CC BY
604
ВОПРОСЫ АТТЕСТАЦИИ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ f^
проф. Трисветова Е.Л., Пименова Т.Н., Пименова В.А., Паторская О.А.
Белорусский государственный медицинский университет, Минский консультационно-диагностический центр
Ультразвуковая диагностика пролапса митрального клапана
Развитие высокотехнологичных методов исследования повлияло на прижизненное распознавание новых синдромов и болезней сердечно-сосудистой системы. В зависимости от опыта исследователя и клинициста некоторые изменения внутриор-ганных структур, выявленные инструментальными методами, интерпретируются как физиологические или патологические. К состояниям, при которых возникают трудности в оценке полученных инструментально результатов (вследствие неунифици-рованной техники выполнения исследования, различной разрешающей способности ультразвуковых аппаратов, отсутствия единых критериев оценки) относится пролапс митрального клапана (ПМК). В результате некорректного исследования и ошибочных суждений нередко встречаются неточные диагностические заключения у людей молодого возраста, призывников. При повторном экспертном эхокардио-графическом исследовании подтверждение ПМК получают 25% из них [1]. Вместе с тем, при обследовании именно призывников необходимо единодушное суждение о наличии либо отсутствии у них ПМК, степени провисания створок, их толщины, аномалий створочных хорд, степени митральной регургитации, поскольку решаются вопросы медицинской экспертизы состояния здоровья и годности к военной службе.
I нструментальное подтверждение наличия пролапса митрального I клапана получено методом ангиографии в 70-х годах прошлого века. Вскоре благодаря техническому прогрессу появилась возможность прижизненного неинвазивного исследования сердца ультразвуковым методом. В течение 50 лет ультразвуковое исследование, позволяющее изучать структуры сердца в разных режимах, начальные отделы аорты и легочной артерии, внутрисердечную гемодинамику, является основным методом диагностики ПМК.
Эхокардиографические критерии ПМК разработаны P.M. Shah и K.R. Gramiac в1970 г. В дальнейшем их совершенствовали J.C. Dillon с соавт. (1971) и R.L. Popp с соавт. (1974) [2].
При выполнении ультразвукового исследования сердца следует помнить о топографии митрального клапана и его анатомических особенностях (рис.1).
Передняя (аортальная) створка митрального клапана нависает в виде занавеса над областью притока и оттока левого желудочка и занимает приблизительно третью часть митральной окружности, задняя, (длинная и узкая) - оставшуюся часть. Задняя створка состоит из трех сегментов (порций) - Р1, Р2, Р3. Срединная - наибольшая, две меньшие расположены по обе стороны от нее. Примыкающие
порции передней створки обозначаются соответственно А1, А2, А3. Прогибание в левое предсердие происходит целиком одной или обеих створок либо отдельных порций.
Форма митрального кольца сложная. В сагиттальной плоскости оно изогнуто в виде седла, поэтому при ультразвуковом сканировании в четырехкамерной проекции створки выглядят расположенными выше уровня кольца и создается ложное представление о провисании в предсердие (рис. 2) [3].
Состояние митрального клапана необходимо оценивать в М- и В-режимах с использованием всех доступов, так как в каждом из них лоцируются строго определенные порции створок [4].
Ю.М. Белозеров и соавт. предложили следующие критерии ПМК [5].
По данным одномерной эхокардио-графии:
- позднесистолическое или голосис-толическое выгибание одной или обеих створок по направлению к задней стенке левого предсердия (более 3 мм);
- множественные эхосигналы от створок клапана;
- утолщенность, «лохматость» створок митрального клапана;
- диастолическое трепетание створок митрального клапана;
- увеличение диастолической экскурсии передней митральной створки;
- увеличение скорости раннего диастолического прикрытия передней митральной створки;
- увеличение систолической экскурсии межжелудочковой перегородки;
- увеличение систолической экскурсии задней стенки левого желудочка;
- увеличение систолической экскурсии корня аорты с/без умеренной дилата-ции корня.
Для двухмерной эхокардиографии:
- выгибание одной или обеих створок за линию коаптации (проекцию митрального отверстия) в парастер-нальной проекции длинной оси левого желудочка или проекции четырех камер с верхушки;
- утолщенность и избыточность створок;
Рисунок 2
Схематическая трехмерная реконструкция митрального кольца
Anteroposterior diameter
Circumference
РМ - задняя створка ,
AL - передняя створка, Height - высота,
anteroposterior diameter - переднеза-дний размер, Inter-comissural diameter -межкомиссуральный диаметр, Circumference - окружность
- избыточная экскурсия левого ат-риовентрикулярного кольца;
- увеличение площади митрального отверстия (более 4 см2).
