CC BY
15
https://doi.org/10.23946/2500-0764-2021-6-2-31-40
УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МАРКЕРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ ГИПОФИБРИНОЛИЗА НА ПРЕГРАВИДАРНОМ ЭТАПЕ В ГРУППЕ ПАЦИЕНТОК, ИМЕЮЩИХ РАННИЕ ПОТЕРИ БЕРЕМЕННОСТИ В АНАМНЕЗЕ
ЛЕБЕДЕВА Е.И.**, ЯВОРСКАЯ С.Д.1, МОМОТ А.П.2, ФАДЕЕВА Н.И.1
гФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Барнаул, Россия
2ФГБОУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Барнаул, Россия
Резюме
Невынашивание беременности по-прежнему является одной из нерешенных проблем репро-дуктологии. Продолжается поиск новых подходов оздоровления и подготовки к новой беременности пациенток с повторными эпизодами гестационных потерь.
Цель. Выявление ультразвуковых маркеров эффективности немедикаментозной коррекции гипофибринолиза в фазу «имплантационного окна» на этапе прегравидарной подготовки пациенток с невынашиванием беременности.
Материалы и методы. Проведено одно-центровое проспективное нерандомизированное исследование пациенток с невынашиванием беременности и гипофибринолизом (n=120), которые на этапе прегравидарной подготовки получали коррекцию гипофибринолиза методом перемежающей пневматической компрессии (ППК). В зависимости от исхода наступившей беременности данная когорта была разделена на две группы: группа А (n=97), где беременность закончилась срочными родами, группа В (n=23) - репродуктивными потерями. Выполнена оценка клинико-анамнестических и лабораторных данных, комплексное 3D ультразвуковое исследование параметров эндометрия и желтого тела в режиме VOCAL. Для обработки данных использовали ROC-анализ с опре-
делением площади под кривой (АиС) и сравнение ROC-кривых.
Результаты. Показана высокая значимость васкуляризационно-потокового индекса (VFI) перфузии эндометрия (АиС 0,566) и УБ1 желтого тела (АиС 0,639), что позволяет использовать данные критерии для стратификации пациенток с гипофибринолизом в группу высокого риска по невынашиванию беременности ранних сроков.
Заключение. Адекватная внутриэндометри-альная перфузия и перфузия желтого тела в фазу «имплантационного окна» по данным доп-плерометрии, прежде всего УБ1 эндометрия и желтого тела, может косвенно свидетельствовать о полноценности инвазии трофобласта и минимизировать риск невынашивания беременности ранних сроков.
Ключевые слова: гипофибринолиз, невынашивание беременности, недостаточность люте-иновой фазы (НЛФ), перфузия эндометрия, перемежающая пневмокомпрессия.
Конфликт интересов
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Источник финансирования
Собственные средства.
Для цитирования:
Лебедева Е.И., Яворская С.Д., Момот А.П., Фадеева Н.И. Ультразвуковые маркеры эффективности немедикаментозной коррекции гипофибринолиза на прегравидарном этапе в группе пациенток, имеющих ранние потери беременности в анамнезе. Фундаментальная и клиническая медицина. 2021;6(2):31-40. https://doi.org/10.23946/2500-0764-2021-6-2-31-40
*Корреспонденцию адресовать:
Лебедева Екатерина Игоревна. 656038, Алтайский край, г. Барнаул, ул. Молодежная, 9, e-mail: mory-ekaterina@yandex.ru. © Лебедева Е.И. и др.
ORIGINAL RESEARCH
ULTRASOUND MARKERS INFORMATIVE OF EFFICIENT NON-PHARMACOLOGICAL CORRECTION OF HYPOFIBRI-NOLYSIS AT PRECONCEPTION PERIOD IN PATIENTS WITH RECURRENT PREGNANCY LOSS
EKATERINA I. LEBEDEVA1** , SVETLANA D. YAVORSKAYA1, ANDREY P. MOMOT2, NATALYA I. FADEEVA1
Altai State Medical University, Barnaul, Russian Federation
2National Research Center for Hematology, Barnaul, Russian Federation
Engiish ► Abstract
Aim. To find reliable ultrasound markers of efficient non-pharmacological correction of hypofi-brinolysis at preconception period in patients with recurrent pregnancy loss.
Materials and Methods. We conducted a single-center, prospective, non-randomized study in patients with recurrent pregnancy loss and hypo-fibrinolysis (n = 120), who received intermittent pneumatic compression during preconception care. During the pregnancy, we performed a comprehensive 3D ultrasound examination of the endometrium and corpus luteum in the VOCAL mode. Then, we compared patients with (n = 97) and without (n = 23) favorable outcome. Predictive power of the ultrasound parameters was evaluated by a calculation of the area under the receiver operating characteristic (ROC) curve (AUC) and ROC curve comparison.
Results. Vascularization flow index of endometrial perfusion (AUC = 0.566) and corpus luteum (AUC = 0.639) was identified as a potential marker of efficient intermittent pneumatic compression at preconception period.
Conclusions. Adequate perfusion of endometrium and corpus luteum, reflected by vascularization flow index, may indirectly indicate successful tro-phoblast invasion and minimize the risk of recurrent pregnancy loss.
