CC BY
558
Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В., Мамедов Х.Х. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМЫ НЕФРОПТОЗА
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМЫ НЕФРОПТОЗА
Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В., Мамедов Х.Х. УДК: 616.61-007.42
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.Н. Пирогова
MODERN LOOK AT THE NEPHROPTOSIS PROBLEM
Nesterov S.N. Hanaliev B.V., Mamedov H.H.
Понятие и актуальность заболевания
Нефроптоз (nephroptosis = греч. nephros почка + ptosis падение, опущение; т.е. блуждающая почка, подвижная почка) - патологическое состояние, характеризующееся чрезмерной подвижностью почки со смещением ее книзу в вертикальном положении тела, почка из поясничной области может смещаться в живот и таз, при этом она может, как возвращаться на свое обычное место, так и не возвращаться туда.
Нефроптоз довольно часто встречаемое заболевание, возникающее у людей в молодом возрасте (20-40 лет) [21, 29, 40]. В структуре урологических заболеваний занимает третье место после мочекаменной болезни и гиперплазии предстательной железы [3]. Женщины составляют большую часть данной категории больных (в среднем 80%). В настоящее время нефроптоз выявляется у 1,54% женщин и 0,12% мужчин, преимущественно в возрасте 20-40 лет. Частота встречаемости правостороннего нефроптоза среди пациентов с опущением почки составила 73,5%, левостороннего - 19,3%, двустороннего 7,2% [22].
Фиксирующий аппарат почки
В фиксации почки в физиологическом положении принимают участие следующие анатомические образования: почечное ложе (почечные вместилища, поясничные ямки), фасциально-жировой аппарат почки, брюшные связки, почечная сосудистая ножка [37].
Как известно, в норме почки расположены забрю-шинно в поясничных ямках (вместилищах, ложе), образованных диафрагмой, задней брюшной стенкой, позвоночным столбом, прикрытым поясничной, поперечной мышцами и мышцей передней брюшной стенки. Известно, что у мужчин эти паравертебральные ниши более глубокие, равномерные, постепенно суживаются книзу. У женщин же, особенно справа, они мелки, узки вверху и широко открыты книзу, что является одной из причин более часто встречающегося нефроптоза у женщин и преобладание его справа [22]. Фасциально-жировой аппарат почки представлен фиброзной капсулой, околопочечной жировой клетчаткой и околопочечной фасцией. Все эти анатомические образования также участвуют в фиксации почки. Немаловажное значение в сохранении физиологического положения почки имеет околопочечная жировая клетчатка (capsula adipose renis), уменьшение объема которой способствует возникновению нефроптоза. Поч-
ка с жировой клетчаткой заключена в околопочечную фасцию, которая прикрепляется к передней стороне тела поясничных позвонков и вверху к диафрагме. Кроме того, почка фиксируется соединительнотканными тяжами, проходящими через жировую ткань между фиброзной капсулой и фасцией почки. Сбоку почка поддерживается собственными сосудами. Почечная сосудистая ножка мешает смещению почки вниз и латерально, но сосуды могут растягиваться и удлиняться в 1,5-2 раза [37].
В фиксации почки так же принимают участие брюшина, ее складки и брыжейка. Справа складки брюшины, переходя на переднюю, поверхность почки с печени, двенадцатиперстной кишки, толстого кишечника образуют ряд связок: двенадцатиперстно-почечная (%. duodenorenale) и печеночно-почечная (%. hepatorenale), которые фиксируют почку. Левая почка фиксируется поджелудочно-поченой связкой (%. pancreaticorenale) и селезеночно-почечной связкой (%. Кепогепак). Некоторую роль в фиксации почки к задней брюшной стенке отводят корням брыжеек восходящей и нисходящей толстой кишки. Передняя брюшная стенка участвует в фиксации почки, как основное звено, обеспечивающее внутрибрюшное давление. Таким образом, все вышеперечисленные анатомические образования способны удержать почку в физиологическом положении [37].
Этиопатогенез нефроптоза.
Главными причинами развития нефроптоза являются:
1) врожденная неполноценность связочного аппарата почки; 2) предшествующие инфекционные заболевания, снижающие активность мезенхимы и приводящие к тяжелым изменениям в соединительнотканных образованиях; 3) повреждение связочного аппарата почки в результате травмы с полным или частичным разрывом или отрывом связок (падение с высоты, сильный удар, сильное сотрясение туловища), проведенных ранее операций на почках; 4) значительное и довольно резкое похудание с редуцированием паранефральной клетчатки; 5) ослабление тонуса или дряблость передней брюшной стенки со снижением внутрибрюшного давления после многократных беременностей или затяжных родов; 6) бесконтрольное занятие спортом, силовые упражнения, спортивные игры связанные с резкими изменениями положения тела и «прыжками» внутрибрюшного давления
Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В., Мамедов Х.Х. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМЫ НЕФРОПТОЗА
(баскетбол, волейбол, футбол, легкая атлетика и др.) [3, 21, 27, 42, 50].
Физиологическая подвижность почки примерно равна 3,5 см, при этом ее ротация находится в пределах 15°.
