CC BY
16Вопрос для обсуждения: Как вы думаете, что в жизни зависит от Вас, а что от Вас не зависит? В состоянии ли Вы принимать самостоятельные решения и брать за них ответственность? Какова роль притчи в формировании контакта с клиентом? Какие истории и притчи можно использовать для подведения итога формулирования запроса?
Показателем овладения студентами процедурой выявления запроса клиента в процессе психологического консультирования будет приобретение навыка пошагового алгоритма постановки психотерапевтической проблемы, умение использовать полученные знания в практической работе.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Ануфриев А. Ф. Психологический диагноз. М.: Ось-89, 2006.- 192 с.
2. Горнякова М. В. Структура и содержание модели психологического консультирования взрослых по образовательному запросу// Вестник КГПУ, 2014.-№ 3.-С.192-196.
3. Демидова Т.А., Сойко В. В. Программа психологического тренинга «психосоматика»// Таврический журнал психиатрии.- 2015.- Том 19, № 2 (71).- С. 18-26
4. Ковпак Д.В. 111 баек для психотерапевтов.- СПб.: Питер, 2012.-176 с.
5. Папуш М. Психотехника экзистенциального выбора.-М.: Институт Общегуманитарных Исследований, 2001.- 544 с.
6. Семья в психологической консультации: Опыт и проблемы психологического консультирования /А.А. Бодалева, В. В. Столина; НИИ общей и педагогической психологии АПН СССР.- М.; Педагогика, 1989.- 208 с.
References
1. Anufriev A. F. Psihologicheskij diagnoz. M.: Os'-89, 2006.- 192 s.
2. Gornjakova M. V. Struktura i soderzhanie modeli psihologicheskogo konsul'tirovanija vzroslyh po obrazovatel'nomu zaprosu// Vestnik KGPU, 2014.-№ 3.-S.192-196.
3. Demidova T. A., Sojko V. V. Programma psihologicheskogo treninga «psihosomatika»// Tavricheskij zhurnal psihiatrii.- 2015.- Tom 19, № 2 (71).- S.18-26
4. Kovpak D. V. 111 baek dlja psihoterapevtov.- SPb.: Piter, 2012.-176 s.
5. Papush M. Psihotehnika jekzistencial'nogo vybora.-M.: Institut Obshhegumanitarnyh Issledovanij, 2001.- 544 s.
6. Sem'ja v psihologicheskoj konsul'tacii: Opyt i problemy psihologicheskogo konsul'tirovanija / Pod red.
A. A. Bodaleva, V. V. Stolina; NII obshhej i pedagogicheskoj psihologii APN SSSR.- M.; Pedagogika, 1989.- 208
УДК: 616.89-008.46/48+616.12-008.331.1+616.13-004.6:615.03
умеренные когнитивные расстройства у больных с артериальной гипертензией и атеросклерозом. возможности коррекции
О. Н. Крючкова, Е. А. Ицкова, Э. Ю. Турна, Ю. А. Лутай, Е. А. Костюкова
Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины), Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В. И. Вернадского», 295006, бульвар Ленина,
5/7, Симферополь, Россия.
для корреспонденции: Крючкова Ольга Николаевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», E-mail: kryuchkova62@yandex.ru
For correspondence: Kryuchkova Olga, MD, professor of department of medicine, gastroenterology, cardiology and general practice (family medicine) Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, E- mail: kryuchkova62@yandex.ru
Information about authors:
Kryuchkova O. N., orcid.org/0000-0003-0350-6843 Itskova E. A., orcid.org/0000-0002-1427-5174 Turna E. YU., orcid.org/0000-0001-6446-2261 Lutai YU. A., orcid.org/0000-0003-1318-1069 Kostyukova E. A., orcid.org/0000-0002-3311-2346
резюме. Когнитивные способности человека могут снижаться под влиянием ряда факторов. Наиболее часто когнитивные расстройства наблюдаются у лиц пожилого возраста. Этому способствуют инволютивные изменения головного мозга, курение, низкая интеллектуальная и двигательная активность, наследственная предрасположенность, а так же ко-морбидная патология, в первую очередь артериальная гипертензия и атеросклероз. Профилактика развития когнитивных нарушений предусматривает модификацию образа жизни с устранением или минимизацией факторов риска, коррекцию дислипидемии, эффективный контроль АД, глюкозы крови, массы тела.
Уровень артериального давления тесно взаимосвязан с риском развития когнитивной дисфункции и вероятностью деменции, в тоже время эффективный контроль артериального давления способен отсрочить появление деменции.
