения хороших показателей гликеми-ческого контроля, достижения целевых значений. Именно тогда впервые задумались о последствиях снижения уровня глюкозы крови и задались вопросом: может ли нормогликемия быть опасной для человека, страдающего диабетом? В процессе поиска ответа на этот вопрос пришли к выводу, что для больных диабетом наиболее опасна не нормо-, гипер- или гипогликемия как таковые, а перепады максимальных значений глюкозы («пики» и «долины»), усиливающие оксидативный стресс и дающие тол-

чок к развитию осложнений. Наибольшую опасность представляли кардиоваскулярные осложнения, поэтому в дальнейшем было решено целенаправленно исследовать кардиобе-зопасность терапии. После этого все используемые в диабетологии препараты начали изучать через призму данного параметра. Был выполнен целый ряд исследований, и большинство препаратов подтвердило кардиобезо-пасность. Одно из исследований -SAVOR-TIMI - показало увеличение числа больных диабетом, нуждающихся в госпитализации по поводу сердечной недостаточности на фоне эффективного лечения диабета. Другое исследование по изучению препарата росиглитазон также показало его эффективность в отношении снижения глюкозы, но при этом отмечались прогрессирование сердечной недостаточности и учащение случаев фатальных инфарктов миокарда. Эффективность в отношении контроля гликемии и негативные последствия для сердечно-сосудистой системы прозвучали диссонансом, стало понятно, что нормогликемия - не главное для кардиобезопасности. Было очевидно, что в изучении патогенеза СД упускается что-то важное. И это важное, но не открытое еще звено патогенеза, играет существенную роль в высокой смертности больных СД.

Вскоре было проведено исследование EMPA-REG OUTCOME, показавшее снижение показателей общей и сердечно-сосудистой смертности на фоне применения одного из представителей класса глифлозинов. Оно показало, что значительное снижение этих показателей может не сопровождаться каким-то существенным снижением уровня глюкозы (в исследовании гликемия снизилась всего на 0,3-0,4%).

Эти данные вновь подстегнули исследователей в их поиске скрытых цепочек событий в патогенезе диабета. Если не влияние на гликемию, то что же является важным? На сцену вышли не-гликемические эффекты терапии. Влияние на смертность через достижение негликемических эффектов стало стратегической задачей, что знаменовало смену парадигмы терапии диабета. К настоящему времени известно, что негликемические эффекты в наибольшей степени характерны для агонистов рецепторов глюкагоноподобного пеп-тида-1 (аГПП-1), ингибиторов дипеп-тидилпептидазы-4 (иДПП-4), ингибиторов натрий-глюкозного котранспор-тера-2 (иНГЛТ-2) и метформина.

Хотя и сейчас в качестве скринин-гового параметра по-прежнему выступают уровни гликемии и гликиро-ванного гемоглобина, но снижение этих параметров уже не считается главным в терапии. Превалирующей целью стало стремление к кардио- и нефропротекции. Это общемировая тенденция, которая будет сохраняться и дальше.

Сахарный диабет 2-го типа п я /

.. Випдомет® J ^ Випидия Г

^Н^Г И алоглиптин+метформин алоглиптин

_Г_i _г_I

'Снижение гликированного гемоглобина: Випидия - на □,5-0,8%1_3, Випдомет - на 1,55%7.

**Значимое снижение глюкозы плазмы натощак может быть достигнуто уже через 1 неделю после начала терапии4.

1. Nauck М.А., et al. Int. J. Clin. Pract. 2009; 63:46^55. 2. Pratiey R.E., et al. Curr. Med. Res. Opin. 2009; 25:2361-2371.3. Rosenstock J., et al. Diabetes Obes. Metab. 2009; 11:1145-1152.4. DeFronzo R.A., etal. Diabetes Care. 2008; 31:2315-2317.5. Pratley R.E., et al. Diabetes Obes. Metab. 2009; 11:167-176.6. Del Prato S., et al. Diabetes Obes. Metab. 2014; 16:1239-1246.7. Pratley R.E. Diabetes Obes. Metab. 2014; 16:613-621.

