CC BY
24
УДК 616.9
УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ КРИТЕРИИ ЖЕЛЧНЫХ ХОДОВ ПРИ РОТАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
В.Г. САПОЖНИКОВ Тульский государственный университет, Тула, тел.: 8(4872)37-05-48
Аннотация. У детей в возрасте до 7 лет с острым ротавирусным гастроэнтеритом выявляются эхографические феномены сладжа и холангиосладжа. Чем меньше возраст ребенка и выше степень токсикоза с эксикозом - тем чаще выявлялись данные специфические для отдельных штаммов ротавирусов феномены.
Ключевые слова: дети, эхография, сладж, холангиосладж.
ECHOGRAPHICAL CRITERIAS OF BILE WAYS AT CHILDREN WITH
ROTAVIRUS INFECTION
V.G. SAPOZHNIKOV Tula State University, Tula, tel.: 8(4872)37-05-48
Resume. Echographical phenomena of sludge and cholangiosludge can be revealed at children with acute rotavirus gastroenteritis at the age of 7. The younger a child's age, the higher his/her level of toxicosis with ex-icosis is, the more often specific data of rotavirus separate cultures can be observed.
Key words: children, echography, sludge, cholangiosludge.
Ротавирусная инфекция встречается достаточно часто среди детей [4, 5, 7, 10]. Особенно тяжело болеют дети раннего возраста. При этом дети часто заражаются в детских дошкольных учреждениях или в семьях, где есть уже больные данной патологией [9, 10, 11].
Несмотря на то, что достаточно изучены основные диагностические критерии ротавирусной инфекции у детей [5, 7], тем не менее, на начальном этапе развития острого ротавирусного гастроэнтерита возникают известные сложности с установлением возбудителя кишечной инфекции до получения результатов вирусологического, бактериологического исследований.
В то же время в доступной литературе [1, 2, 3, 4, 6] практически нет сведений о возможных специфических эхографических критериях состояния пищеварительного тракта у детей, особенно раннего возраста, с ротавирусной инфекцией. Разработки подобных эхографических критериев при ротавирусной инфекции у детей позволят с большой степень достоверности устанавливать данный диагноз с учетом степени тяжести токсикоза и эксикоза. Это, безусловно, повысит эффективность и адекватность проводимой больным детям этиопатогенетической терапии.
Материалы и методы исследования. На базе МУЗ «Детская инфекционная больница № 4 г. Тулы» было обследовано 134 ребенка в возрасте от 1 до 11 лет с острой ротавирусной инфекцией. В работе были использованы следующие методы исследования: сбор анамнеза, клиническое наблюдение с обязательным динамическим объективным исследованием больного ребенка от момента его поступления в стационар до момента выписки, инструментальный метод исследования (УЗИ органов брюшной полости с применением метода акустического контрастирования), биохимическое исследование крови, проведение общих анализов крови, мочи, копрологическое исследование, бактериологический посев кала, исследование крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) для определения Ig, M, G к ротавирусной инфекции.
Основным инструментальным методом обследования 134 детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом было ультразвуковое (эхографическое) исследование с применением ультразвукового аппарата «Sonase-600» с датчиком с частотой 3,5 МГц.
Результаты и обсуждение. У всех обследованных больных 134 детей отмечались выраженные явления токсикоза и обезвоживания организма. Тяжелый эксикоз и токсикоз не был отмечен ни у кого из обследованных детей с различными вариантами острых кишечных инфекций.
Явления токсикоза были более выражены у детей более младшего возраста по сравнению со старшими детьми и при остром ротавирусном гастроэнтерите и при его сочетании с УПФ (условнопатогенной флорой).
На наш взгляд, это свидетельствует о большей выраженности воспалительных изменений в кишечнике, а не в верхних этажах пищеварительного тракта у детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом в сочетании с УПФ по сравнению с детьми, болеющими острым ротавирусным гастроэнтеритом.