Keywords: hypofibrinolysis, recurrent pregnancy loss, luteal phase deficiency, endometrial perfusion, intermittent pneumatic compression.
Conflict of Interest
None declared.
Funding
There was no funding for this project.
For citation:
Ekaterina I. Lebedeva, Svetlana D. Yavorskaya, Andrey P. Momot, Natalya I. Fadeeva. Ultrasound markers informative of efficient non-pharmacological correction of hypofibrinolysis at preconception period in patients with recurrent pregnancy loss. Fundamental and Clinical Medicine (In Russ.).2021;6(2):31-40. https://doi.org/10.23946/2500-0764-2021-6-2-31-40
**Corresponding author:
Dr. Ekaterina I. Lebedeva, 40, Lenina Prospekt, Barnaul, 656038, Russian Federation, e-mail: mory-ekaterina@yandex.ru. © Dr. Ekaterina I. Lebedeva et al.
Введение
Считается, что вопросы охраны репродуктивного здоровья женщины и ее потомства, являются наиболее значимыми для профессиональной медицинской практики. Одной из важных и до конца не решенных проблем современного акушерства является прогнозирование и профилактика досрочной потери беременности. Многие исследователи считают, что ранние репродуктивные потери - это, прежде всего, результат естественного отбора и некачественного «генетического сброса»,
опираясь на то, что по данным научных исследований прошлого века хромосомные аномалии эмбрионов (абортусов) имеют место в 60-80% случаев [1]. Однако невынашивание беременности ранних сроков гестации имеет полиэтиологичный характер [2]. Основным патогенетическим звеном является недостаточная инвазия цитотрофобласта и повышенное отложение фибрина [3]. Большая роль в успешной инвазии трофобласта отводится состоянию местного (локального) гемостаза, состоятельность которого определяется рав-
новесием фибринолитических и прокоагуля-ционных реакций [4]. По литературным данным, угнетение фибринолитической активности (гипофибринолиз) встречается у 75-88% пациенток с привычным невынашиванием беременности [5] и ассоциируется с развитием плацента-ассоциированных осложнений беременности (преэклампсия, плацентарная дисфункция, синдром задержки роста плода) и родов (преждевременный разрыв плодных оболочек, аномалии родовой деятельности) [3,6].
Разработка методов коррекции гипофи-бринолиза, как вероятного фактора высокой тромбогенности крови и возможного риска ранних репродуктивных потерь, представляет большой практический интерес. В этом ключе наше внимание было привлечено к такому известному методу стимуляции фибри-нолитических реакций за счет наружного механического воздействия на кровеносные сосуды, как перемежающая (интермиттирую-щая) пневматическая компрессия - ППК (IPC - intermittent pneumatic compression) [7,8].
Пневмокомпрессия усиливает фибринолиз за счет укорочения времени лизиса сгустка (ХПа-зависимый фибринолиз), угнетает коа-гулянтную активность крови, а также оказывает вазодилатационный и антиагрегантный эффекты [7]. Следовательно, применение данного метода на этапе прегравидарной подготовки у пациенток с синдромом потери плода, теоретически может способствовать формированию адекватного «имплантационного окна» и полноценного внедрения ворсин хориона в спиральные артериолы матки.
Привычный характер репродуктивных потерь и неблагоприятные исходы последующих беременностей обусловлены, в том числе, структурной и функциональной неполноценностью эндометрия из-за наличия поствоспалительных изменений в органах малого таза, нарушений гормонального гоме-остаза, травмы базального слоя эндометрия, как последствие внутриматочных манипуляций [9]. В последнее десятилетие укрепляется правило «комплексной оценки состояния эндометрия» методом ультрасонографии, проведенного в фазу «имплантационного окна» (21-23 день цикла), исследования кровотока в маточных сосудах с помощью доппле-рометрии, изучения иммуногистохимических и иммунологических характеристик эндоме-
трия, а также маркеров имплантации [10]. Многие из этих методов диагностики время-затратны, инвазивны, что небезопасно для пациентки, и экономически не выгодны. Эхография является доступным, неинвазивным, но достаточно информативным методом диагностики, достоверно отражает морфологию эндометрия и яичников.
Показатели васкуляризации сосудов матки и яичника являются одними из наиболее объективных критериев рецептивности эндометрия [10]. В последние годы появился ряд исследований, результаты которых доказали тесную связь между нарушениями процессов ангиогенеза и женской репродуктивной дисфункцией [11,12]. Установлена статистически значимая зависимость между обеднением васкуляризации decidua и потерями беременности ранних сроков, особенно по типу неразвивающейся беременности, наряду с которыми снижается экспрессия факторов, стимулирующих ангиогенез, и протеаз в децидуальной ткани [11]. В своих исследованиях Chen X. et al. в 2016 г. выявили усиление образования HIF1a (индуцируемый гипоксией фактор 1а), номинального количества и объема составляющих сосудистого русла в периимплантаци-онном эндометрии у пациенток с привычным выкидышем в сравнении с фертильно здоровыми женщинами (р=0,008) [12]. Адекватное кровоснабжение эндометрия сегодня рассматривается как одно из главных условий для успешной нидации и развития плодного яйца [13].