Сокращённая информация по назначению. Торговое название препарата: ВИПИДИЯ®. РУ № ЛП-002644 от 01.06.2017. МНН: Алоглиптин. Лекарственная форма: Таблетки, покрытые плёночной оболочкой, 12,5,25 мг. Показания к применению: Сахарный диабет 2-го типа для улучшения гликемического контроля при неэффективности диетотерапии и физических нагрузок: у взрослых в качестве монотерапии, в сочетании с другими пероральными гипогликемическими средствами или с инсулином. Способ применения и дозы: Препарат принимают внутрь. Рекомендуемая доза препарата Випидия® составляет 25 мг один раз в сутки в качестве монотерапии или в дополнение к метформину, тиазолидиндиону, производным сульфонилмочевины или инсулину, или в качестветрёхкомпонентной комбинации с метформином, тиазолидиндионом или инсулином. Препарат Випидия® может приниматься независимо отприёма пищи. Таблетки следует проглатывать целиком, не разжёвывая, запивая водой. При назначении в дополнение к метформину или тиазолидиндиону дозу последних препаратов следует оставить без изменения. При комбинировании препарата Випидия0 с производным сульфонилмочевины или инсулином дозу последних целесообразно уменьшить для снижения риска развития гипогликемии. В связи с риском развития гипогликемии следует соблюдать осторожность при назначении трёхкомпонентной комбинации препарата Випидия® с метформином и тиазолидиндионом. Эффективность и безопасность алоглиптина при приеме в тройной комбинации с метформином и производным сульфонилмочевины окончательно не установлены. Пациентам с лёгкой почечной недостаточностью коррекции дозы препарата Випидия® не требуется. У пациентов с почечной недостаточностью средней степени тяжести доза препарата Випидия® составляет 12,5 мг один раз в сутки. Алоглиптин не изучался у пациентов, проходящих перитонеальный диализ, Не требуется коррекции дозы у пациентов с печёночной недостаточностью лёгкой и средней степени тяжести. Не требуется коррекции дозы препарата Випидия® у пациентов старше 65 лет. Подробное описание способа применения и доз содержится в инструкции по применению. Противопоказания: повышенная чувствительность к алоглиптину или к любому вспомогательному веществу, или серьёзные реакции гиперчувствительности к любому ДПП-4 ингибитору в анамнезе, в том числе анафилактические реакции, анафилактический шок и ангионевротический отёк; сахарный диабет 1-го типа; диабетический кетоацидоз; хроническая сердечная недостаточность (функциональный класс Щ-1У); тяжёлая печёночная недостаточность из-за отсутствия клинических данных о применении; тяжёлая почечная недостаточность; беременность, период грудного вскармливания в связи с отсутствием клинических данных по применению; детский возраст до 18 лет в связи с отсутствием клинических данных по применению. Побочное действие (часто): головная боль, боль в эпигастральной области, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, зуд, сыпь, инфекции верхних дыхательных путей, назофарингит. Перечень всех побочных эффектов представлен в инструкции по применению. С осторожностью: острый панкреатит в анамнезе. У пациентов с почечной недостаточностью средней степени тяжести. В комбинации с производным сульфонилмочевины или инсулином. Приём трёхкомпонентной комбинации препарата Випидия® с метформином и тиазолидиндионом. Полная информация по препарату содержится в инструкции по медицинскому применению.

