CC BY
60https://doi.org/10.26442/26586630.2019.190201
Оригинальная статья
Ультразвуковая диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса в почечный трансплантат у детей после аллогенной трансплантации трупной почки
М.И.Пыков1 Д.Б.Эктов^2, А.Л.Валов2, М.С.Молчанова2
1ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России. 125993, Россия, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1;
2ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова»
Минздрава России. 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1
иdenis.ektov@rambler.ru
Аннотация
Обоснование. Ультразвуковое исследование (УЗИ) является одним из основных методов инструментального обследования пациентов, которым выполнена аллогенная трансплантация почки. УЗИ позволяет неинвазивно, в короткие сроки получить анатомическое изображение и дает некоторую физиологическую информацию о состоянии почечного трансплантата. Систематическое проведение УЗИ позволяет своевременно выявить патологические изменения, происходящие в аллографте. Дилатация верхних мочевыводящих путей является одним из патологических процессов, возникающих в почечном трансплантате и выявляемых при УЗИ. Одной из причин, приводящих к расширению чашечно-лоханочной системы трансплантата, является пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР). ПМР-урологическое осложнение после операции приводит в ряде случаев к развитию инфекции мочевыводящих путей (ИМП) и дисфункции аллографта. Ранняя диагностика и своевременная хирургическая коррекция рефлюкса значительно снижают частоту осложнений, связанных с ПМР.
Цель. Оценить возможность применения УЗИ для диагностики рефлюкса в трансплантат после аллогенной трансплантации трупной почки и выработать алгоритм ранней диагностики рефлюкса.
материалы и методы. В исследование включены 80 детей, которым в отделении по пересадке почки Российской детской клинической больницы выполнены аллогенные трансплантации трупных почек с удовлетворительной функцией почечных трансплантатов. Проведен ретроспективный анализ результатов УЗИ трансплантатов, микционных цистоуретрографий, частоты развития ИМП у пациентов после трансплантации. Дети разделены на 2 группы.
результаты. Эхографические признаки уретерогидронефроза почечного трансплантата при наполненном мочевом пузыре выявлены у 35 (43,8%) реципиентов почки (1-я группа), у 45 (56,2%) отсутствовали ретенционные изменения верхних мочевыводящих путей (2-я группа). После проведения микционной цистоуретрографии ПМР в почечный трансплантат выявлен у 32 (40%) исследованных детей. В 1-й группе ПМР выявлен у 24 (68,6%) пациентов, во 2-й - у 8 (17,7%); c2=19,1, р=0,0005. Проявления ИМП в 1-й группе были у 17 (48,6%), во 2-й - у 5 (11%) реципиентов; c2=12,04, р=0,0013. У реципиентов с ретенционными изменениями верхних мочевыводящих путей трансплантата при полном мочевом пузыре частота развития ИМП и ПМР выше, чем у детей без дилатации чашечно-лоханочной системы.
ключевые слова: пузырно-мочеточниковый рефлюкс, инфекция мочевыводящих путей, ультразвуковое исследование почечного трансплантата. для цитирования: Пыков М.И., Эктов Д.Б., Валов А.Л., Молчанова М.С. Ультразвуковая диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса в почечный трансплантат у детей после аллогенной трансплантации трупной почки. Педиатрия. Consilium Medicum. 2019; 1: 89-93. DOI: 10.26442/26586630.2019.190201
Original Article
Ultrasound scanning of vesicoureteral reflux in pediatric kidney transplant after allogeneic transplantation of cadaveric kidney
Mikhail I. Pykov1, Denis B. Ektov^2, Aleksei L. Valov2, Mariia S. Molchanova2
1Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation. 2/1 Barrikadnaia st., Moscow, 125993, Russian Federation;
2N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation.
1 Ostrovitianova st., Moscow, 117997, Russian Federation
edenis.ektov@rambler.ru
Absrtact
Background. Ultrasound scanning of vesicoureteral reflux in pediatric kidney transplantafter allogeneic transplantation of cadaveric kidney. Ultrasound allows non-invasive, in a short time to get an anatomical image and gives some physiological information about the status of graft. Doing systematic ultrasound control allows timely detect pathological changes occurring in the kidney. Dilatation of the upper urinary tract is one of the pathological processes that occur in the graft and can be detected by ultrasound. One of the reasons leading to the distension of the pyelocaliceal system of the graft is vesicoureteral reflux (VUR). VUR is an post-op urological complication, in some cases leads to the development of urinary tract infection and graft dysfunction. Early diagnosis and timely surgical correction of reflux significantly reduces the incidence of complications associated with VUR.
aim. Assessment the possibility of using ultrasound to diagnose reflux in to the graft after allogeneic transplantation of cadaveric kidney and to develop an algorithm for early diagnosis of reflux.