Данные доказательной медицины позволяют рекомендовать больным артериальной гипертензией пожилого и старческого возраста снижение систолического артериального давления до уровня 140-150 мм рт.ст. Таким пациентам необходимо тщательно контролировать динамику когнитивных функций, которые могут ухудшаться при снижении артериального давления.
Ключевые слова: когнитивные расстройства, артериальная гипертензия, атеросклероз, лечение.
mild cognitive impairment in patients with arterial hypertension and atherosclerosis. possibility of correction.
Kryuchkova O. N., Itskova E.A, Turna E. U., Lutai Yu.A., Kostyukova E. A.
summary. Cognitive abilities of a person can decrease under the influence of a number of factors. The most common cognitive disorders are observed in the elderly. This is facilitated by involuntary changes in the brain, smoking, low intellectual and motor activity, hereditary predisposition, as well as comorbid pathology, especially arterial hypertension and atherosclerosis. Prevention of the development of cognitive impairment involves the modification of the lifestyle with the elimination or minimization of risk factors, correction of dyslipidemia, effective control of blood pressure, blood glucose, body weight.
The level of arterial blood pressure is closely correlated with the risk of developing cognitive dysfunction and the probability of dementia, at the same time effective control of blood pressure can delay the onset of dementia.
Data from evidence-based medicine make it possible to recommend a reduction in systolic blood pressure to a level of 140-150 mm Hg in patients with hypertension of the elderly and senile age. Such patients need to carefully monitor the dynamics of cognitive functions, which can worsen with lowering blood pressure.
Key words: cognitive disorders, arterial hypertension, atherosclerosis, treatment.
Понятие когнитивных функций включает в себя мышление, поведение, внимание, память, интеллект, речь, двигательные навыки (праксис) и гнозис, или способность воспринимать информацию и объединять ощущения в целостные образы [2, 6].
Когнитивные функции, являющиеся высшими функциями головного мозга, не только позволяют человеку познавать окружающий мир, но и отличают человека, как биологический вид от других представителей жизни на земле. Только человеку свойственно мечтать, анализировать, писать стихи, что и обеспечивается когнитивными свойствами человеческого мозга.
Когнитивные способности человека могут снижаться под влиянием ряда факторов. Когнитивная дисфункция может быть различной степени тяжести. Для легкой степени характерны преимущественно субъективные или минимальные объективные нарушения одной или нескольких функции, не достигающие синдромного уровня. Человек замечает, что снижаются способность запоминать, концентрировать внимание, скорость мышления, появляется утомляемость при длительной, напряженной умственной работе. Но для окружающих эти изменения не заметны и на социальную или профессиональную деятельность они не влияют.
Умеренные когнитивные расстройства не только вызывают субъективный дискомфорт, но и подтверждаются объективно, начинают выходить за рамки возрастной нормы и становятся заметными для окружающих. Наиболее часто появляется постоянная забывчивость, заметные трудности с подбором слов, нарушения ориентации в малознакомом месте. Но, при этом сохраняются профессиональные навыки, социальная активность и способность самообслуживания на бытовом уровне. Наиболее частыми неврологическими жалобами у больных с умеренными когнитивными расстройствами становятся головные боли, головокружение, шум в ушах, утомляемость, неустойчивость при ходьбе, нарушение сна. При общении с пациентом обращают на себя внимание пониженное настроение, раздражительность, сварливость.
Деменция является наиболее тяжелой стадией когнитивной дисфункции и характеризуется выраженной утратой одной или нескольких функций головного мозга, сопровождается профессиональной, социальной и бытовой дезадаптацией, больные теряют способность к самообслуживанию и нуждаются в постороннем уходе [4, 6].
Наиболее часто когнитивные расстройства наблюдаются у лиц пожилого возраста. В процессе старения инволютивные изменения головного мозга сопровождаются уменьшением объема мозга, его отдельных частей, содержания нейромедиаторов, снижением численности нейронов, дендритов, синапсов и рецепторов, а так же уровня метаболизма и перфузии мозга. Кроме того, появлению когнитивного дефицита способствуют курение, низкая интеллектуальная и двигательная активность, наследственная предрасположенность. Ряд заболеваний, в первую очередь артериальная гипертензия, (АГ) атеросклероз, сахарный диабет, ожирение, отрицательно влияют на возможность сохранения высших функций головного мозга [1, 9].