Сокращённая информация по назначению. Торговое название препарата: ВИПДОМЕТ®. РУ № ЛП-004576 от 26.03.2018. МНН: Алоглиптин+метформин. Лекарственная форма: Таблетки, покрытые плёночной оболочкой, 12,5 мг + 500 мг, 12,5 мг + 1000 мг. Показания к применению: Сахарный диабет 2-го типа у взрослых пациентов в возрасте от 15 лет и старше для улучшения гликемического контроля в дополнение к диетотерапии и физическим нагрузкам: монотерапия - у пациентов не достигших адекватного контроля гликемии на фоне монотерапии метформином, или в качестве замещения утех, кто уже получает комбинированное лечение метформином и алоглиптином в виде монопрепаратов; комбинированная терапия -в комбинации с пиоглитазоном, когда терапия метформином и пиоглитазоном не приводит к адекватному контролю гликемии; в комбинации с инсулином, когда терапия инсулином и метформином не приводит к адекватному контролю гликемии. Способ применения и дозы: Препарат принимают внутрь. Препарат Випдомет® следует принимать по 1 таблетке 2 раза в сутки одновременно с приёмом пищи с целью уменьшения нежелательных воздействий со стороны желудочно-кишечного тракта. Таблетки следует проглатывать целиком, не разжёвывая, запивая водой. В случав если пациент пропустил приём препарата Випдомет®, он должен принять его сразу после того как вспомнит о пропущенном приёме препарата. Нв следует принимать двойную дозу препарата Випдомет® одновременно, в данном случае приём дозы следует пропустить. Доза препарата Випдомет® должна подбираться индивидуально. Для пациентов, не достигших адекватного контроля гликемии при монотврапии метформином: рекомендуемая дозапрепаратаВипдомет® составляем таблетка12,5мг+500мгили12,5мг+1000мг2разавсуткивзависимостиотуже принимаемой дозы метформина, что соответствует 25 мг алоглиптина и 1000 мг или 2000 мг метформина в сутки. Для пациентов, не достигших адекватного контроля гликемии при комбинированной терапии метформином и пиоглитазоном в максимально переносимой дозе: препарат Випдомет® назначают в дополнение к пиоглитазону, при этом принимаемая доза пиоглитазона должна быть сохранена. Рекомендуемая доза препарата Випдомет® составляет 1 таблетка 12,5 мг + 500 мг или 12,5 мг + 1000 мг 2 раза в сутки в зависимости от уже принимаемой дозы метформина, что соответствует 25 мг алоглиптина и 1000 мг или 2000 мг метформина в сутки. При проведении данной терапии следует соблюдать осторожность в связи с риском развития гипогликемии. В случае развития гипогликемии возможно рассмотрение снижения применяемых доз метформина или пиоглитазона. В качестве замещения у пациентов, принимающих алоглиптин и метформин в виде монопрепаратов: суточная доза алоглиптина и метформина в составе препарата Випдомет® должна соответствовать суточным дозам алоглиптина и метформина, принимаемым ранее. Разовая доза алоглиптина в составе препарата Випдомет® должна быть снижена в 2 раза, поскольку таблетка принимается 2 раза в сутки, при этом разовая доза метформина должна оставаться неизменной. Для пациентов, не достигших адекватного контроля гликемии на фоне терапии комбинацией метформина в максимально переносимой дозе и инсулина: доза препарата Випдомет® должна обеспечивать приём алоглиптина в дозе 12,5 мг 2 раза в сутки и риём метформина в ранее принимаемой дозе. Во избежание риска развития гипогликемии возможно снижение дозы инсулина. Максимальная рекомендованная суточная доза препарата Випдомет® составляет 2 таблетки. Подробное описание способа применения и доз содержится в инструкции по применению. Противопоказания: повышенная чувствительность к алоглиптину, или метформину, или к любому вспомогательному веществу, или серьёзные реакции гиперчувствительности к любому ДПП-4 ингибитору в анамнезе, в том числе анафилактические реакции, анафилактический шок и ангионевротический отёк; сахарный диабет 1-го типа; диабетический кетоацидоз, диабетическая прекома, кома; почечная недостаточность средней или тяжёлой степени; острые состояния, протекающие с риском развития нарушений функции почек: дегидратация; лихорадка, тяжёлые инфекционные заболевания; состояния гипоксии; клинически выраженные проявления острых и хронических заболеваний/состояний, которые могут приводить к тканевой гипоксии; печёночная недостаточность, нарушение функции печени; острая алкогольная интоксикация, хронический алкоголизм; лактоацидоз; соблюдение гипокалорийной дивты; применение в течение менее 48 ч до и в течение 48 ч после проведения радиоизотопных или рентгенологических исследований с внутрисосудистым введением йодсодержащего контрастного вещества; обширные хирургические операции и травмы, когда показано проведение инсулинотерапии; беременность и период грудного вскармливания; возраст пациента до 18 лет в связи с отсутствием данных по эффективности и безопасности; совместное применение с производными сульфонилмочевины в связи с отсутствием данных по эффективности и безопасности. Побочное действие (очень часто и часто): инфекции верхних дыхательных путей, назофарингит, головная боль, нарушение вкуса - металлический привкус во рту, боль в животе, диарея, потеря аппетита, тошнота, рвота, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, гастроэнтерит, гастрит, зуд, сыпь, эритема, крапивница. Перечень всех побочных эффектов представлен в инструкции по применению. С осторожностью: у пациентов в возрасте старше 60 лет, выполняющих тяжёлую физическую работу, что связано с повышенным риском развития у них лактоацидоза; применение препарата Випдомет® в комбинации с пиоглитазоном; у пациентов с панкреатитом в анамнезе. Полная информация по препарату содержится в инструкции по медицинскому применению.

