CC BY
10
Клинические исследования
© С.В. Козлов, О.И. Каганов, А.Е. Орлов, С.А. Фролов, А.М. Козлов, 2021
УДК 616.34/.35-006.04:616.36-033.2-089.166
ЦИТОРЕДУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С СИНХРОННЫМИ БИЛОБАРНЫМИ МЕТАСТАЗАМИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА В ПЕЧЕНЬ
С.В. Козлов1, О.И. Каганов1, А.Е. Орлов2, С.А. Фролов2, А.М. Козлов2
1ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Самара 2ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер», г. Самара
RESULTS OF COMPLETE CYTOREDUCTIVE TREATMENT OF PATIENTS WITH SYNCHRONOUS BILOBAR COLORECTAL LIVER METASTASES
S.V. Kozlov1, O.I. Kaganov1, A.E. Orlov2, S.A. Frolov2, A.M. Kozlov2
iSamara State Medical University, Samara
2Samara Regional Clinical Oncology Dispensary, Samara
Козлов Алексей Михайлович — кандидат медицинских наук, врач-онколог онкологического отделения (абдоминальное) ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер», SPIN-код: 1793-2631 443031, г. Самара, ул. Солнечная, д. 50, тел. +7-903-302-11-10, e-mail: amihalu4@gmail.com
Kozlov Aleksey M. — Cand. of Sci. (Med.), oncologist of the oncology department (abdominal) of the Samara Regional Clinical Oncology Dispensary, SPIN-code: 1793-2631
50 Solnechnaya Str., Samara, 443031, Russian Federation, tel. +7-903-302-11-10, e-mail: amihalu4@gmail.com
Реферат. Статья посвящена определению тактики лечения пациентов с синхронными множественными метастазами коло-ректального рака в печень.
Цель исследования — улучшить отдаленные результаты циторедуктивного лечения больных с синхронными множественными билобарными метастазами колоректального рака в печень путем применения радиочастотной абляции. Материал и методы. В группу исследования вошли 168 больных колоректальным раком с синхронными множественными билобарными метастазами в печень, которым в период с 2007 по 2015 гг. проводилось комплексное лечение — удаление первичной опухоли кишки в сочетании с радиочастотной термоабляцией метастазов в печень.
Результаты исследования показали, что использование термоабляции синхронных множественных билобарных метастазов колоректального рака в печень во время циторедуктивной операции позволяет улучшить отдаленные результаты лечения и достичь 22,7% трехлетней бессобытийной и 4,3% пятилетней общей выживаемости. Ключевые слова: радиочастотная термоаблация, колоректальный рак, билобарные метастазы в печень.
Abstract. The article is devoted to determining the tactics of treating patients with multiple synchronous colorectal liver metastases cancer.
Objective — to improve the long-term results of cytoreductive treatment of patients with synchronous multiple bilobar liver metastases of colorectal cancer using radiofrequency thermoablation.
Material and methods. The study group included 168 patients with colorectal cancer with synchronous multiple bilobar liver metastases, who underwent complex treatment in the period from 2007 to 2015 — removal of the primary intestinal tumor in combination with radiofrequency ablation of liver metastases
The results of the study showed that the use of radiofrequency thermoablation of synchronous multiple bilobar colorectal liver metastases during cytoreductive surgery allows to improve long-term results of treatment and to reach 22.7% of the three-year eventless and 4.3% of the five-year overall survival.
Key words: radiofrequency termoablation, colorectal cancer, bilobar liver metastases.
Введение
Ежегодно в мире выявляется более миллиона новых случаев заболевания колоректальным раком [1, 2]. При этом заболеваемость и смертность
от этой патологии имеют тенденцию к увеличению [3, 4]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ежегодный прирост заболеваемости достигает 3%.
