CC BY
9
К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов». К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России.
УДК 617-089
Деркачев С.Н., Пахомов Е.А., Ремезов А.В., Ремезова Е.В.
УЛУЧШЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ЭНДОВЕНОЗНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ОБЛИТЕРАЦИИ ПОСРЕДСТВОМ ПРИМЕНЕНИЯ ЛИМФОПРЕССОТЕРАПИИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Санкт-Петербургский Государственный Университет
Аннотация.
Целью исследования было улучшение результатов хирургического лечения больных ХВН путем применения лимфопрессотерапии в послеоперационном периоде эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО). По результатам исследования были сделаны выводы, что использование лимфопрессотерапии (ЛПТ) после ЭВЛО позволяет уменьшить площадь внутрикожных гематом и избежать возникновения подкожных гематом. ЛПТ в качестве самостоятельного метода лечения не оказывает влияния на качество жизни, но ее использование после ЭВЛО статистически значимо улучшает качество жизни. Применение ЛПТ после ЭВЛО является альтернативой ходьбе в течение 1,5 часов и позволяет исключить «невозможность ранней активизации больного» из противопоказаний к ЭВЛО.
Ключевые слова: лимфопрессотерапия; флебология, эндовенозная лазерная облитерация; качество жизни.
Annotation.
Derkachev S.N., Pachomov E.A., Remezov A.V., Remezova E.V. Improving the quality of life of patients after endovenous laser ablation (EVLA) through the use of intermittent pneumatic compression (IPC) in the early postoperative period. The purpose of the research was to improve the results of surgical treatment of patients with CVI by using IPC in the postoperative period after EVLA. Based on the results of the study, conclusions were made: the use of IPC after EVLA allows to reduce the area of intracutaneous hematomas and to avoid the occurrence of subcutaneous hematomas, it allows to say that the IPC improves the results of EVLA. IPC as an independent method of treatment does not affect the quality of life, but its use after EVLA statistically significantly improves the quality of life. The use of IPC after EVLA is an
К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов».
К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России.
alternative to walking for 1.5 hours and allows to exclude the "impossibility of early activation of the patient" from contraindications to EVLA.
Key words: intermittent pneumatic compression; phlebology; endogenous laser ablation; quality of life.
Целью исследования было улучшить результаты хирургического лечения больных хронической венозной недостаточностью (ХВН) путем применения лимфопрессотерапии в послеоперационном периоде эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО).
Лимфопрессотерапия (ЛПТ) - хорошо изученный метод механической профилактики тромбозов с доказанной эффективностью. Популярность назначения ЛПТ сейчас существенно возросла, так как это отличная альтернатива антикоагулянтам для профилактики ВТЭО, особенно для пациентов с высоким риском кровотечения. К сожалению, ЛПТ изучается не так активно, как фармакологическая профилактика, поэтому, несмотря на то, что данный метод внедрен в практику более 30 лет назад, до сих пор нет подробного описания всех его физиологических эффектов [6]. Тем не менее, исследование эффектов ЛПТ проводятся, и многие из них открывают новые, ранее неизвестные его эффекты.
Guido Fanelli с соавторами изучали гемодинамический эффект ЛПТ. Для этой цели были привлечены 11 соматически здоровых добровольцев. Волонтеры голодали на протяжении 6 часов перед исследованием, затем 15 минут отдыхали в положении лежа на спине, затем системная гемодинамика оценивалась с помощью реографии грудной клетки. Для оценки периферического венозного давления добровольцам в вены предплечья вводилась канюля, подсоединенная к монитору, показывающему давление. Далее проводился 30-минутный сеанс ЛПТ, и проводилась повторная оценка гемодинамики. Результаты показали, что применение ЛПТ приводит к небольшому повышению системного АД и умеренному снижению сердечного выброса и ЧСС. Guohao Dai et al. [4] исследовали влияние ЛПТ на функцию эндотелия, фибринолитическую активность и вазомотрную функцию. Для этого они ин витро создали новую систему из клеток эндотелия пупочной вены человека (Стимулятор венозного потока), который воспроизводит венозный поток и сжатие сосудов во время сеанса лимфопрессотерапии. Для изучения биологического ответа производилась оценка морфологических изменений в эндотелиальных клетках и
К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов».
К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России. уровня цитокинов, таких как: тканевой активатор плазминогена, ингибитор
активатора плазминогена 1-го типа, профибринолитический рецептор (аннексин
II), оксид азота, эндотелин - 1. Результаты исследования показали, что под
влиянием ЛПТ повышается регуляция выделения тканевого активатора
плазминогена и оксида азота. Уровень ингибитора активатора плазминогена 1 -
го типа, аннексин II и эндотелин - 1 статистически достоверно не изменялся.