ООО «Такеда Фармасьютикалс»

119048, Москва, ул. Усачёва, д. 2, стр. 1, тел.: +7 (495) 933 5511, факс: +7 (495) 50216 25, www.takeda.com.ru,www.endocrinology.ru

Дата выхода рекламы: июнь 2018 г.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.

TaJczdc?\

- Вы упомянули, что в изучении патогенеза длительное время упускались важные элементы. О чем идет речь?

- Было не до конца ясно, на фоне каких поломок развивается диабет. Открытие этих элементов и воздействие на них позволили подняться на новый уровень в терапии, она стала патогенетически обоснованной. В настоящее время установлено 11 ведущих, вопиющих дефектов, каждый из которых по отдельности и в сочетании может привести к развитию картины СД 2. Эти повреждения лоци-руются в разных органах и системах: поджелудочной железе (Р-, а-клетки), печени, мышцах, жировой ткани, почках, головном мозге, это могут быть инкретиновые дефекты и т.д. Как только происходящий патологический процесс был привязан к конкретной локализации, применение препаратов, воздействующих на определенный «локус», сделало терапию патогенетической и высокоэффективной. Если дефектов несколько - их можно «перекрывать» комбинациями препаратов.

- Если основные составляющие патогенеза СД раскрыты, то в чем причина неуспешности лечения и прогрессирования диабета?

- Прежде всего причина в том, что у основной части пациентов диагноз СД ставится через 10-15 лет после запуска патологического процесса, когда заболевание уже состоялось. Организм проделал длительный путь неблагополучия, и потерянное время оборачивается свершившимися осложнениями. Кроме того, в терапии мы все еще не до конца понимаем последовательность событий и не учитываем их, давая рекомендации пациентам.

В лечении есть ключевые моменты:

1. Нейтрализация глюкозотоксич-ности. Если уровень глюкозы повышен, секреция инсулина нарушена.

2. Нейтрализация гиперглюкагоне-мии. Глюкагон постоянно стимулирует печень, и она выделяет глюкозу в кровь, потому что способна производить ее самостоятельно в рамках глюконеогенеза. Сейчас доказано, что и почки участвуют в процессе обмена глюкозы. Эти два процесса - глю-козотоксичность, снижающая выработку инсулина, и гиперглю-кагонемия - образуют патологический замкнутый круг, который мы как врачи обязаны контролировать. И чем раньше мы вмешаемся, рекомендовав грамотное лечение, тем лучше будут перспективы у нашего пациента.

- На каком этапе заболевания нужно начать медикаментозное лечение с современных позиций?

- В современных руководствах медикаментозное вмешательство регламентируется исходя из скрининговых данных уровня гликированного гемоглобина. Я же сторонник максимально раннего назначения современных препаратов. Чем раньше восстановим контроль над гликемией и метаболизмом жира, тем большие надежды мы можем связывать с данным пациентом, лечение его будет более эффективным и безопасным. Под контролем заболевания, разумеется, мы подразумеваем не только грамотную работу врача, но и волевые, интеллектуальные, физические усилия со стороны пациента, ведь эффективное лечение СД 2 невозможно без активной вовлеченности больного, без его высокой мотивированности.