Оценку степени пролабирования створок митрального клапана, применяемую в течение 30 лет, проводили по Н.М.Мухарлямову (1981). Различали три степени прогибания створок митрального клапана: I степень - 3-6 мм, II степень - 6-9 мм, III степень - более 9 мм [6].
Результаты исследований значения ПМК с прогибанием створки 3-5 мм показали, что у лиц молодого возраста астенической конституции подобный феномен редко сопровождается клиническими признаками и осложнениями.
Осложнения, описываемые для ПМК (внезапная смерть, эмболия сосудов головного мозга, инфекционный эндокардит и т.д.), достоверно часто встречаются при большем прогибании створки либо при увеличении толщины створки более 5 мм, обусловленном миксоматозом [7].
По мнению М.К. Рыбаковой, следует различать степени ПМК по ультразвуковым признакам, ориентируясь на глубину прогибания створки: незначительный пролапс - до 5 мм, умеренный - 5-10 мм, значительный - более 10 мм [8].
Согласно современным суждениям о количественной оценке степени пролабирования митрального клапана, представленным в рекомендациях Европейского кардиологического общества и рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов, ПМК диагностируют при максимальном систолическом смещении створки за линию кольца митрального клапана в парастернальной продольной позиции более 2 мм при смещении зоны коаптации створок за линию кольца (рис. 3) [9, 10].
Выявления изолированного смещения передней створки за линию кольца митрального клапана в четырехкамерной верхушечной позиции недостаточно для диагностики ПМК. В четырехкамерной позиции визуализируют обе створки, поскольку ультразвуковой луч располагается перпендикулярно клапану во время систолы, а плоскость фиброзного кольца - горизонтально. Плоскость кольца в па-растернальной позиции располагается по длинной оси под углом, поэтому оценка взаимного положения плоскости и створок клапана вызывает трудности. При ис-
следовании в четырехкамерной позиции нормальный митральный клапан кажется пролабирующим (ложноположительный пролапс) из-за формы кольца, подобной седлу, и его расположения относительно створок (рис. 4).
Глубину провисания измеряют от фиброзного кольца митрального клапана (от точки крепления передней створки) до точки крепления задней створки митрального клапана, т.е. до места наибольшего провисания створки или ее сегментов. В случае необходимости проводится сегментарная диагностика с определением положения и состояния трех сегментов каждой створки митрального клапана [11].
Пролабирование одной или обеих створок митрального клапана или их сегментов в систолу в полость левого предсердия считается истинным только в том случае, если оно регистрируется не менее чем в двух эхокардиографических позициях: апикальной четырехкамерной или двухкамерной и парастернальной по длинной оси левого желудочка и подтверждается при исследовании в разных режимах работы (М-, В-режиме, доппле-рографии).
Определенную роль в возникновении ПМК играют папиллярные мышцы, точнее - характер их расположения по отношению к митральному кольцу. В норме в конце диастолы расстояние от них до фиброзного кольца всегда одинаковое. Во время систолы и кольцо, и папиллярные мышцы двигаются к верхушке сердца. Однако при ПМК кольцо сохраняет это движение, а папиллярные мышцы перемещаются к основанию сердца, что
Рисунок 3
Схема и ультразвуковая картина смещения зоны коаптации створок митрального клапана за линию фиброзного кольца
Рисунок 4
Седловидная форма митрального клапана на схеме сердца с плоскостью прохождения ультразвукового луча через клапанное кольцо и створки в каждой проекции
В проекции длинной оси створки находятся ниже условного
уровня кольца (А), в четырехкамерной проекции - выше него, создавая видимость прогибания створки в полость левого предсердия (Б)_
и обусловливает укорочение расстояния между ними. Эхокардиографический метод позволяет выявить аномальное расположение и тракцию папиллярных мышц при ПМК, принимающих участие в формировании пролапса и способствующих возникновению желудочковой экстрасис-толии [12, 13].