Ультрасонографическая оценка состоятельности желтого тела яичника является обязательной при обследовании пациенток с синдромом потери беременности в анамнезе. Доля НЛФ в структуре причин невынашивания беременности ранних сроков, по данным исследователей, может достигать 46% среди пациенток с повторными репродуктивными потерями [2]. Причинами недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ) могут быть: гипо-секреция фолликулостимулирующего гормона и гипоэстрогения, гиперсекреция люте-инизирующего гормона и гиперандрогения, а также посттравматическая поломка рецеп-торного аппарата эндометрия [2,11]. Вошедшие в нашу жизнь достижения молекулярной биологии позволили определить дополнительные факторы, нарушающие адекватную работу желтого тела: гипоксическое пораже-
®
ние клеток, оксидативный стресс с активацией перекисного окисления липидов и экспрессией свободных радикалов, формирование ацидоза, анионно-катионный и энергетический дисбаланс в клетках. Как правило, все эти нарушения обусловлены различными нарушениями кровоснабжения на микроцир-куляторном уровне [14]. Согласно данным, представленным в клинических рекомендациях по прегравидарной подготовке МАРС, доказательных методов диагностики НЛФ на сегодняшний период времени не существует [15]. Однако многие эксперты считают, что определение васкуляризации желтого тела на прегравидарном этапе, в фертильном цикле в группе пациенток с отягощенным акушер-ско-гинекологическим анамнезом, имеет высокую прогностическую значимость [2,14].
В последние годы предпочтение отдается трехмерному ультразвуковому сканированию с количественной и качественной оценкой данных, полученных с помощью прикладной программы VOCAL™ (Virtual Organ Computer-aided AnaLysis), с автоматическим расчетом объема зоны интереса и индексов кровотока: васкуляризационного (VI), потокового (FI) и васкуляризационно-потоково-го или индекса перфузии (VFI), отражающих соотношение цветовых локусов зоны интереса и общего количества локусов, из которых состоит трехмерная эхограмма [16,17], что показывает «насыщенность» объекта сосудами [18]. Преимущества данной 3D технологии заключаются в получении объемного изображения в различных плоскостях с расчетом индексов перфузии с минимальной погрешностью, поскольку не требуется получение четкого спектра кровотока и устранения акустических помех, как при использовании 2D-режима [18].
Таким образом, применение трехмерной ультразвуковой методики в группе пациенток с невынашиванием беременности в анамнезе и гипофибринолизом может быть использовано с целью оценки полноценности люте-иновой фазы и прогнозирования исходов последующей беременности.
Цель исследования
Установить ультразвуковые маркеры эффективности немедикаментозной коррекции гипофибринолиза в фазу «имплантационного окна» у пациенток с ранними репродуктив-
ными потерями в анамнезе на прегравидар-ном этапе.
Материалы и методы
В рамках одноцентрового проспективного нерандомизированного исследования были обследованы 120 пациенток с невынашиванием беременности и гипофибринолизом, которые, согласно общепринятым рекомендациям, на прегравидарном этапе получали 400 мкг фолиевой кислоты и коррекцию гипофи-бринолиза методом перемежающейся пневматической компрессии (ППК). Ретроспективно, по исходу наступившей беременности данная когорта пациенток была разделена на две группы сравнения: группа А включала 97 пациенток (80,8%), беременность которых закончилась срочными родами, группу В составили 23 пациентки с ранними репродуктивными потерями (19,2%).
Все пациентки были обследованы согласно нормативным документам (Приказ №572н Минздрава России от 01.11.2012 г.), дополнительно проведена оценка состояния фибрино-литического звена гемостаза [19].
Критерии включения: возраст от 19 до 35 лет, две и более репродуктивные потери в анамнезе, наличие двухфазного менструального цикла, фертильная сперма мужа. Критерии исключения: врожденные аномалии развития органов малого таза, образования яичников и матки, требующие оперативного лечения, любые формы бесплодия, тяжелая соматическая патология, онкологические заболевания в анамнезе или на момент исследования.
Исследование проведено после одобрения Локального этического комитета Алтайского государственного медицинского университета (протокол №6 от 3.05.2016 г.), все пациенты подписали информированное согласие.
С целью коррекции фибринолитических реакций была использована ППК по ранее запатентованной методике, предложенной Мо-мотом А.П. при подготовке пациенток с бесплодием к циклам ЭКО [5]. В режиме волновой компрессии на область плеча накладывалась семикамерная компрессионная манжета аппарата Пневмомассажер ПМ-01 (Россия). Компрессионное воздействие проводилось с наложением манжеты аппарата на верхнюю конечность 2 раза в неделю по 30 минут, курс терапии - 8 сеансов. Основанием для нача-
ла терапии было установление факта наличия гипофибринолиза (удлинение времени XIIa-зависимого лизиса сгустка фибрина -ХПа-ЗВЛСФ более 12 мин).
Для оценки полноценности лютеиновой фазы до и после применения ППК, у пациенток основной группы во вторую фазу менструального цикла (период «окна имплантации») проводилась оценка состоятельности фибринолитической системы (ХПа-ЗВЛСФ), уровня прогестерона, комплексная ультразвуковая оценка состояния эндометрия и желтого тела в 3D режиме (перистальтика, измерение толщины и объема эндометрия, желтого тела яичника, толщина его стенки, оценка структуры и эхогенности, а также измерение индексов перфузии эндометрия и желтого тела). У пациенток группы сравнения оценка системы фибринолиза, уровня прогестерона и 3D УЗИ проводилась на период расцвета желтого тела яичника (21-23 день цикла) перед началом и через один месяц после реализации программы прегравидарной подготовки. Клиническая эффективность применения ППК оценивалась по числу ранних репродуктивных потерь.
Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате экспертного класса Accuvix V10 компании Samsung Medison в режиме объемного изображения с энергетическим доппле-ровским картированием в прикладной программе VOCAL™ с определением перфузион-ных индексов эндометрия: VI, FI и VFI. Для корректного получения перечисленных индексов цветовое окно располагалось на всю матку от области внутреннего зева до дна, захватывая серозную оболочку передней и задней стенок. Для оценки васкуляризации эндометрия проводили путем обводки эндометрия по границе базального слоя. [18].
Статистический анализ полученных данных проведен с помощью программы Med-Calc statistical software 16.4.3. Проверка на нормальность распределения проводилась по методу Шапиро-Уилка (W-test). Значения непрерывных величин представлены в виде медианы (Ме) с указанием 25-го и 75-го перцен-тиля, качественных признаков - в виде наблюдаемых частот, а также в процентах, сравнение которых произведено с помощью методов непараметрической статистики (критерий х2 Пирсона, критерии Мак-Немара и Уилкок-сона). Для обработки данных также исполь-
зован ROC-анализ с определением площади под кривой и сравнение ROC-кривых. В основу взят постулат, согласно которому чем выше значение площади под ROC-кривой, тем лучше качество модели: 0,8-0,9 — отличное; 0,7-0,8 — очень хорошее; 0,6-0,7 — хорошее; 0,5-0,6 — среднее; менее 0,5 — неудовлетворительное. Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы р<0,05.
Результаты и обсуждение
Пациентки групп сравнения были репрезентативны по возрасту и гинекологическому анамнезу - р>0,05 (таблица 1). Пациентки с повторными репродуктивными потерями в сравнении с группой пациенток с благополучных завершением настоящей беременности, значимо чаще имели статус служащих (р=0,025) и наследственную отягощенность по артериальной гипертензии (р=0,027), клинические маркеры недифференцированной дисплазии соединительной ткани (р=0,014), а также гинекологическую патологию: хронический эндометрит (р=0,017), который часто сочетался с анамнестическим фактом наличия повторных вмешательств на полости матки после предыдущих репродуктивных потерь (остатки плодного яйца или плацентарный полип) (р=0,002) и НЛФ (р=0,013).
В таблице 2 приведены данные обследования пациенток групп сравнения до и после курса прегравидарной подготовки.
При сравнении указанных параметров в сравниваемых группах статистически значимых различий в ультразвуковых параметрах перед началом проведения прегравидарной подготовки выявлено не было (таблица 2). Однако после прегравидарной подготовки в группах наблюдения статистически значимыми критериями оказались: перистальтика эндометрия, как маркер его функциональной активности (р=0,027), васкуляризацион-но-потоковый индекс перфузии эндометрия (р=0,021), индекс васкуляризации (р=0,041) и васкуляризационно-потоковый индекс перфузии желтого тела (р=0,011).
При определении зависимости концентрации уровня прогестерона от перфузии желтого тела была выявлена слабая корреляционная связь (г=0,184, р=0,026), что, вероятно, указывает на сомнительное влияние метода ППК на продукцию прогестерона посредством усиления перфузии желтого тела.
ORIGINAL RESEARCH
FUNDAMENTAL AND CLINICAL MEDICINE
VOL. б, № 2, 2021
Таблица 1.
Клинико-анамнести-ческая характеристика групп сравнения.
Table 1.
Clinicopathological features of patients who underwent intermittent pneumatic compression during the preconception care for the prevention of recurrent pregnancy loss.
