CC BY
207
Мария Игоревна Курдина1, Лариса Александровна Макаренко2, Наталья Юрьевна Маркина3, Владимир Евгеньевич Каллистов4
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА НОВООБРАЗОВАНИЙ КОЖИ
1 Профессор, д. м. н., заведующая отделением, дерматологии ФГУ ЦКБ УДП РФ (121359, РФ, г. Москва, ул. Маршала Тимошенко, д. 15)
2 К. м. н., врач, отделение дерматологии ФГУ ЦКБ УДП РФ (121359, РФ, г. Москва, ул. Маршала Тимошенко, д. 15)
3 К. м. н., заведующая отделением, ультразвуковой диагностики ФГУ ЦКБ УДП РФ (121359, РФ, г. Москва, ул. Маршала Тимошенко, д. 15)
4 К. м. н., заведующий отделением, онкологии ФГУ ЦКБ УДП РФ (121359, РФ, г. Москва, ул. Маршала Тимошенко, д. 15)
Адрес для переписки: 121359, РФ, г. Москва ул. Маршала Тимошенко, д. 15, ФГУ цКБ УДП РФ, Макаренко Лариса Александровна; e-mail: [email protected]
В статье проанализирована клиническая и ультразвуковая картина наиболее частых и социально значимых новообразований кожи — базальноклеточного рака и меланомы. Представлены результаты обследования 14 больных с первичными опухолями кожи, описаны особенности ультразвукового изображения в зависимости от вовлеченных в процесс тканей.
Ключевые слова: опухоли кожи, ультразвуковая диагностика.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) — неинвазивный, безболезненный, безопасный и высокоточный метод прижизненного исследования тканей, который используется в клинической практике более 50 лет и занимает ведущее место в алгоритме обследования пациентов с различными заболеваниями, особенно опухолевыми.
Новообразования кожи — самая распространенная онкологическая патология. Они исключительно многообразны по клинико-морфологической картине. Основным методом диагностики опухолей кожи до настоящего времени остается эксцизионная биопсия, инвазивный характер которой ограничивает ее широкое применение. Использование УЗИ в дерматологии до последнего времени было ограничено техническими трудностями, однако бурное развитие компьютерных технологий, появление высокочастотных датчиков для УЗИ, работающих в диапазоне от 15 до 100 МГц, позволяют развивать органосохраняющие методы исследования кожи [1—4].
цель нашей работы — изучить особенности ультразвуковой картины наиболее распространенных опухолей кожи — базальноклеточного рака (БКР) и меланомы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Клиническая характеристика больных
Исследование выполнено на базе ФГУ цКБ УД Президента РФ в 2008 г. В работе использованы резуль-
© Курдина М. И., Макаренко Л. А., Маркина Н. Ю., Каллистов В. Е., 2009 УДК 616.5-006.6-073.43
таты собственных наблюдений за 14 больными с опухолями кожи. В 1-ю группу включили 7 больных БКР — 6 мужчин и одну женщину в возрасте от 53 до 90 лет (в среднем 70,8 ± 1,3 года). Во 2-ю группу вошли 7 больных (3 мужчины и 4 женщины) с диагнозом направляющего учреждения «пигментный невус с подозрением на меланому кожи (МК)». Возраст пациентов варьировал от 35 до 89 лет, (в среднем 71,5 ± 2,7 года).
Больным обеих групп проведено комплексное клинико-лабораторное обследование, включающее сбор и анализ анамнеза; визуальный осмотр; традиционное предоперационное обследование (общий анализ крови и мочи; биохимический анализ крови; коагулограмма; исследование крови на антитела к возбудителям сифилиса, вирусных гепатитов, ВИЧ; ЭКГ; УЗИ кожи, регионарных по отношению к опухоли лимфатических узлов и путей лимфооттока на предоперационном этапе). Для верификации диагноза использовали данные гистоморфоло-гических исследований интраоперационных биоптатов кожи у пациентов с МК и цитологических исследований на атипичные клетки у больных БКР. После этого всем больным выполнено удаление опухоли: иссечение в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием (2-я группа) или криодеструкция (1-я группа).
