CC BY
97
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 616.155-006.4-06:616.24-008.64-036.11]-073.432
Новиков В.А., Галстян Г.М., Гемдж ян Э.Г., Костина И.Э., Гитис М.К.
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРАЛЬНЫХ ПОЛОСТЕЙ ПРИ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, ВЫЗВАННОЙ ПНЕВМОНИЕЙ, У ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава Российской Федерации
Цель работы - сравнить диагностические возможности ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ) легких для диагностики поражений легких у больных гемобластозами с острой дыхательной недостаточностью (ОДН).
Материал и методы. В проспективное исследование были включены 39 больных гемобластозами и ОДН, вызванной пневмонией. У всех больных выполняли УЗИ и КТ легких, исследовали индекс внесосудистой воды (ВСВЛ) методом транспульмональной термодилюции, выполняли бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ). Результаты. Общее количество В-линий коррелировало с индексом ВСВЛ (r = 0,40; p < 0,05). Чувствительность УЗИ в диагностике пневмоний по количеству В-линий составила 78%, специфичность - 70%, AUC - 0,7. При сравнении данных УЗИ с данными количественной КТ выявлены корреляции между количеством областей с А-линиями и объемами гипервентилируемых (r = 0,40;p < 0,05) и нормально вентилируемых (r = 0,60;p = 0,001) регионов легких, общим объемом легких (r = 0,50; p = 0,001), объемом плохо вентилируемых регионов легких (r = -0,40; p = 0,001), массой нормально вентилируемых регионов легких (r = 0,50; p = 0,001), массой плохо вентилируемых регионов (r = -0,35; p < 0,05), между количеством В-линий и объемом плохо вентилируемых регионов легких (r = 0,4; p = 0,001), массой плохо вентилируемых регионов легких (r = 0,4; p = 0,001). При сопоставлении этиологии пневмоний и УЗИ-признаков у больных с пневмониями, вызванными грамотрицательными бактериями и грибами, выявлено большее количество областей с А-линиями, чем у больных с пневмониями, вызванными пневмоцистами. Количество В-линий было больше у больных с пневмониями, вызванными пнев-моцистами и грибами. Чувствительность оценки плеврального выпота с помощью УЗИ по сравнению с КТ составила 95%, специфичность - 90%.
Заключение. УЗИ легких и плевральных полостей является информативным методом, позволяющим с высокой чувствительностью и специфичностью выявлять поражения легких у больных с ОДН.
К л ю ч е в ы е с л о в а: острая дыхательная недостаточность; ультразвуковое исследование легких; компьютерная томография; внесосудистая вода легких; гемобластоз; пневмония.
Для цитирования: Новиков В.А., Галстян Г.М., Гемдж ян Э.Г., Костина И.Э., Гитис М.К. Ультразвуковое исследование легких и плевральных полостей при острой дыхательной недостаточности, вызванной пневмонией, у онкогематологических больных. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61 (3): 183-189. DOI: 10.18821/0201-7563-2016-3-183-189
Novikov V.A., Galstyan G.M., Gemdzh i an E.G., Kostina I.E., Gitis M.K. LUNG ULTRASOUND IN PATIENTS WITH HEMATOLOGICAL MALIGNANCIES AND ACUTE RESPIRATORY FAILURE DUE TO PNEUMONIA
Hematology Research Center, Ministry of Health of Russia, 125167, Moscow, Russian Federation
Purpose. To compare the accuracy of bedside lung ultrasound (LUS) and chest computed tomography (CT) for the detection of lung lesions in patients with hematological malignancies and acute respiratory failure (ARF). Materials and methods. 39 patients with hematological malignancies and ARF were enrolled in prospective study. The investigation of the patients included LUS, chest CT, extravascular lung water index (EVLW) by transpulmonary thermodilution, and bronchoalveolar lavage (BAL).
Results. There was correlation between the total number of B-lines and EVLW index (r = 0,40; p <0,05). The sensitivity, specificity of LUS in the total number of B-lines were 78% and 70%, respectively (and AUC 0,7).There were correlations between A-lines and volume of hyperaerated lung regions (r = 0,40; p <0,05) and normally ventilated (r = 0,60; p = 0,001) regions, between A-lines and the total lung volume (r = 0,50; p = 0,001), between A-lines and volume of poorlyventilated lung regions (r = -0,40; p = 0,001), A-lines and weight of normally ventilated lung regions (r = 0,50; p = 0,001), A-lines and weight of poorly ventilated regions (r = -0,35; p <0,05), total count of B-lines and volume of poorly ventilated lung regions (r = 0,4; p = 0,001), between total count of B-lines and weight poorly ventilated lung regions (r = 0,4;p = 0,001). There were associations between US feathers and etiology of pneumonia. A-lines were often detected in patients with gram-negative bacterial pneumonia and fungal pneumonia more than in patients with pneu-mocystis pneumonia. B-lines were detected often in patients with Pneumocystis pneumonia. Sensitivity of LUS pleural effusion assessment was 95%, specificity was 90%.
