CC BY
36
Клинические исследования и опыт в онкологии
© А.М. Козлов, С.В. Козлов, О.И. Каганов, А.В. Скупченко, А.Н. Сомов, 2015
УДК 616.36-089.166
ЦИТОРЕДУКТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ БИЛОБАРНЫМИ МЕТАСТАЗАМИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА В ПЕЧЕНЬ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАДИОЧАСТОТНОЙ ТЕРМОАБЛАЦИИ
А.М. Козлов, С.В. Козлов, О.И. Каганов, А.В. Скупченко, А.Н. Сомов
ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Казань ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер», г. Казань
CYTOREDUCTIVE TREATMENT OF PATIENTS WITH MULTIPLE BILOBAR COLORECTAL CANCER METASTASES IN THE LIVER WITH THE USE OF RADIO FREQUENCY THERMAL ABLATION
A.M. Kozlov, S.V. Kozlov, O.I. Kaganov, A.V. Skupchenko, A.N.Somov
Samara State Medical University, Samara Samara Oncology Center, Samara
Козлов Алексей Михайлович — аспирант кафедры онкологии
443010, г. Самара, ул. Красноармейская д. 19, кв. 59, тел. +7-903-302-11-10, e-mail: kozlov.aleksey85@gmail.com Kozlov A.M. — postgraduate student of the Department of Oncology
19 Krasnoarmeyskaya St., fl. 59, Samara, Russian Federation, 443010, tel. +7-903-302-11-10, e-mail: kozlov.aleksey85@gmail.com
Реферат. В настоящем исследовании представлены результаты лечения 168 пациентов с диагнозом колоректальный рак 4 стадии с синхронными билобарными метастазами в печени. В основной группе (78 пациентов) циторедуктивное удаление опухоли сопровождалось радиочастотной термоаблацией метастатических образований. В контрольной группе (90 пациентов) выполнялись только циторедуктивные операции.
Ключевые слова: радиочастотная термоаблация, колоректальный рак, билобарные метастазы в печень.
Abstract. This study presents the results of the treatment of 168 patients with a diagnosis of colorectal cancer stage 4 with bilobar liver metastases. In the control group (78 patients) cytoreductive surgery carried out with atypical liver resection. In the study group (90 patients), removal of the tumor was followed by radiofrequency thermal ablation of liver metastases. Key words: radiofrequency termoablation, colorectal cancer, bilobar liver metastases.
Введение
Колоректальный рак остается одним из наиболее распространенных видов злокачественных новообразований человека [1]. Весьма тревожным является тот факт, что на 100 вновь выявленных больных раком ободочной и прямой кишки приходится более 70 умерших, из них на 1-м году с момента установления диагноза — около 40% [2, 3]. Эта закономерность обусловлена тем, что при первичном обращении пациентов к врачу запущенные формы рака (!!!-!У стадии) диагностируются у 71,4% пациентов раком ободочной
кишки и у 62,4% в случаях заболевания раком прямой кишки [4-6]. В последнее время отношение к больным с диссеминированными формами колоректального рака (КРР) значительно поменялось. Это стало возможным благодаря прогрессу в хирургическом лечении метастатических поражений печени [7, 8]. Целью циторедуктивного хирургического метода при комбинированном лечении больных с метастазами КРР является уменьшение опухолевой массы, что влияет на успех применения в последующем химиотерапии и позволяет достичь пятилетней выживаемости в 3550% случаях [9, 10, 11]. Основной причиной отказа от
А.М. Козлов и соавт. Циторедуктивное лечение больных с множественными билобарными метастазами .,
29
операции является техническая невозможность удаления всех очагов с сохранением достаточного объема функционирующей паренхимы [12, 13, 14].
В случае множественных билобарных метастазов возможно выполнение расширенной гемигепатэкто-мии, однако такие операции сопровождаются высоким риском развития интра- и послеоперационных осложнений [15]. К сожалению, важно так же отметить, что после проведения хирургического лечения риск развития новых метастазов остается высоким. Прогрессия заболевания возникает у 60-80% больных в течение 10 лет [16].
Актуальным остается поиск малоинвазивных методов лечения метастазов КРР в печени, целью которых является продление жизни пациентов [17]. К таким методам относится радиочастотная термоаблация (РЧА), которая используется для локальной деструкции опухолевой ткани под воздействием радиочастотных волн, что приводит к сухому коагуляционному некрозу в очаге [18, 19].
Цель исследования — улучшить ближайшие и отдаленные результаты циторедуктивного лечения больных с синхронными множественными билобар-ными метастазами колоректального рака в печени.
