CC BY
274
УДК 616.7+616.57(58)-089.28(035)
С.Е. Никитин1, М.В. Паршиков2
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА СЕРИЙНЫЕ И ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОРТЕЗЫ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
ФГУП «ЦИТО» Росздрава1 (Москва) Московский государственный медико-стоматологический университет (Москва)
МНПО «ПАРИЗО»2 (Москва)
Конструкции современных металлических имплантатов, спроектированных на основании математического моделирования, не позволяют, достичь во всех случаях положительного эффекта, поэтому в последующем, для. полной реабилитации пациента, необходим, длительный, период наружной иммобилизации.
Проведен анализ результатов применения серийных и индивидуальных ортезов у травматологических и ортопедических больных за период с 1999 по 2004 гг.
Использование современных ортезов позволяет, принципиально изменить методику консервативного лечения, и. реабилитации больных в послеоперационном, периоде, но это требует, детализации показаний к применению их.
Результаты, ортезотерапии изучены, в сроки от. 3 месяцев до 5 лет. У 96 % больных ортезотерапия позволяет, в комфортных условиях улучшить результаты, лечения, сократить сроки, реабилитации, нормализовать функциональное состояние конечности и. качество жизни во время лечения. Ключевые слова: имплантаты, ортезы, реабилитация
THE MODERN VIEW ON THE SERIES AND INDIVIDUAL ORTHESES IN TRAUMATOLOGY AND ORTHOPEDICS
S.E. Nickitm1» M.V. Parshickov2
Central Institute of Traumatology and Orthopedics MH1, Moscow Moscow State Medico-Stomatological University, Moscow Research-and-Production Union «PARIZO»2, Moscow
Constructions of modern metallic implants, made by the methods of mathematical models, can not give the effect in all situations and in future, for total rehabilitation of patient, it is necessary to have the long time for external immobilization.
It was made the analysis of the results of using the series and individual ortheses for traumatological and. orthopedics patients for 1999—2004.
The modern ortheses give the possibility to change in principle the method, of conservative treatment and. rehabilitation, of patients after operation, but only after exactly analysis of every accident and. patients.
The results of using of orthesis were studied, from 3 months to 5 years. Using the modern ortheses give the possibility for 96 % of patients to have good, results in comfort conditions, to decrease the time of rehabilitation, to standard, of conditions of leg (hand) and. life during the treatment.
Key words: implants, ortheses, rehabilitation
За последние полвека отечественными и зарубежными учеными подробно разработаны и методически обоснованы различные виды операций: накостный, внутрикостный и компрессионно-ди-стракционный остеосинтезы, при необходимости сочетание остеосинтеза с аутопластикой на сосудистой ножке, эндопротезирование суставов, ре-конструктивно-коррегирующие вмешательства. Конструкции современных металлических имплантатов, спроектированных на основании математического моделирования, не позволяют достичь во многих случаях положительного эффекта, поэтому в последующем, для полной реабилитации пациента, требуется длительный период наружной иммобилизации. [1, 3, 7].
Известно, что длительная обездвиженность конечности приводит к выраженной гипотрофии мышц, к тугоподвижности в смежных суставах и к расстройству кровообращения в поврежденной конечности, что в конечном итоге неблагоприятно сказывается на полноценном и быстром восстанов-
лении пострадавшего и резко увеличивает сроки нетрудоспособности. Поэтому надежная и «функционально-выгодная» иммобилизация конечностей по-прежнему является актуальной [2, 5, 6, 8, 9].
Термину «лечебное протезирование» посвящена монография Н.А. Шенк [11], в которой она доказывает целесообразность применения ортопедических аппаратов в лечебных целях и обращает внимание врачей на то, что недостаточно используются достижения протезной отрасли в лечении ортопедических и травматологических больных. По мнению многих современных авторов эта проблема мало решается в России и по сей день [2, 4, 10, 12, 13].
В то же время зарубежные специалисты большое значение при лечении этих категорий пациентов уделяют ортезотерапии. Так, D. Clement et al. [14] в 1981 г. опубликовали результаты лечения различных по характеру сложности и локализации травм у спортсменов. Авторы пришли к мнению, что лишь применение ортопедических аппаратов позволило
в 75 % наблюдений в короткие сроки восстановить свой обычный уровень двигательной активности.
