КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ УСПЕШНОЙ КАТЕТЕРНОЙ АБЛАЦИИ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ У ПАЦИЕНТА С АРИТМОГЕННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ/ КАРДИОМИОПАТИЕЙ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ИМПЛАНТИРОВАННЫМ КАРДИОВЕРТЕРОМ-ДЕФИБРИЛЛЯТОРОМ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Е.В.Любкина1, О.В.Сопов1, С.И.Михайличенко2, Н.М.Неминущий3

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ УСПЕШНОЙ КАТЕТЕРНОЙ АБЛАЦИИ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ У ПАЦИЕНТА С АРИТМОГЕННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ/ КАРДИОМИОПАТИЕЙ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ИМПЛАНТИРОВАННЫМ КАРДИОВЕРТЕРОМ-ДЕФИБРИЛЛЯТОРОМ

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева» МЗ РФ, 2ФГКУ ГВКГ имени Н.Н.Бурденко МО РФ, 3 ФГБОУВО «Первый МГМУ имени И.М.Сеченова» МЗ РФ

Приводится клиническое наблюдение успешной катетерной аблации рецидивирующих желудочковых тахикардии из выводного отдела правого желудочка на фоне электрического шторма у пациента с аритмогенной дисплазией/кардиомиопатией правого желудочка и имплантированным кардиовертером-дефибриллятором.

Ключевые слова: аритмогенная дисплазия/кардиомиопатия правого желудочка, желудочковая тахикардия, имплантированный кардиовертер-дефибриллятор, электрический шторм, электрофизиологическое исследование, радиочастотная аблация.

A clinical case report is given of the successful catheter ablation of recurrent ventricular tachycardias originating from the right ventricle outflow tract performed at the background of electric storm in a male patient with right ventricular arrhythmogenic dysplasia/cardiomyopathy and implanted cardioverter-defibrillator.

Key words: right ventricular arrhythmogenic dysplasia/cardiomyopathy, ventricular tachycardia, implanted cardioverter-defibrillator, electric storm, electrophysiological study, radiofrequency ablation.

Аритмогенная кардиомиопатия/дисплазия право -го желудочка (АКДПЖ) относится к наследственным заболеваниям миокарда, характеризуется жировой или фиброзно-жировой инфильтрацией желудочков сердца. Основными проявлений АКДПЖ являются правожелудочковая недостаточность, желудочковые нарушения ритма, в том числе желудочковая тахикардия (ЖТ), фибрилляция желудочков (ФЖ). АКДПЖ является одной из причин внезапной сердечной смерти молодых лиц, в том числе спортсменов [1]. С 1994 по 2010 год международной рабочей группой разрабатывался документ, в котором были предложены рекомендации по диагностике АКДПЖ основанной на данных анамнеза, электрокардиографии (ЭКГ), аритмических, морфологических, гистологических и клинико-генетических факторах. АКДПЖ считается наследственным, генетически обусловленным заболеванием. Одна из основных форм наследования - ауто-сомно-доминантная, с переменной пенетрантностью в переделах 20-35% членов семьи [2]. Распространенность АКДПЖ в общей популяции составляет от 1 на 5000 и достигает 1 на 2000 человек. Мужчины более подвержены данному заболеванию и болеют в 3 раза чаще, чем женщины [3].

Основной механизм внезапной сердечной смерти при АКДПЖ состоит во внезапной остановке сердца, вызванной устойчивой ЖТ или ФЖ, которые могут быть первым проявлением заболевания у молодых лиц без предшествующих симптомов [4]. В ряде случаев, пароксизмы рецидивирующей ЖТ у пациентов с АКДПЖ и имплантируемым кардиовертером-дефиб-риллятором (ИКД) могут привести к резкому ухудшению клинического состояния пациента, частому срабатыванию ИКД и электрическому шторму. Наиболее

часто используемое и современное определение электрического шторма предполагает регистрацию трех или более эпизодов аритмий в течение 24 часов, при условии, что они привели к терапии ИКД в виде анти-тахикардитической стимуляции или шокового разряда [5]. Частые срабатывания ИКД и эпизоды электрического шторма у пациентов с рецидивирующими ЖТ/ФЖ являются независимым неблагоприятным прогностическим фактором и ассоциируются с более высокой смертностью, в том числе, и у пациентов с неишеми-ческой кардиомиопатией [6].

Основные лечебные тактики у пациентов с АКДПЖ включают ограничение физических нагрузок, проведение антиаритмической терапии, катетерную аблацию субстрата рецидивирующих желудочковых аритмий и установку ИКД. Соталол и амиодарон показали наиболее высокую эффективность в профилактике рецидивирующей ЖТ, в комбинации или без бета-блокаторов.

