CC BY
26В помощь практическому врачу
УДК: 616-005-616.894-053.8-005-07-085.2/.3
Умеренные когнитивные расстройства в практике терапевта. Возможности коррекции.
О.Н. Крючкова, Е.А. Ицкова, Э.Ю. Турна, Ю.А. Лутай, Е.А. Костюкова
Mild cognitive impairment in the practice of the therapist. Possibility of correction.
O.N. Kryuchkova, Е.А. Itskova, E.U. Turna, U.A. Lutai, E.A. Kostyukova
Кафедра терапии и общей врачебной практики (семейной медицины) Медицинской академии имени С.И. Георгиевского ФГАОУВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», г. Симферополь
Ключевые слова: когнитивные расстройства, артериальная гипертензия, профилактика, лечение
Когнитивные функции, являющиеся высшими функциями головного мозга, не только позволяют человеку познавать окружающий мир, но и отличают человека, как биологический вид, от других представителей жизни на земле. Только человеку свойственно мечтать, анализировать, писать стихи, что и обеспечивается когнитивными свойствами человеческого мозга. Понятие когнитивных функций включает в себя мышление, поведение, внимание, память, интеллект, речь, двигательные навыки (праксис) и гнозис, или способность воспринимать информацию и объединять ощущения в целостные образы [2, 6].
Под влиянием ряда факторов когнитивные способности человека могут снижаться. Выделяют три степени когнитивной дисфункции. Для легкой степени характерны преимущественно субъективные или минимальные объективные нарушения одной или нескольких функции, не достигающие син-дромного уровня. Человек замечает, что снижаются способность запоминать, концентрировать внимание, скорость мышления, появляется утомляемость при длительной, напряженной умственной работе. Но для окружающих эти изменения не заметны и на социальную или профессиональную деятельность
они не влияют.
Умеренные когнитивные расстройства не только вызывают субъективный дискомфорт, но и подтверждаются объективно, начинают выходить за рамки возрастной нормы и становятся заметными для окружающих. Наиболее часто появляется постоянная забывчивость, заметные трудности с подбором слов, нарушение ориентации в малознакомом месте. Но при этом сохраняются профессиональные навыки, социальная активность и способность самообслуживания на бытовом уровне. Наиболее частыми неврологическими жалобами у больных с умеренными когнитивными расстройствами становятся головные боли, головокружение, шум в ушах, утомляемость, неустойчивость при ходьбе, нарушение сна. При общении с пациентом обращают на себя внимание пониженное настроение, раздражительность, сварливость.
Деменция является наиболее тяжелой стадией когнитивной дисфункции и характеризуется выраженной утратой одной или нескольких функций го-
1295006, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7, e-mail kryuchkova62@yandex.ru
ловного мозга, сопровождается профессиональной, социальной и бытовой дезадаптацией, больные теряют способность к самообслуживанию и нуждаются в постороннем уходе [4, 6].
Наиболее часто когнитивные расстройства наблюдаются у лиц пожилого возраста. В процессе старения инволютивные изменения головного мозга сопровождаются уменьшением объема мозга, его отдельных частей, содержания нейромедиаторов, снижением численности нейронов, дендритов, синапсов и рецепторов, а также уровня метаболизма и перфузии мозга. Кроме того, появлению когнитивного дефицита способствуют курение, низкая интеллектуальная и двигательная активность, наследственная предрасположенность. Ряд заболеваний, в первую очередь артериальная гипертензия (АГ), атеросклероз, сахарный диабет, ожирение, отрицательно влияют на возможность сохранения высших функций головного мозга [1, 9].