Favorable outcome (n = 97) Adverse outcome (n = 23) P
Возраст / Age 25,2 [21,3-30,6] 27,1 [23,5-32,7] 0,843
Социально-экономическое положение / Socioeconomic status
Домохозяйки / Housewives 34 (35,0%) 3 (13,0%) 0,030
Служащие / Employees 24 (26,8%) 11 (47,8%) 0,025
Рабочие / Workers 28 (27,8%) 6 (26,2%) 0,993
Учащиеся / Students 11 (12,4%) 3 (13,0%) 0,528
Наследственная отягощенность / Family history
Артериальная гипертензия / Arterial hypertension 21 (21,6%) 11 (47,8%) 0,027
Онкологические заболевания / Cancer 29 (29,8%) 6 (26,1%) 0,466
Тромбозы / Thrombosis 16 (16,5%) 7 (30,4%) 0,162
Эндокринная патология / Endocrine disorders 23 (23,7%) 3 (13,0%) 0,205
Экстрагенитальная патология / Extragenital disease
Клинические маркеры недифференцированной дисплазии соединительной ткани * / Undifferentiated connective tissue disease * 18 (18,5%) 10 (39,1%) 0,014
Хронические заболевания ЖКТ / Gastrointestinal diseases 30 (30,9%) 9 (39,1%) 0,301
Хронические очаги инфекции** / Chronic infections** 25 (25,8%) 7 (30,4%) 0,530
Синдром артериальной гипертензии / Arterial hypertension 15 (15,4%) 5 (21,7%) 0,326
Гипотиреоз на фоне аутоиммунного тиреоидита / Autoimmune hypothyroidism 9 (9,3%) 3 (13,0%) 0,413
Варикозное расширение вен нижних конечностей / Varicose veins 9 (9,3%) 2 (8,6%) 0,646
Индекс массы тела более 25 кг/м2/ Overweight or obesity 8 (8,2%) 3 (13,0%) 0,353
Гинекологический анамнез / Gynecological history
Менархе / Age of menarche 12,5 [11,6-14,2] 12,2 [10,8-13,8] 0,926
Половой дебют / Age of sexual debut 16,8 [15,8-18,6] 17,5 [16,1-18,9] 0,621
Гинекологическая патология / Gynecological disease
Хронический эндометрит, подтвержденный морфологическим методом / Chronic endometritis 11 (11,3%) 8 (34,8%) 0,017
Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) / Luteal phase deficiency 21 (21,6%) 10 (43,5%) 0,013
Повторные вмешательства на матке после репродуктивных потерь/ Repeated uterine surgery after pregnancy loss 2 (2,1%) 5 (21,7%) 0,002
Миома матки небольших размеров и внутренний эндометриоз без клинических проявлений / Small uterine fibroids and mild uterine endometriosis 12 (12,3%) 2 (8,7%) 0,471
* согласно шкале клинических критериев выраженности, модифицированной С.Н. Буяновой и Т.Ю. Смольно-вой в 2 003 г.
** представлены инфекциями верхних дыхательных путей с частыми обострениями и воспалительными заболеваниями мочевыделительной системы (цистит, пиелонефрит)
* according to the Buyanova and Smolnova criteria (2003).
** including recurrent upper respiratory tract infections and urinary tract infections
Далее был проведен ROC-анализ и сравнение ROC-кривых (рисунок 1). Таким образом, наиболее прогностически значимыми критериями ранних репродуктивных потерь у пациенток с гипофибринолизом являются
VFI желтого тела (АиС 0,639; чувствительность 67,3; специфичность 74,5) и VFI эндометрия (АиС 0,566; чувствительность 63,7; специфичность 68,3).
Показатель (нормативные значения) / Favorable outcome (n = 58) Adverse outcome (n = 23) p
Parameter (reference values) До / Before (р) После / After Ы До / Before (рз) После / After Ы
XIIa-зэвисимый фибринолиз (6-10 мин) / Xlla-dependent activation of fibrinolysis (6-10 min) 13,2 [11,8-15,6] 10,8 [8,3-12,6] 15,6 [13,4-17,2] 14,1 [12,2-16,4] P1-2=0,021 P1-3=0,009 p3-4=0,033 P2-4=0,007
Уровень прогестерона (16,285,9 нмоль/л) / Plasma level of progesterone (16.2-85.9 nmoL/L) 45,6 [23,6-62,1] 56,8 [36,7-71,3] 26,1 [15,8-45,9] 32,7 [18,6-52,3] p1-2=0,036 P1-3=0,006 p3-4=0,053 P2-4=0,031
Ультразвуковые параметры эндометрия / Ultrasound endometrial parameters
Перистальтика (более 3 волн в минуту) / Peristalsis (> 3 waves per minute) 17 (28,2%) 26 (44,8%) 4 (17,4%) 6 (26,1%) P1-2=0,122 P1-3=0,323 P3-4=0,016 P2-4=0,027
Толщина эндометрия, мм / Endometrial thickness, mm 11,8 [10,0-13,6] 11,5 [9,8-13,3] 10,1 [8,3-12,6] 10,3 [8,7-12,3] P1-2=0,235 P1-3=0,316 P3-4=0,624 P2-4=0,544
Объем эндометрия, см3 / Endometrial volume, cm3 4,7 [3,6-6,3] 4,2 [3,5-5,6] 3,6 [2,8-4,2] 3,7 [2,6-4,5] P1-2=0,231 P1-3=0,067 P3-4=0,642 P2-4=0,074
Vascularization index (%) 3,4 [2,2-6,8] 3,7 [2,4-7,3] 2,9 [2,1-6,7] 3,2 [1,9-7,0] P1-2=0,216 P1-3=0,306 P3-4=0,542 P2-4=0,367
Flow index (0-100) 22,3 [20,7-24,6] 22,6 [18,3-26,7] 21,5 [18,6-23,6] 22,1 [20,1-24,3] P1-2=0,317 P1-3=0,611 P3-4=0,324 P2-4=0,054
Vascularization flow index (0100) 0,26 [0,07-0,41] 0,37 [0,11-0,45] 0,22 [0,04-0,32] 0,32 [0,09-0,34] P1-2=0,012 P1-3=0,144 P3-4=0,008 P2-4=0,021
Ультразвуковые параметры желтого тела / Ultrasound corpus luteum parameters
V желтого тела (см3) / V яичника (см3)/ Volume of corpus luteum (cm3) to ovarian volume (cm3) 0,31 [0,28-0,33] 0,34 [0,28-0,34] 0,27 [0,23-0,31] 0,26 [0,22-0,30] P1-2=0,234 P1-3=0,312 P3-4=0,402 P2-4=0,010
Толщина стенки, мм / Wall thickness, mm 2,2 [1,3-3,2] 2,4 [1,3-2,8] 1,8 [1,2-2,4] 1,6 [1,1-2,4] P1-2=0,214 P1-3=0,118 P3-4=0,124 P2-4=0,008
Vascularization index (%) 42,3 [16,8-62,3] 43,6 [24,3-61,2] 39,6 [22,2-58,3] 45,3 [23,4-63,4] P1-2=0,318 P1-3=0,252 P3-4=0,004 P2-4=0,041
Flow index (0-100) 52,3 [37,1-60,1] 52,1 [41,3-68,2] 50,6 [42,7-64,5] 51,4 [44,3-67,3] P1-2=0,712 P1-3=0,633 P3-4=0,315 P2-4=0,637
Vascularization flow index (0100) 21,8 [7,6-38,5] 23,3 [9,7-36,1] 20,9 [6,9-32,5] 25,6 [7,9-36,1] P1-2=0,008 P1-3=0,253 P3-4=0,007 P2-4=0,011
Таблица 2.