В настоящее время идеология раннего вмешательства активно развивается и приобретает все больше почитателей. Традиционное назначение препаратов post fartum, уже после свершившихся событий, видится устаревшим. У многих пациентов лечение начинается после утраты функции более половины b-клеток, нанесенный урон уже невосполним. С поздним началом терапии, когда заболевание уже состоялось, когда имеют место поздние осложнения, связаны в целом неудовлетворительные результаты. Новая парадигма не похожа на то, что считается признанным на данный момент - когда врачи и пациенты все время «догоняют уходящий поезд». Итальянский эндокринолог Стефано дель Прато эту тактику определил как «лечение до неудачи»: результат не получили - мчимся дальше, вновь что-то назначается вслепую. Новые подходы предполагают спокойную превентивную работу двух сторон - пациента и его врача.

- Заложена ли эта идея раннего медикаментозного вмешательства в современные рекомендации?

- Она там не заложена, поскольку рекомендации опираются на доказательную базу, они ею и определяются. Рекомендации - это дорабатываемые документы, очередные версии содержат новые данные и новые предложения для разных клинических ситуаций. Новая парадигма по раннему медикаментозному контролю над гликемией и метаболизмом жира - это веяние сегодняшнего дня, которое будет отражено в будущих документах. Но следует отметить, что не вызывает сомнений важность модификации образа жизни пациента еще на этапе пре-диабета, когда в соответствии с действующими документами лекарствен-

ная терапия, кроме метформина, еще не показана. Это насущная необходимость, предупреждающая дальнейшее поступательное развитие тяжелого хронического заболевания.

Кроме того, в действующих документах тактика лечения привязана к показателю гликированного гемоглобина. Думается, в будущем это также изменится, поскольку гликированный гемоглобин отражает не суть проблемы конкретного пациента, а лишь результат происходящих патологических процессов. Этот параметр -«средняя температура по больнице», ориентир для общепринятой, но несовершенной тактики под названием «снижение уровня глюкозы». Как уже было отмечено, коррекция этого параметра не должна являться самоцелью. Тактической задачей должно быть обдуманное воздействие на дефекты обмена глюкозы, о которых говорилось ранее, стратегической - контроль заболевания, повышение качества жизни, снижение вероятности осложнений и преждевременного фатального исхода.

- Александр Сергеевич, могли бы Вы более конкретно рассказать, каким образом действующие лекарственные препараты должны работать в соответствии с новой концепцией терапии СД?

- Дело в том, что уже созданные препараты идеально вписываются в новую парадигму, поскольку в целом известно, на какие из 11 критических дефектов они воздействуют. Средства с инкретиновой активностью -иДПП-4 и аГПП-1 - с учетом их гли-кемического и негликемического эффектов «закрывают» 7 из них; на 4 дефекта воздействуют метформин и тиазолидиндионы. С почками работают иНГЛТ-2. Таким образом, в нашем распоряжении имеется набор современных препаратов, которые мы можем целенаправленно использовать для управления хроническим неизлечимым заболеванием. Для большинства случаев диабета, особенно на ранних его стадиях, сочетания, например, метформина и перорального иДПП-4 (что намного проще), мет-формина и инъекционного аГПП-1, более чем достаточно. Разработчики новых препаратов, конечно, учитывают последние данные исследований и выпускают на рынок готовые оптимальные комбинации. В качестве примера можно привести новый продукт компании «Такеда» - препарат Випдомет. Это комбинация метфор-мина и иДПП-4 алоглиптина, воздействующая на большинство возможных звеньев в патогенезе СД, и пациенты уже могут получать результаты, используя этот препарат. На мой

взгляд, будущее именно за такими сочетаниями, учитывающими разные аспекты патогенеза СД. Это препараты, способные действовать в том числе на опережение.

- Александр Сергеевич, в чем преимущество иДПП-4 алоглиптина? Почему комбинация именно алоглиптина и метформина может быть рекомендована в качестве 1-й линии терапии диабета?

- На примере иДПП-4 алоглиптина можно иллюстрировать последние достижения диабетологии. В уникальный глюкозозависимый механизм действия этого препарата заложена возможность дифференцированного подхода к разному уровню гликемии: алоглиптин работает только тогда, когда глюкоза повышена, после достижения нормальных значений он приостанавливает свою активность. Он возвращает уровень гликемии к нормальным значениям, восстанавливая взаимоотношения между инсулином и глюкагоном. Алоглиптин относится к высокобезопасным препаратам, поскольку не снижает уровень глюкозы ниже нормальных значений, опасность гипогликемии минимальна. Это огромная разница в сравнении с многими другими препаратами.