Популяционные исследования показали, что уровень артериального давления (АД) тесно взаимосвязан с риском развития когнитивной дисфункции и вероятностью деменции, а также, что эффективный контроль АД способен отсрочить появление деменции [5, 7]. В рекомендациях по диагностике и лечению АГ 2013 г., разработанных Европейским обществом гипертензии (ESH) и Европейским обществом кардиологов (ESC), отдельная глава посвящена состоянию головного мозга при АГ. Помимо установленной взаимосвязи АГ и риска развития инсульта, у пациентов пожилого возраста, страдающих АГ, при проведении МРТ головного мозга в большом проценте случаев обнаруживаются очаги повышенной интенсивности в белом веществе и лакунарные инфаркты. Эти изменения ассоциируются с повышением риска как мозгового инсульта, так и когнитивных нарушений, и деменции. Причем, частота скрытых цереброваскулярных очагов, достигающая 44%, превышает частоту выявления субклинических поражений таких органов-мишеней, как сердце (21%) и почки (26%),в связи с чем, рекомендуется у больных АГ, особенно пожилого и старческого возраста, в ходе клинического обследования применять соответствующие тесты для оценки когнитивных функций [12, 13, 16].
Наличие жалоб на снижение памяти, ухудшение умственной работоспособности, трудности при попытке сосредоточиться, повышенную утомляемость при умственной работе, затруднение при подборе слов является основанием для проведения объективной оценки состояния когнитивных функций с помощью нейропсихологических методов исследования. С учетом большого количества и разнообразия жалоб, сопровождающих когнитивные нарушения, удобно использовать опросник самооценки памяти, который заполняется пациентом и позволяет выявить признаки нарушений. Для объективной оценки наиболее часто используются Краткая шкала оценки психического статуса (ММSE), Монреальская шкала оценки когнитивных
функций (Мока-тест), методика Мини-Ког, включающая тест на запоминание и воспроизведение трех слов и тест рисования часов [4, 6].
Профилактика развития когнитивных нарушений предусматривает модификацию образа жизни с устранением или минимизацией факторов риска, достаточную физическую и умственную активность в любом возрасте, коррекцию дислипидемии, в том числе с использованием липидснижающей терапии, эффективный контроль АД, глюкозы крови, массы тела [8, 10]. Европейские рекомендации 2013 г. выделяют ряд особенностей лечения АГ у больных пожилого и старческого возраста, которые являются группой риска развития деменции. Данные доказательной медицины позволяют рекомендовать больным АГ пожилого и старческого возраста снижение систолического АД (САД) до уровня 140150 мм рт.ст. Больным моложе 80 лет, находящимся в удовлетворительном состоянии можно, при хорошей переносимости лечения, стараться достигнуть целевой уровень САД менее 140 мм рт.ст. Но, больным старше 80 лет, даже находящимся в удовлетворительном состоянии, рекомендуется снижать САД только до 140-150 мм рт.ст. Таким пациентам при проведении антигипертензивной терапии необходимо тщательно контролировать не только симптоматику ишемических проявлений, наличие эпизодов ортостатической гипотонии, но и динамику когнитивных функций, которые могут ухудшаться при снижении АД. Если же пациент старше 80 лет изначально находится в ослабленном физическом или психическом состоянии, то вопрос о необходимости и возможности применения антигипертен-зивной терапии должен решаться лечащим врачом индивидуально [13].
Что касается выбора препаратов для контроля АД у больных пожилого и старческого возраста, то первой информацией об улучшении прогноза при проведении антигипертензивной терапии стали результаты исследования HYVET. В нем больные старше 80 лет, пребывавшие в удовлетворительном состоянии, получали активную терапию индапами-дом, в ряде случаев в комбинации с периндоприлом. По сравнению с группой плацебо, было получено значительное снижение числа сердечно-сосудистых событий и общей смертности при целевых значениях САД менее 150 мм рт.ст. [11]. В других рандомизированных клинических исследованиях, показавших улучшение прогноза при снижении АД больным пожилого и старческого возраста, были использованы разные классы основных антигипертензивных препаратов [13].
Наиболее весомые доказательства возможности предотвращения деменции при проведении лечения АГ были получены в результате исследования Syst-Eur. В нем для лечения пожилых пациентов с АГ использовали дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов нитрендипин, а у части больных его комбинцию с эналаприлом. Была доказана возможность значительного снижения риска
фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений, в том числе инсульта. Продление исследования Syst-Eur до 8 лет наблюдений впервые показало значительное снижение риска (на 50%) появления деменции, определяемой по опросному листу MiniMental State [15].