Materials and methods. The study included 80 children who underwent cadaver kidney transplantation with satisfactory renal graft function in the kidney transplantation department in the Russian Children's Hospital. A retrospective analysis of the results of ultrasound studies of transplants, miction cystourethrography the frequency of urinary tract infection (UTI) in patients after transplantation was carried out. The children were divided into 2 groups. Echographic features of ureterohydronephrosis of the kidney transplant with a filled bladder were detected in 35 (43.8%) kidney recipients (group 1), 45 (56.2%) lacked retention changes in the upper urinary tract (group 2).
Results. After a miction cystourethrography, VUR was detected in the renal transplant about 32 (40%) of the children studied. In group 1, VUR was detected in 24 (68.6%) patients, in group II 8 (17.7%); c2=19.1, p=0.0005. Manifestations of urinary tract infections in group 1 were in 17 (48.6%), in group 2 in 5 (11%) recipients; c2=12.04, p=0.0013.
Key words: vesicoureteral reflux, urinary tract infection, ultrasound examination of a kidney transplant.
For citation: Pykov M.I., Ektov D.B., Valov A.L., Molchanova M.S. Ultrasound scanning of vesicoureteral reflux in pediatric kidney transplant after allogeneic transplantation of cadaveric kidney. Pediatrics. Consilium Medicum. 2019; 1: 89-93. DOI: 10.26442/26586630.2019.190201
введение
В XXI в. трансплантация почки по-прежнему является терапией выбора у детей с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН). Успешная трансплантация не только ликвидирует уремию, но и стимулирует имеющиеся резервы к росту, физическому, психоэмоциональному и социальному развитию ребенка, способствует улучшению полового созревания. Качество жизни детей с хорошо функционирующим трансплантатом значительно выше по сравнению с детьми, получающими диализную терапию. Имеющиеся успехи в детской трансплантации связаны с усовершенствованием иммуносупрессив-ной терапии, улучшением подбора донорского органа, совершенствованием техники хирургического лечения [1, 2].
Современные протоколы терапии, разработанные для предупреждения и лечения острого отторжения, своевременная диагностика и лечение хирургических осложнений в раннем и отдаленном послеоперационных периодах позволили значительно увеличить выживаемость почечных трансплантатов [3].
Несмотря на большой хирургический опыт и своевременную диагностику частота урологических осложнений, таких как мочевые свищи, уриномы, стриктуры мочеточника, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), у детей после аллогенной трансплантации трупной почки (АТТП) составляет от 2,5 до 20% [4]. По некоторым данным урологические осложнения в 2,5-35% случаев оказывают негативное влияние на функцию почечного трансплантата, а иногда приводят к смерти пациента [5-7].
ПМР является одним из самых серьезных урологических осложнений после трансплантации почки, приводящим в ряде случаев к развитию инфекции мочевыводящих путей и дисфункции трансплантата. Несмотря на многообразие методик формирования антирефлюксной защиты при наложении уретеро-цистоанастомоза, частота ПМР варьирует от 1 до 70% [8-10].
Такая вариабельность связана с методами формирования уретероцистоанастомоза, выбранными критериями отбора групп больных для обследования, поскольку микционная цистоуретрография (МЦУГ) не относится к обязательным методам исследования пациентов после АТТП, а используется только при возникновении урологических осложнений [11].
Предрасполагающими факторами, приводящими к развитию ПМР в трансплантат, являются инфравези-кальная обструкция (клапан задней уретры, меаталь-ный стеноз уретры, детрузорно-сфинктерная дисси-нергия), болезни мочевого пузыря (нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, дивертикулы, инфекционные заболевания), денервация и нарушение кровоснабжения мочеточника трансплантата, недостаточная протяженность антирефлюксного тоннеля при формировании уретероцистоанастомоза, а также иммунные механизмы, влияющие на стенку мочеточника и формирующие фибротические изменения в нем [12].
