CC BY
11УДК: 616.345-006.6:616.36-033.2-073.43 DOI: 10.37279/2070-8092-2022-25-2-106-110
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ МЕТАСТАЗОВ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА В ПЕЧЕНЬ
Стукалова О. Ю.1, Ищенко Р. В.2
'ЦКБ «РЖД-Медицина», 129128, Москва, ул. Будайская д. 2, Российская Федерация
2Кафедра хирургических болезней ФФМ МГУ им Ломоносова, 119991, Москва, ул. Ленинские Горы, д. 1.
Для корреспонденции: Стукалова Оксана Юрьевна, врач-колопроктолог колопроктологического (онкологического)
отделения ЦКБ «РЖД-Медицина», е-mail: docstukalova@mail.ru.
For correspondence: Oksana Yu. Stukalova, Central Clinical Hospital «RZD-Medicine», Moscow, Russia. е-mail: docstukalova@mail.ru.
Information about authors:
Stukalova O. Yu., http://orcid.org/0000-0003-3748-4750
tohenko R. V., https://orcid.org/0000-0003-0260-6922.
РЕЗЮМЕ
В настоящее время лечение распространенного колоректального рака не теряет своей актуальности ввиду ежегодного увеличения заболеваемости. Более чем у 25% больных при первичном обращении за медицинской помощью диагностируют отдаленные метастазы. Печень является основным органом метастазирования рака толстой кишки. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) применяется при первичной диагностике пациентов с онкологическими заболеваниями. Однако, УЗИ не всегда позволяет визуализировать метастатические очаги малых размеров, имеющие изоэхогенную структуру. В связи с чем в клиническую практику внедрен метод ультразвуковой томографии (УЗТ) с контрастированием. В данной статье представлено исследование применение данного метода при динамической оценке регионарного и локального химиотерапевтического лечения 113 больных с метастазами в печень колоректального рака. УЗТ является высокоинформативным и неинвазивным методом в оценке эффективности проведенного лечения.
Ключевые слова: колоректальный рак, внутриартериальная химиотерапия, метастазы в печень, ультразвуковое исследование
ULTRASOUND DIAGNOSIS IN THE EVALUATION OF THE EFFICACY OF INTRAARTERIAL CHEMOTHERAPY FOR LIVER METASTASIS OF COLORECTAL CANCER
Stukalova O. Yu.1, Isсhenko R. V.2
1Central Clinical Hospital «RZD-Medicine», Moscow, Russia
2Lomonosov Moscow State University, Moscow, Russia
SUMMARY
Currently, the treatment of advanced colorectal cancer does not lose its relevance due to the annual increase in the incidence. More than 25% of patients with primary treatment for medical care are diagnosed with distant metastases. The liver is the main organ for colon cancer metastasis. Transabdominal ultrasound (ultrasound) is used in the primary diagnosis of patients with cancer. However, ultrasound does not always allow visualization of small metastatic foci with an isoechoic structure. In this connection, the method of ultrasound tomography (UT) with contrast has been introduced into clinical practice. This article presents a study of the application of this method in the dynamic evaluation of regional and local chemotherapy treatment in 113 patients with liver metastases of colorectal cancer. Ultrasound is a highly informative and non-invasive method in evaluating the effectiveness of the treatment.
Keywords: colorectal cancer, intra-arterial chemotherapy, liver metastases, ultrasound
На сегодняшний день лечение больных с ко-лоректальным раком (КРР) не теряет свою актуальность. К сожалению, во всем Мире заболеваемость и смертность КРР имеет тенденцию к увеличению [1; 2]. С 2008 г. по 2018 г. прирост заболеваемости раком ободочной кишки составил 33,96% [3]. Более чем у 25% больных при первичном обращении за медицинской помощью диагностируют уже диссеминированный процесс, в связи с чем летальность в течение 12 месяцев составляет 25% случаев [4].
Метастатическое поражение печени является одним из наиболее частых вариантов отдаленного метастазирования при опухолях толстой кишки (до 80% от всех висцеральных метастазов) [5; 6].
После проведения радикального лечения, у 55% больных выявляют метахронные метастазы. У больных с метастатическим поражением печени медиана продолжительности жизни без проведения специального противоопухолевого лечения не превышает 11 месяцев [7; 8]. Единственным методом продления жизни данной когорты боль-
2022, том 25, № 2
ных является выполнение резекции печени, благодаря которой по мнению ряда авторов возможно добиться 5-летней выживаемости в 30% случаях. Однако, только 10-20% пациентов подлежат хирургическому вмешательству на печени из-за обширного метастатического процесса или наличия тяжелой сопутствующей патологии [9; 10].