Различают три стадии нефроптоза:
• I стадия - на вдохе пальпируется нижний полюс почки, но при выдохе она уходит в подреберье;
• II стадия - вся почка выходит из подреберья в вертикальном положении больного, и ее ротация вокруг сосудистой ножки достигает значительных размеров, при этом сосуды почки растягиваются, перегибаются, скручиваются; в горизонтальном положении почка возвращается на обычное место;
• III стадия - почка полностью выходит из подреберья, смещается в большой или малый таз; может возникнуть фиксированный перегиб мочеточника, приводящий к расширению чашечно-лоханочной системы.
Для нефроптоза различных стадий общими являются изменения положения почки, ее сосудов и мочеточника. В силу собственной тяжести почка скользит в забрюшинном пространстве и при опущении вниз совершает ротацию вокруг поперечной оси, проходящей через сосуды - ворота - тело почки.
При смещении и/или ротации почки в связи с перегибом и натяжением артерии и вены развивается нарушения почечного кровообращения. За счет перегиба почечной вены при нефроптозе развивается артериальное полнокровие. Развитие полнокровие почки приводит к растяжению капсулы и увеличение органа в объеме, что клинически проявляется болевым синдромом. Существование длительной ишемии органа приводит к постепенному развитию нефросклеротических процессов и нефрогенной гипертензии. В ряде случаев исходом такой ситуации является нефросклероз, тяжелая гипертензия или обнаружение «маленькой» (сморщенной) почки при УЗИ, что и является первым поводом обращения к врачу [3, 12, 16].
Нарушения уродинамики при нефроптозе вследствие перегиба или перекрута мочеточника приводит к повышению внутрипочечного давления, дилатации верхних мочевыводящих путей и артериальной гипертензии [30, 38]. При перекруте мочеточника, вследствии нарушение пассажа мочи могут возникать камни в чашечно-лоханочной системе. Мочевые камни формируются из веществ, находящихся в моче, таких как кальций, оксалаты, мочевая кислота, цистин, трипель-фосфата или магниево-аммоний-кальций-фосфатных солей. Если моча слишком долго задерживается в мочевых путях, увеличивается риск, что у этих веществ появится время, чтобы образовались камни (конкременты) [6].
Симптоматика и клиническое течение нефроптоза
Клинические симптомы нефроптоза в основном определяются степенью нарушения уродинамики и гемодинамики, которые зависят от степени патологической
подвижности почки и факторов механического сдавления или перегиба компонентов почечной ножки [30].
В 2-5% случаев нефроптоз сочетается с выраженным спланхноптозом (Гленар-синдром), в связи, с чем пациенты могут отметить диспепсические расстройства - потеря аппетита, изжога, тошнота, рвота, запоры, вздутие живота, тяжесть в желудке [28].
Наиболее частым симптомом нефроптоза является появление боли в области поясницы, бока или живота, возникающие либо усиливающиеся в ортостазе, при ходьбе и физической нагрузке, и исчезающие или уменьшающиеся в клиностазе. Боль может быть различной интенсивности - от тупой постоянной до приступообразной, по типу почечной колики.
Только тупая боль является симптомом, который может быть отнесен к специфическим признакам подвижной почки. Все остальные признаки, а именно - приступы болей по типу почечных колик, микро- и макрогематурия, альбуминурия, лейкоцитурия и бактерурия (при пиелонефрите), артериальная гипертензия - это симптомы осложнений нефроптоза [28].
Осложнения нефроптоза обычно принято подразделять на «сосудистые» (гемодинамические), вызванные нарушением кровообращения в почке и обусловленные нарушением уродинамики. К сосудистым осложнениям относятся: артериальная гипертония, гематурия, ишемия почки, одностороннее варикоцеле, нефросклероз. Гидронефроз, пиелонефрит, уролитиаз - осложнения вследствие нарушения уродинамики при нефроптозе [6, 30, 38, 40].
Методы диагностики
Рентгенологическая диагностика нефроптоза. Уже
длительное время в диагностике опущенной, патологически подвижной почки важную роль отводят экскреторной урографии.
Экскреторная урография при подозрении на не-фроптоз должна производиться в горизонтальном и вертикальном положении больного. На полученных урограммах оценивают форму, размер, функцию почек и характер нарушения уродинамики, определяют степень смещения почек вниз в ортостазе (степень нефроптоза), ротацию почки по продольной и поперечной осям ее и относительное сужение почечной артерии.
Исходя из нормальной физиологической смещаемо-сти почек, равной расстоянию R (высоте тела поясничного позвонка). Нефроптозом I степени считают смещение почки в ортостазе больше R, II степени - 2R, III степени - 3R и более [1].
Рентгенологический признак нефроптоза в клино-стазе это низкое расположение почки (почек). Патологически подвижная почка не только смещается вниз, но и поворачивается вокруг продольной (вертикальной) и фронтальной (поперечной, переднезадней) осей. Характерным рентгенологическим признаком нефроптоза является превращение лоханочно-мочеточникового угла
Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В., Мамедов Х.Х. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМЫ НЕФРОПТОЗА
из тупого в более острый. На экскреторных урограммах имеют место характерные изменения мочеточника, содержит изгибы и даже петли. В ортостазе опущенная и повернутая вокруг своих осей почка дает характерное изменение чашечно-лоханочного изображения, резкий перегиб и запрокидывание чашечно-лоханочной системы книзу из-за образования острого пиелоуретерального угла с нарушением пассажа мочи вследствие механического препятствия [40, 48].
