CC BY
8С.Е.Мамчур, Е.А.Хоменко, Н.С.Бохан, Е.В.Горбунова
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ КАРТИРОВАНИЕ И РАДИОЧАСТОТНАЯ АБЛАЦИЯ СУБСТРАТА ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ТАХИКАРДИЙ У КАНДИДАТА НА ТРАНСПЛАНТАЦИЮ СЕРДЦА
С ЭЛЕКТРИЧЕСКИМ ШТОРМОМ
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»
(НИИ КПССЗ), Кемерово
Приводится клиническое наблюдение ультразвукового картирования и радиочастотной катетерной аб-лации субстрата желудочковых тахикардий у пациента с дилятационной кардиомиопатией и электрическим штормом
Ключевые слова: дилятационная кардиомиопатия, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, электрический шторм, имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор, ультразвуковое картирование, радиочастотная катетерная аблация
A clinical case report is given of ultrasound mapping and radiofrequency catheter ablation of the ventricular tachycardia substrate in a patient with dilated cardiomyopathy and electrical storm.
Key words: dilated cardiomyopathy, ventricular tachycardia, ventricular fibrillation, electrical storm, implantable cardioverter-defibrillator, ultrasound mapping, radiofrequency catheter ablation.
A RV
■ ■> :> d a: a: -Л
z э Ё Ё
ГТТ"
TTTT
■пП LV б
Имплантируемые кардиовертеры-дефибрил-ляторы (ИКД) в настоящее время являются главным направлением в лечении тех пациентов с ишемичес-кими и неишемическими желудочковыми тахикардиями (ЖТ), которые имеют высокий риск развития внезапной сердечной смерти (ВСС) вследствие ЖТ [1, 8]. Однако, эффективно купируя ЖТ и последующую фибрилляцию желудочков (ФЖ), ИКД не предотвращают эпизодов ЖТ. Аритмогенный субстрат (как правило, очаги фиброза), таким образом, не изменяется или со временем подвергается прогрессированию, что приводит к возникновению ранее отсутствующих или учащению количества имеющихся эпизодов ЖТ у значительного числа пациентов. Разряды ИКД у таких больных существенным образом ухудшают качество жизни и, что более важно, ассоциируются с увеличением смертности [11, 16]. Комбинированная терапия р-адреноблокаторами и амиода-роном уменьшает количество шоков у небольшого числа пациентов с «рубцовыми» та-хикардиями, но частое развитие побочных эффектов амио-дарона приводит к отказу от такой терапии приблизительно у четверти всех пациентов [7]. Радиочастотной аблации
(РЧА) в настоящее время отводится существенная роль в профилактике рецидивирующих эпизодов устойчивой ЖТ [2, 3, 13, 17, 19, 20].
п Mill,н: ..........*............
IIIIH II I I I ! I ИГ II III
ттптщТ
> > г
> ? ?
^ И И И ^ й fr
ЬИ- К h С 5 3
> => !
LLQ. Lt
> Е s
iq
ч
ТТТП1ТТГ I I I I I I I I I I
II И I I III«
»11 111 I ■ 11'
Vi Ifi </i ^ Vi L* .-I T [|-
- ш > > > > > > > > -i
£ „ i-i I J л j _i j ^ _i -
Рис. 1. Эпизод ЖТ, на который ИКД отреагировал антитахикардитической стимуляцией типа Burst с последующей трехкратной стимуляцией типа Ramp (а). Стимуляция во всех случаях оказалась неэффективной, а последние две серии стимулов привели к трансформации ЖТ в ФЖ, которая была купирована одним шоковым разрядом энергией 30 Дж (б)
© С.Е.Мамчур, Е.А.Хоменко, Н.С.Бохан, Е.В.Горбунова
ВЕСТНИК АРИТМОЛОГИИ, № 78, 2014
Электрический шторм (ЭШ) определяется как три или более отдельных эпизодов ЖТ в течение 24-часового периода и ассоциируется с существенным увеличением риска ВСС у пациентов с ИКД. При неэффективности антиаритмической терапии РЧА является единственной возможностью лечения таких больных. К сожалению, до настоящего времени не было проведено ни одного рандомизированного исследования, направленного на изучение клинической эффективности такой тактики, особенно в аспекте снижения смертности у данной категории пациентов. C.Carbucicchio et э1. [3] провели проспективную оценку ближайших и отдаленных результатов РЧА у 95 пациентов с ЭШ. В течение 22±13 месяцев наблюдения рецидивы ЖТ были зарегистрированы у 34% пациентов, однако лишь у 8% рецидивировал ЭШ. В двух недавних исследованиях была продемонстрировано значение как можно более раннего вмешательства и необходимость создания сети взаимодействующих медицинских центров, что позволило бы оптимизировать организацию интервенционной помощи пациентам с ЭШ [9, 12].