Современные популяционные исследования показали, что уровень артериального давления (АД) тесно взаимосвязан с риском развития когнитивной дисфункции и вероятностью деменции, а так же, что эффективный контроль АД способен отсрочить появление деменции [5, 7]. В рекомендациях по диагностике и лечению АГ 2013 г., разработанных Европейским обществом гипертензии (ESH) и Европейским обществом кардиологов (ESC), отдельная глава посвящена состоянию головного мозга при АГ. Помимо установленной взаимосвязи АГ и риска развития инсульта, у пациентов пожилого возраста, страдающих АГ, при проведении МРТ головного мозга в большом проценте случаев обнаруживаются очаги повышенной интенсивности в белом веществе и лакунарные инфаркты. Эти изменения ассоциируются с повышением риска как мозгового инсульта, так и когнитивных нарушений и деменции. Причем, частота скрытых цереброваскулярных очагов, достигающая 44 %, превышает частоту выявления субклинических поражений таких органов-мишеней, как сердце (21 %) и почки (26 %). В связи с чем, рекомендуется у больных АГ, особенно пожилого и старческого возраста, в ходе клинического обследования применять соответствующие тесты для оценки когнитивных функций [12, 13, 16].
Основанием для проведения объективной оценки состояния когнитивных функций с помощью нейропсихологических методов исследования. Может быть наличие жалоб на снижение памяти, ухудшение умственной работоспособности, трудности при попытке сосредоточится, повышенную утомляемость при умственной работе, затруднения при подборе слов. С учетом большого количества и разнообразия жалоб, сопровождающих когнитивные нарушения, удобно использовать опросник самооценки памяти, который заполняется пациентом и позволяет выявить признаки нарушений. Для объективной оценки наиболее часто используются Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE), Монреальская шкала оценки когнитивных функций (Мока-тест), методика Мини-Ког, включающая тест на запоминание и воспроизведение трех слов и тест рисования часов [4, 6].
Основными мерами профилактики развития когнитивных нарушений являются модификация образа жизни с устранением или минимизацией факторов риска, достаточная физическая и умственная активность в любом возрасте, коррекция дислипидемии, в том
числе с использованием липидснижающей терапии, эффективный контроль АД, глюкозы крови, массы тела [8, 10]. Европейские рекомендации 2013 г. выделяют ряд особенностей лечения АГ у больных пожилого и старческого возраста, которые являются группой риска развития деменции. Данные доказательной медицины позволяют рекомендовать больным АГ пожилого и старческого возраста снижение систолического АД (САД) до уровня 140-150 мм рт.ст. Больным моложе 80 лет, находящимся в удовлетворительном состоянии можно, при хорошей переносимости лечения, стараться достигнуть целевой уровень САД менее 140 мм рт.ст. Но, больным старше 80 лет, даже находящимся в удовлетворительном состоянии рекомендуется снижать САД только до 140-150 мм рт.ст. Таким пациентам при проведении антигипертензивной терапии необходимо тщательно контролировать не только симптоматику ишемических проявлений, наличие эпизодов ортостатической гипотонии, но и динамику когнитивных функций, которые могут ухудшаться при снижении АД. Если же пациент старше 80 лет изначально находится в ослабленном физическом или психическом состоянии, то вопрос о необходимости и возможности применения антигипертензивной терапии должен решаться лечащим врачом индивидуально [13].
Выбор препаратов для контроля АД у больных пожилого и старческого возраста, способствующий улучшению прогноза при проведении антигипертензивной терапии может опираться на результаты исследования HYVET. В нем больные старше 80 лет, пребывавшие в удовлетворительном состоянии, получали активную терапию индапамидом, в ряде случаев в комбинации с периндоприлом. По сравнению с группой плацебо, было получено значительное снижение числа сердечно-сосудистых событий и общей смертности при целевых значениях САД менее 150 мм рт.ст. [11]. В других рандомизированных клинических исследованиях, показавших улучшение прогноза при снижении АД больным пожилого и старческого возраста, были использованы разные классы основных антигипертензивных препаратов [13].
Весомые доказательства возможности предотвращения деменции при проведении лечения АГ были получены в результате исследования Syst-Eur. В нем для лечения пожилых пациентов с АГ использовали дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов нитрен-дипин, а у части больных его комбинцию с эналаприлом. Была доказана возможность значительного снижения риска фатальных и не фатальных сердечно-сосудистых осложнений, в том числе инсульта. Продление исследования Syst-Eur до 8 лет наблюдений впервые показало значительное снижение риска (на 50 %) появления деменции, определяемой по опросному листу MiniMental State [15].
Полученные данные доказательной медицины и позволили сформулировать европейским экспертам рекомендации по выбору препаратов: у больных АГ пожилого и старческого возраста могут использоваться любые антигипертензивные препараты. При изолированной систолической АГ предпочтительны диуретики и антагонисты кальция [13, 14, 15].