В результате ультразвукового исследования гепатобилиарной системы у 90 детей в возрасте от 1 до 12 лет с острым ротавирусным гастроэнтеритом и 44 детей того же возраста с острым ротавирусным гастроэнтеритом в сочетании с УПФ нами впервые были установлены специфические эхографические изменения, характерные только для данной патологии в отличие от 70 детей из группы сравнения с други-
ми острыми кишечными инфекциями и 65 здоровых детей в возрасте от 1 до 12 лет, не болевших заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
Снижение эвакуаторной способности желчного пузыря эхографически (табл. 1) было выявлено более чем у половины обследованных детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом в различные возрастные периоды (у 47,5% детей раннего возраста, у 51% больных в первом детстве, у 60% детей во втором детстве) и у детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом в сочетании с ПФ (у 50%, 63%, 62,3% больных в различные возрастные периоды, соответственно). У остальных детей в различном возрасте определялась нормальная эвакуаторная способность желчного пузыря (табл. 1), и только у 12,5% больных с острым ротавирусным гастроэнтеритом и у 12% детей с его сочетанием с УПФ этот параметр был ускоренным.
Таблица 1
Частота встречаемости различных эхогарфических критериев поражения гепатобилиарной системы у детей с ротавирусной инфекцией в зависимости от возраста
(в абсолютных цифрах и в % к общему числу больных данной возрастной группы с данной патологией)
Эхографические критерии Острый ротавирусный гастроэнтерит (всего: 90 детей) Острый ротавирусный гастроэнтерит, сочетанный с УПФ* (всего: 44 ребенка)
1-3 года (п = 38) 4-7 лет (п = 42) 8-12 лет (п = 10) 1-3 года (п = 22) 4-7 лет (п = 22) 8-12 лет (п = 8)
Появление акустически неоднородного содержимого в просвете желчного пузыря 5 (12,5%) 4 (9%) - - 1 (4,5%) -
Утолщение стенок желчного пузыря 5 (12,5%) 3 (6%) - - 1 (4,5%) -
Врожденные аномалии желчного пузыря 10 (25,5%) 10 (24%) 2 (25%) 5 (25%) 7 (36%) 2 (25%)
Нормальная авакуатор-ная способность желчного пузыря ЭСЖП** = 0,5 19 (50%) 20 (49%) 4 (40%) 9 (40%) 8 (37%) 3 (37,7%)
Снижение ЭСЖП (более 0,75) 14 (47,5%) 22 (51%) 6 (60%) 11 (50%) 14(63%) 5 (62,3%)
Усиленная ЭСЖП (менее 0,5) 5 (12,5%) - - 2 (12%) - -
Наличие синдрома хо-лангиосладжа 36 (95%) 40 (85%) 8 (80%) 16 (72%) 16 (64%) 4 (50%)
Наличие синдрома сладжа 34 (90%) 33 (80%) 7 (70%) 20 (90%) 18 (83%) 5 (62,5%)
Наличие синдрома хо-лангиосладжа и сладжа 9 (25%) 8 (20%) 1 (10%) 5 (20%) 5 (25%) -
Наличие гепатомегалии 4 (10%) 3 (7%) - 1 (4,5%) 1 (4,5%) -
*УПФ - условно патогенная микробная флора; **ЭСЖП - эвакуаторная способность желчного пузыря
Снижение эвакуаторной способности желчного пузыря у более чем половины обследованных нами больных детей с острой ротавирусной инфекцией подтверждало факт снижения пассажа желчи у этих больных, что, вероятно, было связано со снижением сократительной способности желчного пузыря и косвенно свидетельствовало о сгущении желчи у значительной части детей с ротавирусной инфекцией. Данный эхографический признак, безусловно, не является специфическим только для ротавирусного поражения, так описан при хроническом некалькулезном холецистите у детей и при ряде других патологических состояний.
А вот впервые описанный нами эхографический симптом ротавирусного поражения печени в виде усиления контуров внутрипеченочных протоков, связанный, на наш взгляд, с токсическими, воспалительными и рефлекторными нарушениями со стороны желчных ходов, обозначенный как «холангиос-ладж» (рис. 1), несомненно, является специфическим для ротавирусного поражения с токсикозом и экси-козом 1-11 степени тяжести. При холангиосладже внутрипеченочные протоки выглядели как резко очерченные эхопозитивные структуры на гомогенном эхонегативном фоне эхографического среза печени.
Рис. 1. Эхогепатограмма мальчика 7,5 лет с острой ротавирусной инфекцией. Маркерами отмечены усиленные контуры внутрипеченочных протоков вследствие феномена «хлангиосладжа»
Другим специфическим эхографическим симптомом ротавирусной инфекции у детей явился синдром сгущения желчи - синдром сладжа, который впервые был установлен нами в виде (рис. 2) эхопозитивного, акустически более или менее неоднородного образования в просвете желчного пузыря у больных ротавирусной инфекцией у детей.