Пациент Г. 50 лет впервые обратился к врачу в 2004 г. по поводу пресинкопальных состояний. При обследовании была выявлена полная атриовентрику-лярная блокада, в связи с чем ему был имплантирован электрокардиостимулятор в режиме DDDR. В дальнейшем самочувствие пациента оставалось удовлетворительным, однако в конце 2012 г. возникла одышка и слабость, которые быстро прогрессировали. При повторном обследовании была выявлена фибрилляция предсердий, полная блокада левой ножки пучка Гиса, выраженная дилатация всех отделов сердца, выраженное снижение сократительной функции, относительная недостаточность обоих атриовентрикуляр-ных клапанов третьей степени, диссинхрония. При
Рис. 2. Карты ЛЖ (амплитудная биполярная), ПЖ (анатомическая пурпурная) и рубца (полупрозрачная серая) в левой заднебоковой (а) и левой косой (б) проекциях. На ультразвуковую анатомическую карту ЛЖ дополнительно нанесены данные об амплитудном картировании, которые демонстрируют несовпадение анатомической локализации и степени распространенности фиброза по результатам ультразвуковой и электрофизиологической оценки.
проведении коронарографии окклюзионно-стеноти-ческих изменений не выявлено.
Пациенту был установлен диагноз дилята-ционной кардиомиопатии и 06.02.2013 выполнена аннулопластика митрального клапана кольцом Carbomedics-34, трехстворчатого - кольцом Юни-ринг-36, а также с целью первичной профилактики ВСС и для коррекции диссинхронии ему был имплантирован трехкамерный ИКД.
После операции общее самочувствие улучшилось, умеренно возросла толерантность к физическим нагрузкам, однако в феврале 2014 г. имел место эпизод устойчивой ЖТ. Антитахикардитическая стимуляция (АТС) привела к трансформации ЖТ в ФЖ, которая была успешно купирована однократным разрядом ИКД. В этой связи пациент обратился к кардиологу, который по результатам объективного обследования и эхокардиографии (ЭхоКГ) направил пациента на госпитализацию.
В стационаре пациенту было выполнено зондирование сердца:
• до окситеста: давление в легочной артерии - 43/19 мм рт.ст. (среднее - 28), давление заклинивания легочных капилляров - 21 ммрт.ст., сердечный выброс - 2,73 л/мин, транспульмональный градиент - 7 мм рт.ст., легочное сосудистое сопротивление - 2,56 ед. Вуда.
• после окситеста: давление в легочной артерии -41/18 мм рт.ст. (среднее - 27), давление заклинивания легочных капилляров - 21 мм рт.ст., сердечный выброс - 3,28 л/мин, транспульмональный градиент
- 6 мм рт.ст., легочное сосудистое сопротивление
- 1,83 ед. Вуда.
По результатам диагностических тестов пациент внесен в лист ожидания на трансплантацию сердца, проведена коррекция программы АТС, и медикаментозной терапии, после чего выписан из стационара.
Спустя три месяца поступил в экстренном порядке в связи с прогрессированием сердечной недостаточности до 4 функционального класса по Ш'ЕЛ и многократными разрядами ИКД в течение суток. При изучении записей во внутренней памяти ИКД во всех случаях шоковые разряды были нанесены адекватно в связи с эпизодами ЖТ, трансформировавшейся на фоне АТС в ФЖ (рис. 1). Пациенту проводилась интенсивная терапия, несмотря на которую за следующие сутки имели место четырехкратные эпизоды гемодинамически значимой устойчивой мономорфной ЖТ, всякий раз трансформирующейся в ФЖ.
