CC BY
561
Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В., Рогачиков В.В., Мамедов Х.Х.
УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ КРИТЕРИИ НЕФРОПТОЗА
УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ КРИТЕРИИ НЕФРОПТОЗА
Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В., Рогачиков В.В., Мамедов Х.Х. УДК: 616.61-007.42:615.837.3
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова
Резюме
Представлены результаты ультразвукового исследования почек в сочетании с допплерографией их сосудов у пациентов с нефроптозом различной степени. Выявлены нарушения гемодинамики в патологически подвижной почке, сделан вывод о важности и необходимости ультразвукового исследования в диагностике и определении тактики лечения больных с нефроптозом.
Ключевые слова: нефроптоз, ультразвуковое исследование, доппле-рография, сосуды почек.
ULTRASOUND CRITERIA OF NEPHROPTOSIS
Nesterov S.N., Hanaliev B.V., Rogachikov V.V., Mamedov H.H.
The results of ultrasound examination kidney in conjunction with Doppler vessels in patients with varying degrees nephroptosis. Reveal of hemodynamics in pathological mobility of the kidney, the conclusion about the importance and necessity of ultrasound in the diagnosis and treatment strategy in patients with nephroptosis.
Keywords: nephroptosis, ultrasound, Doppler, blood vessels of the kidneys.
Введение
Основными методами диагностики опущенной, патологически подвижной почки являются урорентге-нологические исследования. Ведущим рентгенологическим методом исследования при нефроптозе является экскреторная урография. Учитывая современные тенденции использования миниинвазивных информативных методов диагностики в медицине, неотъемлемой частью обследования больных с нефроптозом стало ультразвуковое исследование почек в сочетании с доп-плерографией сосудов почек. Обязательным методом обследования пациентов с нефроптозом является ультразвуковое и допплерографическое исследование почек и их сосудов в вертикальном и горизонтальном положениях [2, 9].
Эхографическое исследование почек позволяет оценить расположение, формы, контуры, анатомическое строение почек, определить размеры почки в целом, паренхимы, почечного синуса, а также оценить структуру и эхогенность почки и паранефральной клетчатки [1, 3, 5, 8]. Кроме почек при ультразвуковом исследовании обращают внимание и на их сосуды, для чего используются различные виды допплерографии. При этом оценивают анатомию почечных сосудов (почечных артерий и вен) и их взаиморасположение [11, 13, 15]. В режиме цветового допплеровского картирования визуализируются также сегментарные (область центрального эхокомплекса почки), междолевые (проходят в мозговом веществе вдоль пирамид) и дуговые (огибают основания пирамид на границе коркового и мозгового вещества) артерии. Использование трехмерной реконструкции позволяет получить пространственное представление о всей сосудистой системе почек. При исследовании сосудистой ножки почки оцениваются также такие показатели, как диаметр и длина почечных артерий и вен, максимальная систолическая скорость артериального и венозного потока, конечная диастолическая скорость, ускорение потока в систолу,
время ускорения потока в систолу, рассчитываются индексы периферического сопротивления - индекс резистентности, пульсационный индекс. Записываемая при допплерографии спектрограмма кровотока в почечной артерии имеет форму двухфазной пилообразной кривой. Систолическая фаза характеризуется очень быстрым подъемом и довольно крутым спуском с наличием в конце систолического пика небольшой выемки. Диастолическая фаза длительная, высокоскоростная [4, 7, 12, 14].
По данным Г.И. Кунцевич и Е.А. Белолапотко (1998), В.Г. Лелюк и С.Э. Лелюк (1999) максимальная систолическая скорость кровотока в начальном отделе основного ствола почечной артерии в норме обычно находится в пределах 60-100 см/с и не превышает 180 см/с, диастолическая скорость примерно в 2 раза ниже, индекс резистентности равен 0,56-0,70, пульсационный индекс - 0,7-1,4. Помимо состояния кровотока в основном стволе почечной артерии, в ряде случаев целесообразно выполнение ультразвуковой спектральной допплерографии кровотока во вну-трипочечных артериях (сегментарных, междолевых, дуговых) [6].
Метод допплерографии почечных артерий и вен в клино - и ортостазе позволяет объективно оценить нарушения гемодинамики при нефроптозе. Большинство авторов считают, что при выявлении удлинения артерии или вены с уменьшением диаметра сосудов и наличии гемодинамических изменений, полученных при доп-плерографии в ортостазе и клиностазе при сочетании с клинической картиной необходима хирургическая коррекция нефроптоза [10].
Материалы и методы
Ультразвуковое исследование почек выполнено 80 (100%) пациентам с нефроптозом в период с 2009 по 2014 г. в Пироговском Центре. Исследования проводились на ультразвуковых аппаратах: General Electric Logic
Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В., Рогачиков В.В., Мамедов Х.Х. УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ КРИТЕРИИ НЕФРОПТОЗА
- 400, Aloka ProSound Alpha 6, Siemens Acusón S 2000. При допплерографическом сканировании измеряли максимальную систолическую скорость артериального и венозного кровотока, конечную диастолическую скорость и рассчитывали индексы периферического сопротивления (индекс резистентности), при этом оценивался кровоток не только в основном стволе почечной артерии и вены, но и в сегментарных и междолевых артериях. Исследование пациентам обязательно проводилось в положении лежа и стоя. Для наглядности изменений скоростных показателей в сосудах почек, в работе для сравнения приведены показатели скорости кровотока в противоположной здоровой почке.