У больных умеренными когнитивными расстройствами кроме базисной терапии артериальной гипертензии, дислипидемии могут быть использованы ряд лекарственных препаратов, способных усиливать когнитивные функции. С этой целью используются средства нейротрофического и нейрометаболического действия, такие как актовегин, пирацетам, кортексин, церебролизин, Ginkgo biloba. Дополнительный клинический эффект может быть получен при назначении вазоактивных препаратов (нисерголин, винпоцетин), средств, действующих на нейромедиаторные системы (холиномиметики, блокаторы NMDA-глутаматных рецепторов) [8, 10].
В 2000 г. А. Карлсону была присуждена Нобелевская премия за открытие роли дофамина и норадреналина в развитии когнитивных и двигательных расстройств. Он доказал, что дофамин не только является предшественником норадреналина, но и исполняет в мозге роль нейромедиатора, а его дефицит лежит в основе патогенеза двигательных расстройств при болезни Паркинсона и обусловленных возрастом когнитивных нарушений. Это открытие послужило основой для разработки принципиально нового, патогенетического направления фармакологической коррекции когнитивных расстройств. Был создан лекарственный препарат пирибидил (Проноран), усиливающий дофаминергическую и но-радренергическую передачу. Эффективность пирибидила оценивалась в 14 клинических исследованиях с общим количеством пациентов более 7000, результаты которых показали возможность улучшения памяти и внимания и уменьшения неврологических жалоб, сопровождающих когнитивные расстройства [3].
Литература:
1. Захаров В. В., Вахнина Н. В. Когнитивные нарушения при артериальной гипертензии. Нервные бо-
лезни. 2013; 3:16-21.
2. Захаров В. В., Локшина А. Б. Когнитивные нарушения в общеклинической практике. М., 2009. 8 с.
3. Захаров В. В., Локшина АБ. Применение препарата Проноран (пирибедил) при легких когнитив-
ных расстройствах у пожилых больных с дисциркуляторной энцефалопатией. Неврол. журн. 2004; 2:30-5.
4. Захаров В. В., Яхно Н. Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. Методиче-
ское пособие для врачей. М., 2005. 71 с.
5. Кобалава Ж. Д. Новые аспекты европейских рекомендаций по артериальной гипертонии 2013 г. Кардиология. 2013; 1: 9-25.
6. Левин О. С. Диагностика и лечение деменции в клинической практике. М., 2009. 250 с.
7. Остроумова О. Д. Когнитивные нарушения при артериальной гипертензии и возможности их кор-
рекции. Врач. 2011; 14: 33-38.
8. Парфенов В. А., Старчина Ю. А. Когнитивные расстройства и их лечение при артериальной гипер-
тензии. Нервные болезни. 2015; 1: 116-121.
9. Сервилла Д. А., Принс М., Лавстоун С. И др. Долгосрочные предикторы результатов оценки когни-
тивных функций в когорте пожилых лиц, страдающих артериальной гипертензией. Обзоры клинической кардиологии. 2005; 2: 2-12.
10. Яхно Н. Н., Дамулин И. В., Захаров В. В. Дисциркуляторная энцефалопатия.- М., 2000. 32 с.
11. Beckett N. S., Peters R., Fletcher A. E., Staessen J. A., Liu L., Dumitrascu D., et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N. Engl. J. Med. 2008;358: 1887-1898.
12. Buyck JF., Dufouil C., Mazoer B., Maillard P., Ducimetiere P., Alperovitch A., et al. Cerebral white matter lesions are associated with the risk of stroke but not with other vascular events: the 3-City Dijon Study. Stroke. 2009; 40: 2327-2331.
13. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Journal of Hypertens. 2013; 31 (7): 1281-1357.
14. SHEP Co-operative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA.1991; 265: 3255-3264.
15. Staessen J. A., Fagard R., Thijs L., Celis H., Arabidze G. G., Birkenhager W. H., et al. Randomised double -blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet. 1997; 350: 757-764.
16. Vermeer S. E., Longstret W.T. Jr., Koudstaal P. J. Silent brain infarcts: a systematic review. Lancet Neurology. 2007; 6:611-619
References.
1. Zakharov V. V., Vakhnina N. V. Kognitivnyye narusheniya pri arterial'noy gipertenzii. Nervnyye bolezni.
2013; 3: 16-21. (in Russ).