Полученные данные доказательной медицины и позволили сформулировать европейским экспертам рекомендации по выбору препаратов: у больных АГ пожилого и старческого возраста могут использоваться любые антигипертензивные препараты. При изолированной систолической АГ предпочтительны диуретики и антагонисты кальция [13, 14, 15].
У больных умеренными когнитивными расстройствами, кроме базисной терапии артериальной гипертензии, дислипидемии, может быть использован ряд лекарственных препаратов, способных усиливать когнитивные функции. С этой целью используются средства нейротрофического и ней-рометаболического действия, такие как актовегин, пирацетам, кортексин, церебролизин, Ginkgo biloba. Дополнительный клинический эффект может быть получен при назначении вазоактивных препаратов (нисерголин, винпоцетин), средств, действующих на нейромедиаторные системы (холиномиметики, блокаторы NMDA-глутаматных рецепторов) [8, 10].
В 2000 г. А. Карлсону была присуждена Нобелевская премия за открытие роли дофамина и норадре-налина в развитии когнитивных и двигательных расстройств. Он доказал, что дофамин не только является предшественником норадреналина, но и исполняет в мозге роль нейромедиатора, а его дефицит лежит в основе патогенеза обусловленных возрастом когнитивных нарушений и двигательных расстройств при болезни Паркинсона. Это открытие послужило основой для разработки принципиально нового, патогенетического направления фармакологической коррекции когнитивных расстройств. Был создан лекарственный препарат пи-рибидил (Проноран), усиливающий дофаминерги-ческую и норадренергическую передачу. Эффективность пирибидила оценивалась в 14 клинических исследованиях с общим количеством пациентов более 7000, результаты которых показали возмож-
ность улучшения памяти и внимания и уменьшения неврологических жалоб, сопровождающих когнитивные расстройства [3].
Литература
1. Захаров В.В., Вахнина Н.В. Когнитивные нарушения при артериальной гипертензии // Нервные болезни. — 2013. — № 3. — С. 16-21.
2. Захаров В.В., Локшина А.Б. Когнитивные нарушения в общеклинической практике. М., 2009. — 8 с.
3. Захаров В.В., Локшина АБ. Применение препарата Проноран (пи-рибедил) при легких когнитивных расстройствах у пожилых больных с дисциркуляторной энцефалопатией//Неврол. журн. — 2004. — №
4. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. // Методическое пособие для врачей. М., 2005. — 71 с.
5. Кобалава Ж.Д. Новые аспекты европейских рекомендаций по артериальной гипертонии 2013 г. // Кардиология. — 2013. — № 1. — С. 9-25.
6. Левин О.С. Диагностика и лечение деменции в клинической практике // М, 2009. -250 с.
7. Остроумова О.Д. Когнитивные нарушения при артериальной гипертензии и возможности их коррекции // Врач. — 2011. — № 14. — С. 33-38.
8. Парфенов ВА., Старчина Ю.А. Когнитивные расстройства и их лечение при артериальной гипертензии // Нервные болезни. —2015. — № 1. — С. 116-121.
9. Сервилла ДА, Принс М, Лавстоун С. И. др. Долгосрочные предикторы результатов оценки когнитивных функций в когорте пожилых лиц, страдающих артериальной гипертензией// Обзоры клинической кардиологии. — 2005. — № 2. — С. 2—12.
10. Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Захаров В.В. Дисциркуляторная энцефалопатия. — М, 2000. — 32 с.
11. Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E., Staessen JA, Liu L., Dumitras-cu D., et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N. Engl. J. Med. 2008; 358: 1887-1898.
12. Buyck JF., Dufouil C, Mapper B, Maillard P., Ducimetiere P., Alp-erovitch A., et al. Cerebral white matter lesions are associated with the risk of stroke but not with other vascular events: the 3-City Dijon Study. Stroke. 2009; 40: 2327-2331.
13. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K et al. The Task Force for the
Hypertens. 2013; 31 (7): 1281-1357. '
14. SHEP Co-operative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA.1991; 265:3255-3264.
15. Staessen JA., Fagard R., Thijs L., Celis H., Arabid^e G.G., Birkenhager W.H., et al. Randomised double —blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet. 1997;
16. Vermeer S.E., Longstret W.T. Jr., KoudstaalP.J. Silent brain infarcts: a systematic review. Lancet Neurology. 2007; 6:611-619
Умеренные когнитивные расстройства в практике терапевта. Возможности коррекции.