Результаты
Как по данным литературы, так и в нашем исследовании частота правостороннего нефроптоза была существенно выше левостороннего, так с правосторонним нефроптозом было 62 (77,5%) пациента, с левосторонним
- 12 (15%), а у 6 (7,5%) больных выявлен двусторонний нефроптоз. По результатам ультразвукового исследования смещение почки в вертикальном положении отмечалось: 1) до 6 см у 21 (26,3%) пациентов, 2) на 6-8 см у 45 (56,3%) больных 3) более 8 см у 14 (17,5%) больных. Вышеизложенные результаты ультразвукового исследования, а так же сопутствующие патологические изменения и анатомические особенности, выявленные при обследовании, отражены в сводной таблице (табл. 1).
Ультрасонографическое исследование сосудов почек выявило: уменьшение диаметра почечной артерии на стороне нефроптоза менее 5мм в ортостазе у 63 (78,8%) больных (рис. 1). Несколько реже встречалось сужение почечной артерии в клиностазе, так в нашем исследовании оно выявлено у 27 (33,8%) больных.
Табл. 1. Изменения выявленные в опущенных почках по данным ультразвукового исследования
Ультразвуковые признаки Количество пациентов
П %
Смещение почки вниз в ортостазе: - до 6 см 21 26,3
- на 6 - 8 см 45 56,3
- более 8 см 14 17,5
Деформация ЧЛС 20 25
Пиелоэктазия 18 22,5
Гидронефротическая трансформация 8 10
Наличие конкрементов в ЧЛС 13 16,3
Киста почки 7 8,8
Примечание: п - абсолютное число, % - процентное отношение.
Удлинение почечной артерии на стороне нефроптоза в ортостазе выявлено у 69 (86,3%) пациентов. Результаты показателей кровотока в почечной артерии и ее сегментах в клино- и ортостазе, полученные в режиме цветного допплеровского картирования отражены в таблицах 2 и 3. Было выявлено уменьшение максимальной скорости кровотока в почечной артерии и в сегментарных артериях в клино- и ортостазе (рис. 2).
Сужение почечной вены на стороне нефроптоза (диаметр менее 10мм): в клиностазе выявлено у 18 (22,5%) больных; в ортостазе у 34 (42,5%) больных (рис. 3). Анализ спектральных кривых показал, что в ортостазе у пациентов в патологически подвижной почке преобладал монофазный спектр кровотока (рис. 4).
Исследование скоростных характеристик в почечной вене на стороне нефроптоза выявило замедление скорости кровотока в почечной вене в положении пациента лежа и преимущественно стоя (табл. 4).
чсесм i адамиви
Ifit» Wp'LMTJM
YO 441 V ffl*.
Рис. 1. Ультразвуковое исследование сосудов почек на стороне нефроптоза у пациентки Н., 22 лет (А - диаметр правой почечной артерии в положении лежа 7,5 мм, Б - в положении стоя 3,7 мм)
Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В., Рогачиков В.В., Мамедов Х.Х.
УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ КРИТЕРИИ НЕФРОПТОЗА
Рис. 2. Ультразвуковое исследование сосудов почек на стороне нефроптоза в режиме цветного допплеровского картирования у пациентки Г., 26 лет (А - в положении лежа, Б - в положении стоя). Отмечается уменьшение максимальной скорости кровотока в основном стволе правой почечной артерии в положении стоя ^тах = 70,4 см\с) в сравнении с данным показателем в положении лежа ^тах = 111,6 см\с) и увеличение и индекса резистентности с 0,62 в клиностазе до 0,63 в ортостазе
Табл. 2. Показатели скорости кровотока (см/с) в почечной артерии и ее сегментах на стороне нефроптоза в клиностазе (лежа), а так же в противоположной почке для сравнения
Уровень снятия спектра кровотока Показатели кровотока
Противоположная почка Нефроптоз
Vmax Vmin ИР Vmax Vmin ИР
Средняя треть почечной артерии 108,5 ± 8,4 47,4 ± 6,2 0,66 ± 0,05 92,4 ± 9,2 45,9 ± 6,0 0,65 ± 0,05
Сегментарные артерии 68,3 ± 5,5 34,3 ± 2,9 0,65 ± 0,05 65,9 ± 5,1 30,9 ± 2,7 0,65 ± 0,05
Междолевые артерии 39,5 ± 4,2 20,6 ± 3,0 0,66 ± 0,05 35,2 ± 3,8 19,8 ± 2,9 0,66 ± 0,05
Примечание: р > 0,05, различия не достоверны.
