CC BY
420
УДК Б14.2/.4:Б1Б.9
УПРАВЛЕНИЕ РИСКОМ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОШИ (РИСК-МЕНЕДЖМЕНТ)
Е.Б. Брусина1, О.Л. Барбараш2,
1ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия»,
2ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», г. Кемерово
Брусина Елена Борисовна - e-mail: brusina@mail.ru
Один из эффективных компонентов обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской организации - технология управления риском (риск-менеджмент). Традиционно инфекции, связанные с оказанием медицинской помоши (ИСМП), оцениваются по заболеваемости, т. е. по случившемуся уже нежелательному исходу. Однако вмешательство в эпидемический процесс до развития ИСМП на основе оценки потенциального риска и принятия мер по его минимизации, безусловно, более перспективно. В статье рассмотрены концептуальные подходы к управлению риском ИСМП, технология экспертного оценивания и методы оценки риска, ключевые компоненты риск-менеджмента, перспективы применения в системе профилактики ИСМП.
Ключевые слова: инфекции, связанные с оказанием медицинской помоши, риск-менеджмент.
One of the most efficient components to ensure the epidemiological safety of the healthcare settings is the technology of risk management. As a rule, we use incidence for estimating healthcare-associated infections (HAIs), i. e., we evaluate the undesirable outcome. However, intervention before the development of the epidemic process related to HAIs is more perspective when it is based on an assessment of the potential risks and implemented efficient measures. The article discusses conceptual approaches to risk management of HAIs and assessment of this risk, the key components of risk management, and prospects of its implementation in the prevention of HAIs.
Key words: healthcare-associated infections, risk management
ivh
II. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОШИ
Современный научно обоснованный подход к профилактике и контролю инфекций свидетельствует, что ни один тип учреждения здравоохранения ни в одной стране не может претендовать на то, чтобы быть свободным от риска возникновения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) [1].
Частота ИСМП колеблется от 0,1 до 290 на 1000 пациентов в зависимости от типа отделений, исходной тяжести состояния пациентов, уровня агрессии применяемых медицинских технологий и степени внедрения эффективных эпидемиологических мер [2]. Длительность госпитализации у пациентов с ИСМП возрастает в 3 раза, а риск летального исхода - от 4 до 15 раз [3]. По данным центров по контролю за болезнями (CDC), каждый 17-й случай ИСМП завершается летальным исходом [4], а экономический ущерб составляет около 30 миллионов долларов [5].
Один из эффективных компонентов обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской организации -технология управления риском (риск-менеджмент). Методология управления рисками широко используется в различных сферах: экономике, промышленном производстве, финансах и т. д., но мало рассматривается с позиций проблемы управления риском ИСМП.
В 1738 году швейцарский математик Даниил Бернулли дополнил теорию вероятностей методом, идея которого состояла в том, что в процессе принятия решения люди уделяют больше внимания размеру последствий разных исходов, нежели их вероятности [6]. Традиционно мы оце-
ниваем ИСМП по заболеваемости, т. е. по случившемуся уже нежелательному исходу. Однако вмешательство в эпидемический процесс до развития ИСМП на основе оценки потенциального риска и принятия мер по его минимизации, безусловно, более перспективно.
Существует множество определений понятия «риск». В общем виде риск определяется как вероятность неблагоприятного события [7].
Риск ИСМП - это потенциальная, численно измеримая вероятность инфицирования или развития инфекции у пациента или медицинского персонала и связанных с ними последствий в виде заболеваемости, инвалидизации, летального исхода, экономического и иного рода ущерба.
Реализация риска приводит к отклонению фактических результатов применения медицинских технологий от запланированных.
Четыре положения следует иметь ввиду, рассматривая проблему управления риском:
• риск, как правило, нестатичный и неизменный, а управляемый параметр, на уровень которого можно и нужно оказывать управляющее воздействие;
• воздействие можно оказать только на идентифицированный, проанализированный и оцененный риск;
• высокий уровень начального риска не должен служить априори основанием для отказа от осуществления деятельности, связанной с этим риском;
• управление рисками требует опережающего мышления.