Б. КоИго е1 а1. [5] в своем исследовании использовали группу из 8 пациентов,
однородную по структуре. Добровольцам накладывались манжеты на обе
нижних конечности от стопы до колена и проводилась компрессионная терапия
в течении 60 минут. Кровь забиралась на анализ за 2 минуты до процедуры и
сразу после нее. Авторами было показано, что ЛПТ статистически достоверно
снижает время, за которое в образце крови достигается максимальная
концентрация фибрина и увеличивает скорость ретракции сгустка. Был сделан
вывод, что ЛПТ может быть использована для профилактики ВТЭО посредством
активации фибринолиза и уменьшения венозного застоя.
Кове§шш ВТ е1 а1. [1] проверили гипотезу, что перемежающаяся пневматическая компрессия повышает регуляцию факторов ангиогенеза в скелетной мускулатуре. Для этого исследователи использовали 30 крыс, распределенных на четыре группы. Первой группе проводилась компрессионная терапия в режиме 120 мм рт. ст. (2 секунды компрессия/ 2 секунды релаксация), второй -200 мм рт. ст. (2сек/2сек), третьей - 120 мм рт. ст. (4сек/16 сек), четвертая группа - контрольная. После одного сеанса ЛПТ изучалась скорость кровотока и уровень оксигенации крови в сосудах нижних конечностей, а также уровень экспрессии факторов ангиогенеза в передней большеберцовой мышце. Исследование показало, что в сравнении с контрольной группой, в первой группе крыс статистически достоверно увеличился уровень фактора роста эндотелия сосудов и моноцитарный хемотаксический фактор - 1. Уровень эндотелиальной синтазы оксида азота (еКОБ), матриксной металл-протеиназы - 2, фактор, индуцируемый гипоксией 1-а существенно не увеличился ни в одной из групп. Кове§шш ВТ е1 а1. [2] показали, что ЛПТ улучшает работу мышц и повышает скорость кровотока в условиях периферической артериальной недостаточности. Для проведения эксперимента использовались 70 крыс, распределенных на три группы. Первой группе перевязали бедренные артерии и проводили ЛПТ, второй группе перевязали бедренные артерии, никакой терапии крысы не получали, третья группа - контрольная. В группе крыс, которым проводилась ЛПТ заметно
К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов».
К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России. увеличилась толерантность к нагрузкам на беговой дорожке, и улучшилась
работа мышц. Скорость кровотока определялась с помощью меченых изотопами
микросфер. Было установлено, что скорость увеличивается во время проведения
ЛПТ. Авторы пришли к выводу, что в условиях периферической артериальной
недостаточности, ЛПТ повышает толерантность к нагрузке за счет увеличения
скорости кровотока в коллатеральных сосудах.
Giddings JC et al. [3] показали, что ЛПТ приводит к увеличению уровня ингибитора пути тканевого фактора (TFPI), за счет чего снижается уровень VIIa фактора свертываемости. Таким образом авторы доказали, что перемежающаяся пневмокомпрессия усиливает фибринолиз и уменьшает прокоагулянтную активность. Все чаще и чаще ЛПТ применяется для профилактики тромбозов в различных областях медицины. Young-Hoo Kim et al [10] исследовали методы лечения тромбоза глубоких вен после артропластики коленного сустава. Авторы использовали только ЛПТ, фармакологические препараты не применялись. Исследование показало, что применение исключительно ЛПТ без антикоагулянтов приводит к полной реканализации тромба не зависимо от его размера и места расположения. Те же авторы в другом исследовании показали, что для профилактики тромбозов глубоких вен в послеоперационном периоде после тотальной артропластики тазобедренного сустава достаточно проведения ЛПТ без применения антикоагулянтов. В исследовании участвовало 459 пациентов. ЛПТ проводилась в том же режиме, что и для пациентов с пластикой коленного сустава (см. выше [10]). У всех пациентов был определен низкий риск ВТЭО и отсутствовали гены, отвечающие за тромбофилию [9]. Н.И. Глушков и С.В. Опенченко [12] в своем исследовании применяли ЛПТ в комплексной профилактике ВТЭО, интраоперационно и после операции на всем протяжении постельного режима. В исследовании прняли участие 60 человек. Для ЛПТ использовался аппарат "SCD response" фирмы "TYCO Healthcare Group AG" с компрессионным циклом 11 сек компрессия, 60 сек декомпрессия. Результат применения ЛПТ - снижение частоты развития тромбоза глубоких вен с 12,8% до 3,3%. Вследствие того, что перемежающаяся пневматическая компрессия нижних конечностей моделирует работу мышечной помпы голеней и ускоряет фибринолиз её можно использовать пациентам после поведения ЭВЛО для профилактики послеоперационного тромбообразования, ускорения заживления, ускорения рассасывания послеоперационных гематом и улучшения качества жизни.
