CC BY
84
УДК 617.735:616.12-008.331.1
Ультразвуковые аспекты гипертонического ремоделирования глазничной артерии и функциональное состояние сетчатки при артериальной гипертензии 1-й стадии, 1 —2-й степени, без субклинического поражения органов-мишеней
А.ю. воЗЖЕННиков, т.А. мидлЕНко
Ульяновский государственный университет
возженников Анатолий юрьевич
кандидат медицинских наук, доцент курса офтальмологии кафедры факультетской хирургии 432030, г. Ульяновск, ул. Сергея Тюленина, д. 36/7, кв. 1 тел. (8422) 32-77-35, e-mail: galina_v@inbox.ru
При повышенном АД увеличивается диаметр глазничной артерии, индекс циркуляторного сопротивления Пурсело (IR), пульсаторный индекс Гослинга (IP), отношение максимальной систолической скорости кровотока к максимальной диастолической скорости (S/D). С повышением степени артериальной гипертензии (АГ) суживаются артериолы сетчатки, уменьшается критическая частота слияния световых мельканий, лабильность зрительного нерва, увеличивается порог электрической чувствительности сетчатки. Сосуды глазного дна, функциональное состояние сетчатки и зрительного нерва и ремоделирование глазничной артерии являются критериями ранней диагностики АГ и оценки степени ее тяжести.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, допплерография, глазничные артерии, сосуды и функции сетчатки.
Ultrasonic aspects of ophthalmic artery hypertensive remodeling and retina functional state by arterial hypertension stage 1, rate 1-2 without subclinical affection of target organs
A.J. VOzHENNiKOV, T.A. MiEDLENKO
Ulyanovsk State University When arterial pressure is high the diameter of ophthalmic
artery increases as well as Purselo circulatory resistance index (IR), Gosling pulsatility index (IP) and the ratio of maximum systolic blood velocity to maximum diastolic velocity (S/D) do. As the arterial hypertension (AH) rises, retina arterioles grow narrow, critical flicker fusion frequency decays, optical nerve lability declines, retina electrosensitivity threshold goes up. Eyeground vessels, functional retina and optical nerve state and ophthalmic artery remodeling are the crucial criteria of early arterial hypertension diagnosing and its grade evaluation.
Key words: arterial hypertension, Doppler echocardiography, ophthalmic arteries, vessels and retina functions.
'1-3 (70) сентябрь 2013 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 57
В Российской Федерации артериальная гипертензия (АГ) остается одной из самых актуальных медицинских проблем. Это связано с тем, что АГ во многом обусловливающая высокую сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, характеризуется значительной распространенностью среди населения [1]. По данным ВОЗ, Россия занимает лидирующее положение по уровню смертности от сердечнососудистых осложнений среди всех европейских стран. В России 42 млн человек имеют повышенное артериальное давление (АД), что составляет около 40% взрослого населения [1]. Известно, что наличие поражения органов-мишеней при АГ увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений при любом уровне АД [2-5]. Для оценки состояния сосудистых структур органов-мишеней АГ наиболее безопасными и доступными являются ультразвуковые методы [6, 7]. Наиболее эффективно для визуализации сосудов и определения их структурных поражений цветовое допплеровское сканирование [7]. Гипертоническому ремоделированию центральных и периферических сосудов посвящен ряд исследований [1]. Однако проблема аспектов гипертонического ремоделирования периферических сосудов, питающих глаза, и нарушений функций сетчатки при высоком нормальном АД и артериальной гипертензии 1-й стадии, 1-2-й степени, низкого риска, без субклинического поражения органов-мишеней в настоящее время не решена.
Таблица 1.
клиническая характеристика групп наблюдения
цель исследования — изучить ультразвуковые структурно-функциональные аспекты гипертонического ремоделирования глазничной артерии и функциональное состояние сетчатки у пациентов с высоким нормальным артериальным давлением и у больных артериальной гипертензией 1-й стадии, 1-2-й степени, низкого риска, без субклинического поражения органов-мишеней.