Показатели XMа-за-висимого фибри-нолиза, концентрации прогестерона в плазме крови и ультразвуковые параметры эндометрия и желтого тела в группах сравнения до- и после прегравидар-ной подготовки
Table 2.
Indicators of XIIa-depe ndent fibrinolysis, plasma concentrations of progesterone, and ultrasound parameters of the endometrium and corpus luteum before and after preconception care
Vanïbli AUC se ■ 9S%Û ь
VFl ЖММГ0, 0 633 0 0776 0,¿3¡2 to : 79J
VP! лщоыатр1я tt.J« 0 079« 0.431 tfl 06«
VI xMlDTg ила D.&M 0 07S3 0,377to Oft«
Пермсгагъгшц o.sor 0 Q63J 0.Î75» D «J
Рисунок 1.
ROC-анализ и сравнение кривых (перистальтика эндометрия, VI желтого тела, VFI желтого тела и эндометрия) в зависимости от наличия ранних репродуктивных потерь.
Figure 1.
Receiver operating characteristic (ROC) analysis and comparison of ROC curves calculated for endometrial peristalsis, corpus luteum vascularization index and vascularization flow index, and endometrial vascularization flow index in patients who received intermittent pneumatic compression, with and without adverse outcome (pregnancy loss).
Заключение
В нашем исследовании показано, что 3D-УЗИ с функцией VOCAL является объективным методом оценки проведения прегравидар-ной подготовки пациенток с ранними гестаци-онными потерями и гипофибринолизом. Адекватная внутриэндометриальная перфузия и пер-
фузия желтого тела в фазу «имплантационного окна» по данным допплерометрии, прежде всего васкуляризационно-потоковому индексу эндометрия и желтого тела, может косвенно свидетельствовать о полноценности инвазии тро-фобласта и минимизировать риск невынашивания беременности ранних сроков.
Литература :
1. Yakut S, Torn HS, Çetin Z, Ozel D, Çimçek M, Mendilcioglu 1, Luleci G. Chromosome abnormalities identified in 457 spontaneous abortions and their histopathological findings. Turk Patoloji Derg. 2015;31(2):111-118. https://doi.org/10.5146/tjpath.2015.01303
2. Сидельникова В.М. Подготовка и ведение беременности у женщин с привычным невынашиванием : методические пособия и клинические протоколы. 3-е изд. Москва : МЕДпресс-информ, 2013.
3. Ye Y, Vattai A, Zhang X, Zhu J, Thaler CJ, Mahner S, Jeschke U, von Schonfeldt V. Role of Plasminogen Activator Inhibitor Type 1 in Pathologies of Female Reproductive Diseases. Int J Mol Sci. 2017;18(8):1651. https://doi.org/10.3390/ijms18081651
4. Момот А.П. Физиологическая беременность как модель несостоявшегося тромбоза. Акушерство и гинекология Санкт-Петербурга. 2017;(2):44-52.
5. Момот А.П., Томилина О.П., Молчанова И.В., Шипулина В.Г., Цывкина Л.П., Сердюк Г.В., Борисова О.Г, Семенова Н.А. Значение терапевтической коррекции нарушений гемостаза и фибрино-лиза для исходов экстракорпорального оплодотворения и наличия ранних репродуктивных потерь. Геморрагические диатезы, тромбозы, тромбофилии. 2014;(1).
6. Brosens I, Pijnenborg R, Vercruysse L, Romero R. The "Great Obstetrical Syndromes" are associated with disorders of deep placentation. Am J Obstet Gynecol. 2011;204(3):193-201. https://doi. org/10.1016/j.ajog.2010.08.009
7. Бояринцев В.В., Аленчева Э.В., Лобастов К.В., Баринов В.Е. Возможности и перспективы применения интермиттирующей пневматической компрессии в составе комплексной профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2016;(2):12-19.