О.Н. Крючкова, Е.А. Ицкова, Э.Ю. Турна, Ю.А. Лутай, Е.А. Костюкова
Понятие когнитивных функций включает в себя мышление, поведение, внимание, память, интеллект, речь, двигательные навыки, способность воспринимать информацию и объединять ощущения в целостные образы.
Под влиянием ряда факторов когнитивные способности человека могут снижаться. Наиболее часто когнитивные расстройства наблюдаются у лиц пожилого воз-
раста. Этому способствуют инволютивные изменения головного мозга, курение, низкая интеллектуальная и двигательная активность, наследственная предрасположенность, а также коморбидная патология, в первую очередь артериальная гипертензия и атеросклероз. Профилактика развития когнитивных нарушений предусматривает модификацию образа жизни с устранением или минимизацией факторов риска, коррекцию дислипидемии, эффективный контроль артериального давления (АД), глюкозы крови, массы тела.
Популяционные исследования показали, что уровень артериального давления тесно взаимосвязан с риском развития когнитивной дисфункции и вероятностью деменции, а также, что эффективный контроль АД способен отсрочить появление деменции. Частота цереброваскулярных очагов, достигающая 44% по данным МРТ, превышает частоту выявления субклинических поражений сердца и почек. В связи с чем, рекомендуется у больных артериальной гипертензией пожилого и старческого возраста применять соответствующие тесты для оценки когнитивных функций.
Данные доказательной медицины позволяют рекомендовать больным артериальной гипертензией пожилого и старческого возраста снижение систолического артериального давления до уровня 140-150 мм рт. ст. Таким пациентам необходимо тщательно контролировать динамику когнитивных функций, которые могут ухудшаться при снижении артериального давления. Могут использоваться любые антигипертензивные препараты; при изолированной систолической артериальной гипертензии предпочтительны диуретики и антагонисты кальция. Для лечения и профилактики когнитивных нарушений может быть использован пириби-дил, усиливающий дофаминергическую и норадренергическую передачу. Ключевые слова: когнитивные расстройства, артериальная гипертензия, профилактика, лечение.
Mild cognitive impairment in the practice of the therapist. Possibility of correction.
O.N. Kryuchkova, Е.А. Itskova, E.U. Turna, U.A. Lutai, E.A. Kostyukova
The concept of cognitive function includes thinking, behavior, attention, memory, intelligence, speech, motor skills, and the ability to perceive information and integrate sensations in the integral image.
Under the influence of factors of human cognitive abilities may decline. The most common cognitive disorders observed in the elderly. This is facilitated by involutive changes in the brain, smoking, low intellectual and physical activity, genetic predisposition, as well as comorbid pathology, especially arterial hypertension and atherosclerosis. Preventing the development of cognitive impairment involves a modification of lifestyle to eliminate or minimize the risk factors of dyslipidemia correction, effective control of blood pressure, blood glucose, and body weight. Population studies have shown that blood pressure levels are closely correlated with the risk of cognitive impairment and probable dementia, as well as that effective blood pressure control is able to delay the onset of dementia. The frequency of cerebrovascular foci on MRI, reaching 44%, higher than the frequency of detection of subclinical lesions of the heart and kidneys. In this connection, it is recommended in patients with arterial hypertension in elderly use appropriate tests to assess cognitive function. This evidence-based medicine can be recommended to patients with arterial hypertension in elderly reduction in systolic blood pressure to a level of 140-150 mm Hg. Such patients must be carefully controlled dynamics of cognitive functions that can deteriorate with a decrease in blood pressure. Can be used any antihypertensive drugs, with isolated systolic hypertension preferred diuretics and calcium channel blockers. For the treatment and prevention of cognitive impairment may be used piribidil which enhance dopaminergic and noradrenergic transmission. Keywords: cognitive disorders, hypertension, prevention, treatment.