Причиной высокой смертности у больных КРР в мире, России, и Самарской области является высокая доля впервые выявленных больных с IV стадией и метастазами в печень. Так, по данным отечественных и зарубежных авторов, на 100 вновь выявленных больных раком ободочной и прямой кишки приходится более 70 умерших, из них на 1-м году с момента установления диагноза — 53,3% [5]. Это обусловлено тем, что при первичном обращении к врачу у 71,4% пациентов раком ободочной кишки и у 62,4% в случаях заболевания раком прямой кишки диагностируются запущенные формы рака (III-IV стадии). Синхронные метастазы в печень определяются у 27% пациентов с впервые диагностированным КРР [6, 7].
Основным методом лечения синхронных метастазов КРР в печень остается хирургический в виде резекции печени. Однако выполнение симультанных операций при множественном би-лобарном поражении печени сопровождается высоким числом послеоперационных осложнений. Частота послеоперационных осложнений колеблется от 30 до 45%, что связано с вмешательством на печени [8, 9]. Данная группа пациентов имеет высокий риск осложнений также по сопутствующей патологии, которая может быть оценена как III - IV класс по шкале Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA). Существуют противопоказания к выполнению операции на печени, которые связаны с распространенностью опухолевого процесса или соматическим состоянием пациента [10, 11]. В связи с этим операцией выбора у данной группы пациентов может являться малоинвазивный метод локального воздействия на метастазы в печень.
Цель исследования — улучшить отдаленные результаты циторедуктивного лечения больных с синхронными множественными би-лобарными метастазами колоректального рака в печень путем применения РЧА.
Задачи исследования — провести сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов циторедуктивного лечения больных колоректальным раком с синхронными множественными билобарными метастазами в печень
после РЧА и без воздействия на вторичные образования.
Материал и методы
В основную группу вошли 78 пациентов с опухолями толстой и прямой кишки с синхронными множественными билобарными метастазами в печень, которым в период с 2007 по 2015 гг. проводилось хирургическое лечение (циторе-дуктивные операции по удалению первичной опухоли кишки) в сочетании с радиочастотной термоабляцией метастазов в печень при помощи аппарата Cool-tip.
Контрольную группу (группу исторического контроля) составили 90 пациентов с опухолями толстой и прямой кишки с синхронными множественными билобарными метастазами в печень, которым в период с 2001 по 2007 гг. проводилось хирургическое лечение — удаление первичной опухоли кишки без воздействия на метастазы в печень.
Наиболее часто колоректальный рак IV стадии с метастазами в печень выявлен у пациентов в возрасте от 50 до 69 лет. Так, в основной группе средний возраст составил 58,92±8,79 лет, в контрольной — 60,41±8,10 лет (Т=1,14, р=0,25). По полу группы исследования так же были сопоставимы.
Всем пациентам обеих групп исследования проводились общеклинические лабораторные исследования, дополненные определением уровня онкомаркеров и мутационного статуса гена KRAS. Выполнялся стандартный объем инструментальных исследований, для уточнения объема метастатического поражения печени выполнялось КТ брюшной полости с контрастным усилением.
В предоперационном обследовании у пациентов была выявлена выраженная сердечно-сосудистая-дыхательная недостаточность, по степени анестезиологического риска трактованная как III - IV класс по шкале Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA). В связи с этим, на этапе предоперационной подготовки проводилось исследование уровня натрийуретического пептида (proBNP). Он является предиктором развития сердечно-сосудистых осложнений. Также проводились ортостатические (функциональные) пробы, в результате чего были выявлены
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ
ВЕСТНИК Том 12, №1. 2021
Таблица 1. Средние значения показателей предикторов сердечно-сосудисто-дыхательной недостаточности
Table 1. Average values of indicators of predictors of cardiovascular and respiratory failure
Основная группа (n=78) Контрольная группа (n=90) Р
Название предиктора Значения нормы min среднее max min среднее max
proBNP <225 пг/мл 207 315 346 215 326 365 0,42
Л ОПСС <11% 8 13 15 9 13 15 0,76
Л СИ < 31% 27 33 34 25 32 35 0,78
дельта сердечного индекса (СИ) и дельта общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) (табл. 1).