Conclusion. LUS is high sensitivity and specificity method to detect lung lesions in patients with ARF.
Keywords: acute respiratory failure, lung ultrasound, extravascular lung water, computer tomography, hematological malignancies, pneumonia.
For citation: Novikov V.A., Galstyan G.M., Gemdzh i an E.G., Kostina I.E., Gitis M.K. Lung ultrasound in patients with hematological
malignancies and acute respiratory failure due to pneumonia. Anesteziologiya i reanimatologiya ( Russian journal of Anаеsthesiology and
Reanimatology) 2016; (3): 183-189. (In Russ.). DOI: 10.18821/0201-7563-2016-3-183-189
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Funding. The study had no sponsorship.
Received 18.12.2015
Accepted 25.02.2016
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-3-183-189 Original article
183
Острая дыхательная недостаточность (ОДН), возникающая вследствие пневмонии различной этиологии, является частой причиной перевода в реанимационное отделение больных гемобластозами [1, 2]. «Золотым стандартом» диагностики поражений легких у этой категории больных считается компьютерная томография (КТ), которая позволяет выявить изменения в легочной ткани, не выявляемые при рентгенографии, особенно у больных в состоянии агранулоцитоза [3]. Однако у больных в критических состояниях не всегда возможно быстро и повторно выполнять диагностику с помощью рентгенологических методов. Альтернативным методом диагностики может служить ультразвуковое исследование (УЗИ) легких. Многие годы считалось [4], что легочную ткань визуализировать практически невозможно. Ультразвуковая диагностика основывается на отражении ультразвукового луча между средами с различным сопротивлением, а воздух, заполняющий легкие, не создает сопротивления, поэтому ультразвуковой луч рассеивается при прохождении через воздушные легкие [4, 5]. В 1961 г. американские исследователи [6], заполнив физиологическим раствором изолированные легкие собак, установили, что часть легких, которая оставалась воздушной, рассеивала ультразвуковые лучи, в то время как заполненные физиологическим раствором участки легких отражали ультразвуковые лучи. В 1986 г. ветеринар N.W. Rantanen, исследуя с помощью ультразвука легкие лошади, диагностировал у нее пневмоторакс [7], а годом позже К. Wernecke и соавт. [7] описали ультразвуковые признаки пневмоторакса у людей.
Первое описание применения ультразвука для диагностики отека легких принадлежит D. Lichtenstein [5], который выявил при ультразвуковом сканировании больных с отеком легких вертикальные гиперэхогенные линии, начинающиеся от плевры и продолжающиеся до конца экрана. Он впервые описал ультразвуковую картину альвеолярно-интер-стициального синдрома, возникающего при остром респираторном дистресс-синдроме, кардиогенном отеке легких, пневмониях различной этиологии, хронических интерстициальных заболеваниях. При альвеолярно-интерстициальном синдроме расстояние между В-линиями составляет 7 мм и менее. При расстоянии между В-линиями менее 3 мм их называют В+-линиями, или «ракеты легкого» (lung rockets). Выделяют также сливные В-линии (confluent B-lines). Множественные В-линии соответствуют на
КТ-картине интерстициального отека и «матового стекла» [5, 8].
Если воздушность легкого уменьшается, то возникают условия, при которых ультразвуковой сигнал отражается от легочной ткани. На экране при этом наблюдаются эхоструктуры, напоминающие печеночную паренхиму («тканевой знак»). Этот ультразвуковой синдром называется консолидацией. Консолидация при УЗИ является собирательным понятием и может быть обусловлена пневмонией, тромбоэмболией легочной артерии, ателектазом и т. д. В области консолидации могут выявляться ги-перэхогенные затемнения или так называемая брон-хограмма [8]. Различают динамичную и статичную бронхограммы. Динамичная бронхограмма является результатом движения воздуха во время вдоха от крупных бронхов к периферическим и проявляется исчезновением гиперэхогенных затемнений. При статичной бронхограмме отсутствует движение воздуха в бронхах [8, 9].
В литературе нет публикаций по использованию УЗИ для диагностики поражений легких у онкогема-тологических больных.
Цель настоящего исследования - сравнить диагностические возможности УЗИ и КТ при поражении легких у больных гемобластозами с ОДН.
Материал и методы. В проспективное исследование, выполненное в 2012-2015 гг, включено 39 больных гемобластозами в возрасте от 29 лет до 61 года (19 мужчин и 20 женщин) и ОДН (psP2/FiO2 от 68 до 312, медиана 165). У 15 из 39 больных проводилась ИВЛ в режиме, контролируемом по объему (дыхательный объем 6 мл/кг, ЧДД 16-20 в 1 мин, давление плато 30-35 см вод. ст.). У всех больных ОДН была вызвана пневмонией.