Очаговый характер опухолевого поражения кожи при БКР и МК позволил составить контрольную группу из тех же 14 больных. Контрольное исследование у них проводили на здоровых участках кожи, симметричных очагам поражения.
Методика исследования
УЗИ выполняли на аппарате «iU 22» фирмы «Philips» высокочастотным линейным датчиком с частотой 17—5 МГц в режиме сканирования «Sm Parts Superfic». Оценивали дифференцировку слоев кожи (эпидермиса и дермы), их толщину, эхоструктуру, эхогенность, сосудистый рисунок, а также регионарные лимфатические узлы для исключения метастатического поражения. В целях профилактики чрезмерного давления на кожу датчиком использовали гелиевую «подушку» в качестве акустического окна.
Исследование начинали в традиционном В-режиме путем поперечного и продольного сканирования интересующих участков кожи. Для оптимизации серошкального изображения в ряде случаев использовали режимы тканевой гармоники «sono-CT» и «X-res». Это обусловлено тем, что режим тканевой гармоники характеризуется отсутствием обычных и сопутствующих артефактов, позволяет увеличить контрастность, разрешение и тем самым улучшить очертания границ образований. Режим «sono-СТ», основанный на формировании пространственного составного изображения, использован нами для уменьшения крапчатости, улучшения контрастности изображения и, следовательно, более четкой проработки структуры ткани. Режим «X-res» — адаптивный, поддерживающий большое количество разрешений алгоритм, позволяющий снизить крапчатость и шумы при одновременном сохранении разрешения шума, что улучшает качество изображений, получаемых в режиме серой шкалы.
Для исследования васкуляризации опухоли кожи использовали цветовое (цДК) и энергетическое (ЭДК) допплеровское картирование, импульсную допплерометрию (ИД). Для оптимизации цветового изображения в каждом конкретном случае использовали индивидуальную настройку следующих параметров: мощность сигнала, частоту повторения импульсов, фильтр стенки сосуда, скоростные показатели кровотока. Количественные ге-модинамические показатели (максимальная систолическая скорость — МСС и индекс резистентности — ИР) в сосудах изучали с помощью ИД. Для этого в исследуемый сосуд помещали метку контрольного объема, под визуальным контролем регулировали угол падения ультразвукового луча. В триплексном режиме получали изображения допплеровского сдвига частот.
Результаты анализировали с использованием прикладной программы «Statistica-6». Статистическую обработку данных проводили с использованием общепринятых методов статистического анализа, которые включали вычисление среднего значения, средней квадратичной ошибки среднего, коэффициента Стьюдента. Достоверными считали различия при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Контрольная группа
При УЗИ все слои здоровой кожи дифференцировались. Эпидермис имел вид узкой гиперэхогенной полоски с несколько неровным наружным контуром и со слоистой структурой (рис. 1, А). Толщина неизмененного эпидермиса зависела от зоны исследования, возраста пациента и составила в среднем по группе 0,47 ± 0,2 мм. По данным литературы, этот показатель варьирует от 0,03 до
1 мм [1; 5; 6]. Дерма визуализировалась в виде полоски средней или сниженной эхогенности (в зависимости от зоны исследования), однородной эхоструктуры, толщиной 1,67 ± 0,1 мм в среднем по группе. Согласно различным источникам литературы, толщина дермы неизмененной кожи варьирует от 0,5 до 4 мм [1; 6].
В прилегающих к дерме участках подкожно-жировой клетчатки при цДК и ЭДК у 12 (86%) обследованных обнаружены мелкие артериальные и венозные сосуды (рис. 1, Б). Сосуды в дерме ни в одном случае не были выявлены, что можно объяснить их малым диаметром и низкой скоростью кровотока. Эти параметры не регистрируются доступными нам режимами ультразвуковой диагностики.