Функциональные расстройства почек при нефроп-тозе при внутривенной и инфузионной урографии могут выражаться замедлением контрастирования, значительным снижением контрастности изображения чашечно-лоханочной системы.
Ультразвуковые исследование в сочетании с доп-плерографией. Эхографическое исследование почек позволяет оценить расположение, формы, контуры, анатомическое строение почек, определить размеры почки в целом, паренхимы, почечного синуса, а также оценить структуру и эхогенность почки и паранефраль-ной клетчатки [16].
Кроме почек при ультразвуковом исследовании необходимо оценивать и их сосуды, для чего используются различные виды допплерографии. При этом оценивают анатомию почечных сосудов (почечных артерий и вен) и их взаиморасположение. При исследовании сосудистой ножки почки оцениваются также такие показатели, как диаметр и длина почечных артерий и вен, максимальная систолическая скорость артериального и венозного потока, конечная диастолическая скорость, ускорение потока в систолу, время ускорения потока в систолу, рассчитываются индексы периферического сопротивления - индекс резистентности, пульсационный индекс [16, 17, 56].
Радиоизотопная ренография и нефросцинтиграфия - высокоинформативные методы в оценке функции почек, они имеют большое значение для выявления нарушения функции почки и ее изменений в положении стоя, когда возможно зафиксировать и измерить степень снижения секреции и замедление эвакуаторной функции почек [2].
Компьютерная томография - высокоточный метод диагностики, для оценки состояния сосудов почечной ножки, выявление возможных перегибов, сужений, перекрута мочеточника а так же, для дифференциальной диагностика между нефроптозом и дистопии почки, уретеровазальных конфликтов с использованием современных технологий трехмерной КТ-ангиографии.
Физикальный осмотр пациента. Необходимо тщательным образом осмотреть пациента на наличия признаков дисплазии соединительной ткани. Часто при осмотре кожных покровов у больных с нефроптозом обращает внимание наличие гиперэластоза кожи. Так же необходимо произвести антропометрические и ортопедические обследования, оценивающие особенности телосложения, наличие аномалии скелета, деформации и дисплазии суставов и нарушение их функций [13].
Пальпация почки один из наиболее важных критериев в диагностики нефроптоза. При пальпации часто почка определяется в животе, в подвздошной области.
Лечение патологически подвижной почки
Около 150 лет разрабатывается проблема лечения нефроптоза. Длительное время выбор тактики и методов лечения при нефроптозе определялась эмпирически, и часто основывалось исключительно на личном опыте и квалификации врача. Большинство исследователей полагает, что необходимость лечения нефроптоза и выбор способа лечения зависит от степени опущения почек, характера и выраженности клинических проявлений заболевания и его осложнений [25].
Консервативные методы лечения
К консервативным методам лечения нефроптоза относят: ограничение тяжелых физических нагрузок; ношение бандажа; комплекс лечебной физкультуры; высококалорийные диеты (с целью увеличение массы тела); гидротерапия (холодные компрессы, души, купания); медикаментозная терапия, мануальная терапия [14, 45].
При нефроптозе, осложнившемся пиелонефритом и артериальной гипертонией, проводится соответствующая антигипертензивная и антибактериальная терапия. Выбор антибактериальных препаратов производится с учетом вида возбудителя и чувствительности его к антибиотикам, эффективности предыдущих курсов лечения, нефротоксичности препаратов, состояния функции почек, выраженности ХПН, влияния реакции мочи на активность лекарственных средств [30, 38].
Однако консервативные методы лечения нефроптоза оказались малоэффективными. Н.А. Лопаткин, A.T. Ша-бад только в 13% наблюдений отметили положительные результаты. Более или менее хороший эффект консервативной терапии отмечен при I и, в меньшей степени, II степени нефроптоза [22]. Однако консервативное лечение рассматривают как единственно возможное у больных с противопоказаниями к оперативному лечению, к которым относят пожилой возраст больных, а так же тяжелую сопутствующую патологию.
Малая эффективность консервативного лечения нефроптоза, разнообразие клинических проявлений, часто осложненное течение заболевания с необратимыми морфологическими изменениями в почках и почечных сосудах, приводят к необходимости оперативного лечения, имеющего ведущее значение в настоящее время [31].
Оперативное лечение нефроптоза
В 1870 году впервые в мире выполнена операция по поводу нефроптоза - Gilmore выполнил нефрэктомию по поводу блуждающей почки.
Первая успешная органосохраняющая операция, направленная на ограничение ее подвижности, была произведена в 1881 году. Е. Hahn. выполнил нефропексию за
Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В., Мамедов Х.Х. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМЫ НЕФРОПТОЗА
жировую капсулу к поясничным мышцам кетгутовыми нитями. Первые операции в России по поводу нефроптоза были произведены А.А. Кадьяном (1892) и В.Ф. Снегиревым (1893) [25].