Всем больным выполняли УЗИ легких, исследование внесосудистой воды легких (ВСВЛ) методом транспульмо-нальной термодилюции (ТТД) (рис. 1). После чего для выполнения КТ органов грудной клетки больных транспортировали в отделение лучевой диагностики. Транспортировка и процедура КТ больных, которым проводилась ИВЛ, осуществлялась с помощью респиратора LTV 1200 (Pulmonetic Systems Inc., США). При транспортировке и КТ ИВЛ проводились в тех же режимах, что и при проведении ТТД и УЗИ. После КТ выполнялась фибробронхоскопия (ФБС) с бронхо-альвеолярным лаважом (БАЛ).
КТ выполнялась на томографе Toshiba Aquilion 64. Использовали следующие параметры: коллимация 0,5 мм, напряжение 123 кВ, скорость движения стола 10 мм/с, шаг спирали 1:1, сила тока трубки 70-180 мА. Чтобы уменьшить количество артефактов при выполнении КТ руки укладывали над головой. Выполнялась визуальная оценка компьютерных томограмм, по которым определялись зоны консолидации,
Для корреспонденции:
Новиков Вячеслав Александрович, врач научно-клинического отд. анестезиологии и реаниматологии ФГБУ Гематологический научный центр МЗ РФ, E-mail: slashhd@mail.ru For correspondence: Viacheslav A. Novikov, physician of ICU department "Hematology Research Center, Ministry of Health of Russia, Moscow", E-mail: slashhd@mail.ru Information about authors: Novikov V.A., http://orcid.org/0000-0002-8776-6724 Galstyan G.M., http://orcid.org/0000-0001-8818-8949 Gemdzhian E.G., http://orcid.org/0000-0002-8357-977X Kostina I.E., http://orcid.org/0000-0003-4683-4118 Gitis M.K., http://orcid.org/ 0000-0002-0717-2505 Рис. 1. Дизайн исследования.
УЗИЛ ТТД
KT легких ФБС + БАЛ
Транспортировка в КТ кабинет
184
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(3)
отек легких, проявлявшийся в виде «матового стекла». Оценку компьютерных томограмм давали опытные врачи-рентгенологи.
С помощью количественного анализа компьютерных томограмм по описанному ранее методу [10] регионы легкого разделялись на гипервентилируемые (от -1000 до -901 ИЦ), нормально вентилируемые (от -501 до -900 ИЦ), плохо вентилируемые (от 0 ИЦ до -500 ИЦ), а также определяли массу легких.
Для определения массы легких определяли объем вокселя путем умножения пикселей на толщину среза изображения.
v = dx . dy . dz,
(1)
где v - объем одного вокселя, dx и ^у - расстояние между пикселями отдельного среза по x и по у (в мм), dz - расстояние между срезами (в мм). Соответственно объем легких, представленных вокселями, рассчитывался по формуле
V = N . ^ (2)
где N - число вокселей в легком, V - объем легкого (в мм3), v - объем одного вокселя (в мм3).
Для расчета массы легких использовалась формула
M = X(Hp + 1000) . V. 10-6
(3)
где Z - сумма всех вокселей (p) в легком (в г), H(p) - значение яркости в точке p, выраженное в единицах Хаунсфилда, V - объем вокселя (в мм3), 10-6 - коэффициент перевода размерности, +1000 - коэффициент, учитывающий отношение ослабления рентгеновского сигнала в воде и воздухе, т. е. если условно в легком имеется один воздух и нет ткани, а Нр воздуха, равна -1000 HU, масса такого «воздушного» легкого составит 0 г, а в случае, когда легкое условно состоит только из воды или из ткани, у которой Нр = 0 HU, масса 1000 мм3 легкого (1 мл) составит 1 г [11].
У всех больных выполняли ТТД, для чего устанавливали центральный венозный катетер (Certofix Duo; BBraun Melsungen AG, Германия) во внутреннюю яремную вену, а также термодилюционный катетер Pulsiocath 5 Fr (PV2015L20, фирмы «Pulsion Medical Systems», Германия) в бедренную артерию. Артериальный и центральный венозный катетеры подключали к прикроватному монитору (IntelliVue MP40, Philips Medical Systems), снабженному модулем для проведения измерений по технологии PiCCO (PiCCO-Technology Module M3012A). В венозный катетер вводили 20 мл 5% раствора глюкозы, охлажденного до температуры от 0 до -5oC. Термистор бедренного артериального катетера регистрировал изменение температуры. По параметрам температурной кривой рассчитывалась ВСВЛ.
УЗИ выполняли на ультразвуковом аппарате M-Turbo («SonoSite», США) у постели больного, в положении больного лежа на спине, с запрокинутыми за голову руками (рис. 2) [8, 9]. Исследование проводили в В-режиме. Метка датчика была направлена к голове больного. Сканирование проводилось датчиком 5 МГц по передней поверхности грудной клетки по парастернальной, среднеключичной линиям со второго по шестое межреберье, и по латеральной поверхности по передней, средней и задней подмышечным линиям со второго по шестое межреберье.