Негативное влияние ПМР на почечный трансплантат заключается в том, что он является одним из главных факторов риска развития инфекции мочевых путей [13, 14]. В свою очередь, инфекция мочевых путей у иммунокомпрометированных пациентов может осложняться острым пиелонефритом трансплантата или уросепсисом, вероятность развития которого у реципиентов почки выше, чем в общей популяции [13, 15].
При ПМР в трансплантат важное значение имеет развитие интраренального рефлюкса (ИРР). Это процесс обратного заброса мочи из чашечек через канальцы в интерстициальную ткань почки. Основной причиной развития ИРР является наличие высокого внутрилоха-ночного давления. ИРР способствует развитию биполярного склероза в области почечных полюсов. Подобное осложнение объясняется присутствием комплексных (сложных) сосочков в этих зонах почки, имеющих множественные каналы в центральной вогнутой части. Именно по ним возможен обратный ток мочи при высоком внутрилоханочном давлении. Простые сосочки, расположенные между полюсами, имеют коническую форму и препятствуют возникновению ИРР.
Сочетание инфекции мочевыводящих путей с ПМР любой степени способствует бактериальной инокуляции в почечную паренхиму с последующим иммунным, воспалительным ответом и поражением интер-стиция [16].
Таким образом, своевременная диагностика и лечение ПМР значительно снижают возможность развития дисфункции почечного трансплантата, которая развивается при рефлюкс-нефропатии.
Цель исследования - оценить возможности ультразвукового исследования (УЗИ) для ранней диагностики ПМР у детей после АТТП, выработать алгоритм его диагностики.
материалы и методы
В исследование включены 80 детей, которым в отделении по пересадке почки РДКБ была выполнена АТТП с удовлетворительной функцией почечных трансплантатов. Возраст детей составлял от 5 до 17,3 года (12±2,б2), из них мальчиков было 55 (62,5%). Первое место среди причин, приведших к развитию терминальной ХПН, занимала врожденная патология моче-выводящих путей (42,5%), гипоплазия и дисплазия (16,2%), кистозные заболевания (15%), гемолитико-уремический синдром (7,5%), наследственный нефрит (3,8%), системные заболевания соединительной ткани (3,8%), хронический гломерулонефрит (2,5%), другие причины (8,7%).
Иммуносупрессивная терапия проводилась по следующей схеме: интраоперационно и в раннем посттранс-плантационом периоде вводился один из препаратов по-ликлональных антилимфоцитарных антител (АТГАМ, АТГ-Фрезениус, Тимоглобулин) или моноклональных ан-тилимфоцитарных антител: базиликсимаб (Симулект), а также глюкокортикостероид (Солу-Медрол).
В первые послеоперационные сутки назначался циклоспорин А (Неорал) или такролимус (Програф) и глюкокортикостероид (преднизолон, метилпредни-золон).
После завершения курса поликлональных антител в терапию вводился микофенолата мофетил (Селлсепт) или микофеноловая кислота (Майфортик).
Для предупреждения развития бактериальных осложнений проводилась антибактериальная терапия препаратами из группы гликопептидов (ванкомицин) и цефалоспоринов III или IV поколения (цефтриаксон, цефепим).
С целью санации потенциальных очагов инфекции в собственных почках детям с кистозными дисплазиями, гидронефрозом, ПМР проводилась билатеральная нефроуретерэктомия, при необходимости восстановление проходимости нижних мочевых путей.
Трансплантация донорской почки выполнялась за-брюшинно в подвздошную область реципиента. Арте-
Рис. 1. УЗИ почечного трансплантата до и после микции: а, б - расширение мочеточника, ЧЛС трансплантата при полном мочевом пузыре; в - сокращение верхних мочевыводящих путей трансплантата после микции.
Fig. 1. Ultrasound of the kidney transplant before and after the miccation: a, b- ureteral expansion, CLS of the transplant with a full bladder; c- reduction of the upper urinary tract of the graft after miccation.
б
0
в
а
Рис. 2. Варианты ПМР при МЦУГ, проведенной пациенту после АТТП: а - пассивный ПМР 3-й степени, б - активный ПМР 3-й степени.
Fig. 2. Options VUR during the treating cystourethrography and held ATCK patient following: a - passive VUR 3rd degree, b - active VUR 3rd degree.