Таким образом, существует большая когорта больных метастатическим КРР, нуждающихся в проведении лекарственной противоопухолевой терапии. Однако, помимо лечебного эффекта проводимой системной химиотерапии существует высокий риск развития токсических осложнений и развитие химиорезистентности. В связи с чем в клиническую практику внедрены методы локального регионарного лечения больных с метастатическим поражением печени рака толстой кишки.
Ультразвуковое исследование чаще всего применятся при первичной диагностике пациентов со злокачественными заболеваниями толстой кишки. Однако, далеко не всегда удается определить наличие метастазов в печени малых размеров и изоэхогенной структуры при выполнении трансабдоминального ультразвукового исследования брюшной полости в В-режиме. Поэтому, с целью определения и оценки распространенности опухолевого процесса в рамках первичной диагностики возможно применение метода ультразвуковой томографии (УЗТ). Принцип контрастирования при УЗИ основан на усилении ультразвукового сигнала за счет газосодержащего эхоконтрастно-го вещества.
Учитывая неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки и высокую диагностическую информативность, УЗТ целесообразно использовать при динамической оценке эффективности проводимого противоопухолевого лечения пациентов с метастатическим поражением печени. Однако, в настоящее время отсутствуют четкие ультразвуковые признаки (УЗ-признаки) сравнительной оценки и оценки эффективности регионарного и системного химиотерапевтиче-ского лечения пациентов с метастазами в печень колоректального рака.
Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов с метастатическим поражением печени при колоректальном раке с помощью разработки и усовершенствования критериев оценки эффективности эндоваскулярных методов лечения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование включено 113 больных с метастатическим поражением печени колоректльного рака. В зависимости от вида проводимого лечения пациенты разделены на 2 группы.
В исследуемую группу включены 64 больных, которым проведена регионарная хиимотерапия в бассейне печеночной артерии. В контрольную группу включены 49 больных, которым проводилась системная химиотерапия.
Все пациенты обеих групп не имели статистически значимых различий по полу, возрасту, локализации первичной опухоли, общему состоянию и наличию сопутствующих заболеваний. (р>0,05).
Регионарная селективная химиотерапия включала в себя химиоинфузию в печеночную артерию (ХИПА), масляную химиоэмболизацию (МХЭПА), химиоэмболизацию насыщенными микросферами (ХЭПА). В качестве цитостати-ков применяли 5-ФУ, митомицин С, иринотекан и оксалиплатин. Интервалы между курсами регионарной химиотерапии составляли 3 недели.
Для анализа и систематизации УЗ-признаков, всем пациентам было выполнена нативная (без-контрастная) ультразвуковая томография. С целью динамической оценки и выявления УЗТ- признаков метастатических очагов на фоне проводимого регионарного и системного химиотерапевти-ческого лечения, УЗИ выполняли пациентам на 3, 7, 14 и 21 сутки после проведения паллиативного лечения. Всего было проведено 1164 исследований у 113 пациентов.
Все метастазы в печени были подтверждены морфологически - интраоперационно во время удаления первичной опухоли толстой кишки у больных с синхронным метастатическим ростом, либо при трепан-биопсии под контролем ультразвукового исследования у больных с метахронны-ми метастазами в печень.
С целью систематизации метастатического поражения печени при колоректальном раке мы разработали перечень основных УЗТ- признаков, которые включают в себя 8 основных пунктов.
Оценка результатов лечения проводилась в соответствии с рекомендациями ВОЗ и оценивалась по шкале ИЕС^Т 1.1.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Размеры метастатических очагов в печени варьировали от 10 мм до 138 мм, средний диаметр метастатических узлов в исследуемой группе составила 44,6±27,2 мм, в контрольной группе -55,1±32,8 мм (р>0,05).
При изучении интенсивности кровоснабжения метастазов в печень КРР установлено, что наиболее часто встречаются гиперэхогенные метастазы, вторым по частоте являются метастазы, имеющие смешанный тип васкуляризации, и реже всего встречались гиповаскулярные очаги. Также установлено, что между размерами метастатических узлов и типом кровоснабжения метастатических узлов отсутствует корреляционная взаимосвязь.