Согласно современным представлениям, незначительное провисание основания передней створки митрального клапана 3-5 мм у детей и подростков, с учетом седловидной формы митрального кольца, является вариантом нормы, если оно не сопровождается патологической регургитацией [14]. Кроме того, установлено, что створки и хорды клапанов развиваются быстрее фиброзных колец, поэтому в детском и юношеском возрасте существует избыточность этих структур, в связи с чем чаще регистрируются пролапсы клапанов.
При ПМК нередко встречаются мик-соматозная дегенерация и осложнения, выявляемые при ультразвуковом исследовании сердца с разной частотой, зависящей от возраста, пола и многих других факторов: митральная регургитация, расширение атриовентрикулярного кольца митрального клапана, разрыв (отрыв) створочных хорд (рис. 5) [15, 16].
Миксоматозная дегенерация относится к морфологическим понятиям. Вместе с тем многие клинические симптомы при ПМК (аритмии, внезапная смерть, прогрессирование митральной недостаточности, сердечная недостаточность) обусловлены патологической перестройкой тканей клапанных компонентов. Миксоматозная дегенерация - это диффузное поражение фиброзного слоя клапана с деструкцией и фрагментацией коллагеновых и эластических волокон, усиленным накоплением гиалуроновой кислоты и гликозоаминогликанов во внеклеточном матриксе, при отсутствии признаков воспаления. Миксоматозная дегенерация встречается у 3% населения, у лиц с наследственными нарушениями соединительной ткани по результатам аутопсии - в 79,6% случаев [17, 18].
По мнению Т ТакатоШ е1 а1., чувствительность ультразвукового метода исследования в выявлении миксома-тозной дегенерации составляет 78%, специфичность - 80% [19]. Измерение толщины створок (нормальная толщина составляет 1 мм) выполняют в фазу диастолы в средней трети створки, вне зоны отхождения створочных хорд. Нередко отмечают изолированное по-
Рисунок 5
Пролабирование и утолщение створок митрального клапана вследствие миксоматоза
Рисунок 6
Степени выраженности миксоматозной дегенерации митрального клапана
ражение задней створки. Вместе с тем миксоматозная дегенерация встречается в обеих створках, створочных хордах. В патологический процесс вовлекается проводящая система сердца и внутрисердечные нервные волокна, «обеспечивая» соответствующие морфологическим изменениям клинические симптомы.
Для оценки степени выраженности миксоматоза R.M. Jeresati (1973), а также W.C. Roberts и соавт. (1973) выделили IV степени миксоматозных изменений створок:
I степень - объемные створки без гистологических изменений;
II - прогибание небольших участков неизмененной створки без митральной регургитации;
III - пролапс объемной створки (передней или задней) с умеренной регургита-цией;
IV - пролабирование измененных (объемных, утолщенных) створок с выраженной регургитацией.
Ультразвуковые признаки утолщения порции или всей створки коррелируют с морфологическими признаками степени выраженности миксоматозной дегенерации (рис. 6).
Г.И. Сторожаков предложил ультразвуковую классификацию признаков миксоматоза, имеющую практическое значение, и выделил следующие степени тяжести поражения створок [15]:
0 степень - признаки миксоматоз-ного поражения клапанного аппарата отсутствуют.
1 степень - минимально выраженная. Небольшое утолщение митральных створок (3-5 мм), аркообразная деформация митрального отверстия в пределах 1-2 сегментов, смыкание створок, как правило, не нарушено.
II степень - умеренно выраженная. Значительное утолщение (5-8 мм) и удлинение створок, деформация контура митрального отверстия на протяжении нескольких сегментов, признаки растяжения хорд, их единичных разрывов. Возможно умеренное растяжение митрального кольца, нарушение смыкания створок.
III степень - резко выраженная. Митральные створки резко утолщены (более 8 мм) и удлинены. Отмечается максимальная глубина пролабирования, множественные разрывы хорд, значительное растяжение митрального кольца, смыкание створок отсутствует, отмечается их значительная систолическая сепарация, возможно многоклапанное пролабирова-ние и дилатация корня аорты.
Согласно современным представлениям, основанным на результатах многолетних наблюдений и зависимости толщины створки и частоты развития осложнений, наиболее значимым является утолщение створки > 5мм. При толщине створки менее 5 мм в диастолу ПМК считают неклассическим. Увеличение толщины створки более 5 мм при классическом ПМК свидетельствует о высоком риске развития серьезных осложнений [7,16].