При проведении ЭхоКГ были получены следующие
результаты: конечный диастолический размер левого желудочка (ЛЖ) - 70 мм, конечный систолический размер ЛЖ - 64 мм, конечный диастолический объем ЛЖ - 255 мл, конечный систолический объем ЛЖ - 209 мл, фракция выброса ЛЖ (Simpson biplane) - 18%, переднезадний размер левого предсердия - 60 мм, правое предсердие в 4-камерной позиции - 65х52 мм, митральная регургитация I ст., трикуспидаль-ная регургитация II ст. В брюшной полости определялась свободная жидкость.
Учитывая неэффективность консервативных мероприятий, в качестве единственно возможной лечебной тактики была выбрана РЧА, которая была проведена 13.05.2014. Первым этапом в правый желудочек (ПЖ) введен катетер Soundstar, и выполнено построение ультразвуковых карт ЛЖ, ПЖ и рубца в ЛЖ (рис. 2). Под внутрисердечным ЭхоКГ контролем выполнена транссептальная пункция, после чего орошаемый электрод введен в ЛЖ. На фоне синусового ритма карта ЛЖ дополнена амплитудными данными и областями фрагментированных, двойных и поздних потенциалов. Рубец оказался интрамуральным, поэтому результаты амплитудного картирования не совпали с данными о распространенности фиброза (рис. 3), который фактически охватывал весь ЛЖ. Сократительная функция была сохранена лишь у трех базальных сегментов. Выполнена индукция ЖТ трех разных морфологий (рис. 4), но вхождение в цикл тахикардии оказалось невозможным в связи с нестабильностью гемодинамики. Поэтому был применен субстратный подход. По окончании процедуры ЖТ не провоцировалась ни учащающей, ни программной стимуляцией тремя экстрастимулами.
В послеоперационном периоде отмечалось прогрессирование сердечной недостаточности, толерантной к лечению, анурия, и на седьмые сутки на фоне электромеханической диссоциации наступила смерть пациента. В течение всего послеоперационного периода не было зарегистрировано ни одного эпизода ЖТ или ФЖ, а по данным ЭхоКГ сократительная функция ЛЖ после аблации не пострадала.
При проведении аутопсии в сердце были обнаружены изменения, характерные для дилятационной кардиомио-патии: значительное увеличение его массы, выраженная дилатация всех полостей, особенно ЛЖ, бледность и дряблость миокарда, малая толщина стенок желудочков и межжелудочковой перегородки, выраженная сферифи-кация ЛЖ. На фоне неизмененных коронарных артерий в миокарде ЛЖ определялось
большое количество белесоватых рубчиков, преимущественно мелкоочаговых, расположенных интраму-рально или субэндокардиально, местами сливающихся в более крупные рубцы. Области радиочастотных повреждений глубиной от 3 до 7 мм, в ряде случаев окруженных зоной кровоизлияний, локализовались преимущественно там, где фиброз носил нетрансмураль-ный характер (рис. 5), что согласуется с трехмерной моделью re-entry при «рубцовых» ЖТ.
ОБСУЖДЕНИЕ
Описанный клинический случай интересен с нескольких позиций. При выполнении процедуры была применена технология интеграции внутрисер-дечной ЭхоКГ с нефлюороскопической навигацией (CartoSound), позволяющая быстро выполнять построение анатомических карт ЛЖ и рубцов еще до выполнения доступа в ЛЖ, что приводит к уменьшению продолжительности процедуры, длительности гепаринизации и времени флюороскопии. Кроме того, благодаря прямой визуальной оценке в режиме реального времени эхогенности миокарда и его локальной сократимости,
Рис. 3. Ультразвуковой срез проходит через средние сегменты левого желудочка. В области заднебокового, бокового и переднебокового сегментов локализуется интрамуральный рубец, окруженный слоями нормального миокарда со стороны как субэпикарда, так и субэндокарда. Это приводит к тому, что при обычном картировании в этой области определяется сигнал достаточно высокой амплитуды, что приводит к занижению распространенности фиброза.
Рис. 4. Варианты морфологий желудочковых тахикардий у пациента Г.
возможно полноценное картирование нетрансмураль-ных рубцов, размер которых оказался недооцененным при амплитудном картирования. Это особенно важно при субстратном подходе, когда вследствие нестабильности гемодинамики на фоне тахикардии оказывается невозможным применение электрофизиологического подхода (вхождения в цикл тахикардии).