Материал и методы исследования У пациентов с высоким нормальным артериальным давлением и АГ 1-й стадии, 1-2-й степени, низкого риска и отсутствием субклинического поражения органов-мишеней для оценки состояния глазничных артерий проведено ультразвуковое цветовое триплексное сканирование на аппарате Siemens G60S с использованием датчика 5-12 Мгц. Исследование пациентов проводили в положении лежа на спине после 10 минут отдыха.
Проводилась биомикроскопия глазного дна, определение критической частоты слияния световых мельканий (КЧСМ), лабильности зрительного нерва (ЛЗН) и порога электрической чувствительности сетчатки (ПЭЧ) по общепринятым методикам.
С 2004 по 2012 г. на базе Центра артериальной гипертонии Ульяновского государственного университета было обследовано 267 работающих пациентов в возрасте от 20 до 60 лет. Средний возраст — 45,0±12,2
Показатель, единицы Нормальное АД Высокое нормальное АД АГ 1-й степени АГ 2-й степени
Количество лиц 50 50 86 81
Средний возраст, лет 43,6±8,2 44,5±11,5 44,8±11,2 45,2±11,4
АД систолическое, мм рт. ст. 118,7±4,4 132,4±4,8 144,8±5,7 166,3±4,5
АД диастолическое, мм рт. ст. 78,2±2,8 83,9±3,9 85,4±4,6 96,7±4,5
Таблица 2.
Сравнительные данные цветового триплексного сканирования глазничных артерий у пациентов с различным артериальным давлением
Показатель, единицы ГА у пациентов с повышенным АД (п=434) ГА у лиц с нормальным аД (п=100)
М ± SD М ± SD
Диаметр общей ГА, мм 6,12 0,41 5,98 0,21
Средняя скорость кровотока, см/с 41,6* 9,47 46,5 8,9
Максимальная скорость кровотока, см/с 84,5* 8,9 89,3 7,9
Минимальная скорость кровотока, см/с 21,8* 4,75 30,4 4,8
Индекс циркуляторного сопротивления Пурсело (^) 0,76* 0,09 0,65 0,05
Пульсаторный индекс Гослинга (1Р) 1,51* 0,24 1,27 0,22
Объемная средняя скорость, мл/мин 263,4* 59,7 294,4 51,3
Отношение максимальной систолической скорости кровотока к максимальной диастолической скорости ^Ю) 3,87 0,23 2,94 0,22
Примечание: * статистически значимые различия между группами (p<0,05)
тая
ьмологи
года. Мужчин — 113 человек (средний возраст — 43,0±12,4 года); женщин — 154 (средний возраст — 46,0±11,4 года). Пациентов в возрасте от 20 до 40 лет
— 144 (мужчин — 62, женщин — 82); от 41 до 60 лет — 123 (мужчин — 52, женщин — 71). Клиническая характеристика пациентов групп наблюдения представлена в табл. 1.
С информированного согласия больных АГ исследование глазничных артерий и функционального состояния сетчатки проводилось в условиях двухнедельного добровольного отказа от приема антигипертензивных препаратов.
Поражение органов-мишеней выявлялось в соответствии с рекомендациями ВНОК (2004-2010 гг.). У всех пациентов до периода проведения данного исследования стаж АГ не превышал 1,5 года и отсутствовала регулярная антигипертензивная терапия.
критерии исключения из исследования — наличие в анамнезе: инсульта; инфаркта миокарда; ишемической болезни сердца; хронической сердечной недостаточности; фибрилляции предсердий и блокады ножек пучка Гиса; симптоматических (вторичных) артериальных гипертензий; диастолической, изолированной систолической форм артериальных гипертензий; печеночной недостаточности; сахарного диабета; злокачественных заболеваний; аутоиммунных заболеваний; ожирения; исключены пациентки, использующие перо-ральные противозачаточные средства, а также с проявлениями климактерического синдрома; отсутствие стенозов и атеросклеротических изменений общих и внутренних сонных артерий.