Материалы и методы
Проведено лечение 168 пациентов с диагнозом КРР 4 стадии с синхронными множественными било-барными метастазами в печени. В период с 2008 по 2013 годы у 78 больных (основная группа) циторедук-тивное удаление опухоли сопровождалось термо-аблацией метастатических образований. У 90 больных (контрольная группа) циторедуктивные операции на толстой кишке проводились без воздействия на метастатические очаги в печени. В послеоперационном периоде пациенты обеих групп получали химиотерапию по схеме FOLFOX.
Соотношение мужчин и женщин в группах исследования составило 1:1, средний возраст — 55,47±6,71 и 57,39±4,99 лет (t=1,71, p=0,09) соответственно. Общее число выявленных метастатических очагов в основной группе составило 384, в контрольной — 443. Метастазы были множественные (4-6 образований) и располагались в печени билобарно. Среднее число их в основной и контрольной группах составило 5,13±0,76 и 5,03±0,89 (p=0,24), размеры — 2,52±0,72 и 2,68±0,87 см (p=0,29) соответственно.
Больные анализируемых групп поступали в стационар для проведения хирургического лечения. У всех пациентов была выставлена 4 стадия заболевания, учитывая наличие отдаленных метастазов в печени, что соответствовало значению М1 по системе ТЫМ. Пациентам обеих групп после проведенной операции назначалась химиотерапия по схеме РОЬРОХ. Проводился постоянный мониторинг больных в течение пяти лет после операции.
Результаты исследования
При исследовании ближайших результатов хирургического лечения был проведен сравнительный анализ объема интраоперационной кровопотери, частоты возникновения послеоперационных осложнений, длительности послеоперационного периода.
Важным критерием оценки любой хирургической операции является число и частота возникших после нее осложнений. В основной группе послеоперационные осложнения наблюдались у 9 (12%), в контрольной — у 13 (14%) пациентов (р=0,140). Возникшие осложнения были как общехирургическими, так и связанными с операцией на толстой кишке и печени. Осложнения после РЧА диагностированы у 4 пациентов (3,7%). Было выявлено, что применение метода РЧА значимо не влияет на увеличение числа послеоперационных осложнений.
Возникшие осложнения стали причинами летальных исходов в послеоперационном периоде. В основной группе развитие острой сердечной недостаточности привело к летальному исходу у одного пациента (1,8%). В контрольной группе летальность составила 3,7%. Значимой разницы в показателях послеоперационной летальности выявлено не было (р=0,136).
Сроки восстановления больных после операции и число возникших осложнений в группах исследования значимо не повлияли на длительность послеоперационного периода. Средняя продолжительность пребывания в стационаре пациентов составила в основной группе 13,15±0,83, а в контрольной — 12,18±3,79 койко-дня (р=0,170).
Мониторинг пациентов в послеоперационном периоде включал в себя инструментальные методы исследования толстой кишки, рентгенографию легких, УЗИ и КТ брюшной полости. В основной группе рецидивы в области РЧА были выявлены у 9 (11%). Прогрессия метастатического процесса в виде появления новых метастазов диагностирована у 13 (17%) в
основной группе, и у 41 (46%) пациента контрольной группы (р=0,01). Результаты исследований легли в основу проведенного сравнительного анализа результатов безрецидивной выживаемости в обеих группах.
Показатели трехлетней безрецидивной выживаемости в основной группе достигли 13% по сравнению с контрольной группой, где были получены лишь одногодичные результаты — 7,0%. Кривые безрецидивной выживаемости различались значимо (статистика логрангового критерия 3,76, р=0,000). Медианы безрецидивной выживаемости в основной и контрольной группах достигла 11 и 5 месяцев соответственно. Показатели четырехлетней общей выживаемости в основной группе достигли 7%, тогда как в контрольной группе были достигнуты лишь трехлетние показатели — 13%. Кривые общей выживаемости различались значимо (статистика логрангового критерия 3,77, р=0,000). Медиана общей выживаемости в основной и контрольной группах достигла 18 и 11 месяцев соответственно.
Выводы
Таким образом, выполнение радиочастотной тер-моаблации множественных билобарных метастатических образований колоректального рака в печени при циторедуктивных операциях не ухудшает ближайшие результаты хирургического лечения, при этом значимо улучшает безрецидивную и общую выживаемость, по сравнению с пациентами, которым проводилась операция без воздействия на метастатические очаги.