аб
Таблица 1. Заболевания, приведшие к развитию терминальной ХПН у детей в 1 и 2-й группах
Table 1. Diseases leading to the development of terminal chronic renal failure in children in groups 1 and 2
Причины ХПН 1-я группа (п=35), % 2-я группа (п=45), %
Врожденная уропатия 48,5 24,4
Гипоплазия/дисплазия 11,5 17,5
Кистозные заболевания почек 11,4 17,6
Гемолитико-уремический синдром 11,7 17,8
Наследственные нефриты 2,8 6,8
Системные болезни 5,7 4,7
Хронический гломерулонефрит - 4,6
Другие причины 8,4 6,6
риальный анастомоз формировался между почечной артерией трансплантата и наружной подвздошной артерией или внутренней подвздошной артерией реципиента. Венозный анастомоз осуществлялся между почечной веной донорской почки и наружной подвздошной веной реципиента.
Для восстановления экскреторного тракта трансплантата формировался уретероцистоанастомоз по экстравезикальной методике Lich-Gregoir или J.Barry. При 53 (66%) операциях для профилактики обструкции мочеточника и мочевого затека в просвет мочеточника устанавливался JJ-стент, который цистоскопи-чески извлекался на 4-5-й послеоперационной неделе.
Уретральный катетер удалялся на 7-10-е послеоперационные сутки.
Забор мочи для клинического и бактериологического исследований, УЗИ почечного трансплантата в раннем посттрансплантационном периоде осуществлялись еженедельно. В последующем при удовлетворительной функции трансплантата обследования проводились 1 раз в 6 мес. Для УЗИ использовался аппарат B&K Pro Focus 2202 с конвексным датчиком частотой 3-5 МГц и линейной частотой 8 МГц. Обследование пациента осуществлялось в положении лежа.
МЦУГ с предварительным УЗИ мочевыводящих путей трансплантата проводились на сроке от 0,2 до 7,7 года (2,34±1,76) после АТТП.
Эхография мочевыводящих путей аллографта выполнялась при наполненном мочевом пузыре и после микции. Измерялись переднезадний размер лоханки, размеры чашечек, диаметр мочеточника, объем мочевого пузыря, количество остаточной мочи. В начале исследования оценивались размеры чашечно-лоха-ночной системы (ЧЛС) и диаметр мочеточника при наполненном мочевом пузыре, далее осуществлялась повторная оценка размеров верхних мочевых путей трансплантата после микции. После исследования мочи и УЗИ трансплантата пациентам выполнялась МЦУГ.
Восходящая МЦУГ производилась по стандартной методике. Катетеризированный мочевой пузырь заполнялся 10% раствором Урографина до появления позыва к мочеиспусканию. Физиологический объем мочевого пузыря определялся по формуле Тишера [V=146+(6,1xn), где n - возраст ребенка], однако при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря вычисленный объем не всегда соответствовал действительности. Первый снимок выполнялся после заполнения мочевого пузыря. Мочевой катетер удалялся. Для выявления активного ПМР второй снимок производился во время микции. Степень рефлюкса оценивалась по классификации, предложенной P.Heikkel и K.Parkkulainen в 1966 г., адаптированной в 1985 г. International Reflux Study Group [17].
Статистический анализ
Статистическая обработка данных проводилась при помощи компьютерной программы для статистического анализа Statistica 12.0. Для проверки статистической значимости различий частотных показателей использовали критерий с2 по Пирсону. При количестве наблюдений меньше 5 использовался точный критерий Фишера. Достоверными считались различия при р<0,05; 0,05<р<0,1 рассматривали как тенденцию к различию. При обработке данных для протяженных переменных рассчитывали среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (s). Также для выявления и оценки связей между исследуемыми показателями применялся критерий Стьюдента (t). Различия считали статистически достоверными при р<0,05.