Таким образом, к структурным (ультразвуковым) признакам миксоматозной дегенерации относят толщину створок, увеличение длины створочных хорд, расширение атриовентрикулярного кольца. Исследования, выполненные при ПМК у лиц молодого возраста, продемонстрировали достоверное преобладание линейных размеров компонентов митрального клапана при миксоматозной дегенерации (таблица).
Для диагностики и оценки степени выраженности митральной регургитации при ПМК применяют допплер-эхокардио-графический метод.
При ПМК регургитация происходит, как правило, во время поздней систолы. Причем регургитирующая струя часто бывает направлена эксцентрично, поскольку одна створка пролабирует больше, чем другая. Предложены методы количественной и полуколичественной оценки степени митральной регургитации.
Таблица 1 Структурные (ультразвуковые) признаки миксоматозной дегенерации у пациентов с пМк (Malkowsky M.J. et al.) [20]
Признак 1руппа контроля (n=68), ср. возраст 40 лет Группа с ПМК (n=58), ср. возраст 37 лет
Толщина передней створки митрального клапана, мм 4,1±0,4 5,3±0,7*
Толщина задней створки митрального клапана, мм 3,2±0,4 4,7±0,9*
Длина передних створочных хорд, мм 22,8±2,0 25,7±1,7*
Длина задних створочных хорд, мм 12,8±1,0 15,7±2,5*
Диаметр митрального кольца, мм 29,1±1,5 31,3±2,6*
* p = 0,0001
В зависимости от глубины проникновения потока в полость левого предсердия различают четыре степени митральной регургитации. При I степени поток крови проникает на У глубины полости, при II - на У, при III - на %, при IV степени регургитации он достигает противоположной стенки левого предсердия.
Более надежными признаками степени тяжести митральной регургитации являются ширина vena contracta и радиус проксимальной части регургитирую-щей струи (PISA) [9, 21]. Vena contracta (vc) - это наиболее узкая часть струи регургитации (расположена сразу после клапанного отверстия), ее ширина коррелирует с диаметром отверстия ре-гургитации. Измерение vena contracta проводят в парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка на увеличенном изображении. Степень регургита-ции соответствует следующим значениям ширины vena contracta:
- незначительная: ширина < 3 мм;
- умеренная: ширина 3-6 мм;
- тяжелая: ширина > 6 мм.
Степень митральной регургитации,
исследованная по радиусу проксимальной части струи регургитации (PISA), соответствует следующим показателям, полученным при измерении:
- незначительная: радиус PISA < 5 мм;
- умеренная: радиус PISA > 5, < 9 мм;
-тяжелая: радиус PISA > 9 мм.
К менее надежным, более субъективным, методам изучения степени митральной регургитации относят полуколичественную оценку проникновения потока регургитирующей струи в левое предсердие:
1-я степень - поток регистрируется сразу за створками митрального клапана на глубине 0 - 15 мм;
2-я степень - поток регистрируется в полости левого предсердия на глубине 16 - 30 мм;
3-я степень - поток регистрируется в полости левого предсердия на глубине 31 - 45 мм;
4-я степень - поток регистрируется на протяжении всего левого предсердия на глубине более 45 мм.
Одна из более точных количественных оценок степени митральной регургитации выполняется по соотношению (%) площади регургитирующего потока и площади левого предсердия:
- незначительная: площадь потока
< 20% площади левого предсердия;
- умеренная: площадь потока 2040% площади левого предсердия;
- тяжелая: площадь потока >40% площади левого предсердия.
Другая количественная оценка включает определение площади регургитиру-ющего потока: увеличение показателя отражает повышение степени тяжести митральной регургитации:
1-я степень (легкая) - площадь потока митральной регургитации < 4 см2,
2-я степень (умеренная) - площадь потока митральной регургитации > 4, < 7 см2,
3-я степень (выраженная) - площадь потока митральной регургитации > 7,
< 10 см2,
4-я степень (тяжелая)- площадь потока митральной регургитации > 10 см2.
У 40-60% здоровых людей при ультразвуковом исследовании сердца выявляется физиологическая митральная регургитация (функциональная, минимальная, приклапанная), которая обусловлена, как предполагают, недостаточностью заднемедиальной комиссуры митрального клапана [22]. Существуют количественные признаки, позволяющие установить физиологический характер митральной регургитации: малая глубина проникновения струи регургитации в левое предсердие менее 10 мм, площадь струи регургитации менее 2 см2.