В последующем все направления изучения не-фроптоза ввелись к улучшение методики оперативного лечения. Неудовлетворительные результаты заставляли хирургов искать новые методики операций.
Авторы пытались объединить в группы различные способы фиксации почек в зависимости от доступа к почке, места фиксации, используемых материалов.
1. Нефропексия за фиброзную, жировую капсулу или паренхиму почки.
2. Фиксация за счет укрепления фасциального влагалища почки.
3. Фиксация с помощью фасциального, мышечного или кожного лоскута.
4. Фиксация почки аллопластическими материалами.
Для фиксации патологически подвижной почки с помощью фиброзной капсулы без или с декапсуляцией почки существует много различных вариантов. В России наиболее частой была операция С.П. Федорова. Сущность метода заключается в том что после стандартной люм-ботомии, почку обнажают и освобождают от жировой капсулы, производят декапсуляцию ее по выпуклому краю продольно, не доходя 3-4 см до нижнего полюса, рассекают капсулу и тупым путем отслаивают ее от паренхимы на 3 см. Затем на отслоенный край капсулы почки, кроме верхнего, на всем его протяжении накладывают обвивной кетгутовый шов. У нижнего отдела шов проводят через капсулу. Оба конца ниток иглой заводятся за XII ребро, затягивают и завязывают над ним. К нижнему полюсу фиксированной почки и к обнаженной поверхности закладывается марлевый тампон на 5-6 суток, чтобы вызвать прочные рубцовые спайки. Рану зашивают обычным путем. Больные лежат в постели 2-3 недели.
Однако, оценивая результаты нефропексий с использованием собственной капсулы почки, отмечено значительное количество осложнений, связанных с декапсуляцией здоровой почки, и даже возникновение рецидивов [33].
Фиксация почки с помощью швов, проведенных через почечную паренхиму оказались крайне травматичными.
Среди операций с использованием мышечных лоскутов наибольшее распространение получила методика J. Rivoir (1954) и ее многочисленные модификации [39]. Метод заключался в том что, после обнажения за-брюшинного пространства и мобилизации почки, из латерального края большой поясничной мышцы (m. psoas major) выделяют мышечный лоскут, который после субкапсулярного проведения у нижнего полюса фиксируют его за XII или XI ребро или к его надкостнице. Эта операция получила широкое распространение в 60-70-е годы в нашей стране, так как стала отвечать требованиям физиологического положения оперированного органа. Но
и этот способ нефропексии имел ряд недостатков - так Г.П. Шибаев (1974, 1981) у 30% больных выявил неудовлетворительные результаты, а у 50% наблюдаемых им больных отсутствовала физиологическая подвижность почки, так же постельный режим при нефропексии мышечным лоскутом должен соблюдаться в течение 18-21 дня [49]. По мнению М.Ф. Трапезниковой, В.В. Базаева (2002), недостатками данного метода является возможность появления осложнений, связанных с: 1) разрывом фиброзной капсулы, 2) образованием гематомы в результате выделения мышечного лоскута, 3) попаданием в мышечный лоскут генито-феморального нерва с последующими длительными интенсивными болями; 4) местоположение фиксированной таким образом почки зависит от тонуса мышечного лоскута; 5) мышечный лоскут, сдавленный в подкапсулярном тоннеле подвергается атрофии [35].
В настоящее время известны более 300 методов оперативного лечения нефроптоза, большая часть из них не применяются в настоящее время из-за несоответствия современным принципам лечения патологически подвижной почки [34, 46]. Характерной особенностью современных методик лечения нефроптоза является принцип малоинвазивных, малотравматичных способов нефропексии, обеспечивающих раннее восстановление пациентов и их трудоспособности, а также уменьшение длительности операции и послеоперационных осложнений (грыжи, атония брюшной стенки и др.) [25].
Нефропексия должна отвечать следующим требованиям: физиологичность, минимальная травматичность, минимальные интра и послеоперационные осложнения, гарантия от возникновения рецидива и предупреждение развития фибропластических процессов вокруг почки [41].
Как известно, существуют различные способы фиксации почек в зависимости от доступа к почке, места фиксации, используемых материалов. Главным фактором улучшений показателей оперативного лечения стало объединение всех выше перечисленных факторов.
Малоинвазивные методы оперативного лечения нефроптоза
Широкое применение малоинвазивных методов изменило подход урологов при выборе тактики лечения больных нефроптозом. Применение миниинвазивной технологии при нефропексии снижает травматичность вмешательства и облегчает течение послеоперационного периода в сравнении с традиционной люмботомией. Малоинвазивными методами хирургического лечения патологически подвижной почки являются: перкутан-ная нефропексия и эндовидиохирургические методы (ретроперитонеоскопический, лапароскопический) [15, 23, 26].
Способ перкутанной нефропексий основан на фиксации почки рубцами, образующимися в месте постановки нефростомического дренажа при чрезкожной нефростомии [58, 59].
Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В., Мамедов Х.Х. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМЫ НЕФРОПТОЗА
Последние два десятилетия при нефроптозе для фиксации почки стали применять эндовидеоскопиче-ские методы. Эти операции выполняются с помощью специальных инструментов, современного хирургического оборудования, при наличии определенных навыков уролога [4, 8, 47].
Эндовидеохирургическим методам нефропексии относят люмбоскопический доступ, а так же лапароскопический доступ [19, 54, 61]. Использование ретропе-ритонеального доступа при выполнении нефропексии возможно в нескольких модификациях. Принципиальная разница этих методик заключается в том, за какой участок капсулы фиксируется почка и способах крепления ее к мышцам. Ряд авторов предлагают фиксировать почку швами из нерассасывающегося шовного материала экстра- или интракорпорально за капсулу почки по ее заднему латеральному краю к поясничным мышцам спины. Другие фиксируют почку полипропиленовой сеткой эндошвами, или с помощью скрепок герниосте-плером [5, 18, 20, 62].
Доступ к почке при ретроперитонеоскопическом методе выполняется в положении больного на боку в косом задне-боковом положении с подложенным под соответствующую сторону валиком, создающим наклон фронтальной оси тела на 10-20 градусов, что смещает кишечник вентрально, а почку приближает к поверхности тела. В забрюшинное пространство устанавливается троакар (10 мм) с лапароскопом и в околопочечное пространство вводится углекислый газ (С02) в объеме 2,5-3 литра. В сформированную введенным газом околопочечную полость под визуальным контролем так же устанавливается два (иногда три) дополнительных троакара (10 мм и 5 мм или три 5 мм) для манипуляционных инструментов. Следующим этапом производится мобилизация верхней трети мочеточника и лоханки, почки из паранефральной клетчатки. Фиксируют почку в физиологическом положении на уровне позвоночника. Сначала фиксируют проленовую сетку проленом к мышцам поясницы. Затем, начиная от верхнего полюса по задней поверхности до нижнего полюса с переходом сетки на переднюю поверхность проленовая сетка фиксируется к почке узловыми швами или титановыми клипсами.
Лапароскопическая нефропексия
Конец XX века характеризуется бурным внедрением лапароскопических операций во многих областях хирургии и в том числе в урологии [43]. С развитием лапароскопической хирургии появились сведения о лапароскопической технике нефропексии [60]. Так, в 1993 г. D.A. Urban, R.V. Clayman, K. Kerbl выполнили лапароскопическую нефропексию пациентке с симптоматическим нефроптозом. Пациентка была выписана из стационара на 2 ой день после вмешательства, а её трудоспособность была восстановлена через 3 недели, при этом авторы отметили хороший результат фиксации почки [57]. В последующем многие хирурги после выполненной не-
фропексии лапароскопическим доступом были довольны результатами [60].
В отечественной литературе первые сообщения о внедрении эндо-видеохирургической нефропексии датируются 1997 г. в работах Э.Г. Левина и соавт., которые в течение трёх лет выполнили лапароскопическую не-фропексию 43 больным, результаты оказались хорошие [32].
В настоящее время лапароскопическая нефропексия является основным хирургическим методом лечения нефроптоза.
Безопасность и надежность применения полипропиленовых имплантатов при нефропексии доказана во многих клинико-экспериментальных исследованиях [11].
Лапароскопическая нефропексии с использованием полипропиленового импланта выполняется под эндотрахиальным наркозом, в положении больного на боку. В состав операционной бригады входят: хирург, ассистент (может быть и два ассистента) и операционная медицинская сестра. Хирург и ассистент располагаются со стороны пациента противоположной оперируемой почке. Напротив них находятся монитор и операционная сестра. С помошью иглы Вереша накладывается пневмоперитонеум в параум-биликальной области, под давлением, не превышающим 12 мм рт. ст. Через кожную просечку вводится первый 10-миллиметровый троакар для лапароскопа и проводится ревизия брюшной полости. Остальные необходимые для работы троакары и инструменты вводятся под контролем изображения на мониторе, второй 10 миллиметровый троакар, устанавливается в подвздошной области на стороне больной почки и один 5 миллиметровый троакар в средней подмышечной области. Необходимые для операции инструменты: лапароскопические ножницы, диссектор, отсос, герниостеплер, клипатор. В режиме монополярной коагуляции рассекается париетальная брюшина - мобилизуется печеночный угол восходящей ободочной кишки в проекции правой почки или селезеночный угол нисходящей ободочной кишки в проекции левой почки
Суть операции заключается в фиксации патологически подвижной почки в физиологическом положении, с использованием полипропиленовой сетки, где один конец «Y-образно расщепленный» фиксируют к нижнему полюсу почки, а другой конец фиксируется к передней поверхности поясничных мышц либо надкостнице 10 ребра. Фиксация производится эндошвами или с помощью гер-ниостеплера [36]. Многие авторы при лапароскопической нефропексии, почку фиксируют герниостеплером, так как применение герниостеплера значительно уменьшает длительность операции.
Лапароскопический метод с использованием полипропиленовой сетки с позиций современных методик хирургического лечения нефроптоза является перспективным. Причем, все авторы сообщают о хороших результатах лечения [9, 10, 24, 32, 43, 51, 52, 53, 55, 57, 60].
Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В., Мамедов Х.Х. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМЫ НЕФРОПТОЗА
Широкое распространение лапароскопического доступа привело к желаемым результатам при проведении нефропексии, а именно уменьшению времени хирургического вмешательства, меньшей травматизации тканей, хорошему косметическому эффекту, снижению болевого синдрома, к уменьшению сроков пребывания в стационаре и временной нетрудоспособности пациентов, и соответственно, их более ранней трудовой и социальной реабилитации.
Существенными преимуществами лапароскопического доступа в сравнении с ретроперитонеоскопическим являются: существование исходно сформированной полости, способной обеспечить широкое оперативное поле; большие возможности для маневра; многообразие вариантов расположения троакаров; наличие четких анатомических ориентиров; возможность одномоментной хирургической коррекции двустороннего нефроптоза и сочетанных заболеваний органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства [7]. Нефро-пексия лапароскопическим доступом по технике проще люмбоскопической и выполняется быстрее.
Обсуждение
Таким образом, выделяя проблему нефроптоза, можно отметить что показаниями к оперативной коррекции при нефроптозе являются: боли, повторяющиеся атаки пиелонефрита, вазоренальная артериальная гипертензия, периодическая примесь крови в моче, нарушение пассажа мочи из опущенной почки.
Однако степень нарушения функции почки при его опущении, не всегда проявляется клинически. Необходимо выделять пациентов с бессимптомным не-фроптозом с патологической подвижностью почки, не сопровождающейся: болевым синдромом; гематурией, ренальной гипертензией, не осложненной пиелонефритом и мочекаменной болезнью. У таких пациентов часто выявляется гемо- или уродинамические нарушения, в связи с чем необходимо более тщательное обследование (УЗИ почек лежа и стоя, клиническое и биохимическое исследование крови; исследование мочи по Нечипорен-ко, мочи по Зимницкому, пробы Реберга, посев мочи на флору; допплерография почечных артерий и вен в орто-и клиностазе, экскреторная урография, радиоизотопная ренография). Необходимость такого комплексного обследования заключается в том, что не смотря на клиническую бессимптомность нефроптоза данная патология может приводить к нефросклерозу (сморщиванию почки).
На сегодняшний день мы не встретили в литературе работ посвященных оценке степени повреждения почки и нарушения ее функций при бессимптомном нефроптозе и функциональная оценка почек при нефроптозе после хирургического лечения.
Литература
1. Акберов Р.Ф. Комплексная лучевая диагностика нефроптоза у взрослых
/ Р.Ф. Акберов, З.И. Хайруллова // Казанский медицинский журнал - 2000.
- № 6. - С. 485-489.
2. Андрейчиков З.А. Ренография при нефроптозе / Вопросы клинической хирургии и анестезиологии. - Красноярск, 1975. - С. 188-191.
3. Андрейчиков А.В. Нефроптоз: (возрастные аспекты этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, профилактики и лечения): автореф. дис. ... канд. мед. наук/ А.В. Андрейчиков, - М., 1989. - С. 21.
4. Ахмадеев Р.И. Способ хирургического лечения нефроптоза //Р.И. Ахмадеев. М.Т. Юлдашев // Здравоохранение Башкортостана. - 2000. - № 3. - С. 66-67.
5. Баженов И.В. Микрохирургическая ретроперитонеоскопическая нефропексия
/ И.В. Баженов, А.В. Зырянов, В.В. Мирошниченко // Достижения и перспективы развития урологии: материалы юбил. науч. практ. конф. - Екатеринбург, 2000.
- С. 46-47.
6. Баран Е.Е. Нефролитиаз у больных нефроптозом / Е.Е. Баран. -Киев, 1991.
- С. 56-59.
7. Боковой С.П. Оптимизация хирургического лечения правостороннего коло- и нефроптоза: автореф. дис. ... канд. мед. наук / С.П. Боковой. - Архангельск, 2004.- С. 24.
8. Борисов А.Е. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства / А.Е. Борисов. - СПб.: Предприятие ЭФА «Янус», 2002. - С. 416.
9. Борозенец В.В. Эндовидеохирургическое лечение больных с нефроптозом: автореф. дис. ... канд. мед. наук/ В.В. Борозенец - Новосибирск 2008
- С. 96-99.
10. Буцких А.Н. Лапароскопическое лечение нефроптоза: автореф. дис. ... канд. мед. наук/ А.Н. Буцких - Москва 2009 - С. 74-81.
11. Васин Р.В. Оптимизация оперативного лечения нефроптоза с использованием лапароскопического доступа (экспериментально-клиническое исследование): автореф. дис. ... канд. мед. наук/ Р.В. Васин - Москва 2010. - С. 86-89.
12. Волкова B.C. Гемо- и урологические осложнения нефроптоза (патогенез, симптоматология, диагностика, лечение): автореф. дис. ... канд. мед. наук / В.С. Волкова.- М., 1977. - 27 с.
13. Гирич В.М. Патологически подвижная почка, диагностика и лечение: автореф. дис.... канд. мед. наук / В.М. Гирич. — Киев, 1989. - 24 с.