В 80% случаев субстратом неишемических ЖТ, так же, как и ишемических, является re-entry с участием зон фиброза [4, 10, 18]. При этом часто по данным магнитно-резонансной томографии эти зоны окружают фиброзные кольца клапанов [10, 15]. В описанном случае был применен транссептальный доступ, позволяющий проводить адекватное позиционирование картирующего катетера во всех отделах ЛЖ, в том числе в области фиброзного кольца митрального клапана. При трансаортальном доступе это может оказаться затруднительным вследствие выраженной дилатации ЛЖ. У описанного пациента фиброзные зоны, напротив, располагались практически во всех участках миокарда ЛЖ, кроме базальных сегментов, представленных преимущественно нормальным миокардом и сохранявших сократительную функцию. Стоит также обратить внимание на факт наличия ранее имплантированного опорного кольца, которое могло ограничивать движения этих единственных нормокинетичных базальных сегментов [5, 6].
Рис. 5. Макропрепарат сердца пациента Г. На разрезе нижней стенки ЛЖ видна распространенная область субэпикардиального фиброза миокарда. Сплошными стрелками указана четкая граница между фиброзом и нормальным миокардом. Здесь же пунктирными стрелками указаны области наиболее глубоких радиочастотных повреждений, окруженных зоной кровоизлияния.
У пациентов с неишемическими кардиомиопа-тиями применение субстратного подхода в сочетании со стимуляционными маневрами имеет значимо меньшую непосредственную эффективность в сравнении как с больными ишемической кардиомиопа-тией [14], так и постинфарктным кардиосклерозом [10, 14, 18]. Вероятно, это связано с прогрессирующей природой неишемических поражений миокарда и преимущественно субэпикардиальным или интра-муральным характером субстрата. Аблация ЖТ при неишемических кардиомиопатиях обычно технически более сложна, а частота отдаленных рецидивов составляет около 60%, что гораздо выше, чем при ишемическом поражении [4, 18].
РЧА в данной ситуации носила характер «операции отчаяния» и предпринималась как последняя и единственно возможная мера по предотвращению ВСС. Пациент находился в терминальной стадии сердечной недостаточности и ожидал трансплантации сердца. Таким образом, летальный исход наступил вследствие прогрессирования основного заболевания, несмотря на то, что РЧА оказала необходимый эффект в виде отсутствия желудочковых нарушений ритма в послеоперационном периоде. Это подтверждает верность положения о том, что при ЭШ РЧА эффективна и должна выполняться как можно раньше [3]. С другой стороны, возникновение ЭШ при кардио-миопатиях с очень низкой ФВ ЛЖ, вероятно, не является единственной возможной причиной смерти у таких больных, а, скорее, отражает наступление конечной стадии заболевания. Об этом также могут свидетельствовать данные, полученные в многоцентровом исследовании УТЛСИ [13], продемонстрировавшем, что у пациентов с ФВ ЛЖ менее 30% не наблюдалось статистически значимого улучшения клинических исходов. Однако, комментируя результаты этого исследования, Е."М$5пег е! а1. [21] указывают на то, что в нем участвовало 16 центров, а протокол не был стандартизирован. Поэтому в настоящее время данный вопрос остается открытым, и не следует отказываться от проведения РЧА в данной группе пациентов, тем более что до настоящего времени не продемонстрировано статистически значимой разницы в отдаленной смертности между группами с низкой и высокой ФВ ЛЖ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bardy GH, Lee KL, Mark DB et al. Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial I. Amiodarone or an implantable cardioverterdefibrillator for congestive heart failure // N Engl J Med 2005; 352: 225-237.
2. Calkins H, Epstein A, Packer D et al. Catheter ablation of ventricular tachycardia in patients with structural heart dis-
ease using cooled radiofrequency eneigy: results of a prospective multicenter study. Cooled RF Multi Center Investigators Group // J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1905-1914. 3. Carbucicchio C, Santamaria M, Trevisi N et al. Catheter ablation for the treatment of electrical storm in patients with implantable cardioverter-defibrillators: short- and
long-term outcomes in a prospective single-center study // Circulation 2008; 117: 462-469.
4. Cesario DA, Vaseghi M, Boyle NG et al. Value of high-density endocardial and epicardial mapping for catheter ablation of hemodynamically unstable ventricular tachycardia // Heart Rhythm. 2006; 3: 1-10.