Учитывая вышеизложенное, мы решили проанализировать лечебные и конструктивные характеристики существующих моделей ортезов и оценить эффективность их применения в ближайшие и отдаленные сроки у травматологических и ортопедических больных.
Из классификации ортезов известно, что их можно разделить по технологии изготовления на индивидуальные и серийные; по назначению: профилактические (применяются в группах «риска» и при начальных стадиях развития деформаций скелета); лечебно-реабилитационные (временно используются на этапах лечения после травмы конечности) и функционально-постоянные (назначаются при стойкой утрате функции и формы конечности); по функции: фиксационные, разгружающие, корригирующие и функциональные (тренирующие разработку суставов); по конструктивным признакам: шины, тутора и аппараты; по используемым материалам: шинно-кожаные, пластмассовые, текстильные и комбинированные; по степени жесткости они могут быть жесткие, полужесткие и мягкие.
Проведен клинический и рентгенологический анализ результатов ортезотерапии у 1950 больных в возрасте от 12 до 78 лет с переломами, ложными суставами и дефектами костей. Из них у 52 диагностировался перелом ключицы в с/3, акромиального конца ключицы и частичный разрыв ключично-акромиального сочленения, у 216 пациентов — перелом дистального метаэпифиза лучевой кости; у 52 — перелом внутреннего мыщелка большеберцовой кости; у 35 — перелом наружнего мыщелка большеберцовой кости, у 18 — чрезмыщелковые переломы большеберцовой кости. Все переломы этих локализаций были без смещения, либо оно не нарушало конгруэнтности в суставе. У 43 было повреждение связок коленного сустава; у 4 — перелом малоберцовой кости в верхней трети, у 134 человека — перелом наружной лодыжки. В 1076 наблюдениях выявлен ложный сустав верхней и нижней конечностей, а в 320
— дефект кости на протяжении от 2,0 до 4,5 см. Причем у 171 пациента патологический очаг имел место одновременно на 2 сегментах. Так же у 443 больных ложный сустав либо дефект кости был осложнен хроническим остеомиелитом.
Применялись как серийные, так и индивидуальные ортезы. Включение в конструкции того или иного шарнирного устройства определяли характером разрушения костной ткани, близостью патологического очага к суставу, а так же отсутствием либо наличием и зрелостью регенерата между фрагментами.
При определении показаний к выбору изделия учитывались так же данные ранее проведенного клинико-физиологического и биомеханического обследования 42 больных с последствиями повреждений опорно-двигательного аппарата, снабженных различными конструкциями ортезов. Важным оказалось, и было доказано, что тренировка мышц при ходьбе в беззамковых аппаратах способствует восстановлению их двигательной функции.
Так же анализу были подвергнуты 560 наблюдений за больными с заболеваниями и деформациями позвоночника и стоп.
Нами разработан и с 1995 г. широко применяется в клинической практике оригинальный вариант реклинатора осанки КР1-27 (патент РФ №2119312, рис. 1а). При его создании мы исходили из следующих принципов:
1. Реклинация должка осуществляться строго в сагиттальной плоскости в дорсальном направлении, чтобы добиться разгрузки позвоночника в определенных точках его с вентральной стороны.
2. Функциональная полноценность его должна достигаться при наиболее благоприятном соотношении массы и объема конструкции, с использованием самых лучших с косметической и гигиенической точек зрения материалов.
3. Оптимизация точек воздействия и величины действующей корригирующей силы. Так, при дефекте положения в фазе перехода к выраженным деформациям требуются значительно большие усилия, а, следовательно, необходимы и другие материалы для изготовления реклинатора, чем только для коррекции нарушения исправления осанки. Важно также то, будут ли силы воздействовать на ограниченный участок туловища или на большую его поверхность.