К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов». К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России. Материалы и методы
В проспективное исследование были включены данные клинического обследования и лечения 50 пациентов с диагнозом варикозное расширение вен нижних конечностей, находившихся на лечении в Центре Амбулаторной Хирургии клиники высоких медицинских технологий имени Н.И.Пирогова (клиника СПбГУ) с октября 2018 по март 2019 года, признанных функционально операбельными по данным предоперационного обследования. В контрольную группу вошли 20 человек (см. таблицу 1).
Таблица 1
Распределение пациентов по группам
Соотношение мужчин Соотношение по Класс по
и женщин возрасту СЕАР
Группа без ЛПТ 88% / 12% 55 С2 - С3
Группа с ЛПТ 80% / 20% 54 С2 - С3
Контрольная 75% / 25% 31 С0 - С1
группа
В первой группе (выполнена ЭВЛО без ЛПТ) представлено 25 пациентов: 21 женщина (84%) и 4 мужчины (16%) в возрасте от 32 до 72 лет. Средний возраст составил 53±4 года. У всех пациентов был С2-С3 класс хронической венозной недостаточности по СЕАР. Качество жизни до операции по шкале С1У1Р-20 составило от 5,00 до 47,50 (в среднем 26,4±3,6). Физический компонент качества жизни до операции по шкале 8Б-36 составил от 39,12 до 57,37 (в среднем 48,0±1,5). Психологический компонент качества жизни до операции по шкале 8Б-36 составил от 24,3 до 62,2 (в среднем 51,5±2,7).
Во второй группе (выполнены ЭВЛО и ЛПТ) представлено 25 пациентов: 19 женщин (76%) и 6 мужчин (24%) в возрасте от 38 до 71 года. Средний возраст составил 54±3 года. У всех пациентов был С2-С3 класс хронической венозной недостаточности по СЕАР. Качество жизни до операции по шкале С1У1Р-20 составило от 0,00 до 47,50 (в среднем 29,1±5,4). Физический компонент качества жизни до операции по шкале 8Б-36 составил от 29,1 до 54,6 (в среднем 42,6±3,1). Психологический компонент качества жизни до операции по шкале ББ-Зб составил от 24,3 до 58,4 (в среднем 47,8±3,2).
Группу контроля составили 20 пациентов: 15 женщин (75%) и 5 мужчин (25%) в возрасте от 24 до 65 лет. Пациентам выполнили только ЛПТ и оценили их
К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов». К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России. качество жизни до процедуры пневмокомпрессии и через 2 недели после нее. У
всех пациентов был СО класс хронической венозной недостаточности по СЕАР.
Качество жизни до операции по шкале CIVIQ-20 составило от 0,00 до 10,00 (в
среднем 5,0±2,4). Физический компонент качества жизни до операции по шкале
SF-36 составил от 62,4 до 81,5 (в среднем 68,7±8,8). Психологический компонент
качества жизни до операции по шкале SF-36 составил от 54,3 до 80,2 (в среднем
67,4±7,2).
Для оценки функциональной операбельности больных выполнялись общеклинические лабораторные и инструментальные обследования. Сбор анамнеза, физикальный осмотр пациента, оценка состояния венозной системы нижних конечностей по международной классификации CEAP. Клинический анализ крови, определение уровня глюкозы в крови, коагулограмма, анализ крови на гомоцистеин, анализ крови на инфекции (гепатит В, гепатит С, ВИЧ, сифилис). ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое дуплексное исследование вен нижних конечностей.
УЗДГ выполнялось на системе ультразвуковой диагностической HD7, Philips and Neusoft Medical Systems Co с 17'' плоскопанельным жидкокристаллическим (ЖК) монитором, визуализацией цветовых гармоник, цветовым двойным режимом, широкополосной обработкой сигналов, 2D импульсно-волновым допплером, постоянно-волновым допплером, триплексным режимом, интеллектуальным допплером с автоматической регулировкой угла сканирования
Операция ЭВЛО проводилась под дуплексным контролем аппарата HD7, Philips and Neusoft Medical Systems Co с 17'' плоскопанельным ЖК монитором, визуализацией цветовых гармоник, цветовым двойным режимом, широкополосной обработкой сигналов, 2D импульсно-волновым допплером, постоянно-волновым допплером, триплексным режимом, интеллектуальным допплером с автоматической регулировкой угла сканирования. ЭВЛО проводилась по протоколу, описанному в монографии под редакцией Ю.М. Стойко [14].