Выявляли альвеолярно-интерстициальный синдром, критерием которого считали обнаружение более трех В-линий в одной точке исследования [8], зоны консолидации, внутри консолидации определяли зоны динамичной бронхограммы, и статичной бронхограмм. Подсчитывали количество областей с А-линиями, областей с бронхограммой, консолидацией. Суммировали количество В-линий в каждой точке исследования.
Объем плеврального выпота оценивали [12] по величине сепарации листков плевры по заднеподмышечной линии в конце выдоха:
Объем выпота (в мл) = 20 . расхождение листков плевры (в мм).
20 30 40
Индекс ВСВЛ,мл/кг
Рис. 2. Связь между индексом ВСВЛ и суммарным количеством В-линий.
Газовый состав артериальной крови исследовался на газоанализаторе ABL 800 FLEX (производство «Radiometer»).
После всех исследований больным выполнялись ФБС с БАЛ. Для этого фибробронхоскоп проводили в сегментарный бронх до его заклинивая. После чего вводили подогретый до 37oC 0,9% раствор натрия хлорида с помощью одноразовых шприцов в виде 8 порций по 20 мл. После окончания процедуры полученная жидкость перемешивалась и направлялась на микробиологические исследования, согласно приятому протоколу [13]. По данным исследования жидкости БАЛ были выявлены: грамотрицательные бактерии (13) (Acinetobacter baumannii (3), Esherichia coli (2), Klebsiella pneumonia (3), Legionella pneumophila (1), Pseudomonas aeruginosae (3), Stenotraphomonas maltophilia (1), а также Pneumocystis jiroveci (10), грибы (7) Aspergillus spp. (6), Mucor spp. (1). У 8 больных патогены в жидкости БАЛ не выявлены.
Статистический анализ. Для сравнения использовали ранговый критерий Краскела-Уоллиса. Для оценки согласия методов количественного анализа КТ изображения и ТТД использовали корреляционный анализ (критерий Спирмена) и метод Блэнда-Альтмана, непараметрический метод - анализ ROC-кривых. Результаты измерений представлены в виде медианы и межквартильного интервала (МКИ) (25% и 75% квартили). Критический уровень статистической значимости p задан равным 0,05. Вычисления проведены с использованием статистических пакетов SAS 9.1, Excel 2010, Attestat версия 12.0.5.
Результаты исследования и их обсуждение.
УЗИ легких, выраженность гипоксемии и отека легких
Не выявлено связи между количеством областей с А-линиями, областей с консолидацией, областей с динамичной и статичной бронхограммами, количеством В-линий и выраженностью гипоксемии, определяемой по отношению p^ü/FiO^
Увеличение ВСВЛ сопровождалось увеличением количества В-линий. Выявлена корреляция между индексом ВСВЛ и количеством В-линий (r = 0,40; p < 0,05) (см. рис. 2). Медиана количества В линий составила 18 (МКИ 5-37), медиана индекса ВСВЛ - 9,9 мл/кг (МКИ 8,2-12,8 мл/кг). Не найдено корреляции между ИВСВЛ и количеством обнаруженных у больных А-линий, количеством областей с консолидацией, количеством областей с динамичной и статичной бронхограммами.
УЗИ и визуальная оценка КТ легких
По данным визуальной оценки КТ легких у 39 больных при поступлении диагностирована пневмо-
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-3-183-189 Original article
185
Рис. 3. Сопоставление УЗИ-признаков и визуальной КТ легких. а - норма; б - отек легочной ткани; в - консолидация.
ния. Из 39 больных у 25 (64%) выявлена альвеолярная консолидация, у 14 (36%) больных - сочетание альвеолярной консолидации и отека легких по типу «матового стекла».
При УЗИ у больных, у которых при визуальной оценке КТ выявлялась консолидация без отека легких по сравнению с больными, у которых наряду с консолидацией выявлялись признаки отека легких («матовое стекло») было меньшее количество областей с А-линиями (медианы 20, МКИ 10-31 и 9 МКИ 5-18; р < 0,05), меньше В-линий (медианы 14 (МКИ 5-20) и 38 (МКИ 18-45); р < 0,05), больше областей консолидации (медианы 4 (МКИ 1-9) и 1 (МКИ 0-3); р < 0,05), областей со статичной бронхограммой (медианы 5 (МКИ 4-9,5) и 2,5 (МКИ 2-3); р < 0,05). Количество областей с динамичной бронхограммой значимо не различалось 18 (МКИ 12-25) и 22 (МКИ 15,25-26,5) (рис. 3).
40 60 1-Специфичность, %
Рис. 4. ROC-анализ чувствительности и специфичности УЗИ в диагностике пневмонии по количеству В-линий (AUC 0,7, оптимальный порог 9 В-линий).