Комбинация алоглиптина и мет-формина очень разумна. Метформин регулирует ночную продукцию глюкозы печенью, контролирует гликемию натощак. Днем уровень глюкозы повышается в ответ на прием пищи, и тогда начинает работать иДПП-4. Можно прогнозировать, что если передвинуть старт применения комбинации метформина и иГПП-4 ало-глиптина на исток заболевания, то терапия будет выполнять защитную роль по отношению к Р-клеткам, что убережет их от преждевременного истощения. Таким образом, мы корректно воздействуем на чувствительный динамический баланс глюкозы, расставив своих помощников в правильных местах и подключив их в нужное время. Во благо пациента для круглосуточного контроля уровня гликемии

используются разные механизмы действия двух препаратов. В отношении такой терапии можно использовать термин «управление процессами».

- Рекомендация применения комбинированной терапии «как можно раньше» звучит довольно революционно. На данный момент лекарственная терапия назначается пациентам только с диагностированным СД.

- Конечно, мы не можем призывать врачей назначать препараты вне показаний. И при этом мы можем рассказывать о последних данных, помогающих врачам разумно выстраивать схему терапии. Видится очень важным перемещать усилия врачей на этап, когда мы еще можем предотвратить или отодвинуть развернутую форму заболевания на значительно более поздний срок. Активное, но при этом оберегающее вмешательство на ранних этапах поможет предотвратить развитие осложнений. Ведь погибают люди от осложнений, а не от повышенного сахара. Предупреждение гипогликемии не менее важно, поскольку глюкоза обеспечивает го-меостаз энергии всех клеток, и он должен поддерживаться на определенном уровне ежесекундно. Поэтому воздействия должны быть предельно деликатны. Назначая иДПП-4, мы можем рассчитывать, что у пациента, например с кардиологическими проблемами, не разовьется гипогликемия или наоборот уровень глюкозы чрезмерно не повысится, и мы предупредим глюкозотоксичность. Этот класс препаратов, в том числе алоглиптин, регулирует динамический баланс, их применение физиологично.

- Вы рассказали практически о волшебной таблетке. Может быть, ее будет достаточно для решения проблем пациента с СД 2?

- Тут важно усилие, с помощью которого мы добьемся результата. Мы уже говорили о том, что успешное лечение этого заболевания зависит не только от назначений врача. Как и

раньше, львиная доля ответственности по-прежнему лежит на самом пациенте. При запущенном патологическом процессе мы будем вынуждены компенсировать неправильный рацион питания назначением все более высоких доз препаратов, вплоть до максимальных. Максимальные дозы принимать на длительной основе не представляется возможным, поскольку вместе с дозами увеличивается риск нежелательных явлений, а они описаны для каждого, даже самого современного и деликатного препарата. Кроме того, длительное применение высоких доз приводит к истощению, и тогда эта волшебная таблетка, которая эффективно работала, перестает оказывать действие, на которое мы рассчитывали. Произойдет так называемая вторичная неудача.

Таким образом, назначать лечение необходимо как можно раньше, исходя из современных документов и инструкций к препаратам, - как только поставлен диагноз СД. Такая же безотлагательность требуется и в модификации питания и физической активности, без чего не удастся стабилизировать состояние пациента. Без этого комплекса мер заболевание будет неуклонно прогрессировать и требовать все более серьезной терапии. Призываю врачей при назначении лечения в большей степени опираться на параметры глюкозы натощак (этот параметр контролирует на ранних стадиях метформин) и глюкозы после еды (на этот показатель эффективно влияют, например, средства с инкре-тиновой активностью). Терапия может включать разные версии комбинаций, но врач и пациент должны рутинно контролировать именно эти две точки.

Средства с инкретиновой активностью, в частности иДПП-4, демонстрируют наибольший уровень безопасности и высокую эффективность с учетом наших знаний о патогенезе диабета.

- Александр Сергеевич, благодарим Вас за интервью.