Пациент Т., 51 года был госпитализирован с жалобами на дискомфорт и жжение в левой половине грудной клетки, возникающие при физической нагрузке, и сопровождающиеся усиленным сердцебиением. Аритмический анамнез с января 2009 года, когда стали беспокоить приступы ЖТ с частотой 2-3 раза в месяц (во время приступа частота желудочковых сокращений до 270 уд/мин, снижение артериального давления до 70/40 мм рт.ст.) с максимальной длительностью до 2 часов, купирующиеся электроимпульсной терапией. Был неоднократно госпитализирован по месту жительства, проводилась антиаритмическая терапия (сотагексал, амиодарон) без значимого эффекта. В марте 2010 г. в НЦССХ им А.Н.Бакулева после проведения ЭКГ, холтеровского мониторирования

© Е.В.Любкина, О.В.Сопов, С.И.Михайличенко, Н.М.Неминущий

ВЕСТНИК АРИТМОЛОГИИ, № 91, 2018

Рис. 1. ЭКГ пациента Т. до проведения электрофизиологического исследования и радиочастотной аблации.

Рис. 2. Индукция желудочковой тахикардии с циклом 437мс.

Рис. 3. Картирование желудочковой тахикардии.

(ХМ) ЭКГ, эхокардиографии (ЭхоКГ) и мультиспираль-ной компьютерной томографии сердца диагностирована АКДПЖ. 17.03.2010 г. с целью профилактики внезапной смерти выполнена операция по установке однокамерного ИКД. В апреле 2011 г. зафиксированы множественные срабатывания ИКД по поводу купирования частой ЖТ. 06.05.2011 г. выполнена смена ИКД из-за истощения батареи. В последующем отмечал неоднократные срабатывания ИКД, проводился подбор антиаритмической терапии. Настоящее ухудшение с 21.02.2016 г., когда стал отмечать дискомфорт в левой половине грудной клетки, снижение толерантности к физическим нагрузкам, приступы ритмичного сердцебиения, чувство жжения в груди при перебоях в работе сердца и усиленном сердцебиении. 29.02.16 был госпитализирован в центральную районную больницу по месту жительства. При суточном ХМ ЭКГ зарегистрированы непрерывно-рецидивирующие пароксизмы ЖТ. На фоне ЖТ эпизоды частого срабатывания ИКД, электрический шторм. 06.03.16 был переведен в НЦССХ им. А.Н.Бакулева для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.

По результатам ЭхоКГ левое предсердие - 4,6 см, диаметр восходящей аорты - 3,1 см. Левый желудочек: конечный систолический размер -3,9 см, конечный диастоличес-кий размер - 5,4 см, конечный систолический объем - 66 мл, конечный диастолический объем - 141 мл, фракция выброса - 53%. Аортальный клапан трехстворчатый, створки уплотнены, фиброзное кольцо - 23 мм. Митральный клапан: створки уплотнены, подвижные, движение разнонаправленное, фиброзное кольцо - 29 мм. Отмечается значительное расширение правого предсердия, правого

желудочка (ПЖ), преобладание правых камер над левыми. Недостаточность трикуспидального клапана 2 ст., фиброзное кольцо - 35 мм. В правом желудочке лоцируется электрод ИКД. На ЭКГ - синусовый ритм с ЧСС 80 уд/мин (рис. 1).

Пациенту было проведено электрофизиологическое исследование и радиочастотная аблация очагов желудочковых аритмий ПЖ. Пациент доставлен в рентгеноперационную на синусовом ритме с ЧСС 60-70 уд/мин с редкой желудочковой экстрасистолией из выходного отдела ПЖ (ВОПЖ). Под местной анестезией пунктирована дважды правая бедренная вена. Проведен 20-ти полюсный электрод в ВОПЖ и холо-довой аблационный электрод (Termo Cool (Biosense Webster, USA) в ПЖ. Электрофизиологическое исследование проводилось на 64-канальном комплексе Prucka Cardiolab 4,0 (General Electric, USA).

В ПЖ проведен ангиографический катетер pig tail и выполнена вентрикулография, на которой отмечено выраженное расширение ВОПЖ и повышенная трабекулярность в приточном отделе ПЖ. Программированной стимуляцией ПЖ с задержками тестирующих импульсов 300-380-260 мс индуцирована стабильная ЖТ с длиной цикла 437 мс (рис. 2). Артериальное давление на фоне ЖТ составляло 120140/70-80 мм рт.ст.