таблица 2. Эхографические размеры верхних и нижних мочевых путей трансплантата table 2. Echographic dimensions of the upper and lower urinary tract of the graft
Этап исследования параметр 1-я группа 2-я группа
пмр (n=24) без пмр (n=11) пмр (n=8) без пмр (n=37)
Мочевой пузырь до микции Переднезадний размер лоханки, мм 13,5±7,5 13,0±10,3 0,6±1,8 2,2±3,1
Диаметр верхних чашечек, мм 8,5±5,6 7,7±5,3 0 0,5±1,6
Диаметр средних чашечек, мм 6,7±5,5 6,5±5,7 0 0
Диаметр нижних чашечек, мм 6,8±4,96 6,5±5,8 0 0,2±0,9
Диаметр мочеточника, мм 3,1±2,9 2,3±3,3 0 0
Объем мочевого пузыря, мл 172,6±64,2 243,2±164,6 187,6±59,8 179,8±70,6
Мочевой пузырь после микции Переднезадний размер лоханки, мм 2,5±3,3 5,4±9,3 0,6±1,8 1,5±2,7
Диаметр верхних чашечек, мм 1,4±2,8 2,2±3,97 0 0,4±1,4
Диаметр средних чашечек, мм 0,2±0,6 1,5±5,1 0 0
Диаметр нижних чашечек, мм 0,2±0,7 1,4±4,5 0 0,1±0,7
Диаметр мочеточника, мм 0,46±1,1 0,8±2,1 0 0
Объем остаточной мочи 10,4±15,96 7,6±12,9 6,1±11,7 0,2±1,2
*p<0,005.
результаты и обсуждение
Включенные в исследование дети были разделены на две группы. В посттрансплантационном периоде эхо-графические признаки уретерогидронефроза почечного трансплантата при наполненном мочевом пузыре были выявлены у 35 (43,8%) реципиентов почки (1-я группа), у 45 (56,2%) - отсутствовали ретенцион-ные изменения верхних мочевыводящих путей (2-я группа); табл. 1.
После проведения МЦУГ был выявлен ПМР в почечный трансплантат у 32 (40%) исследованных детей. Рефлюкс диагностировался в сроки от 1,5 до 53,8 мес после АТТП. В 1-й группе ПМР был выявлен у 24 (68,6%) пациентов, во 2-й группе - у 8 (17,7%); с2=19,1, р=0,0005.
У пациентов 1-й группы активный и пассивный реф-люксы 2-й степени определялись у 1 ребенка, 3-й степени - у 23 детей. Во 2-й группе активный и пассивный рефлюксы 1-й степени были выявлены у 1 пациента, 2-й степени - у 7. Проявления инфекции мочевыводя-щих путей в 1-й группе были у 17 (48,6%), во 2-й группе -у 5 (11%) реципиентов (с2=12,04,р=0,0013). Из 22 детей с инфекцией мочевыводящих путей рефлюкс в трансплантат был диагностирован у 17 детей.
Частота развития инфекции мочевыводящих путей у реципиентов с расширением ЧЛС и выявленным в последующем ПМР была достоверно выше, чем у детей без дилатации верхних мочевых путей трансплантата и рефлюкса (табл. 2).
У детей 1 -й группы доля врожденных урологических заболеваний была значительно выше, чем у реципиентов 2-й группы. Вероятно, наличие врожденной патологии мочевыводящих путей повышает риск развития ПМР в трансплантате.
В настоящее время «золотым стандартом» диагностики ПМР является МЦУГ, однако недостатком рентгенологического метода являются лучевая нагрузка, ин-вазивность обследования, а любое инвазивное вмешательство у детей, получающих иммуносупрессивную терапию, повышает риск развития инфекционных осложнений.
По нашему мнению, диагностический поиск реф-люкса следует начинать с УЗИ трансплантата, а также клинического и бактериологического исследований мочи. При эхографии проводится измерение объема мочевого пузыря, количества остаточной мочи, определяются размеры верхних мочевых путей почечного трансплантата при наполненном мочевом пузыре и после микции.
Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей в посттрансплантационном периоде, расширение
верхних мочевыводящих путей трансплантата при наполненном мочевом пузыре, сокращение ЧЛС после микции позволяют заподозрить у реципиента ПМР в почечный трансплантат и служат показанием для проведения МЦУГ.
заключение
УЗИ почечного трансплантата играет немаловажную роль в диагностике ПМР в трансплантате. Выработанный нами алгоритм диагностики ПМР в почечный трансплантат позволяет своевременно диагностировать рефлюкс и выполнить его хирургическую коррекцию.
Всем пациентам после АТТП рекомендовано систематическое проведение УЗИ с определением размеров верхних мочевыводящих путей трансплантата при наполненном мочевом пузыре и после мочеиспускания.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.
Литература/References
1. Руководство по трансплантации почки. Под ред. ГДанович. Пер. с англ. под ред. ЯМойсюка. Тверь: Триада, 2004.
[Rukovodstvo po transplantatsii pochki Pod red. G.Danovich. Per. s angl. pod red. Ia.Moisiuka. Tver': Triada, 2004 (in Russian).]