4. Достижение баланса между устойчивостью материала в отношении сохранения заданной формы и его гибкостью, не вызывая при этом неудобства у больного, что особенно важно для лиц преклонного возраста при наличии заболеваний со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Опытные испытания показали, что сила воздействия на позвоночник в сагиттальной плоскости в предложенном реклинаторе достигает 45 — 50 кг в зависимости от мышечной массы и физического состояния исследуемого. При этом сила, необходимая для изменения достигнутого положения позвоночника в реклинаторе, должна быть не менее 110—115 кг.
Реклинатор легок, по цвету ничем не отличается от нательного белья, приятен при контакте с кожными покровами, прост при использовании.
Проанализировано применение корректора осанки у 330 человек в возрасте от 5 до 44 лет как с профилактической, так и с лечебной целью при нарушении осанки, начальных формах сколиотичес-кой болезни, кифозе, кифосколиозе, дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника, сенильном остеопорозе. При этом у всех пациентов выявлялась высокая степень мобильности деформации, что позволило получить положительный эффект.
Для переломов ключицы разработана ключичная повязка (патент РФ №2185130) (рис. 1б), состоящая из гибкой дорсальной накладки и системы лямок с нашитыми на них полосами лент — липучек «велькро».
Показаниями к применению явились переломы ключицы в средней трети, переломы акромиального конца ключицы, и частичный разрыв ключично-акромиального сочленения.
д
Рис. 1(а-д). Серийные ортезы.
Для иммобилизации предплечья и фиксации кисти (рис. 1в) нами создан и использовался по-стинг-ортез (патент РФ № 2231335).
Постинг — это точное угловое искривление, которое ортопедический аппарат должен придать фиксируемой конечности.
Показаниями к применению явились переломы дистального отдела лучевой и локтевой кости без смещения, стилоидиты и тендовагиниты. Так же аппарат использовался для иммобилизации в послеоперационном периоде при нестабильных переломах костей предплечья в нижней трети.
Для снижения отека в остром периоде предплечье в ортезе дополнительно укладывали в тка-
невую повязку (патент РФ № 2187982), выполненную в виде желоба с одним глухим краем и системой регулируемых по длине ремней, которые фиксировали на больном.
После рентгенологически подтвержденной консолидации переломов иммобилизацию продолжали, заменяя постинг-ортез на манжету для лучезапястного сустава (патенты РФ № 2177290 и № 2207088). Ортез выполнен в виде эластичной ленты с сужающимся концом на одной стороне, на которой имеется мягкая нерастяжимая полоса с застежкой типа «велькро». Другой ее конец снабжен стопорной петлей, необходимой для упрощения самостоятельного пользования манжетой. Вдоль
ленты нашита противоположная часть застежки, позволяющая сделать ортез универсальным. Манжету больные применяли в постоянном режиме в течение одного месяца. В последующие от 2 до 6 месяцев ее использование было индивидуальным и зависело от степени нарастающих нагрузок.
С целью иммобилизации повреждений области коленного сустава нами применялся разработанный постинг-тутор (патент РФ № 2271179), который обеспечивал возможность коррекции формы ортеза в процессе лечения, а так же обеспечивал регулируемую компрессию вдоль конечности.
Показаниями к применению явились переломы внутреннего и наружного мыщелков, чрезмы-щелковые переломы большеберцовой кости без смещения, частичные разрывы связочного аппарата коленного сустава, повреждения менисков, необходимость иммобилизации нижней трети бедра, коленного сустава и верхней трети голени.
С целью одновременной иммобилизации нижней конечности и сохранения либо восстановления двигательной функции в коленном суставе нами применялись различные конструкции аппаратов (брейсов) для коленного сустава (рис. 1г).
Показаниями к их применению явились переломы одного из мыщелков большеберцовой кости без смещения, частичные повреждения одной из боковых или крестообразных связок, на стадии восстановительного лечения.
Конструкции аппаратов на коленный сустав имеют эластичные гильзы голени и бедра, выполненные из плотной утолщенной ткани типа манжеток. На них установлены шины с полицентрическими коленными шарнирами, имеющие градусную градуировку и специальные блокирующие устройства, позволяющие регулировать объем движений в коленном суставе. Застежки из лент «велькро» прикрепляют шины к манжетам, причем на бедра разъем и застежки выполняют, как правило, по задней поверхности, а на сегменте голени — по передней поверхности. Такие ортезы является более комфортными и косметичными, поскольку в момент наибольшего усилия при заднем толчке нагрузка воспринимается гладкой передней поверхностью гильзы бедра.