Учитывая высокий уровень proBNP, повышенные Л ОПСС и Л СИ, было рекомендовано уменьшение объема операции для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде.
Пациенты поступали в стационарное отделение. Во время операции, первым этапом у пациентов основной группы все выявленные метастатические очаги подвергались РЧА на аппарате Cool-Tip (рис. 1).
Длительность и мощность воздействия устанавливались в соответствии с техническими рекомендациями: 12 минут в автоматическом режиме под контролем сопротивления тканей, «импеданс», мощность 160-200 Вт. При удалении электрода из метастатического очага про-
А
водилась термоабляция пункционного канала в режиме ручного управления с мощностью тока 90-100 Вт.
Контроль радикальности выполнения абляции проводился по оценке УЗИ-скана после выполнения процедуры. На представленных УЗИ-сканах на рисунке 2 размер зоны деструкции превышает размер первоначального метастатического очага.
У пациентов контрольной группы воздействие на метастатические очаги в печени во время операции не осуществлялось.
Следующим этапом выполнялась операция на толстой или прямой кишке с соблюдением онкологических принципов, с удалением регионарного лимфоколлектора.
В послеоперационном периоде пациентам обеих групп проводилась одинаковая химиотерапия по схеме РОЬРОХ/РОЬНИ. Проводился по-
Б
Рис. 1. Система для выполнения РЧА метастазов печени: А — генератор высокочастотных колебаний; Б — активный кластерный электрод для проведения РЧА
Fig. 1. System for performing radiofrequency ablation of liver metastases: A — high-frequency oscillator; B — active cluster electrode for radiofrequency ablation
Рис. 2. УЗИ-картина РЧА метастаза в печень: А — размер метастаза до выполнения РЧА 2х1,8 см; Б — размер зоны деструкции после РЧА 4,2х4,5 см
Fig. 2. Ultrasound picture of radio-frequency ablation of liver metastasis: A — size of metastasis before radiofrequency ablation is 2x1,8 cm; B — the size of the destruction zone after radiofrequency ablation is 4,2x4,5 cm
стоянный мониторинг больных в течение пяти лет после операции.
Метастазы у всех пациентов, вошедших в исследование, располагались в печени билобарно. Общее число выявленных метастазов в основной группе составило 402, в контрольной — 474 (р=0,13). По числу метастазов пациенты распределились как показано в таблице 2.
Число метастатических очагов в основной и контрольной группах было от 4 до 7, средний показатель составил 5,15±1,09 и 5,26±0,94 соответственно (р=0,38). Размеры метастазов в печень
колебались от 1 до 4 см, преобладали метастатические образования размером до 3 см — 97,5% и 95,1% соответственно. По числу и размерам выявленных метастатических образований группы сравнения значимо не отличались (р=0,09).
В группах сравнения исследовались ближайшие и отдаленные результаты лечения. К ближайшим результатам лечения были отнесены такие показатели, как интраоперационные и послеоперационные осложнения, объем интра-операционной кровопотери, летальность, длительность операции, продолжительность нахож-
Таблица 2. Распределение пациентов групп сравнения по числу метастазов в печени Table 2. Distribution of patients in the comparison groups by the number of liver metastases
Число метастазов, n Основная группа (n=78) Контрольная группа (n=90)
Число пациентов % Число пациентов %
4 20 25,6% 22 24,4%
5 29 37,2% 31 34,4%
6 17 21,8% 28 31,2%
7 12 15,4% 9 10,0%
Всего 78 100 90 100
Критерий Пирсона 5,62, df=3; р=0,13 Pearson's criterion 5,62, df=3; p=0,13
Cumulative Proportion Surviving [Kaplan-Meier) Complete + Censored
Time --- РЧА
Рис. 3. Общая выживаемость (Каплан — Мейер) в группах сравнения Fig. 3. Overall survival (Kaplan — Meier) in comparison groups
дения в стационаре. К отдаленным результатам относились показатели общей и бессобытийной выживаемости. Бессобытийная выживаемость рассчитывается от даты начала лечения до даты «отрицательного» события, под которым понимают прогрессирование, осложнения лечения, вызвавшие его прекращение, рецидив.