При картировании на тахикардии в области задне-боковой стенки между приточным и выводным отделом ПЖ отмечалось наличие пролонгированной фрагментации с максимальным опережением от референта (II стандартное отведение) 171 мс (рис. 3, 4). Здесь же выявлены положительные критерии сти-муляционного картирования (идеальное совпадение по 12 отведениям ЭКГ). В данной зоне выполнено несколько радиочастотных воздействий при температуре 42-44 °С и мощности 38 Вт с увеличением длительности цикла ЖТ до 600-650 мс - идиовентри-кулярный ритм с периодическими синусовыми захватами, купировавшийся при последующей аблации в прилегающих зонах с выраженной фрагментацией и опережением от референта до 35 мс (рис. 5, 6). После купирования идиовент-рикулярного ритма отмечается регулярный мезодиасто-лический спайк в данной зоне (рис. 7).

При дальнейшей программированной стимуляции - индуцирована ЖТ из ВОПЖ, иной морфологии и с более короткой длительностью цикла (340 мс), на

Рис. 4. Рентгенография пациента при картировании желудочковой тахикардии.

Рис. 5. Желудочковая тахикардия с циклом 612 мс.

Рис. 6. Купирование желудочковой тахикардии во время аблации.

фоне которой отмечалось падение показателей гемодинамики и развитие синкопе. Тахикардия купирована частой стимуляцией (рис. 8). Ранняя зона на данной тахикардии и отличные критерии стимуляционного картирования получены в септальной зоне ВОПЖ, на 2 см ниже клапана легочной артерии. В этой зоне выполнено несколько радиочастотных воздействий при температуре 42-43 °С и мощности 38 Вт. При проведении электрофизиологического исследования учащающей и программированной стимуляцией с одним, двумя и тремя экстрастимулами ЖТ не индуцируется. Частой и сверхчастой стимуляцией нарушения ритма не индуцируются. Общее время аблации составило 11 минут, время флюороскопии 25 минут.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан на синусовом ритме. При выписке рекомендовано: продолжить антиаритмическую терапию кордароном, при рецидиве тахикардии - выполнение операции с использованием навига-

Рис. 7. Мезодиастолический спайк после радиочастотной аблации.

Рис. 8. Гемодинамически значимая желудочковая тахикардия с длительностью цикла 340 мс.

ционного картирования. Срок наблюдения составил 1 год. При контрольных суточных ХМ ЭКГ, процедурах follow-up имплантированного ИКД пароксизмы устойчивой ЖТ не зарегистрированы.

Катетерная аблация желудочковых нарушений ритма в настоящее время имеет широкую доказательную базу и показывает высокую эффективность в лечении пациентов с ЖТ [7]. У пациентов с электрическим штормом ИКД, при неэффективности медикаментозной терапии радиочастотная аблация выступает в роли «жизнеспасающей» процедуры. Большинство исследований по катетерной аблации рецидивирующей ЖТ, в том числе и у пациентов с электрическим штормом ИКД, включают пациентов с ишемической болезнью сердца и демонстрируют высокую эффективность радиочастотной аблации (до 94%) и снижение шоковой терапии ИКД до 22% [8, 9]. Однако результаты данных исследований нельзя распространять на пациентов с неишемической кардиомиопатией.

Мета-анализ данных 471 пациента с электрическим штормом показал высокую эффективность катетер-ной аблации (72%), низкий процент рецидивов ЖТ (6%) и смертности во время процедуры (0,6%) [10]. В этот мета-анализ было включено 68% пациентов с ИБС и только 5% с АКДПЖ, что можно объяснить невысокой распространенностью данного заболевания. Однако частота электрического шторма при АКДПЖ достаточно высока и составляет по данным ряда авторов до 20% [11, 12].

В настоящее время отсутствуют рандомизированные исследования, показывающие превосходство катетерной аблации при электрическом шторме перед медикаментозной терапией в лечении пациентов с рецидивирующей ЖТ при АКДПЖ [5]. Роль электрофизиологического исследования и катетерной абла-ции ЖТ при АКДПЖ четко не определена. Одно из первых исследований по эффективности катетерной аблации ЖТ при АКДПЖ принадлежит Fontaine et al. (1989, 1998 гг.).

В современных условиях радиочастотная аблация достаточно часто используется как паллиативная процедура для пациентов с рефрактерной к медикаментозной терапии рецидивирующей ЖТ [3]. Не-

возможность индукции ЖТ при электрофизиологическом исследовании после успешной процедуры радиочастотной аблации при АКДПЖ считается хорошим результатом [13]. Общий успех радиочастотной аблации ЖТ составляет от 60 до 80% при проведении процедуры в опытном центре. Отсутствие рецидива ЖТ после радиочастотной аблации при АКДПЖ по данным D.Dalal и соавт. составляет до 75% в течение 1,5 месяцев и уменьшается до 25% при наблюдении в течение 14 месяцев [14]. Это наиболее вероятно отражает тот факт, что АКДПЖ представляет собой прогрессирующее заболевание с постепенным увеличением, так называемого, фиброзно-жирового рубца и появлением новых «фокусов» для рецидива ЖТ. F.Garsia et 81. впервые продемонстрировал опыт устранения рецидивирующих желудочковых аритмий эпикардиальным доступом в случае рецидива после эндокардиальной

процедуры [15]. Отсутствие рецидива ЖТ после операции эпи/эндокардиальным доступом составляла до 92%, и в 77% не регистрировалось возобновление аритмии у пациентов с АКДПЖ в течение 18 месяцев. Несмотря на высокую эффективность РЧА при помощи эпикардиального доступа, процент рецидива желудочковых аритмий у пациентов с АКДПЖ в отдаленном периоде остается значительным.