Для фиксации голеностопного сустава разработан полужесткий текстильный ортез голеностопного сустава (патент РФ № 2223725) (рис. 1д).
Показаниями к применению явились переломы наружной лодыжки без смещения, изолированные переломы малоберцовой кости в нижней трети, частичные повреждения связок голеностопного сустава, консолидирующиеся переломы лодыжек после устранения смещений, как этап после предшествующего лечения.
При построении и применении ортеза большое значение отводили возможности восстановления и поддержания формы подтаранного сустава в нем, так как одним из условий идеального функционирования является достижение нейтрального положения, при котором центральные оси большеберцовой, таранной и пяточной костей находились бы в строгом соответствии, а подтаранный угол при-
ближался к 2 — 3° варусного искривления. Так же в конструкцию ортеза была заложена возможность консервативного постинга для облегчения адаптации и предотвращения чрезмерной коррекции.
В индивидуальных ортезах часто используются упругие конструкции и материалы: пружины, резиновые ремешки, шина-браслет, изготовленная из винипласта, упругая сталь. Для управления движениями в шарнирных соединениях применяют различные механические тяги и электроприводы.
Все это в сочетании с современными высокотехнологичными полимерными материалами позволяет в неординарных, сложных, но конкретных ситуациях за счет создания специального ортеза обеспечить полноценное лечение и реабилитацию больного.
Для одновременной иммобилизации, обеспечения опоры на нижнюю конечность и разгрузки ее в процессе ходьбы нами использовался разборный тутор на всю ногу (рис. 2а), конструкция которого обеспечивает плотное облегание изделия по всей поверхности конечности.
Показаниями к применению разборного тутора явились консолидирующиеся переломы нижней трети бедра или верхней трети голени, переломы этой же локализации после проведенного остеосинтеза, несросшиеся переломы, ложные суставы и дефекты, остеомиелит и воспалительные заболевания костей, образующих коленный сустав.
Используя аналогичные материалы и технологии, изготавливается тутор для голени и голеностопного сустава (патент РФ № 2277395) (рис. 2б).
Показаниями к применению были консолидирующиеся переломы лодыжек, нижней и средней трети голени, переломы этой же локализации после проведенного остеосинтеза, несросшиеся переломы, ложные суставы и дефекты костной ткани той же локализации, остеомиелит и воспалительные заболевания костей, образующих голеностопный сустав.
Нижнюю часть ортезов выполняли в виде стельки, точно соответствующей контуру стопы больного. Такое построение обеспечивало правильную опору всей подошвы на горизонтальную плоскость и одновременно сохраняло правильное соотношение оси голени к стопе.
Для решения задачи сохранения движений в голеностопном суставе во время иммобилизации ортез снабжали механическим устройством. Считаем важным, чтобы оси соединения были размещены как можно ближе к наклонной анатомической оси движения. Учитывая то обстоятельство, что никакие механические суставы не могут полностью воспроизвести движение по всем плоскостям, и отсутствует вращение ложемента стопы относительно ложемента голени при ходьбе, для его установки по внутренней поверхности использовали нижнюю границу медиальной лодыжки, как отправную точку. Горизонтальную линию, проходящую через нее на той же высоте относительно земли, использовали для установки шарнирного устройства по латеральной поверхности.
Хотели бы отметить, что механические оси искусственных суставов должны быть параллель-
Рис. 2 (а-в). Индивидуальное ортезирование.
в
но друг другу и соответствовать вертикальной оси голени. Если происходит несовместимость между анатомическими и механическими осями, движение конечности увеличивается внутри ортеза и ухудшается подвижность в шарнирах аппарата. Амплитуду движений в голеностопном шарнире в тыльную или подошвенную сторону определяли в каждом конкретном случаи.
Аппарат на руку (рис. 2в) состоит из пластмассовых гильз на предплечье и плечо, соединенных между собой специальным шарниром для обеспечения дозированной подвижности в локтевом суставе, по передней поверхности гильз имеются мягко-эластичные клапаны. Фиксация к сегменту осуществляется при помощи лент «велькро». Ор-тез изготавливается по гипсовому слепку.