Рис. 2. Эхограмма желчного пузыря мальчика 2 лет 4 мес. с острым ротавирусным гастроэнтеритом. Синдром «сладжа» в просвете желчного пузыря отмечен маркерами
При этом размеры зоны сгущения желчи в просвете желчного пузыря варьировали от 10-30 и более миллиметров до почти точечных или 5-7 мм в диаметре.
Сладжи небольших размеров в 80% случаев определялись у детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом или при его сочетании с УПФ при токсикозе с эксикозом I степени, в 20% случаев - при токсикозе с эксикозом II степени тяжести, для которых были характерны большие по размерам зоны сгущения желчи в просвете желчного пузыря.
Появление синдрома сладжа у детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом, на наш взгляд, можно объяснить выраженными нарушениями гомеостаза, желчеобразующей функции печени вследствие тяжелого инфекционного токсикоза в сочетании с обезвоживанием организма больных детей. Т.е. при выраженном обезвоживании у больных детей с ротавирусным гастроэнтеритом воды недостает не только в коже, подкожной клетчатке, крови больного ребенка, но и в желчи.
Синдром хлангиосладжа (табл.1) наблюдался наиболее часто у детей младшего возраста и с острым ротавирусным гастроэнтеритом (в раннем возрасте - 95%, в первом детстве - 85%, во втором детстве - у 80 % обследованных детей) и при его сочетании с УПФ (соответственно, у 72%, 64%, 50% больных).
Синдрома сладжа также чаще встречался у детей младшего возраста с острым ротавирусным гастроэнтеритом (в 1-3 года - 90%, 4-7 лет - у 80%, в 8-12 лет - у 70% больных) и при его сочетании с УПФ (90%, 83%, 62,5% больных, соответственно).
То есть, чем младше возраст больного ротавирусным гастроэнтеритом ребенка - тем чаще наблюдались у них данные эхографические феномены.
Синдром сладжа сочетался с холангиосладжем (табл.1) в 25% случаев у детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом в возрасте 1-3 года, в 20% случаев у детей в возрасте от 4 до 7 лет, и вдвое реже (10% больных) у детей 8-12 лет.
При остром ротавирусном гастроэнтерите в сочетании с УПФ синдром сладжа был отмечен эхографически одновременно с холангиосладжем, соответственно, у 20% детей раннего возраста и 25% больных первого детства, но никогда не отмечалась подобная симптоматика у детей старше 8 лет.
То есть, чем меньше возраст больных детей с ротавирусной инфекцией - тем чаще у них было установлено сочетанное токсико-воспалительное поражение желчевыводящей системы печени, проявляющееся эхографически в виде симптомов сладжа и холангиосладжа.
При остром ротавирусном гастроэнтерите у детей эхографический синдром холангиосладжа встречался в 80% случаев при эксикозе I степени тяжести и в 75% случаев при эксикозе II степени тяжести. Синдром сладжа при эксикозе I степени у детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом отмечен в 90% случаев, при эксикозе II степени тяжести - в 100% случаев. Сочетанное одновременное выявление обоих эхографических синдромов (сладж + холангиосладж) отмечено примерно у половины больных детей с острым ротавирусным гастродуоденитом с эксикозом и легкой, и средней тяжести.
У детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом с токсикозом I степени синдром холангиосладжа выявлялся в 79% случаев и в 75% случаев при токсикозе II степени, что статистически недостоверно различно при сравнении с помощью критерия Стьюдента. В то же время синдром сладжа выявлялся у детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом при токсикозе I степени в 85% случаев, а при токскизе II степени - в 100% случаев. Сочетанное выявление обоих эхографических критериев наблюдалось примерно у половины обследованных нами больных детей и с токсикозом I и II степени тяжести при остром ротави-русном гастроэнтерите.
Аналогичные, статистически достоверные закономерности встречаемости различных эхографических критериев поражения гепатобилиарной системы выявлены и у детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом в сочетании с УПФ.