14. Гудков А.В. Комплексное консервативное лечение нефроптоза / А.В. Гудков, А.В. Чихарев, B.C. Бощенко // Казан, мед. журн. - 2005. - Т. 86, № 1.
- С. 19-23.
15. Емельянов С.И. Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии: учебное пособие для врачей-хирургов / С.И. Емельянов. - М.: Мед. информ. агентство, 2004. - 218 с.
16. Значение доплерографических методов в диагностике гемодинамических нарушений при нефроптозе / Т.В. Краснова [и др.] // Ультразвуковая диагностика: науч.-практ. журн. - 1999. - № 4. - С. 29-38.
17. Краснова Т.В. Оценка нарушений гемодинамики при нефроптозе с помощью ультразвуковой диагностики: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Т.В. Краснова.
- М., 2000. - 25 с.
18. Куркин А.В. Возможности ретроперитонеоскопии в хирургическом лечении нефроптоза / А.В. Куркин, А.Н. Редькин, А.В. Филипцов // Эндоскопическая хирургия. - 2001. - №2. - С. 37.
19. Лапароскопические операции при заболеваниях почек / А.И. Курбангалеев [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2002. - № 2. - С. 53.
20. Лойт А.А. Эндовидеохирургические доступы к органам забрюшинного пространства / А.А. Лойт, А.В. Антонов // Эндоскопическая хирургия. - 2002. - № 2.
- С. 56.
21. Лопаткин Н.А. Нефроптоз / Н.А. Лопаткин, Е.Б. Мазо // Оперативная урология.
- Л.: Медицина, 1986. - С. 39-46.
22. Лопаткин Н.А. Урологические заболевания почек у женщин / Н.А.Лопаткин, А.Л. Шабад. -М.: Медицина, 1985. - 240 с.
23. Малоинвазивный способ лечения нефроптоза / И.А. Абоян [и др.] // Урология и нефрология. - 1999. - № 2. - С. 25-28.
24. Мешков С.В. Лапароскопическая нефропексия / С.В. Мешков, В.Б. Полутин, Е.П. Кривошеков. - Самара, 2002. - 119 с.
25. Мирошниченко В.И. История хирургического лечения нефроптоза / В.И. Мирошниченко // Вестн. Первой обл. клинич. больница г. Екатеринбурга. - 2002.
- Т. 1, № 4. - С. 21-22.
26. Морозов А.В. Оперативные доступы при вмешательствах на почке, надпочечнике, верхней и средней трети мочеточника / А.В. Морозов // Урология. - 2002.
- № 4. - С. 16-20.
27. Неймарк А.И. Морфологические изменения и нарушения гемостаза как проявление мезенхимальной дисплазией у больных нефроптозом./ А.И. Неймарк, И.Э. Сибуль, Т.С. Таранина // Урология и нефрология. - 1997. - № 1.
С. 29-31.
Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В., Мамедов Х.Х. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМЫ НЕФРОПТОЗА
28 Нефропексия с использованием имплантатов из никелида титана: методические рекомендации./ С.И. Шкуратов [и др.]. - Новосибирск; Томск: Изд-во ООО «НПП «МИЦ», 2005. - 30 с.
29. Нефроптоз / Н.А. Лопаткин [и др.] // Урология. - 1995. - № 3. -С. 180—188.
30. Нефроптоз в терапевтической практике: лекция / И.В. Мухин [и др.] // Нефрология. - 2003. - Т. 7, № 3. - С. 78-81.
31. Онопко В.Ф. Хирургическое лечение нефроптоза и реабилитация больных в отдаленном послеоперационном периоде: автореф. дне. ... канд. мед. наук / В.Ф. Онопко. - Иркутск, 1992. - 24 с.
32. Опыт лапароскопической нефропексии / Э.Г. Левин [и др.]. -Ростов-н/Д., 1997.
- С. 97.
33. Отдаленные результаты оперативного лечения больных с патологически подвижной почкой / Т.Л. Томусяк [и др.] // Урология и нефрология. - 1993. - № 3.
- С. 11-13.
34. Пат. 2146109 РФ, МПК7 А 61 В 17/00, С1. Способ хирургического лечения нефроптоза / Р.И. Ахмадеев [и др.]; Р.И. Ахмадеев. -№ 97107261/14; заявл. 06.05.1997; опубл. 10.03.2000.
35. Пат. 2194458 РФ, МПК7 А 61 В 17/00, С2. Способ хирургического лечения нефроптоза / М.Ф. Трапезникова, В.В. Базаев; Моск. обл. науч.-исслед. клинич. ин-т. - № 2000126122/14; заявл. 19.10.2000; опубл. 20.12.2002.
36. Пучков К.В. Ручной шов в эндоскопической хирургии / К.В. Пучков, Д.С. Роди-ченко. - М.: иД Медпрактика, 2004. - C. 140.
37. Пушкина Т.М. Нефроптоз: методическое руководство/ Т.М. Пушкина. - Л., 1972. - C. 75.