Первая группа
БКР представлял собой папулу или бляшку диаметром от 4—5 до 25 мм, полушаровидной или плоской формы,
PHILIPS 14/10/2008 10:56:24 TISO.O Ml 0 3
40491020081014 Center Clinical Hospital L17-5/SmPrt Sup
FR 48Hz
RS
Веял* norm* 7*ЛМГг<Н]в 14'55 4B USD 1 HI О b
43906347* Center СИ и ieal MOipHii L1 *-5/5mPri Sup
Ш 11 Kz mm
s ha К oi
Рисунок 1. Эхограмма неизмененной кожи. 1 — эпидермис; 2 — дерма; 3 — подкожно-жировая клетчатка; 4 — мышца.
А. В-режим. Б. Режим ЦДК, сосуды в подкожно-жировой клетчатке.
PHILIPS 1918 21/05/2008 12:26:30 TIS0.1 Ml 0.5
42221220080521 Center Clinical Hospital L17-5/SmPrt Sup FR 29Hz ш
Р 1оу* Яев
PHILIPS I ИШ 16/05/2008 13:15:48 TIS0.1 Ml 0.5
45141320080516 Center Clinical Hospital L17-5/MSKGen FR31HZ м3
RS ___________________________________________________________________________
.. — I
P Med
Res . ‘ T'
* Diet 1.42 cm - Dist 0.055 cm
^ist 0.344 cm iet 0.045 cm
незначительно возвышавшуюся над уровнем окружающей неизмененной кожи. цвет варьировал от застойнорозового до розовато-бурого. Поверхность элементов гладкая, восковидно-блестящая в проходящем свете, с телеангиэктазиями. Границы четкие, консистенция плотная. У всех больных солидная форма БКР была диагностирована на I стадии заболевания. У 2 пациентов БКР локализовался на коже головы, у 5 — туловища. У 5 больных БКР был представлен единственным очагом, у 2 — двумя.
БКР при УЗИ визуализировался в виде очагового утолщения эпидермиса и дермы, диффузно-неоднородной структуры, сниженной эхогенности. Дополнительное объемное образование в случае БКР не определялось. У всех больных дифференцировка слоев кожи была сохранена, четко визуализировались верхний контур и латеральные границы образования. Однако дистальное ослабление эхосигнала различной степени выраженности затрудняло оценку нижележащих слоев кожи (рис. 2, А, Б). Аналогичную УЗ-картину БКР — гипоэхо-негативное образование, без четких границ между опухолью и перифокальным инфильтратом — описывали ранее А. Г. Новиков и соавт. (2004), проводившие исследование с помощью датчиков с частотой 5 и 12 МГц [7]. M. Schmid-Wendtner (2005) использовала датчик с частотой 20 МГц, что дало основание характеризовать БКР как чередование гипо- и гиперэхогенных участков [4].
Толщина эпидермиса в очагах БКР составляла в среднем 0,63 ± 0,06 мм, что на 57% больше, чем в здоровой коже (р < 0,05). Дерма в 2 раза толще (р < 0,01) таковой в контрольной группе — 3,2 ± 0,65 мм. Возможно, тотальное увеличение толщины всех слоев кожи обусловлено диффузным ростом опухоли [8].
При оценке васкуляризации у 4 (54%) больных в образовании определялись единичные артериальные и венозные сосуды, что является отражением неоан-гиогенеза — основного механизма местного распространения опухоли [9]. МСС в среднем по группе была 3,62 ± 0,06 см/с (от 2,61 до 4,97 см/с), ИР — 0,5 ± 0,02 (рис. 2, В). Ранее оценка васкуляризации опухоли в количественных показателях не проводилась.
При исследовании регионарных групп лимфатических узлов изменений не обнаружено.
