CC BY
49
Статья поступила в редакцию 20.08.2014 г.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ. КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
ULTRASOUND DIAGNOSTICS OF PERIPHERAL ARTERIAL INJURIES IN CLOSED TRAUMA. THE CLINICAL CASES
Власова И.В.
Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»,
Vlasova I.V.
Federal Scientific
Clinical Center
of Miners' Health Protection,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Травмы конечностей часто сопровождаются повреждениями магистральных артерий, которые отличаются вариабельностью локализаций и протяженности. Дуплексное сканирование широко применяется в диагностике сосудистых осложнений при закрытой травме, как в острый период травмы, так и в отдаленный. Трудности диагностики повреждений артерий могут быть обусловлены тяжестью общего состояния пациента, стертой клинической картиной и другими факторами.
Целью данной работы является анализ возможных трудностей диагностики повреждения артерий при закрытой травме на основе клинических случаев.
Результаты. Рассмотрены четыре клинических случая, демонстрирующих различные проблемы при выявлении сосудистых осложнений у пациентов с политравмой. Показана роль дуплексного сканирования в диагностике различных видов повреждения артерий.
Выводы. Почти двадцатилетний опыт использования дуплексного сканирования для диагностики сосудистых осложнений у пациентов с политравмой позволяет рекомендовать его в качестве обязательного метода исследования при закрытых травмах конечностей.
Ключевые слова: травма артерий; дуплексное сканирование; тромбоз артерий; спазм артерий.
Limb injuries are often accompanied by magistral arterial injuries, which are characterized with variability of localization and extension. Duplex scanning is widely used in diagnostics of vascular complications in closed trauma both in acute and remote period of an injury. Diagnostic difficulties of injured arteries can be conditioned by severity of patient's general state, unclear clinical picture and other factors.
Objective - to analyze the possible difficulties in diagnostics of arterial injuries in closed injury on the basis of the clinical cases.
Results. The review included four clinical cases with different problems in identification of vascular complications in patients with polytrauma. The significance of duplex scanning is shown according to diagnostics of different types of arterial injuries.
Conclusion. Almost twenty year experience with duplex scanning for diagnostics of vascular complications in patients with polytrauma allows recommending this technique as obligatory examination in closed limb injuries.
Key words: arterial injury; duplex scanning; arterial thrombosis; arteri-ostenosis.
Травмы конечностей часто сопровождаются сосудистыми осложнениями. Частота травм сосудов, как в военное, так и в мирное время, варьирует, по разным данным, от 0,2 % до 4 % от общего числа травмированных [1-4]. В последние годы отмечается значительный рост количества травм, сопровождающихся повреждением магистральных артерий. По некоторым данным, за последнее десятилетие частота этого вида травмы увеличилась в 2-3 раза [5]. Повреждения магистральных артерий отличаются вариабельностью локализаций и протяженности, в зависимости от места приложения и силы воздействия повреждающего фактора, и относятся к числу тяжелой травмы вследствие высокой частоты мест-
ных и общих осложнений, достигающих, по разным источникам, 15,4-48,4 % [6].
Изменения поврежденных артерий при закрытой травме и открытых ранениях сосудов существенно отличаются друг от друга. Сосудистые повреждения при открытой травме сопровождаются кровотечением, нарастающей анемией вследствие кровопотери и, как правило, диагностируются еще на догоспитальном этапе [1]. При закрытых повреждениях сосудов клинические признаки менее характерны, поэтому могут возникать трудности диагностики сосудистых осложнений. Закрытая травма является причиной повреждения магистральных сосудов, по данным различных авторов, от 6,8 до 50 % [7, 8].
При малейшем подозрении на травму магистральной артерии необходимо проведение ангиографии либо ультразвукового исследования сосудов [1, 9, 10]. Однако ангиография, несмотря на высокую информативность, все еще выполняется только в крупных клиниках и не везде является доступной. Широкое распространение в последние годы получили ультразвуковые методы с цветным картированием кровотока. Дуплексное сканирование (ДС) сосудов в настоящий момент в большинстве клиник становится рутинным, доступным, в то же время информативным и безопасным методом для изучения сосудистой патологии. Особенно незаменимым ДС становится в диагностике повреждений сосудов при
закрытой травме, как в острый период травмы, так и в отдаленный [9, 10].