Табл. 3. Показатели скорости кровотока (см/с) в почечной артерии и ее сегментах на стороне нефроптоза в ортостазе (стоя), а так же в противоположной почке для сравнения
Уровень снятия спектра кровотока Показатели кровотока.
Противоположная почка Нефроптоз
Vmax Vmin ИР Vmax Vmin ИР
Средняя треть почечной артерии 101,5 ± 9,3 42,2 ± 7,0 0,66 ± 0,05 69,4 ± 9,5 37,6 ± 7,2 0,65 ± 0,05
Сегментарные артерии 62,3 ± 5,2 30,3 ± 3,4 0,65 ± 0,05 45,6 ± 4,9 26,9 ± 3,3 0,65 ± 0,05
Междолевые артерии 33,5 ± 4,1 18,6 ± 2,8 0,66 ± 0,05 27,8 ± 3,8 14,8 ± 3,0 0,66 ± 0,05
Примечание: р > 0,05, различия не достоверны.
Табл. 4. Показатели максимальной скорости кровотока (см/с) в почечной вене на стороне нефроптоза и в противоположной почке в клино-стазе и ортостазе
Почечная вена Показатели максимальной скорости кровотока
Противоположная почка Нефроптоз
Клиностазе (лежа) 37,2 ± 4,2 34,1 ± 4,1
Ортостазе (стоя) 33,7 ± 3,0 26,9 ± 3,3
Выводы
Полученные нами результаты исследования позволяют говорить о нарушении гемодинамики в почках при нефроптозе. Таким образом, ультразвуковое исследование почек в сочетании с допплерографией сосудов является важным и необходимым методом исследования в диагностике нефроптоза и его осложнений, а так же помогает определить степень нарушения гемодинамики почек, что в свою очередь помогает определяет дальнейшую тактику лечения пациентов.
Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В., Рогачиков В.В., Мамедов Х.Х. УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ КРИТЕРИИ НЕФРОПТОЗА
Рис. 3. Ультразвуковое исследование основного ствола почечной вены справа у пациентки Н., 37 лет (А - диаметр правой почечной вены в положении лежа 9,0 мм, Б - в положении стоя 5,0 мм)
Рис. 4. Ультразвуковое исследование основной почечной вены на стороне нефроптоза в режиме цветного допплеровского картирования у пациентки С., 29 лет (А - в положении лежа, Б - в положении стоя). В клиностазе в основном стволе правой почечной вены отмечен монофазный спектр кровотока
Литература
1. Аляев Ю.Г., Амосов A.B., Газимиев М.А. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологической практике. Р. Валент 2001. С. 7-15.
2. Афанасьев М.Б. Ультразвуковая семиотика некоторых урогеникологи-ческих заболеваний: Дис. канд. мед. наук. / М.Б. Афанасьев/ М. 1995. С. 34.
3. Бобрик И.И. Анатомия почек человека при ультразвуковом исследовании / И.И. Бобрик, И.Н. Дугам / Врач. дело. 1991. № 5. С. 73-76.
4. Гапченко Н.Д. Ультразвуковые методы исследования в оценке кровотока в почечных артериях. Дис. канд. мед. наук. Москва 1990. С. 28-31.
5. Демидов В.Н., Пытель Ю.А., Амосов A.B. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии. М., Медицина. С. 13-16.
6. Дергачев А.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний почек и надпочечников. / А.И. Дергачев / Атлас. М: Триада-Х 2003;С. 96.
7. Значение доплерографических методов в диагностике гемодинамических нарушений при нефроптозе / Т.В. Краснова [и др.] / Ультразвуковая диагностика: науч.-практ. журн. 1999. - №4. С.29-38.
8. Зубарев A.B. Диагностический ультразвук. / А.В. Зубарев / -М.: Реальное время, 1999. С.115.
9. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В. Мить-кова./ Т. 1. М.: «Видар»., 1996, С. 336.
10. Краснова Т.В. Оценка нарушений гемодинамики при нефроптозе с помощью ультразвуковой диагностики: автореф. дис. ... канд. мед. наук /Т.В. Краснова/ - М., 2000. С.25.
11. Насникова И.Ю. Значение допплерографии в оценке нарушения уродинамики: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1997, С. 24.
12. Павлов A.A. Минимальный объем обследований при впервые выявленной артериальной гипертензии и организации диспансерного наблюдения в поликлинике. Мед. помощь 2002. № 2, С. 19-21.
13. Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии /С.В. Капустин, Р. Оуен, С.И. Пиманов/ , 2007. С. 55-59.
14. Dynamic sonography with provocation of pain for diagnosis of symptomatic mobile kidneys / C. Amerlov [et al.] // Eur J Surg. - 2001. -Vol.167, №3.-P.218-221.
15. Erden A. Beduk. Y. Karalezli G. Aytac S. Anafarta K., Safak M. Characterisation of renal masses with colour flow Doppler ultrasonography. // Br. J. Urol. 1993 Vol. 71 N. 6 P. 661-663.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