ад^
Риск может быть дифференцирован по уровням на различных стадиях его проявлений:
• начальный уровень риска - неиденти-фицированный, неоцененный и, следовательно, высокий риск вследствие неготовности персонала к появлению ситуации риска, связанной с заболеваемостью ИСМП, в том числе групповой;
• оцененный уровень риска - уровень риска с учетом мероприятий по идентификации, анализу и оценке риска. Оцененный риск в сравнении с начальным относится к более низкому уровню;
• остаточный уровень риска - уровень риска с учетом разработанных и выполненных мероприятий по снижению начального уровня риска;
• конечный (приемлемый) уровень риска - уровень риска, который является приемлемым с точки зрения критериев риска. Конечный уровень риска может быть равным остаточному или иметь меньшее значение. В данном случае определяющим условием является разработанная система критериев риска.
Существует качественный и количественный анализ рисков. Качественный анализ риска включает определение:
• источников риска,
• категории риска,
• факторов риска,
• близости наступления риска,
• степени угрозы риска.
Количественный анализ рисков предусматривает определение:
• вероятности наступления риска,
• тяжести последствий наступления рискового события,
• ранга риска по матрице степени угрозы рисков,
• качества использованной информации.
Управление рисками (риск-
менеджмент) - это совокупность методов анализа и нейтрализации факторов рисков, объединенных в систему планирования, мониторинга и корректирующих воздействий [8].
Риск-менеджмент предполагает структурированный комплекс мер:
• для выявления причин и основных факторов возникновения рисков;
• для идентификации, анализа и оценки рисков;
• для принятия решений на основе произведенной оценки;
• для выработки антирисковых управляющих воздействий;
• для снижения риска до приемлемого уровня;
РИС. 1.
Блок-схема риск-менеджмента ИСМП.
РИС. 2.
Алгоритм технологии экспертного оценивания рисков (цит. по Н.В. Атапиной).
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
• для организации выполнения намеченной программы;
• для контроля выполнения запланированных действий;
• для анализа и оценки эпидемиологической эффективности результатов принятых мер [9].
При различных медицинских технологиях риск присоединения ИСМП существенно различается. Для того чтобы идентифицировать риск присоединения ИСМП, эпидемиологу необходимо, прежде всего, составить перечень медицинских технологий с высокой вероятностью присоединения ИСМП (например, в реанимационном отделении: искусственная вентиляция легких, сана-ционные процедуры, катетеризация магистральных сосудов и манипуляции с катетером, катетеризация периферических сосудов и манипуляции с ними, инфу-зионная терапия, катетеризация мочевого пузыря, дренирование полостей, экстракорпоральная гемосорбция, бронхоскопия и др.). Далее для каждой технологии определяются потенциальные факторы передачи возбудителей ИСМП. Например, для искусственной вентиляции легких: тест-легкие, увлажнитель кислорода, хью-мидифайер, вдыхаемая газо-кислородная смесь, ларингоскоп, руки медицинского персонала и др. После этого проводится сплошное эпидемиологическое наблюдение за 15-20 пациентами в течение определенного периода (например, одной недели) с ежедневным микробиологическим мониторированием определенных ранее потенциальных факторов передачи. После завершения микробиологического анализа для каждого фактора передачи рассчитывается частота выявленных контаминированных проб, проводится ранжирование, определяется риск для пациента (потенциальный и реализованный), назначаются корректирующие меры, направленные на минимизацию риска. В зависимости от технологии риск может быть определен и другими методами.
Важно, чтобы на уровне каждого отделения медицинской организации при активном участии эпидемиолога были исчерпывающе идентифицированы существующие риски присоединения ИСМП. Например, риск вну-трибольничного распространения ветряной оспы в случае заноса возбудителя в реанимационное или другое отделение. Обязательным условием успешного риск-менеджмента ИСМП является многоуровневый подход: мероприятия проводятся на всех уровнях: административном (определение политики и организация риск-менеджмента, мониторинг ИСМП, обучение персонала и др.), отделенческом (управление риском при выполнении конкретных медицинских технологий), индивидуальном (выполнение протокола обработки рук и др.).
Обязательным компонентом риск-менеджмента является мониторинг риска. Мониторинг позволяет эпидемиологу быть уверенным в следующем:
• новые риски своевременно идентифицированы;
• анализ риска подтвержден объективными данными;
• превентивные меры воздействия на риск эффективно внедрены.