38. Пытель А.Я. Нефроптоз и артериальная гипертония / А.Я. Пытель, Н.А.Лопат-кин // Урология и нефрология. - 1965. - № 1. - С. 5-13.
39. Пытель А.Я. Об операции Rivoir и ее модификации наиболее физиологичных способах нефропексии / А.Я. Пытель, Н.А.Лопаткин // Урология и нефрология.
- 1966. - № 1. - С. 3-7.
40. Пытель А.Я. Нефроптоз / А.Я. Пытель, С.Д. Голигорский // Избранные главы урологии и нефрологии. - Л.: Медицина, 1968. - Т. 1. - С. 43-46.
41. Рациональные методы хирургического лечения при нефроптозе / С.Б. Имамвер-диев [и др.] // Вести, хирургии им. Грекова. - 2002. - Т. 161, № 1. - С. 99-102.
42. Сибуль Н.Э. Морфологические и клинические признаки мезенхимальной дисплазии у больных с нефроптозом: автореф. дис. ... канд. мед. наук/ И.Э. Сибуль. - Новосибирск, 1998. - 18 с.
43. Сравнительные ближайшие результаты открытой и лапароскопической нефро-пексии при симптоматическом нефроптозе / А.А. Давыдов [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2001. - №4. - С. 14-16.
44. Технические аспекты открытых минидоступных операций на органах забрюшин-ного пространства / Ю.Т. Цуканов [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2003.
- Прил. - С. 120. - (Прил. к журн. тез. докл. 6-го Всерос. съезда по эндоскопической хирургии).
45. Томусяк Т.Л. Способ лечения подвижной почки / Т.Л. Томусяк, Н.В. Зеленяк, Ю.Н. Сениев. - № 1662513. - 1989.
46. Томусяк Т. Л. Способ оперативного вмешательства по поводу патологически подвижной левой почки / Т.Л. Томусяк // Клинич. хирургия. - 1995. - № 7-8.
- С. 36-38.
47. Тонян А.Г. Патогенетическое обоснование выбора хирургического лечения патологически подвижной почки: автореф. дис. ... канд. мед. наук / А.Г. Тонян.
- Краснодар, 2005.- 22 с.
48. Хайрулова З.И. Комплексная лучевая диагностика нефроптоза у детей и взрослых: дис. ... канд. мед. наук / З.И. Хайрулова. - Казань, 2003. - 121 с.
49. Шибаев Г.П. О результатах нефропексии мышечным лоскутом / Г.П. Шибаев, А.В. Куркин // Здравоохранение Казахстана. - 1981. - № 8. - С. 59-61.
50. Шиляев P.P. Дисплазия соединительной ткани и ее связь с патологией внутренних органов у детей и взрослых / P.P. Шиляев, С.Н. Шальнова // Вопр. современной педиатрии. - 2003. - Т.2, № 5. - С. 61-67.
51. Ширанов А.Б. Хирургический и эндохирургический способы лечения нефроптоза: автореф. дис. ... канд. мед. наук/ А.Б. Ширанов. -Ростов н/Д., 2000. - 16 с.
52. Эндовидеохирургическая нефропексия: показания к выполнению и отдаленные результаты лечения / А.Б. Ширанов [и др.] // Эндоскопическая хирургия.
- 2003. - №3. - С. 15-19.
53. Эндохирургические методы нефропексии и отдаленные результаты / В.В. Кра-сулин [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2001. - № 3. - С. 50.
54. Эндоскопическая нефропексия / И.А. Абоян [и др.] // Урология и нефрология.
- 2004. - № 2. - С. 47-50.
55. Barber N.J. Nephroptosis and nephropexy - hung up on the past? / N.J. Barber, P.M. Thompson // Eur Urol. - 2004. - Vol. 46, № 4. - P. 428-433.
56. Dynamic sonography with provocation of pain for diagnosis of symptomatic mobile kidneys / C. Amerlov [et al.] // Eur J Surg. - 2001. - Vol. 167, № 3. - P. 218-221.
57. Laparoscopic nephropexy for symptomatic nephroptosis: initial case report / D.A. Urban [et al.] // J Endourol. - 1993. - Vol. 7. - P. 27-30.
58. Machado Bairo M. Percutaneous nephropexy / M.M. Bairo, R.De. Mendizabal, B. R. Suarez // Arch Esp Urol. - 2001. - Vol. 54, № 2. - P. 151-155.
59. Percutaneous nephropexy in the treatment of renal ptosis / M. Castillo Rodriguez [et al.] // Arch Esp Urol. - 1999. - Vol. 52, № 3. - P. 250-256.
60. Rehman J. Laparoscopic nephropexy / D.M. Hoenig // J.Endourol. - 2000.
- Vol. 14, № 10. - P. 881-887.
61. Retroperitoneal laparoscopic nephropexy / J.J. Rassweiler [et al.] // Urol Clin North Am. -2001. - Vol. 28, № 1. - P. 137-144.
62. Retroperitoneoscopic nephropexy for symptomatic nephroptosis using a modified three - point fixation technique / S.F. Wyler [et al.] // Urology. - 2005. - Vol. 66, №3. - P. 644-648.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: [email protected]