Литература
1. Козлов С.В. Применение радиочастотной термо-аблации в комбинированном лечении больных с билобарными метастазами колоректального рака печени / С.В. Козлов, О.И. Каганов, М.В. Ткачев и др. // Международный научно-исследовательский журнал. — 2014. — № 3-4 (22). — С. 114.03
2. Козлов С.В. Прогнозирование риска развития прогрессии заболевания после радиочастотной термоаблации метастазов колоректального рака в печени / С.В. Козлов, О.И. Каганов, М.В. Ткачев и др. // Международный научно-исследовательский журнал. — 2014. — № 3-4 (22). — С. 114-115.04
3. Кутырёва Ю.Г. Результаты применения озонотера-пии после проведения радиочастотной аблации метастазов колоректального рака в печень / Ю.Г. Кутырёва, О.И. Каганов, М.О. Воздвиженский и
др. // Врач скорой помощи. — 2012. — № 2. — С. 048-050.07
4. Козлов С.В. Применение метода термоаблации при паллиативных операциях / С.В. Козлов, О.И. Каганов, Ю.Г. Кутырева и др. // Врач скорой помощи. — 2012. — № 3. — С. 062-065.08
5. Козлов С.В. Применение радиочастотной термоаблации при анатомических резекциях печени / С.В. Козлов, О.И. Каганов, Ю.Г. Кутырёва, И.Г. Труха-нова // Паллиативная медицина и реабилитация.
— 2011. — № 4. — С. 39-41.013
6. Кутырёва Ю.Г. Использование методов экстракорпоральной непрерывной коррекции гемостаза в интенсивной терапии критических состояний / Ю.Г. Кутырёва, И.Г. Труханова, О.И. Каганов и др. // Врач скорой помощи. — 2011. — № 9. — С. 36-39.019
7. Каганов О.И. Результаты радиочастотной аблации при паллиативном лечении колоректальных метастазов печени / О.И. Каганов, С.В. Козлов, Ю.Г. Кутырева и др. // Врач скорой помощи. — 2011. — № 10.
— С. 46-49.020
8. Козлов С.В. Сравнительная оценка качества жизни больных при проведении циторедуктивных операций с применением радиочастотной аблации колоректальных метастазов и атипичной резекции печени / С.В. Козлов, О.И. Каганов, М.О. Воздвиженский и др. // Паллиативная медицина и реабилитация. — 2010. — № 2. — С. 6-10.026
9. Патент на изобретение ШБ 2343872 Способ лечения пациентов с диагнозом рак желчного пузыря. Тявкин В.П., Савинков В.Г., Каганов О.И., Горбачев А.Л., Киркиж В.С., Чамзинская Л.И. Опубл. 23.03.2007
10. Кутырёва Ю.Г. Применение метода озонотерапии крови в послеоперационном периоде больным с радиочастотной аблацией колоректальных метастазов печени / Ю.Г. Кутырёва, О.И. Каганов, С.В. Козлов и др. // Паллиативная медицина и реабилитация. — 2009. — № 4. — С. 23-24.034
11. Каганов О.И. Применение метода радиочастотной аблации с целью паренхиматозного гемостаза при резекциях печени у больных с колоректальными метастазами / О.И. Каганов // Аспирантский вестник Поволжья. — 2009. — № 7-8. — С. 84-86.035
12. Козлов С.В. Проблемы оказания квалифицированной и специализированной хирургической помощи / С.В. Козлов, А.В. Мешков, О.И. Каганов // Медицинская наука и образование Урала. — 2008.
— Т. 9, № 3. — С. 88а-90.040
13. Каганов О.И. Результаты применения метода ради-
А.М. Козлов и соавт. Циторедуктивное лечение больных с множественными билобарными метастазами ..
31
очастотной аблации колоректальных метастазов печени при циторедуктивных операциях / О.И. Каганов // Аспирантский вестник Поволжья. — 2008. — № 3-4. — С. 104-107.041
14. Белоконев В.И. Возможности метода радиочастотной аблации в лечении больных с новообразованиями печени, легких, желчного пузыря, почек / В.И. Белоконев, С.В. Козлов, О.И. Каганов // Практическая медицина. — 2008. — № 2 (26). — С. 12-13.043
15. Каганов О.И. Комбинированное лечение метастазов колоректального рака в печени и легких с применением радиочастотной термоаблации: ав-тореф. дис. ... д. мед. наук / ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России. — Москва, 2013.
16. Козлов С.В. Показатели качества жизни больных с диагнозом колоректальный рак после циторедуктивных операций / С.В. Козлов, О.И. Каганов //
Колопроктология. — 2011. — № 2. — С. 18-22.
17. Каганов О.И. Результаты паллиативных операций при лечении колоректального рака с применение метода радиочастотной аблации / О.И. Каганов, С.В. Козлов // Креативная хирургия и онкология.
— 2011. — № 1. — С. 53-57.
18. Каганов О.И. Сравнительный анализ послеоперационных осложнений при хирургическом лечении колоректальных метастазов печени с применением радиочастотной аблации и атипичной резекции / О.И. Каганов, С.В. Козлов // Колопроктология.
— 2010. — № 3. — С. 30-34.
19. Патент ШБ 2353326 Способ резекции печени. Тявкин В.П., Савинков В.Г., Поляруш Н.Ф., Каганов О.И., Мешков А.В., Белянина М.С., Пластинина И.А. Опубл. 23.03.2007