Интерактивный обмен информацией между руководством, сотрудниками медицинской организации, пациентами и другими заинтересованными сторонами также является ключевым элементом управления рисками, так
как обеспечивает основу для повышения осведомленности о важности профилактики инфекции и контроля ее распространения, идентификации рисков, прежде чем они возникают, быстрого управления ими.
Блок-схема (рис. 1) описывает основные процессы управления рисками в контексте профилактики и контроля ИСМП в медицинских учреждениях [10].
К методам качественной оценки риска относятся, прежде всего, экспертные методы. Упрощенная схема технологии экспертного оценивания рисков сформулирована в работе Н.В. Атапиной [11] и представлена на рис. 2.
Цели и задачи экспертного оценивания риска ИСМП в значительной степени определяются подходом к риск-менеджменту. В теории и практике менеджмента выделяют следующие основные подходы к управлению:
- ситуационный подход,
- процессный подход,
- комплексный (интегрированный, системный) подход.
Ситуационный подход (оперативные решения) к организации риск-менеджмента в медицинской организации заключается в выборе методов управления по текущей ситуации. Данный подход предполагает фрагментарный, несистематический характер воздействия на риск, круг управляемых рисков при этом ограничен.
Процессный подход (тактические решения) предполагает непрерывную серию взаимосвязанных управленческих функций, но ограниченную отдельными медицинскими технологиями или отдельными функциональными подразделениями медицинской организации.
Комплексный риск-менеджмент характеризуется как непрерывный процесс, охватывающий все медицинские технологии и структуры медицинской организации, в котором задействованы сотрудники на различных уровнях управления. Комплексный риск-менеджмент позволяет достичь поставленных стратегических целей и предполагает единство системы управления рисками и общего управления медицинской организацией.
Состав экспертной комиссии определяется тем, риск ИСМП каких медицинских технологий либо риск распространения какого возбудителя, в каком отделении и т. д. предполагается оценить.
Метод сбора информации должен определяться эпидемиологом медицинской организации. Следует иметь ввиду, что объективность и полнота информации о риске ИСМП всегда выше при активных методах получения информации в сравнении с пассивными. Сбор информации должен осуществляться по предварительно разработанной унифицированной карте.
Для того чтобы снизить субъективность экспертной оценки, суммируются данные, полученные несколькими экспертами. Формируется консолидированная экспертная оценка и принимается управленческое решение.
После этапа идентификации риска эпидемиолог оценивает его вероятность и последствия, составляет матрицу анализа риска, чтобы определить степень риска и характер вмешательства для минимизации риска (таблицы 1, 2). Величина риска определяется как произведение величины нежелательного события на вероятность
▲1
SSM
ТАБЛИЦА 1.
Матрица анализа риска
Последствия
гн ф е
Вероятность X ■О Ф ■о X X ф о-> ф sT 1Л
ит ^ m X ф т с о X X е ф и Э Ф и X
е о ф m
аз » из Ы
Почти наверняка (5) 5 10 15 20 25
Вероятно (4) 4 8 12 16 20
Возможно (3) 3 6 9 12 20
Маловероятно (2) 2 4 6 8 10
Редко (1) 1 2 3 4 5
ТАБЛИЦА 2.
Классификация риска и подходы к управлению
его наступления, т. е. как математическое ожидание величины нежелательных последствий.
Особый интерес представляют количественные методы оценки рисков, в первую очередь учитывающие распределение вероятностей.
Количественный подход к оценке риска был предложен Ф. Фармером в 1967 году [12]. Он предложил критерий, согласно которому событие с заданными последствиями (например, присоединение ИСМП) считается неприемлемым, если его вероятность превышает определённую величину. Такая техника в целом обычно упоминается как вероятностная оценка риска (Probabilistic Risk Assessment, PRA), или вероятностная оценка безопасности (Probabilistic Safety Assessment, PSA) [13]. Наиболее часто используются статистические методы, метод аналогий, логико-вероятностные методы, группа аналитических методов [11].