При сопоставлении с КТ чувствительность УЗИ в диагностике пневмоний с помощью оценки количества В-линий составила 78%, специфичность - 70%, AUC 0,7 (SE 0,17), оптимальный порог диагностики пневмонии был равен 9 В-линиям (рис. 4).
Сопоставление ультразвуковых признаков с данными количественной КТ
Количество областей с А-линиями. У больных с ОРДС выявлены прямые корреляции между количеством областей с А-линиями и объемами ги-первентилируемых (r = 0,40; p < 0,05) и нормально вентилируемых (r = 0,60; p = 0,001) регионов легких, между количеством областей с А-линиями и общим объемом легких (r = 0,50; p = 0,001), и обратные корреляции между количеством областей с А-линиями и объемом плохо вентилируемых регионов легких (r = -0,40; p = 0,001). Найдена прямая корреляция между количеством областей с А-линиями и массой нормально вентилируемых регионов легких (r = 0,50; p = 0,001) и обратная корреляция с массой плохо вентилируемых регионов (r = -0,35;p < 0,05).
Количество В-линий. У больных с ОРДС выявлена корреляция между количеством В-линий и объемом плохо вентилируемых регионов легких (r = 0,4; p = 0,001), количеством В-линий и массой плохо вентилируемых регионов легких (r = 0,4; p = 0,001), т. е. чем больше были объем и масса плохо вентилируемых регионов легких, тем больше выявлялось В-линий при УЗИ.
Другие ультразвуковые признаки не коррелировали с изменениями, выявленными при количественной КТ.
УЗИ и этиология пневмонии
Количество областей с А-линиями при пневмонии, вызванной грамотрицательными бактери-
186
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(3)
Грамотрицательные бактерии
Pneumocystis jirovecii
Динамичная бронхограмма
Консолидация В-линиии А-линиии
12
25
13 15
р< 0,05 р<0,05
23
р<0,05
40
р<0,05 _
Грибы 19
26
16
10 20 30 40
50 0 10 20 30 40 50 0 Количество ультразвуковых признаков
10 20 30 40 50
Рис. 5. Сравнение УЗИ-признаков при пневмониях, различной этиологии (данные представлены в виде медианы).
ями и грибами, было больше, чем при пневмонии, вызванной пневмоцистами (рис. 5). Количество В-линий было меньше при пневмонии, вызванной грамотрицательными бактериями, чем при пневмонии, вызванной, пневмоцистами и грибами. При наличии областей с консолидацией и динамичной бронхограммой и суммарным количеством В-линий более 25, по данным ROC-анализа, высока вероятность пневмонии, вызванной пневмоцистами (чувствительность 75%, специфичность 65%, AUC 0,65). Не было отличий между количеством В-линий при пневмонии, вызванной пневмоцистами и грибами. Не отличались также пневмонии, вызванные грамо-трицательными бактериями, грибами и пневмоци-стами, по количеству областей с динамичной брон-хограммой и консолидацией.
Определение плеврального выпота
Плевральный выпот выявлен у 26 из 39 больных (рис. 6). Чувствительность оценки плеврального выпота с помощью УЗИ составила 95%, специфичность - 90%, точность теста - 96%. Объем плеврального выпота по данным УЗИ составил: медиана 189 мл, МКИ 127-282 мл, по данным КТ, объем плеврального выпота составил 150 мл, МКИ 50-262 мл Корреляция между объемами плеврального выпота, оцененными с помощью УЗИ и КТ, составила r = 0,60; p = 0,001.
При сравнении объемов плеврального выпота, определенных с помощью УЗИ и КТ, по методу Блэнда-Альтмана [14] процентная ошибка составила 29% (рис. 7).
У больных с гемобластозами КТ - один из наиболее информативных методов диагностики поражений легких [3]. КТ более информативна, чем
рентгенография легких, особенно у больных в состоянии агранулоцитоза. По данным D. Grusun и со-авт. [3], у больных с лейкопенией в 18% случаев в первые 3 дня бактериальной пневмонии изменения выявляются только на КТ и не обнаруживаются на рентгенограммах. В литературе лишь в последние годы появились работы по использованию УЗИ для диагностики поражений легких. В исследованиях D. Lichtenstein и соавт. [5, 9] показано, что В-линии являются следствием отека интралобулярных септ в связи с накоплением в них воды и появляются при альвеолярно-интерстициальном синдроме. В нашем исследовании чувствительность УЗИ в диагностике поражений легких при ОДН у 39 больных гемобластозами составила 78%. При пневмониях у больных гемобластозами наблюдались не только В-линии, но и области с консолидацией и динамической и статической бронхограммами. Однако наиболее информативным артефактом были В-линии. Признаками пневмонии у гематологических больных, по данным УЗИ в нашем исследовании, являлось общее количество В-линий более 9. По данным J.Ph. Redonnet и соавт. [15], чувствительность УЗИ в диагностике пневмонии составила 95%, в то время как рентгенографии - всего 60%. Схожие данные были получены N. Xirouchaki и соавт. [16]. Они также сопоставили количество В-линий и ВСВЛ и выявили значимую корреляцию между суммой В-линий и ВСВЛ, выявленную с помощью рентгенографии легких (r = 0,40). В работе E. Agricola и соавт. [17] получены аналогичные данные (r = 0,42).