Показаниями к применению являлись замедленная консолидация переломов костей предплечья в верхней и средней трети, несросшиеся переломы и ложные суставы, при невозможности хирургического вмешательства, воспалительные заболевания в области локтевого сустава.
Результаты ортезотерапии травматологических больных изучены в сроки от 3 месяцев до 5 лет.
Больным с переломами ключицы и дистального метаэпифиза лучевой кости с незначительным смещением одномоментно производилась ручная репозиция фрагментов и иммобилизация ортезами.
Пациентам с различными переломами без смещения отломков, частичным разрывом акромиально-ключичного сочленения, повреждением связок коленного сустава осуществлялась только фиксация на весь необходимый срок.
В процессе лечения больным обеих групп после завершения половины стандартного срока жесткой иммобилизации (при наличии рентгенологических признаков формирующейся костной мозоли), не снимая ортеза, достигали ослабления фиксации (удаляли часть ребер жесткости) и начинали дозированную функциональную реабилитацию. При этом вторичного смещения костных фрагментов не отмечали. Консолидация была достигнута во всех наблюдениях, кроме 4 пациентов с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости. Отсутствие сращения у них было связано с досрочным самостоятельным прекращением иммобилизации.
У этих категорий больных, главным образом, использовались ортезы серийного производства.
Хотелось бы отметить, что после снятия ортезов функция была восстановлена у 90 %, что позволило сократить сроки общей нетрудоспособности от 1 до 3 недель. У больных, пролеченных по этой методике, ишемическая контрактура Фолькмана и синдром Зудека не наблюдались.
К ортезотерапии больных с ложными суставами и дефектами костей прибегали в тех случаях, когда имелись противопоказания к хирургическому лечению: сахарный диабет (тяжелое течение), сердечнолегочная недостаточность, лимфовенозная недоста-очность поврежденного сегмента с выраженными трофическими нарушениями и т.д. Поэтому первой основной целью применения ортезов являлось восстановление либо улучшение функциональной пригодности сегмента и всей конечности в целом, и только второй — достижение консолидации при максимально возможной правильной ориентации фрагментов и устранение исходной деформации.
Улучшение и нормализация функции поврежденной конечности имели место у 1345 пациентов (96 %). С наименьшим усилием это было достигнуто на верхней конечности. Причем зависимости эффекта от локализации и степени разрушения костной ткани мы не наблюдали. В лечении в основном использовали индивидуальные ортезы, позволившие «открыть» незаинтересованные суставы.
Консолидация у пациентов с повреждениями верхней конечности наступило лишь в 12 % наблюдений (168 человек) в сроки от 7 месяцев до 2 лет, а у 10 % (140 больных) — сформировались «тугие» ложные суставы, что в дальнейшем позволило больным активно безболезненно пользоваться конечностью. Все остальные пациенты требовали для полного выздоровления оперативного лечения. Несмотря на это, 15 человек от дальнейшего лечения отказались и пользовались поврежденной конечностью в ортезе (наблюдение до 5 лет).
Нормализация функции нижней конечности происходила значительно медленней и в меньшей степени. В то время как процесс консолидации в этой категории пациентов проходил более активно, полноценно и в более короткие сроки. Оба эти обстоятельства связаны с выполнением больными максимально возможной двигательной и опорной функции в пораженной конечности.
Причиной неудовлетворительных исходов ортезотерапии у данной категории больных (51 наблюдение) явились неправильный выбор конструкции ортеза, нарушение принципов лечения, исходно тяжелое функциональное состояние пострадавшего и степень разрушения кости.
Проблема консервативного лечения комбинированного плоскостопия остается крайне актуальной. Дисбаланс между нагрузками испытываемой стопы и ее возможностями приводит к перегрузке ее анатомических структур с появлением деформаций и ухудшению функции, что оказывает свое отрицательное влияние на другие отделы опорно-двигательной системы и ведет к развитию дегенеративных заболеваний в суставах нижних конечностей и позвоночника.
