CC BY
9КОСТНО-ХРЯЩЕВОй экзостоз I и II РЕБРА С СИНОСТОЗИРОВАНИЕМ
рис. 1. Больная К. до операции
рис. 2 после операции
рис. 3. через месяц после операции
рис. 4. через 10 месяцев после
ро. При этом задний стенка экзостоза плотно припаян к париетальной плевре, который при удалены экзостоза легко рвется. Рана промыта и собирались ушиваться, пальпаторно обнаружено острый конец оставленной кости I ребра. При попытке удаления его получили кровотечение. Пальцевое прижатие сосуда, косая резекция ключицы. При попытке добраться до источника кровотечение получили более массивное кровотечение, заподозрены повреждение подключичной вены. Интраоперационно приглашены сосудистый хирург Наложен сосудистый шов на рану подключичной вены. Остановлен кровотечение. Проходимость вен частично восстановлен. Шов париетальной плевры. Выполнен остеосинтез ключицы спонгиозным винтом 90мм. Остеосинтез стабилен. Дренаж. На рану послойно швы. Асептическая повязка. После операции Hb -91, 25.
Послеоперационном периоде антибиотики, аналь-
гетики, физиолечение. Жалоб нет, чувствительность пальцев и кисти сохранены, пульсация сосудов определяется четко. Заживление раны per prima. Гипсовая повязка Дезо-Вайнштейна из скотч-каст на 1,5 месяца, препараты кальций.
Осмотр через 10 месяцев — жалоб нет, видимых деформации нет. На контрольном рентгенограмме сросшейся перелом ключицы.
В плановом порядке больная госпитализирована в бюджетную травматологию и фиксатор удален. Косметический шов. Больная приступила к прежней работе.
Костно-хрящевой экзостоз I-II ребра с сдавлением подключичной вены встречается очень редко. Интимно расположение сосудов, плевры требуется участие во время операции сосудистого хирурга, торакального хирурга.
ультразвуковое исследование и лавсано-пластика при вывихах акромиального конца ключицы
Абдуразаков У. А.
Кафедра травматологии и
Проблема диагностики повреждений мышц, связок и сухожилий продолжает оставаться актуальной для современной медицины. Сегодня в арсенале врачей травматологов имеется целый спектр инструментальных, лучевых методов исследований костно-мышечной системы. Вместе с традиционным рентгенологическим исследованием широко применяются и такие высоко
, Альшаубаки С. А.
ортопедии Агиув, Алматы
информативные методы исследования как ультразвуковое исследование (уЗИ), компьютерная и магнитно-резонансная томографии. МРТ несомненно является одним из самых эффективных методов исследования костей и суставов, особенно их внутренних структур, обеспечивая практически всю полноту диагностической информации.
ежемесячный научно-практическии медицинским журнал
Небольшая распространенность магнитно-резонансных томографов и высокая стоимость самого исследования не позволяют считать МРТ методом выбора при поиске повреждений костно-мышечной системы. Однако (УЗИ) костно-мышечной системы в последние годы стало одним из самых быстро развивающихся диагностических направлений. Простота и доступность метода УЗИ делает его приоритетным при выборе среди других инструментальных методов исследования суставов и мягких тканей. Вывих акромиального конца ключицы относится к довольно распространенным видам повреждений плечевого пояса, который встречается преимущественно у лиц физического труда в наиболее трудоспособном возрасте от 20 до 50 лет и составляет от 10% до 17,2% среди остальных вывихов и до 18% всех травм верхних конечностей. Вправление вывиха акромиального конца ключицы легко осуществляется консервативным методом, но удержать его в правильном положении представляет значительные затруднения. Консервативный метод лечения, как правило, не дает должного результата, и поэтому большинство хирургов вынуждены прибегать к оперативному методу лечения.
Известно множество различных способов и методов оперативного лечения. По данным некоторых исследователей (Баксанов Х.Д., Post M., Manhlfeld A., Уразгельдиев Р.З., и др.) при оперативных способах восстановления вывиха ключично-акромиального сочленения из-за растяжения,разрыва, прорезывания пластического материала при восстановлении связок полимерными материалами, ауто-аллопластике неудовлетворительные исходы отмечаются в 13,7-31,4% случаях.
Учитывая вышеизложенное, мы поставили задачу внедрить в диагностику ультразвуковое исследование вывиха акромиального конца ключицы, позволяющее определять состояние ключично-акромиального и ключично-клювовидного сочленения и окружающих тканей и улучшить результаты оперативного лечения восстановлений связочного аппарата ключично-акро-миального сочленения.