По мнению М.К. Рыбаковой, регур-гитацию 1-й степени на всех клапанах сердца, помимо аортального, следует расценивать как физиологическую [8]. О патологическом характере регурги-тации судят при проспективном наблюдении за пациентом. Прогрессирующей следует считать митральную регурги-тацию в случае повышения степени ее тяжести: увеличения глубины проникновения регургитирующей струи в левое предсердие, увеличения площади и объема регургитации, а также увеличения диаметра и объема левого предсердия и левого желудочка.
Известны многие причины, вызывающие трудности при ультразвуковой диагностике ПМК и его осложнений [11, 23]. К техническим, обусловленным некорректным выполнением рекомендаций по выполнению исследования, относят следующие причины:
- несоблюдение стандарта сечений и позиций при выполнении ультразвукового исследования. В М- и В-режимах ультразвуковой луч должен быть строго перпендикулярен по отношению к поверхности грудной клетки и структурам сердца, в частности к проекции митрального клапана;
- несоблюдение условий исследования из апикальной позиции. Изображение сердца должно быть не косым, а вертикальным, при котором митральное кольцо проецируется в горизонтальном положении перпендикулярно межжелудочковой перегородке, что облегчает оценку движения митральных створок относительно кольца митрального клапана.
Ошибочное суждение о наличии ПМК возникает вследствие неправильной трактовки результатов ультразвукового исследования:
- выявление одного из признаков ПМК, а не многих, или использование одного из рекомендуемых режимов исследования или сечений;
- у некоторых здоровых людей в начале систолы створки и кольцо митрального клапана движутся вниз и вперед, что в М-режиме дает изображение, которое трактуется как нормальное движение клапана и не является раннесистоличес-ким ПМК.
Причиной ошибочного суждения о ПМК может быть некорректное измерение глубины провисания створок:
- не учитывается положение оси кольца;
- степень прогибания суммируется с толщиной створки;
- учитывается расстояние от створки до створочной хорды либо тканей кольца;
- измерение провисания створки митрального клапана не по перпендикуляру.
Изменяющееся в результате условий жизни физиологическое состояние исследуемого (частота сердечных сокращений, артериальное давление, тонус и реактивность вегетативной нервной системы, и т.д.) оказывает влияние на результаты эхокар-диографического исследования при ПМК, выполненного повторно в течение небольшого промежутка времени. Незначительное пролабирование створки митрального клапана (без увеличения толщины створки), невысокая степень митральной регургитации могут встречаться у молодых людей как транзитор-ные проявления.
Таким образом, при ультразвуковой диагностике ПМК необходимо указывать в какой именно проекции выявлено прогибание створки (-ок) митрального клапана, какой именно створки (передней, задней, обеих), степень пролабирова-ния в миллиметрах, морфологические особенности клапанных компонентов (створок, створочных хорд), наличие
расширения фиброзного кольца, наличие и степень регургитации. Выполнение рекомендованных методик исследования, тщательное соблюдение условий морфометрии позволит избежать неправильных суждений в диагностике прола-бирования створок митрального клапана и его осложнений.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Трисветова Е.Л., Пименова Т.Н., Пименова В.А., Паторская О.А. // Сб. науч. тр. науч.-практ. конф. «Соврем. диагностические технологии на службе медицины» 10 декабря 2009 г. Минск. - Минск: Зи-малетто, 2010. - C.151-153.
2. Perloff J.K., Child J.S. // Circulation - 1989. - Vol. 80 (3). - P. 710 -711.
3. Ho SY// Heart. - 2002. -Vol. 88. - P. 5 -10.
4. Levine R.A., Stathogiannis E, Newell J.B. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. -1988. - Vol. 11 (5). - P.1010 -1019.
5. Белозеров Ю.М., Гнусаев С.Ф. Пролапс митрального клапана. - М.: Мартис, 1995. - 120 с.
6. Мухарлямов Н.М., Нарузбаева А.М., Бочко-ва Д. Н. // Терапев. арх. - 1981. -N. 1 - C. 72 -77.
7. Freed L.A., Benjamin E.J., Levy D. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2002. -Vol. 40 (7). - P. 1298 -1304.
8. Рыбакова М.К. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография. -Изд. 2-е, испр. и доп. - М.: Издательский дом Ви-дар. - М.; 2008. -544 с.