2. Zakharov V. V., Lokshina A. B. Kognitivnyye narusheniya v obshcheklinicheskoy praktike. M., 2009. 8 s.
(in Russ)
3. Zakharov V. V., Lokshina AB. Primeneniye preparata Pronoran (piribedil) pri legkikh kognitivnykh rasstroystvakh u pozhilykh bol'nykh s distsirkulyatornoy entsefalopatiyey. Nevrol. zhurn. 2004; 2:30-5. (in Russ)
4. Zakharov V. V., Yakhno N. N. Kognitivnyye rasstroystva v pozhilom i starcheskom vozraste. Metodicheskoye
posobiye dlya vrachey. M., 2005: 71. (in Russ)
5. Kobalava ZH.D. Novyye aspekty yevropeyskikh rekomendatsiy po arterial'noy gipertonii 2013 g. Kardiologiya.. 2013; 1: 9-25. (in Russ)
6. Levin O. S. Diagnostika i lecheniye dementsii v klinicheskoy praktike. M., 2009: 250p (in Russ).
7. Ostroumova O. D. Kognitivnyye narusheniya pri arterial'noy gipertenzii i vozmozhnosti ikh korrektsii.
Vrach. 2011; 14: 33-38. (in Russ)
8. Parfenov V. A., Starchina YU.A. Kognitivnyye rasstroystva i ikh lecheniye pri arterial'noy gipertenzii. Nervnyye bolezni. 2015; 1: 116-121. (in Russ)
9. Servilla D. A., Prins M., Lavstoun S. I dr. Dolgosrochnyye prediktory rezul'tatov otsenki kognitivnykh
funktsiy v kogorte pozhilykh lits, stradayushchikh arterial'noy gipertenziyey. Obzory klinicheskoy kardiologii. 2005; 2: 2-12. (in Russ)
10. Yakhno N. N., Damulin I. V., Zakharov V. V. Distsirkulyatornaya entsefalopatiya.- M., 2000. 32 s. (in Russ)
11. Beckett N. S., Peters R., Fletcher A. E., Staessen J. A., Liu L., Dumitrascu D., et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N. Engl. J. Med. 2008;358: 1887-1898.
12. Buyck JF., Dufouil C., Mazoer B., Maillard P., Ducimetiere P., Alperovitch A., et al. Cerebral white matter lesions are associated with the risk of stroke but not with other vascular events: the 3-City Dijon Study. Stroke. 2009; 40: 2327-2331.
13. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Journal of Hypertens. 2013; 31 (7): 1281-1357.
14. SHEP Co-operative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA. 1991; 265: 3255-3264.
15. Staessen J. A., Fagard R., Thijs L., Celis H., Arabidze G. G., Birkenhager W. H., et al. Randomised double -blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet. 1997; 350: 757-764.
16. Vermeer S. E., Longstret W. T. Jr., Koudstaal P. J. Silent brain infarcts: a systematic review. Lancet Neurology. 2007; 6:611-619
УДК 616.89,159.964.28
психосемантический анализ ночного кошмара и отражение глубинных конфликтов в символике сновидения
Н. С. Ольшевская
Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 294006, Бульвар Ленина 5/7, Симферополь,
Россия.
Для корреспонденции: Ольшевская Наталья Сергеевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии, психотерапии, наркологии с курсом общей и медицинской психологии, E-mail: olshevskaya.natalya@gmail.com
For correspondence: Natalya S. Olshevskaya, Dr. Sci. Med., Associate Professor, Department of Psychiatry, Psychotherapy, Addiction to the course of general and medical psychology, E-mail: olshevskaya.natalya@gmail.com
Information about authors:
Olshevskaya N. S., http://orcid.org/0000-0003-2267-0956
резюме. Проанализирована символика и семантика кошмарного сновидения пациента с посттравматическим стресовым расстройством. Изучен явный и скрытый символизм сновидения, в котором нашли отражение события психотравмирующего характера, глубинные конфликты, класические комплексы, архетипы, а также инициационные переживания и психодинамические процессы личностного роста. Представлена основная сюжетная линия сновидения. Показана связь между символизмом и некоторыми мифологемами и литературными произведениями.
Ключевые слова: кошмарные сновидения, символика сновидений, семантика сновидений.
psychosemantic analysis of a nightmare and a reflection of the deep conflicts in the symbolism of dreams.
Olshevskaya N. S.
summary. The symbolism and semantics of the nightmares of a patient with post-traumatic stress disorder have been analized. The explicit and the hidden symbolism of dreams, which reflected the events of a traumatic nature, deep conflicts, classic complexes, archetypes, as well as first experiences and psychodynamic processes of personal growth have been studied. The storyline of the dream has been presented. The relationship between the symbolism and some of the myths and literary works has been shown.
Keywords: nightmares, symbolism of dreams, meanings of dreams.
