CC BY
177
ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
Для цитирования: Войтеха, М.А. Ультразвуковая диагностика патологий хрусталика и стекловидного тела / М.А. Войтеха, А.Г. Шилкин, УДК 619: 617.7: 616-072
Т.Н. Павлова, Д.А. Ротанов, Ю.Ю. Артюшина, Ю.И. Кулягина // Российский ветеринарный журнал. — 2018. — № 3. — С. 6-9.
For citation: Voitekha M.A., Shilkin A.G., Pavlova T.N., Rotanov D.A., Artiushina J.Yu., Kulyaguina J.I., Ultrasonic Diagnostics of Lens and Vitreous
Body Pathologies, Rossijskij veterinarnyj zhurnal (Russian veterinary journal), 2018, No. 3, pp. 6-9.
Ультразвуковая диагностика патологий хрусталика и стекловидного тела
М.А. Войтеха (m.voy@bk.ru), кандидат биологических наук, ветеринарный врач-офтальмолог, А.Г. Шилкин, кандидат медицинских наук, ведущий врач-офтальмолог (shilkin555@mail.ru), Т.Н. Павлова, кандидат ветеринарных наук, ветеринарный врач-офтальмолог, Д.А. Ротанов, кандидат ветеринарных наук, ветеринарный врач-офтальмолог, Ю.Ю. Артюшина, кандидат ветеринарных наук, ветеринарный врач-офтальмолог (dobro450@mail.ru), Ю.И. Кулягина, ветеринарный врач-офтальмолог (mikoy88@gmail.com).
Центр ветеринарной офтальмологии доктора Шилкина А.Г. (129323, Москва, ул. Снежная, д. 13, корп. 1).
Ультразвуковое исследование стекловидного тела и хрусталика глаза зачастую является наиболее информативным, доступным и безопасным методом диагностики, давая возможность врачу выявлять большое число внутриглазных патологий, таких как люксация хрусталика, катаракта, разрыв капсулы хрусталика, деструкция стекловидного тела, гемофтальм, отслойка стекловидного тела.
Ключевые слова: ультразвуковое исследование, глаз, хрусталик, стекловидное тело, люксация хрусталика, катаракта.
Сокращения: ЗОСТ — задняя отслойка стекловидного тела, СТ — стекловидное тело, УБМ — ульт-рабиомикроскопия, УЗИ — ультразвуковое исследование
Введение
Ультразвуковая диагностика занимает ведущее место в клинической практике при обследовании пациентов с офтальмологической патологией. Метод является наиболее доступным благодаря таким своим качествам, как безопасность, неинвазивность, высокая информативность, не зависящая от светопрозрачности преломляющих сред глаза, минимальное количество противопоказаний. УЗИ глаза дает возможность изучить структуру глазного яблока, глазодвигательных мышц, зрительного нерва, получить данные о движениях внутри глаза, определить размеры и оценить строение нормальных и аномальных (стриктуры, опу-
холи, выпот) составляющих глаза, измерить глазное яблоко.
В статье мы рассмотрим особенности ультрасоно-графии хрусталика и стекловидного тела как наиболее часто исследуемых структур в практике офтальмолога.
Ультразвуковое исследование хрусталика
Хрусталик располагается в полости глаза между радужной оболочкой и стекловидным телом, разделяя глаз на передний и задний отделы. В норме хрусталик прозрачный, и при исследовании визуализируются только передняя и задняя гиперэхогенные капсулы (рис. 1.). Посредством УЗИ оценивают размеры, структуру и положение хрусталика.