При закрытых травмах под воздействием значительной силы возможны разрывы стенки артерий, которые происходят по направлению от интимы к адвентиции как к более прочному слою. Повреждения могут захватывать все слои или ограничиваться только отслойкой интимы. В случаях полного разрыва стенки артерий, отрыва их ветвей возникает острая кровопотеря, формируется гематома (пульсирующая или нет). В большинстве случаев диагностика разрыва артерий при кровотечении, образовании гематомы, при клинике острой ишемии не вызывает затруднений. Однако некоторые повреждения артерий могут иметь неяркую клинику и на фоне тяжелой травмы конечностей могут быть не распознаны своевременно. В сочетании с повреждением суставов, нервов, переломами костей развивается шок, который усугубляет тяжесть состояния больных и может маскировать проявление острой ишемии конечности [1, 9]. Тяжелая травма может также сопровождаться артериоспаз-мом, который клинически проявляется картиной ишемии конечности. В различных ситуациях важно выяснить причину ишемии для своевременной адекватной помощи.
Целью данной работы является анализ возможных трудностей диагностики повреждения артерий при закрытой травме на основе нескольких клинических случаев.
КЛИНИЧЕСКИЙ
СЛУЧАЙ № 1
Незначительные разрывы интимы вызывают локальную отслойку с образованием в этом месте тромба. Пристеночный тромб, если он значимо не нарушает проходимость артерии, может быть не диагностирован, поскольку долгое время может не проявляться клинически. Мы наблюдали случай травматического повреждения брюшной аорты.
Пациентка 69 лет после автодорожной травмы находилась в отделении травматологии с диагнозом: «Закрытый неосложненный, стабильный перелом тела ThXII, LII позвонков, перелом поперечного отростка ТЬХП позвонка слева, закрытый перелом поперечных отростков К[, L[[ позвонков. Ушиб сердца». В течение двух недель соблюдался строгий постельный режим. Клинических проявлений повреждения сосудов, признаков ишемии конечностей не было. После расширения режима, когда пациентка впервые после травмы встала на ноги, внезапно появилась резкая боль внизу живота и в
ногах, резкое похолодание и бледность в обеих конечностях. Была заподозрена расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты, и в экстренном порядке было выполнено ДС аорты.
При выполнении ультразвукового исследования расширения аорты выявлено не было, диаметр аорты на всем протяжении был 1,6 см. В просвете аорты ниже отхождения почечных артерий визуализировались гипоэхогенные однородные тромботические массы, полностью окклюзирующие просвет. В режиме цветного картирования наблюдался резкий «обрыв» кровотока. Выше уровня тромба проходимость аорты была удовлетворительной, кровоток в аорте, в верхней брыжеечной артерии, чревном стволе, в почечных артериях был магистрального типа. В подвздошных артериях кровотока не было, но просвет артерий был свободен от тромботиче-ских масс (рис. 1, 2).
При экстренном оперативном вмешательстве была выполнена тромбэктомия из брюшного отдела аорты, кровоток в аорте и в конечностях был полностью восстановлен (рис. 3).
Таким образом, при переломе позвоночника произошла также травма аорты с повреждением интимы, в результате которой образовался пристеночный тромб. Во время по-
Рисунок 1
Брюшная аорта. Тромботические окклюзивные массы в просвете аорты. Дистальные отхождения верхней брыжеечной артерии (ВБА) Figure 1
The abdominal aorta. Thrombotic occlusive mass in the aorta opening. Distal origin of the superior mesenteric artery (SMA)
JbbA
ВБА.
¿Tim
Аорта
Рисунок 2
Поперечное сечение аорты. Окклюзивные массы в просвете аорты. Сохраненный кровоток в верхней брыжеечной артерии (ВБА) и в нижней полой вене (НПВ) Figure 2
Aorta cross-section. Occlusive mass in the aorta opening. Preserved perfusion in the superior mesenteric artery (SMA) and in the inferior vena cava (IVC)
58
ПОЛИТРАВМА
стельного режима неокклюзивный тромб в аорте значимо не нарушал проходимость и не вызывал ишемии, поэтому сосудистое осложнение своевременно не было диагностировано. При вертикализации пациентки и повышении внутри-брюшного давления произошел отрыв тромба от стенки аорты, вклинение его в области бифуркации с окклюзией просвета аорты и острой ишемией обеих конечностей. Проведение ДС позволило определить характер повреждения аорты и объем предстоящего оперативного вмешательства.
КЛИНИЧЕСКИЙ
СЛУЧАЙ № 2
Острый окклюзивный тромбоз артерии, как правило, имеет яркую клинику и пропускается редко. Однако тяжелое состояние пациента может явиться причиной ошибки или несвоевременной диагностики.