9. Bonow R.O., Carabello B. A, Chattejee K. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2008. -Vol. 52. - P.1 -142.
10. Наследственные нарушения соединительной ткани (Российские рекомендации) // Кардиоваску-лярная терапия и профилактика. - 2009. -N6, при-лож. - C. 5 -24.
11. ФейгенбаумХ. Эхокардиография / пер. с англ., под ред. В.В. Митькова. - М.: Видар, 1999. - 512 с.
12. Бова А.А., Трисветова Е.Л. Пролапс митрального клапана: клиника, диагностика, лечение. - Мн.: БГМУ 2002. - 74 с.
13. Nishimura R.A., McGoon M.D., Shub C. et al. // N. Engl. J. Med. - 1985. - Vol. 313(21). -P. 1305 -1309.
14. Белозеров Ю.М., Потылико Г.Н., Болбиков В.В, 1нусаев С.Ф. Ультразвуковая семиотика и диагностика в кардиологии детского возраста // В кн.: Медицинские компьютерные системы. - М., 2001. -P. 171 с.
15. Сторожаков Г.И., Верещагина Г.С. Малышева НВ. // Сердечная недостаточность. - 2001. -№6. - C. 287 -289.
16. MarksA.R., Choong CY., Sanfilippo A.J//N. Engl. J. Med. - 1989. - Vol. 320 (16). - P. 1031 -1036.
17. Adams D.H. Rosenhek R, Falk V. // Eur. Heart. J. - 2010. - Vol. 31. - P. 1958 -1966.
18. Трисветова Е.Л., Юдина О.А. Анатомия малых аномалий сердца. - Мн.: Белпринт, 2006. - 104 с.
19. Takamoto T, Nitta M, TsujibayashiTet al. // J. Cardiol. -1991. - Vol. 21, suppl. 25. - P.75 -86.
20. Malkowski M.J, Boudoulas H, Wooley C.F. et al.// Am. Heart. - J. 1996. - Vol.132 (Pt 1). -P. 145 -151.
21. LancellottiP., Moura L, PierardL.A. et al. // Eur. J. Echocardiography. - 2010. - Vol 11. - P. 307 -332.
22. Ультразвуковое исследование сердца и сосудов / под ред. О.Ю. Атькова. - М.:Эксмо, 2009. - 400 с.
23. Enriquez-Sarano M, Akins CW, Vahanian A. // Lancet. - 2009. - Vol. 373. - P. 1382 -1394.
24. Райдинг Э. Эхокардиография. Практ. рук. / пер. с англ. - М.: МЕДпресс-информ. - 2010. - 280 с.
Поступила 26.04.2011 г.
Силивончик H.H.
доктор медицинских наук, профессор кафедры общей врачебной практики Белорусской медицинской академии последипломного образования, главный внештатный гастроэнтеролог МЗ РБ
Статины и печень: безопасность
Наряду с бесспорными позитивными эффектами статинов в отношении снижения риска кардиоваскулярных заболеваний и осложнений предметом внимания специалистов и потребителей являются побочные, и одна из наиболее обсуждаемых проблем в рамках безопасности статинов - печеночные эффекты. Многолетний широкомасштабный опыт применения статинов, которые введены в клиническую практику в 1986 г., и огромное количество выполненных исследований позволили накопить доказательную базу и показать безопасность их применения, в том числе у пациентов с заболеваниями печени, создать практические рекомендации по их использованию.
Специфические эффекты статинов в отношении печени
Статины являются обратимыми ингибиторами микросомального фермента редуктазы 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзима А (НМв-СоА редуктазы), клю-
чевого фермента каскада синтеза холестерина (хС), конвертирующего НМв-СоА до мевалоната в печени.
Все статины влияют на печень: печень является 1) органом-мишенью для стати-нов, так как гепатоциты - главное место
биосинтеза ХС, продукции липопротеи-нов и катаболизма липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и 2) местом метаболизма статинов [4, 46, 57].
Специфическое влияние статинов на печень как на орган-мишень. Применение любых статинов может сопровождаться бессимптомным повышением уровня аланинаминотранферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) крови в 3 раза и более по сравнению с верхней границей нормы [13, 26]. Аналогичный эффект наблюдается в отношении других печеночных ферментов - щелочной фос-фатазы, гаммаглютамилтранспептидазы и билирубина. Особенности бессимптом-