Размер хрусталика определяют по его толщине в центральной зоне. Более точно этот показатель удается измерить с помощью УЗИ в режиме А-сканирования, но если не требуется максимальная точность, то вполне подойдет и режим В-сканирования (рис. 2). Эта характеристика является важной, так как при формирова-
Рис. 1. Ультрасонограмма клинически здорового глаза: 1 — роговица, 2 — радужная оболочка, 3 — задняя капсула хрусталика, 4 — стекловидное тело, 5 — сетчатка
Fig. 1. Ultrasonogram of the clinically healthy eye: 1 — cornea, 2 — iris, 3 — posterior capsule of the lens, 4 — vitreous, 5 — retina
Рис. 2. Определение размера хрусталика в режиме В-сканирования
Fig. 2. Determination of the lens size in the B-scan mode
Рис. 3. Гиперэхогенные изменения в субкапсу-лярных отделах
Fig. 3. Hyperechoic changes in subcapsular areas
Рис. 4. Гиперэхогенные изменения в субкап-сулярных отделах в сочетании с умеренным повышением эхогенности внутренних слоев Fig. 4. Hyperechoic changes in the subcapsular areas in combination with a moderate increase in the echogenicity of the inner layers
Рис. 5. Перезрелая катаракта с люксацией в заднюю камеру глаза
Fig. 5. Overripe cataract with luxation in the posterior chamber of the eye
Рис. 6. Катаракта, разрыв задней капсулы хрусталика
Fig. 6. Cataract, rupture of the posterior capsule of the lens
нии катаракты структуры хрусталика подвергаются гидратации, и толщина хрусталика может резко измениться [1, 7].
Другой, даже более важной в клинической практике, характеристикой хрусталика является его прозрачность. По степени прозрачности можно судить о плотности структур хрусталика, что имеет особое значение в микроинвазивной хирургии катаракты. Таким образом, можно наблюдать различные вариации эхо-прозрачности хрусталика. Например, гиперэхогенные зоны могут располагаться субкапсулярно, при этом центральные отделы хрусталика остаются относительно прозрачными (рис. 3, 4). Зонулярная катаракта на ультросонограмме имеет вид гиперэхогенных участков вокруг анэхогенного ядра. При перезрелой катаракте весь хрусталик заполнен гиперэхогенной массой (рис. 5).
Еще один важный показатель, который мы выясняем с помощью УЗИ, — это целостность передней, а в большей степени, задней капсулы, так как при разрыве капсулы или очень значительном ее истончении велика вероятность того, что не будет возможности установить интракапсулярно искусственный хрусталик. В этом случае хирургическая операция заключается только в удалении катаракты (рис. 6).
Немаловажная характеристика — расположение хрусталика в глазу. Изменения положения называются сублюксацией или люксацией, смещением хрусталика. При данной патологии хрусталик может смещаться как в переднюю, так и в заднюю камеру глаза.
При сублюксации хрусталика происходит частичный отрыв цинновых связок и, как следствие, смещение экватора хрусталика в СТ. Клиническая картина будет зависеть не только от состояния связок, но и от состояния передней пограничной мембраны СТ. Если состояние связочного аппарата не критичное, то хрусталик будет смещен только фронтально, сохраняя при этом стабильность. Данную патологию можно визуализировать только с помощью УБМ при частоте ультразвука 20.. .50 Мгц (стандартное В-сканирование с частотой ультразвука 7.15 Мгц не подходит для этого исследования) [4].
В отличие от сублюксации, люксация хрусталика характеризуется полным отрывом цинновых связок и смещением его в переднюю или заднюю камеру глаза. При полной люксации в заднюю камеру глаза хрусталик может находиться в разных отделах СТ или даже на глазном дне (рис. 7). При этом он может быть фиксирован к сетчатке или СТ, или свободно перемещаться. Чтобы определить его положение, выполняют кинетическую пробу (быстрое движение глазом или головой, или изменение положения тела пациента). Кинетическая проба важна для определения тактики хирургического лечения вывихнутого хрусталика. Данное исследование возможно и с использованием стандартного В-сканирования при частоте ультразвука 7.15 Мгц [1, 7].
Люксация хрусталика в переднюю камеру глаза часто сопровождается изменениями со стороны роговицы (отек, иногда с образованием булл, эпителиально-эндо-
Рис. 7. Люксация хрусталика на глазное дно (хотя до выполнения УЗИ казалось, что хрусталик находится в верхних слоях СТ): ультрасонограмма (слева) и общий вид глаза (справа) Fig. 7. Lensation of the lens to the fundus (although before the ultrasound investigation it seemed that the lens is in the upper layers of the vitreous body): ultrasonogram (left) and the general view of the eye (right)
М.А. Войтеха, А.Г. Шилкин, Т.Н. Павлова, Д.А. Ротанов, Ю.Ю. Артюшина, Ю.И. Кулягина
Рис. 8. Люксация хрусталика в переднюю камеру глаза: кошка с буфтальмичным глазом и тотальным отеком роговицы — визуализация без УЗИ невозможна (слева) и ультрасонограмма этого же глаза (справа) Fig. 8. Lensation of the lens into the anterior chamber of the eye: a cat with a bophalmic eye and total corneal edema — visualization without ultrasound investigation is impossible (left) and ultrasonogram of the same eye (right)
телиальные дистрофии и т. д.), при этом визуализировать как передний, так и задний сегменты глаза не удается. В этом случае ультрасонография становится единственным методом диагностики [1, 6].