Мы сравнили данные УЗИ легких и ВСВЛ, определенной с помощью ТТД. По нашим данным, у больных с гемобластозами и ОРДС имеется корре-
Рис. 6. Плевральный выпот, диагностированный на КТ и УЗИ.
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-3-183-189 Original article
187
1500" 1000"
> 500
-500-
-1000-
-1500J
M+1,96SD=670 мл
500- 4 ♦ ♦ 500-
о
1500 2000 2500
M-1,96SD=-625 мл ♦
1/2 (V +VJ, мл
Рис. 7. Сравнение объемов плеврального выпота, измеренных с помощью УЗИ и КТ. V - объем выпота.
ляция (r = 0,4; p < 0,05) между индексом ВСВЛ и суммарным количеством В-линий. С другими ультразвуковыми признаками индекс ВСВЛ не коррелировал. В работе немецких исследователей [18] у больных с паренхиматозной ОДН установлена корреляция (r = 0,7; p < 0,001) между коэффициентом В-линий и индексом ВСВЛ, измеренным методом ТТД. Различия между результатами исследований можно объяснить разными методами оценки количества В-линий.
В работе китайских исследователей [19] с помощью ROC-анализа показана высокая чувствительность в диагностики отека легких, вызванного ОРДС, таких показателей, как индекс ВСВЛ (AUC 0,8) и коэффициента В-линий (AUC 0,9). По данным нашего исследования, при ОДН, вызванной пневмонией, для индекса ВСВЛ AUC составила 0,8, а для суммарного количества В-линий - 0,7. Данные различия между исследованиями могут быть объяснены разными методами оценки количества В-линий, а также отсутствием анализа других ультразвуковых артефактов, поскольку мы анализировали не только количество В-линий, но и количество областей с консолидацией, динамичной и статичной бронхограммами.
Еще одной задачей исследования было выявить, можно ли по тем или иным ультразвуковым признакам определить этиологию пневмонии у больных гемобластозами. Установлено, что количество областей с А-линиями меньше при бактериальной пневмонии, чем при пневмониях, вызванных пневмоци-стами. Для пневмоцистной пневмонии характерно наличие областей с консолидацией и динамической бронхограммой и суммарным количеством В-линий более 25. Мы не нашли в литературе работ, посвященной данной теме. В работе D. Lichtenstein и со-авт. [20] обследовали 2 группы больных: 58 больных с динамической бронхограммой и 26 со статической бронхограммой. У 47 из 58 больных из группы с альвеолярной консолидацией и динамичной брон-хограммой был идентифицирован возбудитель: у 24 больных - грамположительная флора, у 22 - грамо-трицательная флора, у 2 - вирус гриппа, смешанная инфекция была верифицирована у 4 больных.
Причинами альвеолярной консолидации со статичной бронхограммой были у 3 больных пневмония, у остальных неинфекционные поражения легких. В работе итальянских исследователей [21] пневмонии, вызванные вирусами, при УЗИ проявлялись ин-терстициальным синдромом. В данной работе признаками вирусной пневмонии являлось количество В-линий более 5 с каждой стороны.
Плевральный выпот часто осложняет легочные поражения. Его можно определить с помощью рентгенографии, КТ и УЗИ. По данным И.Э. Костиной [22], чувствительность рентгенографии в определении плеврального выпота у больных гемобластозами составляет всего 40%, а чувствительность УЗИ в нашем исследовании составила 95%. В исследовании D. Lichtenstein и соавт. [9] были получены близкие данные: чувствительность УЗИ в определении плеврального выпота составила 93%, а рентгенографии - 47%.
Таким образом, УЗИ легких и плевральных полостей является информативным методом, позволяющим с высокой чувствительностью и специфичностью выявлять поражения легких у больных с ОДН. Нарастание выраженности альвеолярно-интерсти-циального синдрома, проявляющейся увеличением количества В-линий, коррелирует с увеличением объема ВСВЛ, объема и массы плохо вентилируемых регионов легких. УЗИ легких позволяет предположить этиологию пневмонии, а также точно определить локализацию и объем плеврального выпота.