В качестве контроля представлены данные состояния глазничной артерии у 50 пациентов такого же возраста и пола с нормальным артериальным давлением
и такими же критериями исключения из исследования. Статистическую обработку материала проводили с помощью русифицированного лицензионного пакета Sta-tistica 6,0.
При анализе соответствия вида распределения признаков в исследуемых группах по критерию нормальности Колмогорова - Смирнова, Лиллиефорса и Шапиро
- Уилка распределение признака определено как нормальное. В этом случае мы использовали для расчетов параметрические методы (t-критерий Стьюдента для связанных и несвязанных выборок). Проводился непараметрический корреляционный анализ (Spearman). Данные представлены в виде M±SD, где М — среднее арифметическое, SD — стандартное отклонение. Различие считали значимым при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Полученные данные сравнения ультразвукового цветного триплексного сканирования состояния глазничных артерий (ГА) у пациентов основной группы с различной степенью повышения АД и у лиц с нормальным артериальным давлением (группа контроля)представлены в табл. 2.
Как видно из таблицы, у пациентов с повышенным АД выявлено статистически значимое увеличение индекса циркуляторного сопротивления Пурсело (IR), пульса-торного индекса Гослинга (PI) и отношения максимальной систолической скорости кровотока к максимальной диастолической скорости (S/D), преимущественно за счет падения диастолической скорости на фоне статистически не значимого увеличения диаметра глазничной артерии. В то же время при повышенном АД отмечено статистически значимое снижение средней, максимальной, минимальной и объемной линейной скорости кровотока. Полученные данные свидетель-
Таблица 3.
Сравнение состояния ультразвукового цветового триплексного сканирования левой глазничной артерии при различной степени повышения артериального давления
Показатель, единицы измерения Нормальное АД (n=50) Высокое нормальное АД (n=50) АГ 1-й стадии, 1-й степени (n=86) АГ 1-й стадии, 2-й степени (n=81)
M ±SD M ±SD M ±SD M ±SD
Диаметр ГА, мм 5,98 0,21 6,05 0,18 6,12 0,19 6,18* 0,22
Средняя скорость, см/с 46,5 8,9 42,4 10,7 41,5 13,4 40,3* 15,2
Максимальная скорость, см/с 89,3 13,9 86,5 15,3 83,2 11,8 80,9* 15,6
Минимальная скорость, см/с 30,4 4,8 26,3 5,7 21,4 8,3 19,1* 9,2
IR 0,70 0,05 0,70 0,05 0,75*# 0,06 0,78*# 0,05
IP 1,27 0,32 1,42 0,33 1,49* 0,31 1,53*# 0,32
Объемная средняя скорость, мл/мин 294,4 51,3 287,5 49,7 275,3 50,4 255,3* 49,5
Отношение максимальной систолической скорости к максимальной диастолической (S/D) 2,94 0,22 3,29 0,23 3,88 0,24 4,23* 0,23
Примечание: * — статистически значимые различия с нормальным АД ф<0,05) # — статистически значимые различия с высоким нормальным АД ф<0,05)
ствуют об увеличении тонуса мышц сосудистой стенки и периферического сопротивления кровотоку, а также уменьшении эластичности ГА у пациентов с повышенным А Д.
Так как статистически значимых различий в состоянии правой и левой глазничных артерий не выявлено, для последующих исследований можно ограничиться выяснением состояния ветвей только одной из них, например, левой. Сравнительные данные состояния левых глазничных артерий у пациентов с различной степенью повышения артериального давления представлены в табл. 3.