Ультразвуковое исследование стекловидного тела
Стекловидное тело — это прозрачный гель, которым заполнен весь объем глаза кзади от хрусталика. Любые патологические состояния СТ проявляются в изменении его прозрачности. При непрозрачных средах УЗИ является единственным доступным методом диагностики.
Помутнения представляют собой или шварты — от слабозаметных до грубых, или выраженный фиброз (точечный, пленочный, фиксированный, плавающий). При оценке СТ различают изменения его положения и собственные изменения структуры. К изменениям положения СТ относят ЗОСТ и авитрию (в ветеринарной офтальмологии встречается крайне редко).
Рис. 9. Ультрасонограммы: а — ЗОСТ, b — отслойка сетчатки
Fig. 9. Ultrasonograms: a — back vitreous detachment, b — retinal detachment
ЗОСТ чаще появляется как следствие естественного старения организма (деструкция и разжижение СТ) и реже при патологических процессах, например, при высокой миопии. При ЗОСТ на ультрасо-нограмме визуализируется округлая пластина средней акустической плотности, отделенная от сетчатки анэхогенным пространством. При выполнении кинетической пробы гиалоидная мембрана СТ легко перемещается и сохраняет свою подвижность даже после прекращения движения глаза. Гиалоидная мембрана СТ значительно меньше по плотности, чем отслоенная сетчатка, поэтому, как правило, не составляет труда дифференцировать одну проблему от другой (рис. 9) [5].
К собственным изменениям СТ относят деструкцию, астероидный гиалоз, гемофтальм, тракции и инородные тела. Наиболее часто встречающейся патологией является деструкция с кристаллическими включениями (звездчатый гиалоз); включения могут быть как низкой, так и очень высокой плотности (рис. 10, 11).
Fig. 10. A significant number of cholesterol inclu- Рис. 11. Астероидный гиалоз: общий вид глаза (слева) и ультрасонограмма (справа) sions Fig. 11. The asteroidal hyalosis: the general view of the eye (left) and the ultrasonogram (right)
Рис 12. «Свежее» кровоизлияние в СТ. Визуализируется гиперэхогенная взвесь, подвижная при кинетическом тесте Fig. 12. «Fresh» bleeding in the vitreous. A hyper-echoic suspension, mobile in the kinetic test, is visualized
Рис. 13. Организованные сгустки в СТ: «старый» сгусток крови, плотный, организованный (слева); менее организованный сгусток крови с незначительными свободноплавающими частицами вокруг, цифры 1 и 2 — оси определения размера сгустка (справа)
Fig. 13. Organized clots in CT: «old» blood clot, tight, organized (left); less organized blood clot with minor free-floating particles around, the numbers 1 and 2 — the axis of the clot size measurement (right)
При УЗИ визуализируются множественные мелкие, очень подвижные гиперэхогенные частицы [2, 3]. Подобные деструктивные изменения встречаются у пациентов с нарушениями холестеринового обмена и при сахарном диабете.
Особое внимание заслуживает и диагностика кровоизлияний (гемофтальма). При недавнем гемофтальме будут визуализироваться мелкодисперсные помутнения без четкого контура. Они очень подвижны при кинетической пробе (рис. 12) [3]. При диагностике более «старых» кровоизлияний, они визуализируются как неподвижные или малоподвижные помутнения большого объема (рис. 13) [2].
Несмотря на все преимущества данного метода диагностики, однозначного ответа относительно характера патологии получить невозможно, поэтому необходимо применять другие методы офтальмологического исследования (офтальмоскопию, биомикроскопию, электроретинографию и другие) и учитывать данные анамнеза.