Для проведения данной операции использовался аппарат программный, специализированный двухволновой лазерный «ЛАМИ-Гелиос». Аппарат имеет пилотный лазер для осуществления интраоперационной ориентации и визуализации. Имеет непрерывный, импульсный и специализированный периодический режим излучения, для флебологической операции используется
К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов». К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России. непрерывный режим. Мощность излучения в непрерывном режиме в пределах
от 1 Вт до 12 Вт. Аппарат оснащен системой дозированного перемещения
световода СДПС-02 со скоростями 0,7 и 1,0 см/сек.
После проведения операции пациенты первой группы ходили в течение 1,5 - 2 часов, пациенты второй группы получали лимфопрессотерапию аппаратом LeadCareLC600S в режиме локальной баротерапии, лимфодренажа, при давлении 160-230 мм рт. ст. (максимально терпимое для пациента) в течение 1,5 часов.
Оценка качества жизни производилась до операции и через 2 недели после нее при помощи опросников CIVIQ-20 и SF-36 [11,13,15].
Через две недели после операции выполнялось ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Оценивалось наличие послеоперационных гематом, состояние сафенофеморального или сафенопоплитеального соустья
Оценка площади внутрикожных гематом проводилась при помощи мобильного приложения V2F. На конечности располагалась бумажная метка 1*1 см рядом с областью гематомы. Делали фотографию, обрабатывали в данном приложении. По метке масштабировали сетку, вручную выделяли область гематомы, вычисляли ее площадь. Результаты
В обеих группах после операции наблюдалось улучшение качества жизни. В группе пациентов, не получавших ЛПТ, улучшение статистически не значимо (р=0.173580). В группе пациентов с ЛПТ выявлена статистическая достоверность разницы между показателями шкалы CIVIQ20 до операции и после - значение критерия Стьюдента 4,33, р=0.000213.
В обеих группах наблюдалось статистически не значимое улучшение физического и психологического компонента качества жизни по шкале SF-36. При сравнении физического компонента в группе пациентов без ЛПТ значение критерия Стьюдента= 0,93, р=0.357169, психологического компонента -значение критерия Стьюдента =1,35, р=0.184877.
При сравнении физического компонента в группе пациентов, получавших ЛПТ, значение критерия Стьюдента=0,90, р=0.374532, психологического компонента - значение критерия Стьюдента=1,47, р=0.154825
Частота возникновения послеоперационных внутрикожных гематом составила 100% в обеих группах. Была выявлена статистическая достоверность разницы
К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов». К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России. между площадью внутрикожных гематом в 1 и 2 группах. В 1-й - средняя
площадь составила 51,4±8,9 см2, во 2-й - 7,8±1,3см2 . Значение критерия
Стьюдента = 4,87, p=0.000036 в 11% случаев.
Послеоперационные осложнения в виде подкожных гематомы наблюдались только у пациентов группы, не получавших ЛП^
В контрольной группе улучшения качества жизни после ЛИГ не наблюдалось. Выводы
1. Использование ЛПT после ЭВЛО позволяет уменьшить площадь внутрикожных гематом с 51,4±8,9 см2 до 7,8±1,3см 2 (различия статистически значимы, р=О,ОООО36) и избежать возникновения подкожных гематом (в 11% случаев у пациентов группы без использования ЛП^, это позволяет сказать, что Л^ОТ улучшает результаты ЭВЛО.
2. ЛПT в качестве самостоятельного метода лечения не оказывает влияния на качество жизни, но ее использование после ЭВЛО статистически значимо улучшает качество жизни (р=О,ООО213).
3. Применение ЛПT после ЭВЛО является альтернативой ходьбе в течение 1,5 часов и позволяет исключить «невозможность ранней активизации больного» из противопоказаний к ЭВЛО.
Обсуждение
В контрольной группе применение ЛПT не увеличило качество жизни пациентов. Скорее всего это было связано с тем, что добровольцы были из числа здоровых людей, с СО классом ХВН, у которых изначально отсутствовали клинические проявления ХВН.
Статистически достоверное уменьшение площади внутрикожных гематом после применения ЛПT возможно из-за влияния Л^ОТ на скорость фибринолиза [3,7], скорость ретракции сгустка [7], увеличение уровня тканевого активатора плазминогена [4].