Результаты исследования
Длительность операции в основной группе составила 169,17±35,61 мин., в контрольной — 107,44±39,76 мин. (р=0,03). Общее время операции в основной группе увеличилось за счет этапа РЧА метастазов в печень.
Средний объем интраоперационной кровопо-тери в основной группе составил 208,33±86,90 мл, в контрольной — 189,11±86,22 мл, различия так же статистически незначимы (Т=1,40; р=0,07). Следовательно, применение РЧА при выполнении циторедуктивной операции значимо не увеличивает объем интраоперационной крово-потери.
Важным критерием оценки любой хирургической операции является число и частота возникших после нее осложнений. В основной группе послеоперационные осложнения наблюдались у 8 (10,2%) пациентов, в контрольной — у 10
(11,1%) пациентов (р=0,14). Возникшие осложнения были как общехирургическими, так и связанными с операцией на толстой кишке и печени. Осложнения, связанные с РЧА метастазов печени выявлены у 2 пациентов, однако значимой разницы по общему числу осложнений в группах сравнения получено не было. Таким образом, применение РЧА значимо не повлияло на число послеоперационных осложнений.
В основной группе развитие острой сердечной недостаточности привело к летальному исходу у одного пациента (1,3%). В контрольной группе летальность составила 3,3% (2 пациента), причиной смерти в одном случае стала тромбоэмболия ветвей легочных артерий, в другом случае — острая сердечно-сосудистая недостаточность (р=0,136).
Таким образом, применение РЧА не ухудшает ближайших результатов хирургического лечения, по сравнению с пациентами, воздействие на метастазы в печень у которых не проводилось.
Отдаленные результаты циторедуктивного лечения больных КРР с синхронными множественными билобарными метастазами в печень оценивались показателями бессобытийной и общей выживаемости. Показатели бессобытийной выживаемости были выше в основной группе по
сравнению с контрольной. В основной группе были достигнуты следующие показатели бессобытийной выживаемости: однолетняя — 57,1%, двухлетняя — 37,6%, трехлетняя — 22,7%. В то время как в контрольной группе получены лишь результаты однолетней выживаемости — 9,4%. Медиана бессобытийной выживаемости в основной группе достигла 17 месяцев, в контрольной — 9 месяцев. Кривые бессобытийной выживаемости в исследуемых группах различались статистически значимо (Т=7,21; р=0,000).
Показатели общей выживаемости представлены на рисунке 3.
В основной группе были достигнуты следующие показатели общей выживаемости: однолетняя — 93,3%, двухлетняя — 67,1%, трехлетняя — 35,3%, четырехлетняя — 8,6%, пятилетняя общая выживаемость достигла 4,3%. В контрольной группе были достигнуты показатели однолетней выживаемости — 78,7%, двухлетней — 40,1%, трехлетние результаты составили 3,1%. Медиана общей выживаемости в основной и контрольной группах составила 29 и 22 месяца соответственно (рис. 3). Кривые выживаемости различались статистически значимо (Т=5,20; р=0,000).
Обсуждение
Важной оценкой хирургического вмешательства является число и частота осложнений. В основной группе послеоперационные осложнения наблюдались у 8 (10,2%) пациентов, в контрольной — у 10 (11,1%) пациентов (р=0,14), что соответствует литературным данным. По данным Барсукова Ю.А. с соавт. (2015) из 188 больных, подвергшихся циторедуктивным операциям по удалению первичной опухоли толстой кишки с резекцией печени различных объемов, осложнения в послеоперационном периоде возникли у 18,6% пациентов [12]. Применение РЧА позволило увеличить показатели выживаемости, не увеличивая число осложнений. Благодаря выполнению РЧА пятилетняя общая выживаемость достигла 4% в основной группе, в то время как в контрольной были достигнуты только трехлетние результаты — 3%. Медиана общей выживаемости в основной и контрольной группах составила 29 и 22 месяца соответственно. Полученные результаты общей и безрецидивной выживаемости соответствуют аналогичным показателям,
представленным в отечественной и зарубежной литературе [13].