Долевое участие авторов в работе. Новиков В.А. - количественный анализ КТ-изображения легких, выполнение ультразвукового исследования легких, измерение ВСВЛ методом ТТД, анализ материалов и методов, написание статьи. Галстян Г.М. - количественный анализ КТ-изображения легких, выполнение ультразвукового исследования легких, измерение ВСВЛ методом ТТД, анализ материалов и методов, написание статьи. Гемджян Э.Г. - статистическая обработка материалов статьи. Костина И.Э. - выполнение КТ легких, визуальная оценка КТ-изображения легких.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Л И Т Е РАТ У РА (пп. 1-3, 5, 6, 8, 9, 11, 12, 14-22 см. REFERENCES)
4. Митьков В.В. Физика ультразвука. В кн.: Митьков В.В., ред. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: Видар; 1996: 9-27. 7. Овсянникова О.Б., Ананьева Л.П., Конева О.А., и др. Ультразвуковое сканирование: возможности и перспективы для оценки поражения легких при системной склеродермии. Научно-практическая ревматология. 2012; 50 (6): 80-7. 10. Галстян Г.М., Новиков В.А., Гемджян Э.Г., Костина И.Э., Гаврилов А.В., Ятченко А.М., Архипов И.В. Оценка внесосудистой воды легких с помощью количественного анализа компьютерного изображения у больных с острым респираторным дистресс-синдромом. Анестезиология и реаниматология 2015; 60 (2): 7-12. 13. Галстян Г.М., Клясова Г.А., Городецкий В.М. Острая дыхательная недостаточность у больных в гематологической клинике. В кн.: Савченко В.Г., ред. Программное лечение заболеваний системы крови. Сборник алгоритмов диагностики и протоколов лечения заболеваний системы крови. М.: Практика; 2012; т. 2: 1011-32. 23. Костина И.Э., Готман Л.Н., Галстян Г.М., Тогонидзе Д.К., Мирзоян Э.Э., Вишневская Е.С. и др. Компьютерная томография высокого разрешения на различных этапах трансплантации у больных гемобластозами. Пробл. гематол. 2003; 2: 12-7.
188
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(3)
R E F E R E N C E S
1. Corcia Palomo Y., Knight Asorey T., Espigado I., Martin Villén L., Garnacho Montero J. Mortality of oncohematological patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation admitted to the intensive care unit. Transplant. Proc. 2015; 47 (9): 2665-6
2. Azoulay E., Pène F., Darmon M., Lengliné E., Benoit D., Soares M. et al. Groupe de Recherche Respiratoire en Réanimation On-co-Hématologique (Grrr-OH). Managing critically Ill hematology patients: Time to think differently. Blood Rev. 201; 29 (6): 359-67.
3. Gruson D., Hilbert G., Vargas F., et al. Usefulness of computed tomography in early detection of pneumonia in leukopenic patients. Intensive Care Med. 2001; 27: 444.
4. Mit'kov V.V. In: Mit'kov V.V., Ed. Clinical Guidelines for Ultrasound Diagnosis. Moscow: Vidar; 1996: 9-27. (in Russian)
5. Lichtenstein D, Mézière G, Biderman P, Gepner A, Barré O. The comet-tail artifact. An ultrasound sign of alveolar-interstitial syndrome. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 156 (5): 1640-6.
6. Dokn F., Fry W.J. Ultrasonic absorption and reflection by lung tissue. Phys. Med. Biol. 1961; 5: 401-10.
7. Ovsyannikova O.B., Anan'eva L.P., Koneva O.A. et al. Ultrasound scans: opportunities and prospects for the evaluation of lung lesions in systemic sclerosis. Nauchno-prakticheskaya revmatologi-ya. 2012; 50 (6): 80-7. (in Russian)
8. Lichtenstein D. General Ultrasound in the Critically Ill. New York, NY: Springer; 2004.
9. Lichtenstein D.A., Mezière G.A. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure. The BLUE protocol. Chest. 2008; 134: 117-25.
10. Galstyan G.M., Novikov V.A., Gemdzhyan E.G., Kostina I.E., Gavrilov A.V., Yatchenko A.M., Arkhipov I.V. Evaluation of ex-travascular lung water by quantitative computer image analysis in patients with acute respiratory distress-syndrome. Anesteziol. i re-animatol. 2015; 60 (2): 7-12. (in Russian)
11. Gattinoni L., Pesenti A., Bombino M., Baglioni S., Rivolta M., Rossi F. et al. Relationships between lung computed tomographic density, gas exchange, and PEEP in acute respiratory failure. Anesthesiology. 1988; 69 (6): 824-32.
12. Balik M., Plasil P., Waldauf P., Pazout J., Fric M., Otahal M., Pachl
J. Ultrasound estimation of volume of pleural fluid in mechanically ventilated patients. Intensive Care Med. 2006; 32 (2): 318-21.