Материал и методы: За период с 1995-2004 г. обследовано 85 больных с вывихом акромиального конца ключицы в возрасте от 25 до 57 лет в отделении травматологии и ортопедии Центральной городской клинической больницы г.Алматы. Из них 80 мужчин и 5 женщин. У 17 больных проводили ультразвуковое исследование после клинического осмотра и рентгенографии.
Ультразвуковое исследование мягких тканей и суставов выполнялось с помощью высокочастотного линейного датчика, работающего в диапазоне 7-12 Мгц.
техника ультразвукового исследования и оперативного лечения: Ультразвуковое исследование проводилось в положении больного сидя перед врачом, положив на свои колени руки согнутые под углом 90 градусов в локтевом суставе. В двух взаимоперпендикулярных проекциях обследовались оба сустава, один из них является контрольным.
При вывихе акромиального конца ключицы соног-рафически определяются следующие симптомы: происходит увеличение расстояния между акромионом и акромиальным концом ключицы, «симптом ступеньки» между акромионом и ключицей. При надавливании датчиком на акромиальный конец ключицы определяется патологическая смещаемость, т.е. при надавливании акромиальный конец опускается вниз, когда датчик
убирается, конец ключицы поднимается вверх. Это, так называемый, симптом клавиши, служит достоверным признаком разрыва акромиально-ключичной связки. При этом теряется структура связки, происходит разрыхление ее волокон, вокруг нее определяются жидкостные включения, связка неравномерно утолщается. Наличие гематомы выявляется в виде анэхо-генного бесформенного участка в полости сустава за ее пределами.
После утверждения диагноза применяется операция по восстановлению связочного аппарата акромиального конца ключицы таким образом: после обработки операционного поля и под общей анестезией, производят дугообразный разрез или возможен линейный разрез кожи над акромиально-ключичным сочленением во фронтальной плоскости размером до 6 см. Обнажают ключично-акромиальный сустав и освобождают его от разорванных тканей, гематомы. Формируют двух каналов в ключице и двух каналов в акромиальном отростке. Через один из каналов ключицы и акромиальный отросток лопатки проводят одну нить, концы ее скрепляют между собой с натяжением, через второй канал ключицы и второй канал акро -миального отростка лопатка проводят вторую нить, концы которой скрепляют между собой с натяжением, дополнительно формируют один канал в ключице, через третий канал ключицы и под клювовидным отростком лопатки проводят третью нить, концы которой скрепляют между собой с натяжением. Операционную рану послойно зашивают. Конечность фиксируют косы-ночной повязкой.
На 1-2-е сутки после операции проводят контрольное ультразвуковое обследование для исключения каких либо осложнения в виде скопления гематомы или несостоятельность лавсановых нитей. Затем накладывают модифицированную нами иммобилизирующую повязку типа Вайнштейна-Смирнова.
результаты исследования: В большинстве случаев послеоперационный период протекал без осложнений и рецидивов. Только у одного пациента имело место нагноение послеоперационной раны, которая в результате соответствующего лечения зажила вторичным натяжением. Средний срок пребывания больных в стационаре составил 7 дней. После снятия гипсовой повязки через месяц после операции продолжали восстановительную терапию (физиолечение и ЛФК).
Средний срок реабилитации пациента с восстановлением работоспособности верхней конечности составил 2-2,5 месяца, что на 1-1,5 месяца меньше, по сравнению с другими способами оперативного лечения. Случаев рецидива вывиха не было.
Заключение: Наш клинический опыт свидетельствует о том, что ультразвуковое исследование является важным методом визуализации изменений в связочном аппарате акромиально-ключичного сочленения. Современные возможности ультразвука, позволяют использовать его, как для первичной диагностики патологических изменений в суставе, так и для мониторинга лечения.
Простота и надежность ультразвукового метода обследования обеспечивают ему несомненный приоритет перед другими инструментальными методами.
Предлагаемый нами новый способ восстановления вывиха акромиального конца ключицы позволяет уменьшить травматичность, сократить время проведения операции и уменьшить материальные затраты. Данный способ позволяет повысить жесткость, ста-
156
№ 4, июнь 2011
БИОМЕХАНИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ ГОЛЕНИ ПРИ ВНУТРИКОСТНОМ ДИСТРАКЦИОННОМ ОСГЕОСИНГЕЗЕ
бильность фиксации и полное вправление вывиха, а так же исключает повторное оперативное вмешательство для удалений фиксаторов.
Высокая информативность, уЗИ при диагностике повреждения акромиально-ключичного сочленения,
эффективность, простота и надежность восстановления связочного аппарата при вывихе акромиального конца ключицы, позволяет рекомендовать их для применения в клинической практике при лечении больных с указанным видом повреждений ключевого пояса.