Выводы
Выполнение радиочастотной термоабляции синхронных билобарных метастазов колорек-тального рака в печень во время операции по удалению первичной опухоли не ухудшает ближайшие результаты хирургического лечения по сравнению с пациентами без воздействия на метастазы в печень.
Использование РЧА синхронных множественных билобарных метастазов в печени во время циторедуктивной операции позволяет достичь 22,7% трехлетней бессобытийной и 4,3% пятилетней общей выживаемости, а также увеличить медианы бессобытийной и общей выживаемости с 9 и 22 месяцев до 17 и 29 месяцев соответственно (р=0,000), по сравнению с группой пациентов, воздействия на метастазы в печень у которых не осуществлялось.
Литература
1. Каприн А.Д., Воздвиженский М.О. Хирургическая резекция метастазов колоректального рака в печени // Онкология. — 2013. — 8. — С. 14-17. doi:10.17116/terarkh201688160-66
2. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2004 году. — М., 2005.
3. Воздвиженский М.О. Современные подходы к хирургическому лечению метастазов колоректального рака в печень // Вопросы онкологии. — 2012. — 6 (58). — С. 808-811.
4. Jones R., Tang J., Pathak S. et al. Systematic review of ablation therapiesnfor the treatment of unresectable colorectal liver metastases // HPB. — 2011. — 13 (2). — P. 83-84. doi: 10.1111/j.1463-1318.2011.02695
5. Karoui M., Roudot-Thoraval F., Mesli F. Primary colectomy in patients with stage IV colon cancer and unresectable distant metastases improves overall survival: results of a multicentric study // Dis. Colon. Rectum. — 2011. — 54 (8). — P. 930-938. doi:10.1097/ dcr.0b013e31821cced0
6. Каганов О.И., Козлов С.В., Кутырева Ю.Г. и др. Результаты радиочастотной аблации при паллиативном лечении колоректальных метастазов печени // Врач скорой помощи. — 2011. — 10. — С. 46-49.
7. Ионкин Д.А., Кунгурцев С.В., Чжао А.В. Этапы развития криохирургии // Высокотехнологическая медицина. — 2014. — 1. — С. 4-15.
8. Скипенко О.Г., Беджанян А.Л., Полищук Л.О. Роль прогностических моделей в хирургии метастатического колоректального рака печени // Хирургия. — 2015. — 12. — С. 56-64. сЫ: 10.17116/Ыгигд1а20151256-71
9. Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Мамонтов К.Г. и др. Гемигепатэктомия в лечении больных резек-табельными метастазами колоректального рака в печени с неблагоприятным прогнозом // Вопросы онкологии. — 2015. — 3. — С. 439-447.
10. Каганов О.И., Козлов С.В. Радиочастотная термо-аблация в лечении множественных билобарных метастазов колоректального рака в печени // Ко-лопроктология. — 2015. — Б1. — С. 73а-73Ь.
11. Сидоров Д.В., Ложкин М.В., Петров Л.О. и др. Методы оценки функционального статуса печени при планировании анатомических резекций по поводу первичных и метастатических опухолей: современное состояние проблемы, собственный опыт и перспективы // Исследования и практика в медицине. — 2015. — 2 (1). — С. 13-20. doi: 10.17709/2409-2231-2015-2-1-13-20
12. Барсуков Ю.А., Алиев В.А., Расулов А.О., Марга-рян А.Г. Современные возможности лечения метастатического колоректального рака // Вестник ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина». — 2015. — Т. 26, №1.
13. Косырев В.Ю., Долгушин Б.И. Радиочастотная тер-моаблация в лечении больных с гепатоцеллюляр-ным раком и метастазами колоректального рака в печени // Медицинская радиология и радиационная безопасность. — 2011. — 2. — С. 68-81.