13. Galstyan G.M., Klyasova G.A., Gorodetskiy V.M. Acute respiratory failure in patients in the dental clinic. In: [Programmnoe lechenie zabolevaniy sistemy krovi. Sbornik algoritmov diagnos-tiki i protokolov lecheniya zabolevaniy sistemy krovi] / Ed. V.G. Savchenko. Moscow: Praktika; 2012; Vol. 2: 1011-32. (in Russian)
14. Bland J.M., Altman D.G. Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet. 1986; 1: 307-10.
15. Bourcier J.E., Paquet J., Seinger M., Gallard E., Redonnet J.P., Cheddadi F. et al. Performance comparison of lung ultrasound and chest x-ray for the diagnosis of pneumonia in the ED. Am. J. Emerg. Med. 2014; 32 (2): 115-8.
16. Xirouchaki N., Magkanas E., Vaporidi K., Kondili E., Plataki M., Patrianakos A. et al. Lung ultrasound in critically ill patients: comparison with bedside chest radiography. Intensive Care Med. 2011; 37: 1488-93.
17. Agricola E., Bove T., Oppizzi M., Marino G., Zangrillo A., Margo-nato A., Picano E. "Ultrasound Comet-Tail Images": A marker of pulmonary edema. A comparative study with wedge pressure and extravascular lung water. Chest. 2005; 127: 1690-5.
18. Enghard P., Rademacher S., Nee J., Hasper D., Engert U., Jörres A., Kruse J.M. Simplified lung ultrasound protocol shows excellent prediction of extravascular lung water in ventilated intensive care patients. Crit. Care. 2015; 19: 36.
19. Lim J.H., Lee K.S., Kim T.S., Chung M.P. Ring-down artifacts posterior to the right hemidiaphragm on abdominal sonography: sign of pulmonary parenchymal abnormalities. J. Ultrasound Med. 1999; 18 (6):403-10.
20. Lichtenstein D., Meziere G., Seitz J. A lung ultrasound sign of alveolar consolidation ruling out atelectasis. Chest. 2009; 135: 1421-5.
21. Lo Giudice V., Bruni A., Corcioni E., Corcioni B. Ultrasound in the evaluation of interstitial pneumonia. J. Ultrasound. 2008; 11 (1): 30-8.
22. Kostina I.E., Gotman L.N., Galstyan G.M., Togonidze D.K., Mir-zoyan E.E., Vishnevskaya E.S. et al. High-resolution computed tomography in various stages of transplantation in patients with hematological malignancies. Problemy gematologii. 2003; 2: 12-7. (in Russian)
Поступила 18.12.2016 Принята в печать 25.02.2016
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 615.816.2.03:616.12-089
Пшеничный Т.А.1,2, Аксельрод Б.А.23,Титова И.В.2 Трекова Н.А.2, Хрусталева М.В.2
ПРИМЕНЕНИЕ ПРОТЕКТИВНОГО РЕЖИМА ИВЛ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
1ФГБОУ Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, 119991, Москва, Россия; 2Федеральное государственное бюджетное научное учреждение Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» 119991, Москва, Россия; Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.Е. Евдокимова,
127473, Москва, Россия
Введение. Протективная ИВЛ (Пр. ИВЛ) может уменьшить степень повреждающего действия ИВЛ и ИК на легкие и может снизить риск послеоперационных легочных осложнений (ПЛО). Превентивная бронхоскопия (ПБ) может улучшить исход лечения пациентов с высоким риском.
Материал и методы. Распределение 66 пациентов проводилось с учетом риска ПЛО и случайного выбора стратегии ИВЛ (традиционная ИВЛ (Тр.ИВЛ) или Пр.ИВЛ). Протокол Пр.ИВЛ управление по давлению, пиковое давление (ПД) не более 20 см вод. ст., ДО 6 мл/кг должной МТ, ПДКВ 5-10 см вод. ст., I/E 1:1, EtCO2 35-42 мм рт. ст., FiO2 - 45-60%, ИВЛ во время ИК, маневр рекрутмента альвеол. Группы: A - высокий риск ПЛО (далее риск), Пр.ИВЛ; Б - высокий риск, Тр.ИВЛ; В - низкий риск, Пр.ИВЛ; Г - низкий риск, Тр.ИВЛ. Пациентам из группы А (17 человек) выполнили ПБ. Проводился анализ ПЛО, ПД, ПДКВ, динамического комплайнса (Кл), отношения pO,/FiO2 и фракции внутрилегочного шунтирования (ФВШ).
Результаты. Кл и отношение pü,/FiO2 было больше в группе А, а ФВШ - меньше, чем в группе Б (p < 0,05). У 53,3% пациентов с ПБ обнаружили частичную или полную обструкцию субсегментарных бронхов. ПЛО чаще встречались у пациентов без ПБ (70,4% против 34,27%; p < 0,05).
Выводы. 1. Предложенный протокол оценки послеоперационных факторов позволяет распределить пациентов по группам риска развития легочных осложнений. 2. Протективная ИВЛ снижает фракцию внутрилегочно-го шунтирования, оптимизирует биомеханику дыхания и способствует улучшению оксигенации артериальной
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-3-189-195 Original article
189