биомеханическая модель голени при внутрикостном дистракционном остеосинтезе
В.В. Драган, В.Э. Филатов, А.В. Ткач, М.В. Андрианов, А.А. Герман, П.Н.Федуличев, А.В. Данилюк, А.Е. Аникин
ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского», Симферополь, УкраТна, Центр механических испытаний и сертификации материалов и элементов конструкций института проблем прочности им. Г.С. Писаренко HAH Украины, г. Киев, Украна
Abstract: The need of this scientific research was associated with the test drive intraosseous devices for lengthening the tibia, in order to determine the strength characteristics of the apparatus. The results of this tests demonstrate high technical characteristics of structures, even at maximum design loads, which indicates their potentially high reliability for use in clinical practice.
Keywords: tibia, drive intraosseous distraction device, biomechanical model, the test apparatus.
Практическое испытание искусственных конструкций, внедренных в кость, и получение корректных результатов возможно при наличии базовых индикативных величин нагрузок, возникающих в комплексе кость-конструкция [6]. увеличивающееся с каждым годом количество различного рода имплантантов для длинных костей нижних конечностей стало причиной разносторонних исследований системы распределения сил в нижних конечностях. Первой отправной точкой таких научных изысканий стали работы по определению нагрузок в суставах [9] и внутренних силах в конечностях, полученные in vivo [16].
Появление более мощных цифровых компьютеров и программного обеспечения позволило создавать наиболее приближенные к действительности биомеханические модели конечностей человека [10, 13].
Однако необходимо признать, что тестирование комплекса аппарат — «мокрая большеберцовая кость» в лабораторных условиях не сможет дать полной картины по ряду причин. Дело в том, что одним из наиболее важных факторов повышения адаптационных возможностей голени к довольно высоким внешним нагрузкам является действие растяжек: активних — тяги мышц и пассивных — малоберцовой кости, межкостной мембраны, межберцового синдесмоза и боковых связок. С этих позиций голень следует рассматривать как единую систему опоры, которая состоит из более жестких элементов, несущих основную нагрузку сжатия, и менее жеских элементов, которые в основном нагружены на растяжение. При относительно малых нагрузках значение растяжек сравнительно небольшое и достаточный запас прочности обеспечивается несущей способностью самой кости. Картина резко меняется при значительном увеличении нагрузки. Как правило, это сопровождается напряжением мышц и cухожилий. Модуль упругости мышц по мере перехода в активное состояние и увеличения силы сокращения несколько раз больше, и это в несколько раз повышает несущую способность и жесткость голени. Голень является автоматически действующей саморегулирующейся системой с пульсирующей переменной жесткостью; геометрические и механические характеристики её, и в конечном итоге запас прочности регулируется адекват-
но внешней нагрузке. Полная эффективность системы и максимальный запас прочности проявляются только в стресс-ситуациях, т. е. только когда внешние силы угрожают разрушить систему. учитывая все вышесказанное, можно сделать вывод, что получить данные о динамических нагрузках in vivo очень сложно. Тем не менее, в лабораторных условиях можно исходить из того, что аппарат берет на себя опорную функцию кости после ее пересечения для целей дистракционного остеосинтеза. То есть естественные нагрузки на кость передаются на конструктивные элементы аппарата в той же мере. Также для испытаний в лабораторных условиях важно учесть «неестественные» нагрузки, возникшие в результате дистракционного диастаза. Другой проблемой, связанной с выбором испытательных параметров, является достаточно широкий разброс научных литературных данных о механических свойствах биологических тканей. Исходя из этого, при проведении настоящих изысканий был заложен принцип «верхних значений». То есть при выборе между верхним и нижним значением параметра нагрузки (вилка значений), указанного в литературе, во внимание принимается величина большая по значению. Этим же объясняется расчет нагрузок для пациента с удлиненными голенями без учета снижения нагрузок за счет использования дополнительных опор (костыли, ходунки, палочка). Иными словами, при выборе условий, в которых рассчитываются нагрузки на комплекс аппарат — большеберцовая кость, пациент ходит без внешних опор — «ходит на аппаратах».
Простое испытание прочностных характеристик комплекса аппарат — большеберцовая кость на разрушение не даст достаточных данных для анализа, так как отсутствие базовых данных о естественных нагрузках (биомеханическая модель) не позволяет сделать сравнение и прийти к аргументированным выводам. Именно поэтому, необходим учет дополнительных внутренних сил, возникающих в голени и воздействующих на комплекс аппарат — большеберцовая кость (энергия упругой деформации). Речь идет о силах сопротивления, возникающих в ответ на растяжение тканей голени. Наличие мощной ахилловой связки, задней группы мышц определяют специфику