8. Christen Y, Wutschert R, Weimer D, de Moerloose P, Kruithof EK,
Bounameaux H. Effects of intermittent pneumatic compression on venous haemodynamics and fibrinolytic activity. Blood Coagul Fibrinolysis. 1997;8(3):185-90. https://doi.org/10.1097/00001721-199704000-00005
9. Carr BR. Endometrium and implantation. Semin Reprod Med. 2014;32(5):331-332. https://doi.org/10.1055/s-0034-1381230
10. Tan SY, Hang F, Purvarshi G, Li MQ, Meng DH, Huang LL. Decreased endometrial vascularity and receptivity in unexplained recurrent miscarriage patients during midluteal and early pregnancy phases. Taiwan J Obstet Gynecol. 2015;54(5):522-526. https://doi. org/10.1016/j.tjog.2014.10.008
11. Lash GE, Innes BA, Drury JA, Robson SC, Quenby S, Bulmer JN. Localization of angiogenic growth factors and their receptors in the human endometrium throughout the menstrual cycle and in recurrent miscarriage. Hum Reprod. 2012;27(1):183-195. https://doi. org/10.1093/humrep/der376
12. Chen X, Jiang L, Wang CC, Huang J, Li TC. Hypoxia inducible factor and microvessels in peri-implantation endometrium of women with recurrent miscarriage. Fertil Steril. 2016;105(6):1496-1502.e4. https:// doi.org/10.1016/j.fertnstert.2016.02.032
13. Рабаданова А.К., Шалина Р.И., Гугушвили Н.А. Гемодинамика матки и состояние овариального резерва в оценке эффективности экстракорпорального оплодотворения. Вестник Российского государственного медицинского университета.2018;(2):49-56. https:// doi.org/10.24075/vrgmu.2018.015
14. Check JH. Premature ovarian insufficiency - fertility challenge. Minerva Ginecol. 2014;66(2):133-153.
15. Shah D, Nagarajan N. Luteal insufficiency in first trimester. Indian J Endocrinol Metab. 2013;17(1):44-49. https://doi.org/10.4103/2230-8210.107834
®
16. Прегравидарная подготовка: клинический протокол. Москва: Sta-tusPraesens 2016.
17. Saravelos SH, Li TC. Intra- and inter-observer variability of uterine measurements with three-dimensional ultrasound and implications for clinical practice. Reprod Biomed Online. 2015;31(4):557-564. https:// doi.org/10.1016/j.rbmo.2015.06.024
18. Титченко Ю.П., Зароченцева Н.В., Аршакян А.К. Применение ультразвуковых методов исследования в оценке состояния эндо-
метрия у пациенток с хроническим эндометритом и невынашиванием беременности. Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(1):55-58.
19. Озерская И.А., Щеглова Е.А., Сиротинкина Е.В., Долгова Е.П., Шульгина С.В. Физиологические изменения гемодинамики матки у женщин репродуктивного, пери- и постменопаузального периодов. SonoAce Ultrasound. 2010;21:40-56.
References:
1. Yakut S, Torn HS, qetin Z, Özel D, §im§ek M, Mendilcioglu 1, Lüleci G. Chromosome abnormalities identified in 457 spontaneous abortions and their histopathological findings. Turk Patoloji Derg. 2015;31(2):111-118. https://doi.org/10.5146/tjpath.2015.01303
2. Sidel'nikova VM. Podgotovka i vedenie beremennosti u zhenshchin s privychnym nevynashivaniem : metodicheskie posobiya i klinicheskie protokoly. 3nd ed. Moscow: Medpress-inform Publ; 2013. (In Russ.).
3. Ye Y, Vattai A, Zhang X, Zhu J, Thaler CJ, Mahner S, Jeschke U, von Schönfeldt V. Role of Plasminogen Activator Inhibitor Type 1 in Pathologies of Female Reproductive Diseases. Int J Mol Sci. 2017;18(8):1651. https://doi.org/10.3390/ijms18081651
4. Momot AP Physiological pregnancy as a model of incomplete thrombosis. Obstetrics and gynaecology of St. Petersburg. 2017;(2):44-52. (In Russ.).
5. Momot A.P., Tomilina O.P., Molchanova I.V., Shipulina V.G., Tsyvki-na L.P., Serdyuk G.V., Borisova O.G, Semenova N.A. Znachenie ter-apevticheskoy korrektsii narusheniy gemostaza i fibrinoliza dlya isk-hodov ekstrakorporal'nogo oplodotvoreniya i nalichiya rannikh repro-duktivnykh poter'. Gemorragicheskie diatezy, trombozy, trombofilii. 2014;(1). (In Russ.).
6. Brosens I, Pijnenborg R, Vercruysse L, Romero R. The "Great Obstetrical Syndromes" are associated with disorders of deep placentation. Am J Obstet Gynecol. 2011;204(3):193-201. https://doi.org/10.1016/j. ajog.2010.08.009
7. Bojarintzev VV, Alencheva EV, Lobastov KV, Barinov VE. The intermitting pneumatic compression as a component of complex prophylactic measures to prevent postoperative venous thromboembolytic complications. Kremlevskaja medicina. Klinicheskij vestnik. 2016;(2):12-19. (In Russ.).