Конфликт интересов
Авторский коллектив не получал спонсорской помощи от производителей или поставщиков оборудования и расходных материалов, указанных в данной работе.
Библиография
1. Аветисов, К.С. Новые подходы к исследованию хрусталика на основе комбинированного ультразвукового метода / К.С. Аветисов: ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук, защита 28.04.2011. — М.: Реглет, 2011. — 24 с.
2. Агафонов, В.А. Морфологическая характеристика стекловидного тела при травме и других патологических состояниях / В.А. Агафонов // Сб. науч. трудов «Морфологические аспекты офтальмологии». — 1983. — С. 72-73.
3. Анджелова, Д.В. Ультразвуковые методы диагностики и мониторинга патологических состояний стекловидного тела : автореф. дис ... д-ра мед. наук (защищена 14.01.2007) / Д.В. Анджелова. — М.:, 2010. — 42 с.
4. Тахчиди, Х.П. Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике патологий переднего сегмента глаза / Х.П. Тахчиди, Э.В. Егорова, А.И. Толчинская. — М.: Издательский центр «Микрохирургия глаза», 2007. — 128 с.
5. Advances in ultrasound techniques and instrumentation / Ed. By P.N.T. Wells. — N.Y.: Churchill Livingstone, 1993. — 192 p.
6. Fielding, J.A. Ocular ultrasound: Pictorial review / J.A. Fielding // Clin. Radiol. — 1996. — No. 8. — pp. 533-544.
7. Mundt, G.H. Ultrasonics in ocular diagnosis / G.H. Mundt, W.F. Hughes // Am. J. Ophthalmolog. — 1956. — Vol. 41. — pp. 488-493.
References
1. Avetisov K.S., Novye podhody k issledovaniju hrustalika na osnove kom-binirovannogo ul'trazvukovogo metoda (New approaches to a study of crystalline on the basis of the combined ultrasonic technique), Extended abstract of candidate's thesis in med. Science, Moscow, Reglet, 2011, 24 p.
2. Agafonov V.A., Morfologicheskaja harakteristika steklovidnogo tela pri travme i drugih patologicheskih sostojanijah, Proceedings «Morphological aspects of ophthalomology», Moscow, 1983, pp. 72-73.
3. Andzhelova D.V., Ul'trazvukovye metody diagnostiki i monitoringa patologicheskih sostojanij steklovidnogo tela (The ultrasonic techniques of diagnostics and monitoring of the pathologic states of the vitreous body), Extended abstract of Doctor's thesis in med. Science (defended on 14.01.2007), Moscow, 2010, 42 p.
4. Tahchidi H.P., Egorova Je.V., Tolchinskaja A.I., Ul'trazvukovaja bio-mikroskopija v diagnostike patologij perednego segmenta glaza (Ultrasonic biomicroscopy in diagnostics of the pathologies of the front segment of the eye), Moscow, Izdatel'skij centr «Mikrohirurgija glaza», 2007, 128 p.
5. Advances in ultrasound techniques and instrumentation, Ed. By P.N.T. Wells, N.Y., Churchill Livingstone, 1993, 192 p.
6. Fielding J.A., Ocular ultrasound: Pictorial review, Clin. Radiol., 1996, No. 8, pp. 533-544.
7. Mundt G.H., Hughes W.F., Ultrasonics in ocular diagnosis, Am. J. Ophthalmolog, 1956, Vol. 41, pp. 488-493.
ABSTRACT
M.A. Voitekha, A.G. Shilkin, T.N. Pavlova, D.A. Rotanov, J.Yu. Ar-tiushina, J.I. Kulyaguina.
Ophthalmologic veterinary center of DVM Shilkin A.G. (13/1, Snezhnaya str., Moscow, 129323).
Ultrasonic Diagnostics of Lens and Vitreous Body Pathologies. Ultrasound investigation of the vitreous and lens of the eye is often the most informative, accessible and safe diagnostics method, that allows to reveal a large number of intraocular pathologies, such as the luxation of the lens, cataract, rupture of the lens capsule, floater, hemophthalmus, detachment of the vitreous body.
Keywords: ultrasound investigation, eye, lens, vitreous, luxation of the lens, cataract.