Список литературы
1. Bruno T. Roseguini. Intermittent pneumatic leg compressions acutely upregulate VEGF and MCP-1 expression in skeletal muscle/ Bruno T. Roseguini, S. Mehmet Soylu, Jeffrey J. Whyte, H. T. Yang, Sean Newcomer, and M. Harold LaughlinlI AJP Heart and Circulatory Physiology - 2010 - Vol.298.P.H1991-H2000.
2. Bruno T. Roseguini. Intermittent pneumatic leg compressions enhance muscle performance and blood flow in a model of peripheral arterial insufficiencyI Bruno T. Roseguini, Arturo A. Arce-Esquivel, Sean C. Newcomer, Hsiao T. Yang, Ronald
К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов». К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России.
Terjung, M. H. Laughlin//Journal of Applied Physiology - 2012 - Vol. 112(9).P.1556-1563
3. Giddings JC Systematic haemostasis and intermittent pneumatic compression. Clues for the investigation of DVT prophylaxis and travellers thrombosis/Giddings JC, Morris RJ, Ralis HM//Clin Lab Haem - 2004 - №26(4). Р. 269-273.
4. Guohao Dai. An in vitro cell culture system to study the influence of external pneumatic compression on endothelial function/ Guohao Dai, MS, a Olga Tsukurov, MD, b Roslyn W. Orkin, PhD, b William M. Abbott, MD, b Roger D. Kamm, PhD, a and Jonathan P. Gertler, MD// JOURNAL OF VASCULAR SURGERY - 2000 -Vol.32, No.5. P. 977-987.
5. Guido Fanelli MD. Systemic hemodynamic effects of sequential pneumatic compression of the lower limbs: a prospective study in healthy volunteers/ Guido Fanelli MD (Professor) □ , Michele Zasa MD (Resident), Marco Baciarello MD (Resident), Roberta Mazzani MD (Resident), Simone Di Cianni MD (Resident), Maria Rossi MD (Resident), Andrea Casati MD (Associate Professor)// Journal of Clinical Anesthesia - 2008 - No.20. P.338-342.
6. Koo et al. Comparison of Efficacy of Intermittent Sequential Pneumatic Compression Devices in Preventing Deep Vein Thrombosis/Ki Hyoung Koo,MD, Jae-Sung Choi, MD, Ji Hyun Ahn, MD, Jae Hyun Kwon, MD, Keun-Tae Cho, MD//Clinics in Orthopedic Surgery - 2014 - Vol. 6, No. 4. P. 468-475.
7. S. Kohro. Intermittent pneumatic foot compression can activate blood fibrinolysis without changes in blood coagulability and platelet activation/ S. Kohro , M. Yamakage , K. Sato , J.-I. Sato and A. Namiki//Acta anaesthesiologica scandinavica - 2005 - No.49.P.660-664.
8. Ware, J.E. Sf-36 Health Survey. Manuel and interpretation guide, Lincoln, Rl.:Quality Metric Incorporated [Text] / J.E.Ware, K.K. Snow, M. Kosinski, B. Gandek. - Boston, 2000.
9. Young-Hoo Kim. Prevalence of Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism Treated with Mechanical Compression Device after Total Hip Arthroplasty/ Young-Hoo Kim, MD, Sourabh S. Kulkarni, MD, Jang-Won Park, MD, Bom Sahn Kim, MD// The Journal of Arthroplasty - 2015 - No.30.P. 675-680.
10. Young-Hoo Kim. Prevalence of Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism Treated with Mechanical Compression Device After Total Knee Arthroplasty in Asian Patients/ Young-Hoo Kim, MD, Sourabh S. Kulkarni, MD, Jang-Won Park, MD, Jun-Shik Kim, MD// The Journal of Arthroplasty - 2015 -
К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов». К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России.
No.30.P.1633-1637.
11. Гафурова Д.Р. Сравнительный анализ отдаленных результатов склерохирургического и хирургического лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей: дис. ... канд. мед. наук. Саратов, 2015. - 144с.
12. Глушков Н.И. Перемежающаяся пневматическая компрессия мышц нижних конечностей в комплексной профилактике послеоперационных венозных тромбозов у пациентов пожилого и старческого возраста/Г лушков Н.И. Опенченко С.В. // Вестник хирургии - 2009 - С.47-49.
13. Инструкция по обработке данных, полученных с помощью опросника SF-36. EVIDENCE Clinical and Pharmaceutical Research. - URL: http://www.gepatit.alllipetsk.ru/homeo/sf-36 guidelines.pdf.
14. Клиническая флебология / Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко — М.: ДПК Пресс, 2016. — 256 с., ил.
15. Солдатский Е.Ю. Отдаленные результаты лечения тромбоза бедренной, подколенной и берцовых вен: дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2015. - 118 с.