Пациент с политравмой, закрытым переломом бедренной кости и закрытым оскольчатым переломом обеих костей голени левой нижней конечности был доставлен из другого города на второй день после травмы. Помимо значительного отека, голень была холодной на ощупь и бледной. В экстренном порядке было выполнено ДС для определения характера повреждения сосудов. В подколенной области структура тканей вокруг сосудистого пучка была значительно
изменена. Лоцировалось гипоэхо-генное образование без определенных границ. Подколенная артерия была проходима. В режиме цветного картирования наблюдался резкий «обрыв» цвета перед устьем задней большеберцовой артерии. В проксимальной части задней боль-шеберцовой артерии были выявлены гипоэхогенные однородные тромботические массы, кровоток отсутствовал (рис. 4). Было сделано заключение о повреждении подколенной артерии с образованием крупной гематомы подколенной области и тромбозом задней больше-берцовой артерии на уровне устья.
В средней и дистальной трети голени просвет задней большебер-цовой артерии был резко сужен и в просвете определялся низкоамплитудный поток коллатерального типа, то есть проходимость артерии ниже уровня тромбоза была сохранена, наблюдался сегментарный артериоспазм.
При экстренном оперативном вмешательстве была выявлена напряженная гематома большого размера, которая образовалась в результате краевого повреждения подколенной артерии и которая сдавливала заднюю большеберцо-вую артерию на уровне верхней трети. Была выполнена тромбэк-томия, шов подколенной артерии, удаление гематомы и устранение компрессии артерий, кровоток в конечности был восстановлен.
В данном случае повреждение подколенной артерии не было диагностировано в стационаре первого уровня. Выраженный отек травмированной конечности, тяжелое общее состояние пациента привели к недооценке тяжести сосудистого повреждения. Возможно, в течение суток вследствие продолжающегося кровотечения и увеличения размеров гематомы степень ишемии нарастала, и сдавление задней боль-шеберцовой артерии произошло не сразу. Отсутствие адекватной своевременной помощи могло привести к необратимым изменениям и потере конечности. При выполнении ДС был определен уровень, характер и объем повреждения артерии.
КЛИНИЧЕСКИЙ
СЛУЧАЙ № 3
В случае разрыва интимы и средней оболочки образуется субад-вентициальная аневризма. Нарушение целостности всех оболочек артериальных сосудов приводит к значительным кровоизлияниям в окружающие ткани и формированию пульсирующей гематомы. В последующем она превращается в травматическую аневризму.
На рисунке 5 приведена соно-грамма пациента с оскольчатым переломом бедренной кости. Пациент был прооперирован по поводу перелома. В плановом порядке выполнялось ДС сосудов с целью
Рисунок 3
Брюшная аорта, область бифуркации. Проходимость полностью восстановлена Figure 3
The abdominal aorta, bifurcation region. The patency is established completely
Рисунок 4
Окклюзивные тромботические массы в устье задней большеберцовой артерии Figure 4
Occlusive thrombotic mass in the mouth of posterior tibial artery
I
+ , эг ■
-. sz
м/с
Аорта
исключения венозных тромботиче-ских осложнений. При обследовании была обнаружена аневризма бедренной артерии (пульсирующая гематома), сформировавшаяся в результате краевого ранения бедренной артерии костным осколком. Во время оперативного вмешательства по поводу перелома кости небольшое повреждение стенки артерии не было выявлено. В последующем сформировалась ложная аневризма с высокоскоростным турбулентным потоком в просвете аневризмы.
При небольших размерах подобных аневризм какие-либо клинические проявления отсутствуют. Опасность их состоит в развитии внезапного массивного кровотечения. В данном случае после обнаружения сосудистого осложнения при проведении ДС своевременно была оказана оперативная помощь.
КЛИНИЧЕСКИЙ
СЛУЧАЙ № 4
Особым осложнением при непроникающей тяжелой травме артерий является развивающийся выраженный артериальный спазм в результате рефлекторного ответа на болевой синдром. Степень его проявления бывает различной. Часто он сопровождается ишемией конечности. В таких случаях выполнение ДС позволяет исключить нали-
чие анатомического повреждения артерий, требующего экстренного хирургического вмешательства, и подтвердить наличие спазма, то есть обратимых изменений.