Таблица 1
УЗТ-признаки метастазов печени при КРР
№ Признак Варианты признака
1 Количество метастазов Солитарные
Единичные (до 4 очагов)
Множественные (более 4 очагов)
Диффузная опухолевая инфильтрация
2 Локализация метастазов в печени Правая доля
Левая доля
Ворота печени
Билобарное поражение
3 Размеры метастазов Мелкие (до 1 см в диаметре)
Средние (1-3 см в диаметре)
Крупные (более 3 см в диаметре)
4 Эхогенность метастазов при нативном исследовании Гипоэгохенные
Гиперэхогенные
Изоэхогенные
Смешанной эхогенности
5 Гипоэхогенный ободок Имеется
Отсутствует
6 Контуры метастазов Четкие
Нечеткие
Частично четкие, частично нечеткие
Ровные
Неровные
7 Кальцинаты в структуре Имеются
Отсутствуют
8 Кровоток в метастазе при нативном исследовании в режиме доплерографии Имеется
Отсутствует
При динамическом наблюдении пациентов установлено, что на 2-3 сутки паллиативного лекарственного лечения появляется отек печени, который сохраняется в течение 14-17 дней. У пациентов исследуемой группы отек более выражен. Это связано с локальным длительным воздействием на печень цитостатика. Наличие отека усложняет интерпретацию результатов ультразвукового исследования - появляются УЗТ-признаки увеличения в размерах метастатических очагов и нечеткость контуров печени. В связи с чем, мы считаем нецелесообразным и неинформативным выполнение планового УЗИ печени в течение 18-ти дней после проведения эндоваскулярного лечения.
Ответ на проведенное лечение получен у 42 (65,6%) больных в контрольной группе и у 17 (34,7%) в исследуемой группе. При сравнении
полученных данных гистологического исследования трепан-биоптата из метастатических очагов после проведения лекарственного противоопухолевого лечения, выявлены следующие УЗТ-признаки лечебного патоморфоза: усиление интенсивности отражений от внутренней структуры метастаза зарегистрировано в 48 (42,5%) случаях, тенденция к однородности выявлена в 36 (31,9%) случаях, появление крупнозерни-стости или тяжистости во внутренней структуре диагностировано у 33 (29,2%) больных, появление четкости отграничения очагов и уменьшение гипоэхогенного ободка - у 42 (37,2%) больных. Помимо этого, выявлено, что изменение дор-зального эффекта отражения за очагом коррелли-рует со степенью выраженности соединительной и фиброзной ткани, а также гиалиноза в структуре опухоли.
2022, том 25, № 2
Рис. 1. УЗТ сканограмма. Нечеткость и размытость контуров при отеке паренхимы в раннем пост-химиотерапевтическом периоде (5-е сутки после химиоинфузии в печеночную артерию).
Рис. 2. УЗТ сканограмма. Фиброзирование очага, снижение кровотока и изменение артерио-пор-тального индекса в раннем постхимиотерапевтическом периоде (3 курса внутриартериальной
химиотерапии).
Отражение пониженной интенсивности отражения от внутренней структуры метастаза и ободок вокруг него обусловлены либо некротическими массами, либо гидрофильными опухолевыми клетками и лейкоцитарной инфильтрацией по периферии.
Таким образом, ультразвуковые критерии эффективности химиотерапии имеют ряд объективных гистологических признаков лечебного патоморфоза: формирование фиброза, соединительнотканных тяжей, кальцинации и гиалиноза, уменьшение лейкоцитарной инфильтрации и количества опухолевых клеток.
Анализ характера изменений ультразвуковых признаков при оценке эффективности регионарной и системной химиотерапии существенного значения не имеют.
Произведена оценка эффективности проведенного лечения через 1 год. В исследуемой группе
полная регрессия метастазов в печень наблюдались у 1,6 % больных, частичный эффект у 4,7 % больных, стабилизация процесса у 43,7%
В контрольной группе регрессии опухоли получено не было, стабилизация опухолевого процесса в печени достигнута у 34,7% больных.
У пациентов с зарегистрированным ответом на проведенное химиотерапевтическое лечение, в том числе при стабилизации опухолевого процесса, выявлены следующие ультразвуковые изменения метастазов печени: изменение формы и размеров, усиление четкости контуров, повышение интенсивности отражения от внутренней структуры с тенденцией к ее однородности, уменьшение размеров гипоэхогенного ободка.
ОБСУЖДЕНИЕ
В настоящее время существует обширная когорта больных с нерезектабельными метастазами
колоректального рака в печень, которым необходима динамическая оценка эффективности проводимого лечения. Ультразвуковое исследование в режиме двухмерного серошкального сканирование не всегда позволяет визуализировать образования печени малых размеров. В связи с чем в клиническую практику введено использование УЗТ с контрастированием. При анализе полученных данных, выделены основные УЗТ-основные признаки опухолевого ответа на лечение - появление однородности, крупнозернистости, тяжи-стости, четкости.