8. Christen Y, Wütschert R, Weimer D, de Moerloose P, Kruithof EK, Bounameaux H. Effects of intermittent pneumatic compression on venous haemodynamics and fibrinolytic activity. Blood Coagul Fibrinolysis. 1997;8(3):185-90. https:/a/doi.org/10.1097/00001721-199704000-00005
9. Carr BR. Endometrium and implantation. Semin Reprod Med. 2014;32(5):331-332. https://doi.org/10.1055/s-0034-1381230
10. Tan SY, Hang F, Purvarshi G, Li MQ, Meng DH, Huang LL. Decreased
endometrial vascularity and receptivity in unexplained recurrent miscarriage patients during midluteal and early pregnancy phases. Taiwan J Obstet Gynecol. 2015;54(5):522-526. https://doi.Org/10.1016/j. tjog.2014.10.008
11. Lash GE, Innes BA, Drury JA, Robson SC, Quenby S, Bulmer JN. Localization of angiogenic growth factors and their receptors in the human endometrium throughout the menstrual cycle and in recurrent miscarriage. Hum Reprod. 2012;27(1):183-195. https://doi.org/10.1093/ humrep/der376
12. Chen X, Jiang L, Wang CC, Huang J, Li TC. Hypoxia inducible factor and microvessels in peri-implantation endometrium of women with recurrent miscarriage. Fertil Steril. 2016;105(6):1496-1502.e4. https:// doi.org/10.1016/j.fertnstert.2016.02.032
13. Rabadanova A.K., Shalina R.I., Gugushvili N.A. Uterine hemodynamics and ovarian reserve quality in the prediction of in vitro fertilization outcomes. Bulletin of Russian State Medical University. 2018;(2):49-56. https://doi.org/10.24075/vrgmu.2018.015
14. Check JH. Premature ovarian insufficiency - fertility challenge. Minerva Ginecol. 2014;66(2):133-153.
15. Shah D, Nagarajan N. Luteal insufficiency in first trimester. Indian J Endocrinol Metab. 2013;17(1):44-49. https://doi.org/10.4103/2230-8210.107834
16. Pregravidarnaja podgotovka : klinicheskij protokol. Moscow: Status-Praesens, 2016. (In Russ.).
17. Saravelos SH, Li TC. Intra- and inter-observer variability of uterine measurements with three-dimensional ultrasound and implications for clinical practice. Reprod Biomed Online. 2015;31(4):557-564. https:// doi.org/10.1016/j.rbmo.2015.06.024
18. Titchenko YuP, Zarochentseva NV, Arshakian AK, Men'shikova NS. Use of ultrasound techniques in the evaluation of the endometrium in patients with chronic endometritis and miscarriage. Russian bulletin of obstetrician-gynecologist. 2014;(1):55-58 (In Russ.).
19. Ozerskaya IA, Shcheglova EA, Sirotinkina EV. et al. Physiological hemodynamic changes of the uterus in women of reproductive, perimenopausal and post menopausal periods. SonoАce Ultrasound. 2010;21:40-56. (In Russ.).
Сведения об авторах
Екатерина Игоревна Лебедева, аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом ДПО ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (656038, Россия, г. Барнаул, пр. Ленина, д. 40.).
Вклад в статью: анкетирование и обследование пациентов, анализ полученных данных, написание текста рукописи. ORCID: 0000-0003-2988-5837
Светлана Дмитриевна Яворская, доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом ДПО ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (656038, Россия, г. Барнаул, пр. Ленина, д. 40). Вклад в статью: формирование общей концепции, разработка методологии и дизайна исследования, интерпретация полученных данных.
ORCID: 0000-0001-6362-5700
Authors
Dr. Ekaterina I. Lebedeva, PhD Student, Department of Obstetrics and Gynecology, Altai State Medical University (40, Lenina Prospekt, Barnaul, 656038, Russian Federation).
Contribution: collected the data; performed the data analysis; wrote the manuscript.
ORCID: 0000-0003-2988-5837
Prof. Svetlana D. Yavorskaya, MD, PhD, Рrofessor, Department of Obstetrics and Gynecology, Altai State Medical University (40, Lenina Prospekt, Barnaul, 656038, Russian Federation). Contribution: conceived and designed the study, performed the data analysis.
ORCID: 0000-0001-6362-5700
Prof. Andrey P. Momot, MD, DSc, Professor, Chief Executive Officer, National Research Center for Hematology (1, Lyapidevskogo Street, Barnaul, 656024, Russian Federation).
Contribution: conceived and designed the study, performed the data analysis. ORCID: 0000-0002-8413-5484
Андрей Павлович Момот, доктор медицинских наук, профессор; директор, Алтайского филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (656024, Россия, г. Барнаул, Алтайский филиал, ул. Ляпидевского, д. 1). Вклад в статью: формирование общей концепции, разработка методологии и дизайна исследования, интерпретация полученных данных.
ORCID: 0000-0002-8413-5484
Prof. Natalya I. Fadeeva, MD, PhD, DSc, Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Altai State Medical University (40, Lenina Prospekt, Barnaul, 656038, Russian Federation) Contribution: conceived and designed the study, performed the data analysis.
ORCID: 0000-0002-9930-2062
Наталья Ильинична Фадеева, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом ДПО ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (656038, Россия, г. Барнаул, пр. Ленина, д. 40). Вклад в статью: формирование общей концепции, разработка методологии и дизайна исследования, интерпретация полученных данных.
ORCID: 0000-0002-9930-2062
Статья поступила:07.12.2019г. Принята в печать:29.05.2021г. Контент доступен под лицензией CC BY 4.0.
Received: 07.12.2019 Accepted: 29.05.2021 Creative Commons Attribution CC BY 4.0.