Пациент К. 37 лет поступил в клинику спустя несколько часов после автодорожной травмы с диагнозом: «Политравма, закрытый осложненный перелом 1, 2, 3, 9, 10 ребер слева, двусторонний минимальный гидроторакс, минимальный пневмоторакс слева, ушиб левого легкого. Респираторный дистресс синдром 1-2 степени. Закрытый перелом боковых масс крестца слева, внутритазовая за-брюшинная гематома. Закрытый внутрисуставной оскольчатый перелом обеих костей правой и левой голени в проксимальной трети. Ушиб головного мозга легкой степени. Ушиб сердца. Травматический шок 2 степени». В отделении реанимации пациент находился после проведенного экстренного оперативного вмешательства. В ходе наблюдения возникло подозрение на возможные сосудистые осложнения. Конечности были прохладными на ощупь, пульсация артерий в лодыжечной области и на тыле стопы не пальпировалась.
При обследовании были выявлены изменения в венах и артериях обеих конечностей (рис. 6, 7).
Поверхностные бедренные артерии с обеих сторон были значительно сужены (до 2,5-3,5 мм), при этом стенка артерий была утолщенная — 1,4-1,6 мм при сохранении ее дифференцировки на слои. Также равномерно сужены были подколенные артерии и артерии голени. При этом в них сохранялся кровоток магистрального типа с низкой скоростью и высоким резистив-ным индексом. В поверхностных бедренных венах с обеих сторон были выявлены подвижные мелкие тромбы.
Изменения артерий были вызваны выраженным артериальным спазмом в обеих нижних конечностях на фоне травматического шока, то есть носили функциональный характер, что было подтверждено при динамическом обследовании через неделю (рис. 8, 9). При повторном ДС с обеих сторон наблюдали увеличение диаметров всех артерий конечностей и уменьшение толщины стенки артерий. Просвет артерий увеличился более чем в 2 раза. Произошла нормализация показателей линейного и объемного кровотока. При этом значительно прогрессировал венозный тромбоз с обеих сторон.
Признаки выраженного артерио-спазма в столь крупных артериях у пациентов с тяжелой травмой встречались очень редко. В основ-
Рисунок 5
Псевдоаневризма (пульсирующая гематома) поверхностной бедренной артерии (SFA) Figure 5
Pseudoaneurism (pulsating hematoma) of the superficial femoral artery (SFA)
Рисунок 6
Поверхностная бедренная артерия (SFA) левой нижней конечности, диаметр 3,4 мм. В поверхностной бедренной вене (SFV) визуализируется мелкий сегментарный подвижный тромб с неровной поверхностью Figure 6
The superficial femoral artery (SFA) of the left lower extremity, the diameter of 3.4 mm. In the superficial femoral artery the small segmentary unsmooth clot is visualized
Рисунок 7
Поверхностная бедренная артерия (SFA) правой нижней конечности, диаметр 2,3 мм. В просвете поверхностной бедренной вены (SFV) ниже створок остиального клапана визуализируется узкий подвижный тромб Figure 7
The superficial femoral artery of the right lower extremity (diameter of 2.3 mm). The narrow mobile clot is visualized in the opening of the superficial femoral vein (SFV) below the ostial valve cusps
Рисунок 8
Диаметр поверхностной бедренной артерии (SFA) левой нижней конечности 7,5 мм. Прогрессирование венозного тромбоза поверхностной бедренной вены (SFV), фиксация подвижной части тромба Figure 8
The diameter of the superficial femoral artery (SFA) of the left lower extremity is 7.5 mm. Progressing venous thrombosis of the superficial femoral vein (SFV), fixation of the moving element of the clot
Рисунок 9
Диаметр поверхностной бедренной артерии (SFA) правой нижней конечности 6,1 мм. Распространенный восходящий окклюзивный тромбоз поверхностной бедренной вены (SFV)
Figure 9
The diameter of the superficial femoral artery (SFA) of the right lower extremity is 6.1 mm. Extensive ascendant occlusive thrombosis of the superficial femoral vein (SFV)
ном в состоянии спазма в острый период травмы находятся артерии голени, что проявляется диффузным сужением их просвета, снижением линейной систолической скорости при сохранении магистрального типа кровотока. О возможности такой сосудистой реакции нужно помнить, чтобы избежать неправильной интерпретации выявляемых при УЗИ изменений.
ВЫВОДЫ:
Трудности диагностики повреждений артерий могут возникать при тяжелом общем состоянии пациента, когда клиника ишемии может быть стертой. Локальные повреждения интимы с неокклюзивным тром-бообразованием могут быть не диагностированы из-за отсутствия клинических проявлений. Существует опасность несвоевременного распоз-
навания повреждения артерии при постепенном развитии сдавления и при отсроченном формировании псевдоаневризмы. Почти двадцатилетний опыт использования дуплексного сканирования для диагностики сосудистых осложнений у пациентов с политравмой позволяет рекомендовать его в качестве обязательного метода исследования при закрытых травмах конечностей.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Sokolov VA. Multiple and concomitant injuries. Moscow : GEOTAR Media Publ., 2006. 512 p. Russian (Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. М. : ГЭОТАР Медиа, 2006. 512 с.)