Хотелось бы остановиться на одном из ведущих компонентов в системе комплексной реабилитации функциональных нарушений стопы — индивидуальном ортезировании. Для последнего использовали компьютерную систему CAD-CAM фирмы «IMAGO» Италия, состоящую из тензометрической платформы, сканера и фрезерного станка с программным управлением. Управление всеми устройствами осуществляется посредством одного компьютера. Ортезирование стоп с использованием системы CAD-CAM заключается в следующих технологических звеньях: 1) обследование стоп на тензомет-рической платформе в статическом, постуральном и динамическом режимах с анализом полученных результатов; 2) сканирование стоп в статическом режиме; 3) полученные данные в графическом режиме вводятся в программу трехмерного моделирования и производят виртуальное моделирование стелечных ортезов; 4) по завершению моделирования осуществляется подбор материала из специальных полуфабрикатов, включающих в себя как однокомпонентные, так и многослойные заготовки с различными параметрами плотности; 5) после установки заготовки во фрезерном станке включается программа фрезерования; 6) окончательная доводка и проверка правильности формы стелек по ноге пациента с использованием барометрической платформы и при необходимости коррекция изделия.
Нами проведен анализ 230 пациентов с различной степенью выраженности продольно-поперечного плоскостопия. Анализ результатов компьютерного обследования стоп позволил наиболее полно оценить функциональные и статические свойства стоп, выявить зоны перегрузок и дефекты. Компьютерное моделирование стелек позволило изготовить индивидуальные по форме изделия, а широкий выбор материалов различной плотности дает возможность подобрать для каждого клинического случая оптимальный вариант и дифференцированно разгрузить отдельные зоны стопы.
Данные компьютерной диагностики и виртуальные модели стелечных ортезов каждого пациента сохраняются в базе данных компьютера, что позволяет осуществлять динамический контроль за состоянием стоп при повторных обращениях и вводить необходимую коррекцию при изготовлении последующих стелечных ортезов.
Анализ тензометрического исследования стандартных ортезов под статической и динамической нагрузкой пациента позволяет говорить о возможности использования этого метода для правильного подбора готовых стелечных ортезов; а потенциальные возможности трехмерного моделирования ортезов дают в руки ортопеда новый надежный инструмент для творческой реализации научных и практический идей.
ОБСУЖДЕНИЕ
По нашему мнению положительными чертами универсального ортезирования являются доступность как для врача, так и для больного; относительно небольшая стоимость; простота в технике
применения; возможность изменять форму, конфигурацию, и, в некоторой степени, размер изделия не прекращая лечения; дизайн.
Все это может способствовать массовости орте-зирования и позволит оказать необходимую помощь пациентам не только в крупных городах, но и в небольших населенных пунктах, где нет протезно-ортопедических предприятий, а врачи поликлиник и больниц мало владеют навыками ортезотерапии.
В тех случаях, когда из-за анатомо-физиологи-ческих особенностей поврежденного сегмента невозможно применять серийные изделия, осуществляется индивидуальное экспресс-ортезирование. Новые технологии в изготовлении ортопедических аппаратов, позволяют получить индивидуальное приспособление в тот же день или, в крайнем случае, через один или два дня от момента назначения. Экс-пресс-ортезирование осуществляется при наличии специально разработанных полуфабрикатов и современных материалов, позволяющих осуществить моделирование индивидуального ортеза и максимально приблизить его конфигурацию к анатомической форме сегмента тела. Изготовленный таким образом аппарат обеспечивает адекватную иммобилизацию места повреждения, ускоряет переход пациента в вертикальное положение, создает возможность проводить раннюю функциональную нагрузку поврежденной конечности, ускоряются сроки начала самообслуживания и уменьшается общий срок нетрудоспособности. Для экспресс-ортезирования можно использовать полимерные бинты, как для создания туторов с полной блокировкой движений в суставе, так и с установкой механических шарниров.
Однако многообразие вариантов переломов и ложных суставов по их характеру и локализации не всегда позволяет оптимально ортезировать имеющимися на сегодня и индивидуальными конструкциями.