Необходимо подчеркнуть, что ни эхографический синдром сладжа, ни холангиосладжа нами ни разу не был выражен при ультразвуковом исследовании детей с другими (неротавирусными) кишечными инфекциями при исследовании группы сравнения. Это позволяет рассматривать данные эхографические феномены как специфические признаки поражения гепатобилиарной системы детей именно ротавирус-ной инфекцией.
Выводы:
1. Специфическим эхографическим признаком отдельных штаммов ротавирусной инфекции у детей раннего возраста является холангиосладж - в виде усиления контуров внутрипеченочных протоков, который наблюдался в раннем возрасте в 95% случаев, в первом детстве - в 85%, во втором детстве - у 80% больных с острым ротавирусным гастроэнтеритом и при его сочетании с УПФ (у 72%, 64%, 50% больных, соответственно). Холангиосладж был отмечен у 75-80% больных детей с токсикозом, эксико-зом I-II степени.
2. Специфическим ультразвуковым критерием отдельных видов штаммов ротавирусной инфекции у детей раннего возраста является синдром сладжа, который встречался в возрасте 1 -3 года у 90% детей с ротавирусным гастроэнтеритом и его сочетанием с УПФ, в 4-7 лет - у 80-83% больных, в 8-12 лет - с
62,5-70% больных детей. Синдром сладжа установлен у 85-90% детей с эксикозом, токсикозом I степени, у 100% больных с токсикозом, эксикозом II степени. Синдромы сладжа и холангиосладжа никогда не выявлялись у детей с другими острыми кишечными инфекциями.
Литература
1. Артамонов, Р.Г. Диагностическое значение эхографического исследования поджелудочной железы у детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения / Р.Г. Артамонов, Л.Н. Рыбина, И.В.Дворяковский [и др.] // Вопросы охраны материнства и детства. - 1989. - № 12. - С. 17-19.
2. Баранов, А.А. Проблемы детской гастроэнтерологии на современном этапе / А.А. Баранов // Российский Гастроэнтерологический журнал. - 1995. - № 1. - С. 7-11.
3. Бэнкс, П.А. Панкреатит / П.А. Бэнкс // Пер. с англ. - М., 1982.
4. Васильев, Б.Я. Острые кишечные заболевания. Ротавирусы и ротавирусная инфекция / Б.Я.Васильев, Р.И. Васильева, Ю.В. Лобзин. - СПб., 2000. - 272 с.
5. Воротынцева, Н.В. Острые кишечные инфекции у детей / Н.В. Воротынцева, Л.Н. Мазанкова. -М.: Медицина, 2001. - 480 с.
6. Ганган, В.В. Желудочно-кишечный тракт / В.В. Ганган, Л.В. Кедик, И.В. Дворяковский // Эхография внутренних органов у детей. - М.: Медицина, 1994. - С. 133-208.
7. Григорович, М.С. Клинико-иммунологические особенности формирования реконвалесцентного вирусоносительства при ротавирусной инфекции у детей / М.С. Григорович, Г.А. Зайцева, А.Л. Банда-ренко // Эпидемиологи и инфекционные болезни. - 2002. - № 6. - С. 43-46.
8. Мухина, Ю.Г. Современные аспекты проблемы лактазной недостаточности у детей раннего возраста / Ю.Г. Мухина, А.И. Чубарова, В.П. Гераськина // Вопросы детской диетологии. - 2003. - Т.1, № 1. - С. 50-56.
9. Lee, C.N. NSP4 gene analisis of rotaviruses recovered from infected children with and diarrhea /
C.N.Lee, Y.L.Wang, C.L.Kao [et al ] // Journal of clinical microbiology. - 2000. - Vol. 38. - № 12. - P. 44714477.
10. Halaihel, N. Rotavirus infection impairs intestinal brush-border membrane Na+-solute contransport activities in yang rabbits / N. Halaihel, V. Lievin, F. Alvarado, M. Vasseur // American journal physiology - gastrointestinal and liver physiology. - 2000. - Vol. 279. - № 3. - Р. G-587-G-596.
11. Jourdan, N. Rotavirus infection reduces sucrase-isomaltase expression in human intestinal epithelial cells by perturbing proteintargeting and organization of cellular cytoskeleton / N. Jourdan, J.P. Brunet, C. Sapin [et al] // Journal of citology. - 1998. - Vol. 72. - № 9. - P. 7228-7236.