5. Cheng A, Nguyen TC, Malinowski M et al. Undersized mitral annuloplasty inhibits left ventricular basal wall thickening but does not affect equatorial wall cardiac strains // J Heart Valve Dis 2007; 16(4): 349-58.
6. Cheng A, Nguyen TC, Malinowski M, et al. Effects of undersized mitral annuloplasty on regional transmural left ventricular wall strains and wall thickening mechanisms // Circulation 2006; 114(1 Suppl): I600-9.
7. Connolly SJ, Dorian P, Roberts RS et al. Optimal Pharmacological Therapy in Cardioverter Defibrillator Patients I. Comparison of beta-blockers, amiodarone plus beta-blockers, or sotalol for prevention of shocks from implant-able cardioverter defibrillators: the OPTIC Study: a randomized trial // J Am Med Assoc 2006; 295: 165-171.
8. Connolly SJ, Hallstrom AP, Cappato R et al. Meta-analysis of the implantable cardioverter defibrillator secondary prevention trials. AVID, CASH and CIDS studies. Antiar-rhythmics vs Implantable Defibrillator study. Cardiac Arrest Study Hamburg. Canadian Implantable Defibrillator Study // Eur Heart J 2000; 21: 2071-2078.
9. Deneke T, Shin DI, Lawo T, et al. Catheter ablation of electrical storm in a collaborative hospital network // Am J Cardiol 2011; 108: 233-239.
10. Hsia HH, Callans DJ, Marchlinski FE. Characterization of endocardial electrophysiological substrate in patients with nonischemic cardiomyopathy and monomorphic ventricular tachycardia. Circulation. 2003; 108: 704-710.
11. Kamphuis HC, de Leeuw JR, Derksen R et al. Implantable cardioverter defibrillator recipients: quality of life in recipients with and without ICD shock delivery: a prospective study // Europace 2003; 5: 381-389.
12. Kozeluhova M, Peichl P, Cihak R et al. Catheter ablation of electrical storm in patients with structural heart disease// Europace 2011; 13: 109-113.
13. Kuck KH, Schaumann A, Eckardt L et al. Catheter ablation of stable ventricular tachycardia before defibril-lator implantation in patients with coronary heart disease (VTACH): a multicentre randomised controlled trial // Lancet 2010; 375: 31-40.
14. Nakahara S, Tung R, Ramirez RJ et al. Characterization of the arrhythmogenic substrate in ischemic and nonisch-emic cardiomyopathy implications for catheter ablation of hemodynamically unstable ventricular tachycardia // J Am Coll Cardiol 2010; 55: 2355-2365.
15. Nazarian S, Bluemke DA, Lardo AC et al. Magnetic resonance assessment of the substrate for inducible ventricular tachycardia in nonischemic cardiomyopathy // Circulation. 2005; 112: 2821-2825.
16. Poole JE, Johnson GW, Hellkamp AS et al. Prognostic importance of defibrillator shocks in patients with heart failure // N Engl J Med 2008; 359: 1009-1017.
17. Reddy VY, Reynolds MR, Neuzil P et al. Prophylactic catheter ablation for the prevention of defibrillator therapy // N Engl J Med 2007; 357: 2657-2665.
18. Soejima K, Stevenson WG, Sapp JL et al. Endocar-dial and epicardial radiofrequency ablation of ventricular tachycardia associated with dilated cardiomyopathy: the importance of low-voltage scars // J Am Coll Cardiol. 2004; 43: 1834 -1842.
19. Stevenson WG, Wilber DJ, Natale A et al. Multicenter Thermocool VTATI. Irrigated radiofrequency catheter ablation guided by electroanatomic mapping for recurrent ventricular tachycardia after myocardial infarction: the multicenter thermocool ventricular tachycardia ablation trial // Circulation 2008; 118: 2773-2782. "
20. Tanner H, Hindricks G, Volkmer M et al. Catheter ablation of recurrent scar-related ventricular tachycardia using electroanatomical mapping and irrigated ablation technology: results of the prospective multicenter Euro-VT-study // J Cardiovasc Electrophysiol 2010; 21: 47-53.
21. Wissner E, Stevenson WG, Kuck K-H. Catheter ablation of ventricular tachycardia in ischaemic and non-isch-aemic cardiomyopathy: where are we today? A clinical review // European Heart Journal (2012) 33, 1440-1450.