Сложившиеся обстоятельства побудили нас к созданию целой серии изделий, отличающихся по своим свойствам, возможностям и функциям, позволяющих применить их с наибольшей эффективностью в каждом конкретном случае, а результаты исследования дали основания продолжить разрабатывать систему ортезотерапии травматологических больных и определить ее место в комплексе лечения данной категории пациентов.
Полученный опыт позволил выработать основные принципы лечебного воздействия ортезов:
• фиксация пораженных сегментов или всей конечности в функционально-правильном положении;
• полная или частичная разгрузка поврежденного сегмента конечности, для создания оптимальных условий функционирования конечности в целом;
• обеспечение покоя в остром периоде травмы или воспалительного заболевания, что является профилактикой развития деформаций на этапах лечения;
• разработка контрактур и тугоподвижности суставов при одновременной жесткой фиксации конечности достигается за счет установки в ортез различных шарниров с использованием ограничи-
вающих пружин, эластичных тяг или градуированных устройств с дозированным открытием объема необходимых движений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баракат М. Возможные исходы лечения сегментарных переломов / М. Баракат // Человек и его здоровье: Матер. IX Рос. нац. конгр., 22 — 24 ноября 2004 г. - СПб., 2004. - С. 10.
2. Воронянская Л.К. Использование технических средств в реабилитации инвалидов с патологией опорно-двигательного аппарата / Л.К. Воронянская, Т.А. Трофименко, В.С. Федотова // Человек и его здоровье: Матер. IX Рос. нац. конгр., 2224 ноября 2004 г. - СПб., 2004. - С. 209.
3. Гаркавенко Ю.Е. Ошибки и осложнения при удлинении нижней конечности у детей / Ю.Е. Гаркавенко, А.П. Поздеев // Вестник гильдии протези-стов-ортопедов. - СПб., 2002 г. - № 3. - С. 61-63.
4. История ортезирования. Основные этапы развития / С.Н. Пузин, С.В. Сергеев, А.А. Скоблин,
Э.К. Амирова // Ортезирование. Путь к совершенству: Тез. Рос. научн.-практ. конф. - М., 2002. - С. 11-13.
5. Котерева О. Основы функционального орте-зирования / О. Котерева, Г.М. Руденский // Ортезирование. Путь к совершенству: Тез. Рос. научн.-практ. конф., 2002 г. - М., 2002. - С. 86-90.
6. Кючевский В.В. Хирургия повреждений /
B.В. Кючевский. - Ярославль, 1999. - С. 198-202.
7. Литвишко В.А. Функциональное лечение диафизарных переломов плечевой кости: Дис. ... канд. мед. наук. - Харьков, 1999.
8. Ортезирование / Под ред. З. Хайм, В. Ка-фингст: пер. с нем. языка. - BUFA-GTZ, 1992. -
C. 27-82.
9. Паршиков М.В. Преимущества и недостатки современных полимерных материалов и конструкций на их основе, применяемых для фиксации конечностей при переломах, в сравнении с традиционной гипсовой повязкой / М.В. Паршиков, С.Е. Никитин // Человек и его здоровье: Матер. VIII Рос. нац. конгр. - СПб., 2003. - С. 155.
10. Спивак Б.Г. Медико-технические показания к ортезированию при патологии опорно-двигательного аппарата / Б.Г. Спивак, А.А. Скоблин / / Вестник гильдии протезистов-ортопедов. -СПб., 2003. - №4. - С. 14-16.
11. Шенк Н.А. Лечебное протезирование в ортопедии / Н.А. Шенк. - М., 1975.
12. Шихмагомедов А.А. Ортезирование верхней конечности / А.А. Шихмагомедов, А.Ф. Соко-лин // Вестник гильдии протезистов-ортопедов. -СПб., 2000. - № 2. - С. 17-21.
13. Шихмагомедов А.А. Ортезирование при травмах и болезнях костно-мышечной системы / А.А. Шихмагомедов, Р.В. Росков // Ортезирование. Путь к совершенству: Тез. Рос. научн.-практ. конф. - М., 2002. - С. 62-64.
14. A survey of overuse running injuries /
D.B. Clement, J.E. Taunton, G.W. Smart, K.L. McNicol // Phys. Sports Med. - 1981. - Vol. 9.
- P. 47-58.