Вторая группа
При осмотре МК выглядела как неравномерно пигментированная бляшка с неровными и нерезкими границами, темно-коричневого или черного цвета, иногда с синеватым оттенком, гладкой поверхностью. У 4 (54%) пациентов обращал на себя внимание сглаженный кожный рисунок. Рост пушковых волос в очаге поражения отсутствовал у всех больных. Минимальный диаметр новообразования составлял 12 мм, максимальный — 20 мм. У 3 больных МК располагалась на коже туловища, у 3 — конечностей и у одного — шеи. У всех пациентов патологический процесс был представлен единственным очагом. По данным гистологического исследования у всех больных выявлен узловой характер роста МК. Максимальная глубина инвазии опухоли составила 5 мм, что соответствует 3-й группе по Бреслоу.
МК при УЗИ у всех больных визуализировалась в виде дополнительного объемного гипоэхогенного об-
Рисунок 2. Эхограмма БРК.
А. В-режим, гипоэхогенное образование. Б. В-режим, гипо-эхогенное образование с эффектом выраженного дистального ослабления эхосигнала. В. Режим ЭДК, единичные сосуды в опухолевой ткани.
разования неправильной формы, с четкими латеральными контурами, диффузно неоднородной структуры, со слабо выраженным эффектом дистального усиления эхосигнала, множественными деформированными артериальными и венозными сосудами (рис. 3, А, Б). У 5 (72%) больных форма МК была линзообразной. По данным Г. С. Аллахвердян, веретенообразная (линзообразная, вытянутая) форма характерна для 61% пациентов [1; 10].
В среднем по группе толщина эпидермиса в очагах МК составила 0,65 ± 0,07 мм, т. е. на 24% больше, чем в контрольной группе (р > 0,05); толщина дермы — 2,17 ± 0,06 мм, т. е. на 11% больше, чем на здоровых участках кожи (р > 0,05). Однако суммарное утолщение эпидермиса, дермы и опухоли превышало таковое в здоровых участках в 2,7 раза (р < 0,05).
При этом в дерме и в области МК, и в окружающих мягких тканях определялись дезорганизованные неосо-
суды, характеризовавшиеся извитостью, прерывистостью, различным диаметром и хаотичным расположением (рис. 3, В). МСС в среднем по группе составила 8,12 ± 0,05 см/с, что с 2,3 раза выше, чем при БКР; ИР составил 0,74 ± 0,03, что в 1,5 раза больше, чем при БКР. Выявленная активация ангиогенеза как в области МК, так и в окружающих тканях отражает агрессивный характер роста опухоли [4; 9].
У 3 (43%) пациентов выявлены метастатически пораженные регионарные лимфатические узлы. Метастазы МК в лимфатических узлах у всех больных выглядели как гипоэхогенные объемные образования округлой формы, диффузно-неоднородной структуры, без дифференциров-ки на зоны, с четкими контурами, усиленным деформированным кровотоком (рис. 3, Г). Аналогичные признаки ранних метастазов в регионарных лимфатических узлах описаны Г. С. Аллахвердян, M. Schmid-Wendtner [1; 4; 10].
16/09/2008 16:33:37 TISO.O Ml 0.2 18321620080916 Center Clinical Hospital L17-5/SmPrt Sup FR 48Hz ш
j1~. ■% ^»Ч.: 1 -
1 7R ,-rr. 1 4.
Рисунок 3. Эхограмма МК.
A. В-режим, гипоэхогенное образование линзообразной формы. Б. Режим ЭДК, множественные деформированные сосуды в опухоли.
B. Режим ЦДК, множественные деформированные сосуды как в опухоли, так и в окружающих мягких тканях. Г. Режим ЦДК, метастаз МК в лимфатический узел.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, УЗИ новообразований кожи позволяет дифференцировать БКР как диффузно-неоднородное гипоэхогенное очаговое утолщение эпидермиса более чем на 50%, дермы — в 2 раза по сравнению со здоровыми участками кожи. В центральной зоне опухоли располагаются единичные сосуды. Поражения регионарных лимфатических узлов не выявлено. МК при УЗИ визуализируется как дополнительное объемное образование гипоэхогенного характера, преимущественно линзообразной формы, с четкими границами, большое количество неососудов как в зоне опухоли, так в окружающих мягких тканях.