У пациентов с высоким нормальным артериальным давлением в сравнении с группой контроля статистически значимых отличий не выявлено. Однако наметилась тенденция к уменьшению линейной скорости кровотока и увеличению диаметра на фоне повышения тонуса сосудов (^) и периферического сопротивления (1Р), что стало значимым у пациентов с АГ 1-й стадии, 1-2-й степени в сравнении с нормальным и высоким нормальным АД. Соотношение максимальной систолической скорости кровотока к максимальной диастолической ^Ю) увеличивается у пациентов с повышением АД за счет большего уменьшения максимальной диастолической скорости кровотока, что свидетельствует о начинающейся диастолической дисфункции уже при 1-й стадии, 1-2-й степени АГ
Снижение 1Р ГА сопровождается уменьшением критической частоты слияния световых мельканий (КЧСМ) на белый цвет (г=0,34; р=0,041) и увеличением порога электрической чувствительности сетчатки (ПЭЧ) (г=0,39; р=0,017), т.е. ухудшением функционального состояния сетчатки. Увеличение порога электрической чувствительности сетчатки находится в обратной зависимости с ^ ГА (г=-0,31; р=0,030), т.е. чем меньше резистентность ГА (т.е. больше плотность стенок ГА), тем больше порог электрической чувствительности внутренних слоев сетчатки. Уменьшение проводимости или лабильности зрительного нерва (ЛЗН) происходит на фоне уменьшения средней скорости артериального кровотока по ГА (г=-0,30; р=0,035). Уменьшение скорости кровотока по ГА сопровождается биомикроскопически выявляемыми на глазном дне изменениями артериальных сосудов в виде сужения, выпрямления и ветвления под прямым и тупым углом артериол 2-3-го порядка; изменением соотношения артерий к венам как 1,5 к 3,0; симптомом перекреста Салюса-Гунна 1-2-й степени и увеличением кровенаполнения и извитости венул. При этом объем циркулирующей крови уменьшается и хуже происходят обменные процессы в сетчатке и зрительном нерве.
Заключение
При высоком нормальном АД, АГ 1 стадии 1-2-й степени с минимальным риском, без субклинического поражения органов мишеней, гипертоническое структурнофункциональное ремоделирование глазничной артерии, заключается в увеличении ее диаметра, увеличении ^ и 1Р, при уменьшении линейной скорости кровотока и объемной средней скорости кровотока, на фоне развивающейся диастолической дисфункции, за счет увеличения тонуса и ригидности дистальных сосудов. Уже при высоком нормальном артериальном давлении происходит структурнофункциональное ремоделирование глазничных артерий в виде увеличения диаметра артерии, увеличения толщины и уменьшения эластичности ее стенок, повышения тонуса мышц сосудистой стенки, на фоне статистически незначимого уменьшения объемной скорости кровотока, за счет увеличения периферического сопротивления току крови. В результате выявленных изменений глазничных артерий у пациентов с артериальной гипертензией 1-й стадии, 1-2-й степени появляются условия для нарушения питания структур глаза, что сопровождается уменьшением критической частоты слияния световых мельканий, ухудшением проводимости зрительного нерва и увеличением порога электрической чувствительности сетчатки. Следовательно, для предупреждения развития гипертонического ремоделирования глазничных артерий и профилактики нарушения кровообращения в сетчатке и зрительном нерве необходимо проведение регулярной антигипертензивной терапии уже при высоком нормальном артериальном давлении.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мамедов М.Н., Оганов Р.Г. Артериальная гипертония в клинической практике врача: современная стратегия диагностики и лечения. Качество жизни. — Медиц., 2005. — Т. 3, № 10. — С. 10-17.
2. Белоусов Ю.Б. Поражение органов-мишеней при артериальной гипертонии // Тер. архив. — 1997. — Т. 69. — С. 12-15.
3. Маколкин В.И., Подзолков В.И. Гипертоническая болезнь. — М.: Русск. врач. — 2000. — 96 с.
4. Ольбинская Л.И. Артериальные гипертензии. — М.: Медицина, 1998. — 305 с.
5. Шляхто Е.В., Конради А.О. Классификация артериальной гипертензии: от болезни Брайта до сердечно-сосудистого континуума // Артериальная гипертензия. — 2004. — Т. 10, № 2.
6. Нанчикеева М.Л. Значение ультразвуковой диагностики для оценки поражения органов-мишеней и определения тактики ведения пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2008. — № 3. — С. 74-83.
7. Шумилина М.В. Комплексная ультразвуковая диагностика патологии периферических сосудов. Учебно-методическое руководство. — Изд. 2-е, дополненное. — М.: НцССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2012. — 384 с., цв. ил.