Подводя итоги изложенному, следует отметить, что несмотря на то, что ряд зарубежных руководств [10, 13, 14] содержит разделы, посвященные риск-менеджменту ИСМП, применительно к рассматриваемой проблеме эпидемиология находится в самом начале пути. Однако несомненно, что конкретизация этой концепции, разработка алгоритмов оценки риска, информационных форм, детализация риск-матрицы в контексте различ-
ных медицинских технологий, внедрение ее в практику приведут к существенному повышению эффективности профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. ДЦ
ЛИТЕРАТУРА
1. WHO. Report on the burden of endemic health care-associated infection Worldwide. A systematic review of the literature. World Health Organization, 2011. 40 p. Available at: http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501507_ eng.pdf.
2. Брусина Е.Б., Рычагов И.П. Профилактика внутрибольничных гнойно-септических инфекций в хирургических стационарах: новый взгляд на старую проблему. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2006. № 1. С. 18-21.
Brusina E.B., Rychagov I.P. Profilaktika vnutribol'nichnyh gnojno-septicheskih infekcij v hirurgicheskih stacionarah: novyj vzgljad na staruju problem. Epidemiologija i infekcionnye bolezni. 2006. № 1. S. 18-21.
3. Lamarsalle L., Hunt B., Schauf M., Szwarcensztein K., Valentine W.J. Evaluating the clinical and economic burden of healthcare-associated infections during hospitalization for surgery in France. Epidemiollnfect. 2013. Dec. № 141 (12). Р. 2473-2482.
4. Healthcare-associated Infections (HAI) Progress report. Available at: http:// www.cdc.gov/hai/progress-report/index.html
5. Masud F., Vykoukal D. Preventing healthcare-associated infections in cardiac surgical patients as a hallmark of excellence. Methodist Debakey Cardiovasc J. 2011 Apr-Jun. № 7 (2). Р. 48-50.
6. Григорьян А.Т., Ковалёв Б.Д., Даниил Бернулли. М.: «Наука», 1981. 301 с.
Grigor'jan A.T., Kovaljov B.D, Daniil Bernulli. M.: «Nauka», 1981.301 s.
7. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. М.: Медиа Сфера, 1998. 352 с.
Fletcher R, Fletcher S, Vagner JE. Klinicheskaja jepidemiologija. Osnovy dokazatel'noj mediciny. M.: Media Sfera, 1998.352 s.
8. Мадера А. Г. Риски и шансы: неопределенность, прогнозирование и оценка. М.: УРСС, 2014. 448 с.
Madera A. G. Riski i shansy: neopredelennost', prognozirovanie i ocenka. M.: URSS, 2014. 448 s.
9. ГОСТ Р ИСО 31000-2010. Менеджмент риска. Принципы и руководство.
GOST R ISO 31000-2010. Menedzhment riska. Principy i rukovodstvo.
10. Australian Guidelines for the Prevention and Control of Infection in Healthcare. Australian Government, 2010. 266p. Available at: http://www.nhmrc. gov.au/_files_nhmrc/publications/attachments/cd33_complete.pdf
11. Атапина Н. В. Сравнительный анализ методов оценки рисков и подходов к организации риск-менеджмента. Молодой ученый. 2013. № 5. С. 235-243.
Atapina N. V. Sravnitel'nyj analiz metodov ocenki riskov i podhodov k organizacii risk-menedzhmenta. Molodoj uchenyj. 2013. № 5. S. 235-243.
12. Farmer F.R. Siting criteria, a new approach. Atom. 1967. Vol. 128. Р. 152-170.
13. Guide: Monitoring programme for unannounced inspections undertaken against the National Standards for the Prevention and Control of Healthcare Associated Infection/ Health Information and Quality Authority. Dublin. 2015. 63 p.
14. Moon К. Infection Control Principles for the Management of Construction, Renovation, Repairs and Maintenance within Health Care Facilities. A Manual for Reducing the Risk of Health Care Associated Infection by Dust and Water Borne Microorganisms/ 2nd Edition. Loddon Mallee Region Infection Control Resource Centre. 2005. 40 p.
Классификация риска Баллы по матрице анализа риска Подход к управлению
Очень низкий 1,2,3 Управление рутинными процедурами
Низкий 4,5,6 Управление рутинными процедурами
Умеренный 8,9,10,12 Управление процедурами специального мониторинга и аудита
Высокий 15,16,20,25 Решение должно быть принято немедленно