Учитывая все имеющиеся данные, катетерная аблация ЖТ может являться одной из стратегий лечения пациентов с АКДПЖ с целью уменьшения эпизодов электрического шторма и рецидивирующей ЖТ. В тоже время РЧА не является альтернативой установки ИКД, а адекватная антиаритмическая терапия, процедура РЧА желудочковых аритмий и предшествующая имплантация ИКД должны составлять комплексное лечение пациентов с АКДПЖ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Gupta A., Dharmarajan K., Dreyer R. et all. Most Important Outcomes Research Papers on Device Therapies for Cardiomyopathies // Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013; 6: 36-47. doi: 10.1161/CIRC0UTC0MES.113.000556

2. Бокерия О.Л. Ле Т.Г. Аритмогенная дисплазия правого желудочка // Анналы аритмологии. 2015, Т.12, .№2. С. 89-99. doi: 10.15275/annaritmol.2015.2.4

3. Azaouagh A., Churzidse S., Konorza T., et all. Arrhyth-mogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: a review and update // Clin Res Cardiol. 2011; 100(5): 383394. doi: 10.1007/s00392-011-0295-2. Epub 2011 Mar 1

4. Cox M., Van der Smagt J., Noorman M., et all. Arrhyth-mogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy diagnostic task force criteria: impact of new task force criteria // Circ Arrhythm Electrophysiol 2010; 3: 126-133. doi: 10.1161/CIRCEP.109.927202

5. Sagone A. Electrical storm: incidence, prognosis and therapy // Jafib. Dec 2015-Jan 2016. Volume 8. Issue 4. P. 144-149. doi: 10.4022/jafib.1150

6. Dongsheng G., Sappjohn L. Electrical storm: definition, clinical importance, and treatment // Curr. Opin. Cardiol. 2013; 28(1): 72-79. doi: 10.1097/ HC0.0b013e32835b59db

7. Priori S., Blomstrom-Lundqvist C., Mazzanti A., et all. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death // European Heart Journal. 2015; 36: 2793-2867. doi:10.1093/eurheartj/ehv316

8. Deneke T., Lemke B., Mügge A., et all. Catheter ablation of electrical storm // Expert Rev Cardiovasc Ther. 2011; 9 (8): 1051-1058. doi: 10.1586/erc.11.87

9. Reddy V., Reynolds M., Neuzil P., et all. Prophylactic catheter ablation for the prevention of defibrillator therapy // N. Engl. J. Med. 2007; 357(26): 2657-2665. doi: 10.1056/ NEJMoa065457

10. Sachin N., GanesanAnand N., BrooksAnthony G., et all. Venturing into ventricular arrhythmia storm: a systematic review and meta-analysis // Eur. Heart J. 2013; 34(8): 560-571. doi: 10.1093/eurheartj/ehs453

11. Kerst G., Weig H., Weretka S., et all. Contact force-controlled zero-fluoroscopy catheter ablation of right-sided and left atrial arrhythmia substrates // Heart Rhythm. 2012; 9: 709-714. doi: 10.1016/j.hrthm.2011.12.025

12. Li C., Lin Y., Huang J., et all. Long-term follow-up in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomy-opathy // J Cardiovasc Electrophysiol. 2012; 23: 750-756. doi: 10.1111/j.1540-8167.2011.02288.x

13. Carbucicchio C., Santamaria M., Trevisi N., et all. Catheter ablation for the treatment of electrical storm in patients with implantable cardioverter-defibrillators: short-and long-term outcomes in a prospective single-center study // Circulation. 2008; 117: 462-469. doi: 10.1161/ CIRCULATI0NAHA.106.686534

14. Dalal D., Jain R., Tandri H. et all. Long-term efficacy of catheter ablation of ventricular tachycardia in patients with arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomy-opathy // J Am Coll Cardiol. 2007; 50(5): 432-440. doi: 10.1016/j.jacc.2007.03.049

15. Garcia F., Bazan V., Zado E., et all. Epicardial substrate and outcome with epicardial ablation of ventricular tachycardia in arrhythmogenic right ventricular cardiomy-opathy/dysplasia // Circulation. 2009; 120: 366-375.

Конфликт интересов не заявляется.