2. Ponticelly C. Renal transplantation 2004: where do we stand today? Nephrol Dial Transplant 2004; 19 (12): 2937-47.
3. Meier-Kriesche HU, Schold JD, Srinivas TR, Kaplan B. Lack of improvement in renal allograft survival despite a marked decrease in acute rejection rates over the most recent era. Am J Transplant 2004; 4: 378-83.
4. Dalgic A, Boyvat F, Karakayali H et al. Urologic complications in 1523 renal transplantations: the Baskent University experience. Transplant Proc 2006; 38: 543-7.
5. Keller H, Noldge G, Wilms H, Kirste G. Incidence, diagnosis and treatment of uretric stenosis in 1298 renal transplant patients. Transpl Int 1994; 7: 253.
6. Streeter EH, Little DM, Cranston DW et al. The urological complications of renal transplantation: A series of 1535 patients. BJU Int 2002;90: 627.
7. Irtan S, Maisin A, Baudouin V et al. Renal transplantation in children: Critical analysis of age related surgical complications. Pediatr Transplant 2010; 14: 512.
8. Veale JL, Yew J, Gjertson DW et al. Long-term comparative outcomes between 2 common ureteroneocystostomy techniques for renal transplantation. J Urol 2007; 177: 632-6.
9. Thrasher JB, Temple DR, Spees EK. Extravesical versus Leadbetter-Politano uretero-neocystostomy: A comparison of urological complications in 320 renal transplants. J Urol 1990; 144: 1105-9.
10. Waltke EA, Adams MB, Kauffman HM et al. Prospective randomized comparison of urologic complications in end-to-side versus Politano-Leadbetter urete-roneocystostomy in 131 human cadaver renal transplants. J Urol 1982; 128: 1170-2.
11. Лопаткин Н.А., Трапезникова М.Ф., Перлин Д.В., Уренков С.Б. Урологические осложнения при трансплантации почки. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.
[Lopatkin N.A., Trapeznikova M.F., Perlin D.V., Urenkov S.B. Urologicheskie oslozh-neniia pri transplantatsii pochki. Moscow: GEOTAR-MED, 2004 (in Russian).]
12. Dreikorn K, Horsch R, Rosser W. Surgical-urologic complications after kidney transplantation. Urol A 1982; 21 (5): 259-264.
13. Ojo AO, Hanson JA, Wolfe RA et al. Long-term survival in renal transplant recipients with graft function. Kidney Int 2000; 57: 307-13.
14. Saemann M, Horl WH. Urinary tract infection in renal transplant recipients. Eur J Clin Invest 2008; 38 (Suppl. 2): 58-65.
15. Giessing M. Urinary tract infection in renal transplantation. Arab J Urology 2012; 10: 162-8.
16. https://MeflnopTan.com/57_patologicheskaya-fiziologiya_797/reflyuks-nefropatiya-67335html
[https://medportal.com/57_patologicheskaya-fiziologiya_797/reflyuks-nefropatiya-67335html (in Russian).]
17. http:/^Hcrorpa^H».p^/reflyuks-pmr [http://tsistografiia.rf/reflyuks-pmr (in Russian).]
the authors
Информация об авторах/ Information about
Пыков Михаил Иванович - д-р мед. наук, проф., зав. каф. лучевой диагностики детского возраста ФГБОУ ДПО РМАНПО. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-37316263
Эктов Денис Борисович - врач-хирург отде-ния по пересадке почки ОСП РДКБ ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова». E-mail: denis.ektov@rambler.ru
Валов Алексей Леонидович - д-р мед. наук, зав. отд-нием по пересадке почки ОСП РДКБ ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова»
Молчанова Мария Сергеевна - канд. мед. наук, ассистент каф. госпитальной педиатрии им. акад. В.А.Таболина ПФ ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова»
Mikhail I. Pykov - D. Sci. (Med.), Full Prof., Russian Medical Academy of Continuous Professional Education. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-37316263
Denis B. Ektov - Surgeon, N.I.Pirogov Russian National Research Medical University. E-mail: denis.ektov@rambler.ru
Aleksei L. Valov - D. Sci. (Med.), N.I.Pirogov Russian National Research Medical University
Mariia S. Molchanova - Cand. Sci. (Med.), Assistant, N.I.Pirogov Russian National Research Medical University
Статья поступила в редакцию / The article received: 02.11.2018 Статья принята к печати / The article approved for publication: 08.04.2019