2. Yetkin U, Bayrak S, Tetik O, Laf?? B, Ozbek , Ye?il M, et al. Surgical Approach To The Pseudoaneurysms Of Lower Extremity Arteries Developed After Gunshot Injuries. The Internet Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2007; 10 (2): 1524-1574.
3. Coimbra R, Hoyt DB. Epidemiology of vascular trauma. Vascular surgery. Rutherford RB, eds. 2005. Vol. 2. 1001 p.
4. Chernukha LM, Nikulnikov PI, Kashirova EV, Vlaykov GG, Altman IV, Guch AA, et al. The modern approaches to diagnostics and surgical treatment of patients with syndrome of posttraumatic arterial venous discharge. Bulletin of Emergency and Restorative Medicine. 2010; 11 (3): 330-335. Russian (Чернуха Л.М., Никульников П.И., Каширова Е.В., Влайков Г.Г., Альтман И.В., Гуч А.А., Матящук А.С. Современные подходы в диагностике и хирургическом лечении больных с синдромом посттравматического артерио-венозного сброса // Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2010. Т. 11, № 3. С. 330-335.)
5. Nemytin YuV, Kokhan EP. Management of wounded persons according to the experience of local wars. In: Rendering Specialized Surgical Aid in Vascular Injuries. Krasnogorsk, 2002. P. 8-12. Russian (Немытин Ю.В., Кохан Е.П. Лечение раненых по опыту локальных войн // Оказание специализированной хирургической помощи при травмах и ранениях сосудов. Красногорск, 2002. С. 8-12.)
6. Bocharov SM, Belozerov GE, Chernaya NR, Klimov AB. Angiographic semiotics injuries and damage arteries. Diagnostic and Interventional Radiology. 2007; 1 (1): 88-92. Russian (Бочаров С.М., Белозеров Г.Е., Черная Н.Р., А.Б. Климов Н.Р. Ангиографическая семиотика ранений и повреждений артерий // Диагностическая и интервенционная радиология. 2007. Т. 1. № 1. С. 88-92.)
7. Prokubovsky VI, Cherkasov VA, Dubovik SG. Transosseous catheter embolization in treatment of arterial injuries and their consequences. Angiology and Vascular Surgery. 1997; (1): 39-43. Russian (Проку-
бовский В.И., Черкасов В.А., Дубовик С.Г. Чрескожная катетер-ная эмболизация в лечении ранений артерий и их последствий // Ангиология и сосудистая хирургия. 1997. № 1. С. 39-43.)
8. Korotkov DA, Mikhaylov DV. X-ray endovascular occlusion of pulsating hematoma and false aneurism. Angiology and Vascular Surgery. 1998; 4 (1): 134-136. Russian (Коротков Д.А., Михайлов Д.В. Рентгенэндоваскулярная окклюзия пульсирующих гематом и ложных аневризм // Ангиология и сосудистая хирургия. 1998. Т. 4, № 1. С. 134-136.)
9. Trauma. Mattox KL, Moor EE, Feliciano DV, editors. 7th. ed. McGraw-Hill Companies, 2013. xx, 1224 p.
10. Agadzhanyan VV, Pronskikh AA,Ustyantseva IM, Agalaryan AK, Kravtsov SA, Krylov YM et al. Polytrauma. Novosibirsk : Nau-ka Publ., 2003. 494 p. Russian (Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М., Агаларян А.Х., Кравцов С.А., Крылов Ю.М. и др. Политравма. Новосибирск : Наука, 2003. 494 с.)
Сведения об авторе:
Власова И.В., к.м.н., заведующая отделением функциональной диагностики, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научный клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Адрес для переписки:
Власова И.В., 7-й микрорайон, 9, г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509
Тел: +7(384-56) 9-54-20, 9-54-25
E-mail: info@gnkc.kuzbass.net
Information about author:
Vlasova I.V., candidate of medical science, head of department of functional diagnostics, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Address for correspondence:
Vlasova I.V., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509 Tel: +7(384-56) 9-54-20, 9-54-25 E-mail: info@gnkc.kuzbass.net
m
ПОЛИТРАВМА