ВЫВОД
Предложенная оценка эффективности внутри-артериальной химиотерапии в лечении больных с метастатическим поражением печени колоректального рака позволяет обеспечить максимальную эффективность и снизить риск неправильной интерпретации полученных результатов.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ионкин Д. А., Жаворонкова О. И., Степанова Ю. А., Гаврилов Я. Я., Вишневский В. А., Чжао А. В. Термические методы локальной деструкции (РЧА, криодеструкция, МВА) при метастатическом колоректальном раке печени. Аспирантский вестник Поволжья. 2018;5-6:127-145.
2. Siegel R. L, Miller K.D., Jemal A. Cancer statistics, 2018. CA. Cancer. J. Clin. 2018;68:7-30. doi: https://doi.org/10.3322/caac.21442
3. Состояние онкологической помощи населению России в 2018 году. Под редакцией А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2019.
4. Состояние онкологической помощи населению России в 2017 году. Под редакцией А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2018.
5. Siegel R, Ward E, Murray T, Xu J, Thun MJ. Cancer statistics, 2007. CA Cancer J Clin. 2007;57(1):43-66.
6. Eadens M J, Grothey A. Curable metastatic colorectal cancer. Curr Oncol Rep. 2011;13(3):168-76. doi: 10.1007/s11912-011-0157-0.
7. Абдулаев М. А., Напольская Е. В., Цико-ридзе М. Ю. Современное состояние проблемы малоинвазивных методов локального лечения метастазов колоректального рака в печени (обзор литературы). Онкологическая колопроктология. 2016; 6:43-46
8. Криохирургические операции при заболеваниях печени и поджелудочной железы / Под ред. Б.И. Альперовича. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2015.
9. Cunningham D., Atkin W., Lenz H.-J., Lynch H. T., Minsky B., Nordlinger B., Starling N. Colorectal cancer. Lancet. 2010;375(9719):1030-47. doi:10.1016/S0140-6736(10)60353-4
10. Серегин А. А. Рентгенэндоваскулярная химиоэмболизация печеночной артерии - современный метод регионарной химиотерапии злокачественных поражений печени (обзор). Современные технологии в медицине. 2014;(2): 110-126.
REFERENCES
1. Ionkin D. A., Zhavoronkova O. I., Stepanova Yu. A., Gavrilov Ya. Ya., Vishnevsky V. A., Zhao A. V. Thermal methods of local destruction (RFA, cryodestruction, MVA) in metastatic colorectal liver cancer. Postgraduate Bulletin of the Volga Region. 2018;5-6:127-145. (In Russ)
2. Siegel R L, Miller K D, Jemal A. Cancer statistics, 2018. CA Cancer. J. Clin. 2018;68:7-30. doi: https://doi.org/10.3322/caac.21442
3. The state of oncological care for the population of Russia in 2018. Edited by A.D. Kaprin, V.V. Starinsky, G.V. Petrova. Moscow: National Medical Research Radiological Centre of the Ministry of Health of Russian Federation, 2019. (In Russ).
4. The state of oncological care for the population of Russia in 2017. Edited by A.D. Kaprin, V.V. Starinsky, G.V. Petrova. Moscow: National Medical Research Radiological Centre of the Ministry of Health of Russian Federation. 2018: 76-79. (In Russ)
5. Siegel R, Ward E, Murray T, Xu J, Thun M J. Cancer statistics, 2007. CA Cancer J Clin. 2007;57(1):43-66.
6. Eadens M J, Grothey A. Curable metastatic colorectal cancer. Curr Oncol Rep. 2011;13(3):168-76. doi: 10.1007/s11912-011-0157-0.
7. Abdulaev M. A., Napolskaya E. V., Tsikoridze M. Yu. The current state of the problem of minimally invasive methods of local treatment of colorectal cancer metastases in the liver (literature review). Oncological Coloproctology. 2016;6:43-46. (In Russ).
8. Cryosurgical operations for diseases of the liver and pancreas / Ed. B.I. Alperovich. M.: GEOTAR-Media, 2015. (In Russ).
9. Cunningham D., Atkin W., Lenz H.-J., Lynch H. T., Minsky B., Nordlinger B., Starling N. Colorectal cancer. Lancet. 2010;375(9719):1030-47. doi:10.1016/S0140-6736(10)60353-4
10. Seregin A. A. X-ray endovascular chemoembolization of the hepatic artery as a modern method of regional chemotherapy for malignant liver lesions (review). Modern technologies in medicine. 2014; (2):110-126. (In Russ).