У 3 (43%) больных определяется метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов.
Внедрение в практику дерматолога УЗИ новообразований кожи позволит оптимизировать дифференциально-диагностический поиск на дооперационном этапе, определить адекватную тактику лечения, объективизировать клинические данные при последующем диспансерном наблюдении.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аллахвердян Г. С. Возможности ультразвуковой диагностики при меланоме кожи: диагностика первичной опухоли и метастазов
в регионарных лимфатических узлах: Дис... канд. мед. наук. — М., 2006. — 122 с.
2. Desai T., Desai A., Horowiz D. The use of high-freguency uitra-sound in the evalution of superficial and nodular basal cell carcinomas // Dermatol. Surg. — 2007. — Vol. 33, N 10. — P. 1226—1227.
3. Dill-Muller D., Maschke J. Ultrasonography in dermatology // J. Dtsch. Dermatol. Ges. — 2007. — Vol. 5, N 8. — P. 689—707.
4. Schmid-Wendtner M. Ultrasound scanning in dermatology // Arch. Dermatol. — 2005. — Vol. 141. — P. 217—224.
5. Параметрическая оценка здоровой кожи методом прижизненной конфокальной сканирующей лазерной микроскопии / Лу-кашева Н. Н., Овчинникова А. Ю., Потекаев Н. Н., Ткаченко C. Б. // Клин. дерматол. — 2008. — № 3. — С. 12—19.
6. Мирзоева П. Н. Коррекция инволюционных изменений кожи при сочетанном применении заместительной гормональной терапии и топических фитоэстрогенов: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 2008. — 17 с.
7. Новиков А. Г., Резайкин А. В. Использование ультразвукового исследования для определения объемных параметров базальноклеточного рака кожи // Вестн. дерматол. — 2004. — № 2. — С. 42—44.
8. Клинико-морфологическая диагностика заболеваний кожи (атлас) / Пальцев М. А., Потекаев Н. Н., Казанцева И. А., Лысенко А. И., Лысенко В. Л., Червонная Л. В. — М.: Медицина, 2004. — 430 с.
9. Заридзе Д. Г. Канцерогенез. — М., 2000. — 418 с.
10. Аллахвердян Г. С., Чекалова М. А., Демидов Л. В. Анализ возможности выявления метастазов меланомы кожи в мягкие ткани ультразвуковым методом // Эхография. — 2004. — Т. 3, № 5. — С. 257—262.
Поступила 20.02.2009
Maria Igorevna Kurdina1, Larisa Alexandrovna Makarenko2, Natalia Yurievna Markina3, Vladimir Evgenievich Kallistov4
ULTRASOUND DIAGNOSIS OF CUTANEOUS TUMORS
1 MD, PhD, Professor, Head, Dermatology Department, CCH, RF President AD (15, ul. Marshala Timoshenko, Moscow, 121359, Russian Federation)
2 MD, PhD, Physician, Dermatology Department, CCH, RF President AD (15, ul. Marshala Timoshenko, Moscow, 121359, Russian Federation.)
3 MD, PhD, Head, Ultrasonic Diagnosis Department, CCH, RF President AD (15, ul. Marshala Timoshenko, Moscow, 121359, Russian Federation.)
4 MD, PhD, Head, Oncology Department, CCH, RF President AD (15, ul. Marshala Timoshenko, Moscow, 121359, Russian Federation.)
Address for correspondence: Makarenko Larisa Alexandrovna, CCH, RF President AD, 15, ul. Marshala Timoshenko, Moscow, 121359, Russian Federation; e-mail: [email protected]
The paper analyzes clinical and ultrasound patterns of most common and socially significant cutaneous tumors, such as basal-cell carcinoma and melanoma. Results of assessment of 14 patients with primary cutaneous tumors are presented, specific features of ultrasound images are described with respect to tissues involved. Key words: cutaneous tumors, ultrasound diagnosis.
